Διαχείριση ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο

Διαχείριση ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή στο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο Δρ. Διονύσιος Θ. Καλπάκος Γενικός Αρχίατρος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής 401 ΓΣΝΑ

ΟΣΣ και κολπική μαρμαρυγή Οξεία πρωτοδιαγνωσθείσα κολπική μαρμαρυγή: είναι συνήθως παροδική και συμβαίνει κυρίως σε ασθενείς με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία, ισχαιμική βλάβη των κόλπων, ισχαιμία της δεξιάς κοιλίας και περικαρδίτιδα. Είναι δείκτης κακής πρόγνωσης Γνωστή παροξυσμική ή χρόνια κολπική μαρμαρυγή

Οξεία κολπική μαρμαρυγή στα πλαίσια ΟΣΣ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΛΛΑΓΗ Διαταραχή της λειτουργίας των διαύλων Ca Μυοκαρδιακή ισχαιμία-νέκρωση ΠΡΟΑΡΡΥΘΜΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Αυξημένη έκτοπη κολπική δραστηριότητα Οίδημα-ίνωση των κόλπων Μικροαγγειακές αλλαγές Ετερογένεια στην ηλεκτρική δραστηριότητα των κόλπων Αλλαγή του τόνου αυτονόμου νευρικού συστήματος Ροπή προς εκτακτοσυστολική κολπική αρρυθμία

Αντιμετώπιση Αμεση ανάταξη σε αιμοδυναμική αστάθεια Αν η μαρμαρυγή είναι διάρκειας άνω των 48 ωρών ή αγνώστου ενάρξεως πρέπει να γίνει διοισοφάγειο υπερηχογράφημα πριν την ανάταξη Αν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός, η απόφαση για ανάταξη βασίζεται σε πολλούς παράγοντες όπως τα συμπτώματα, η αιμοδυναμική επιβάρυνση, η ηλικία, το μέγεθος του αριστερού κόλπου, η παρουσία χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής

Ανάταξη Φαρμακευτική: έχει το πλεονέκτημα ότι γίνεται χωρίς αναισθησία ή μέθη και οι πιθανότητες υποτροπής είναι λιγότερες Ηλεκτρική: διφασικό shock 150-200 J.

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

Κολπική μαρμαρυγή και PCI 6-8% των ασθενών που υποβάλλονται σε PCI έχουν κάποια ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή όπως η κολπική μαρμαρυγή Η προσθήκη αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στην αντιπηκτική αγωγή αυξάνει τις αιμορραγικές επιπλοκές δύο ως τρείς φορές

Στρατηγική μείωσης αιμορραγικών επιπλοκών σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά Εκτίμηση ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου με τη χρήση εργαλείων όπως: (CHA 2 DS 2 -VASc, HAS-BLED) Τριπλή αγωγή για το λιγότερο δυνατό χρόνο Χρήση NOACS αν είναι δυνατό INR στο χαμηλότερο τμήμα του θεραπευτικού εύρους NOACS στις χαμηλότερες ενδεδειγμένες δόσεις Η κλοπιδογρέλη είναι ο αναστολέας P2Y 12 εκλογής Χαμηλή δόση ασπιρίνης ( 100 mg) Χρήση PPIs

Στρατηγική μείωσης αιμορραγικών επιπλοκών σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά Το HAS-BLED σκορ ελέγχει και αναστρέψιμους παράγοντες αιμορραγικού κινδύνου οι οποίοι θα πρέπει να επανελέγχονται από τον θεράποντα καρδιολόγο Ο αιμορραγικός κίνδυνος δεν είναι μια στατική παράμετρος και ένα σκορ 3 δεν αποκλείει την αντιπηκτική αγωγή Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει απλά να ελέγχονται στενότερα

ABC δείκτης αιμορραγικού κινδύνου Age, Biomarkers (GDF-15, ctnt-hs, Hb), Clinical history (αιμορραγίες) Ανώτερος στην πρόβλεψη αιμορραγίας σε σχέση με τον HAS-BLED δείκτη ABC και HAS-BLED δεν έχουν ελεγχεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες για το κατά πόσο επηρεάζουν την έκβαση των ασθενών συνολικά

Τικαγκρελόλη και Πρασουγρέλη Απουσία στοιχείων για την ασφαλή χρήση τους από τυχαιοποιημένες μελέτες (μόνο το 6% των ασθενών στην PIONEER AF-PCI) Ανησυχητικές αναφορές αιμορραγιών σε registries Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση τους σε περίπτωση τριπλής θεραπείας

Danish registry of AF all-comers with MI Circulation. 2012 Sep 4;126(10):1185-93

Danish registry of AF all-comers with MI

Μελέτη WOEST 573 ασθενείς που ελάμβαναν αντιπηκτικό τυχαιοποιήθηκαν σε 1. Αντιπηκτικό και κλοπιδογρέλη 2. Αντιπηκτικό κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη Η διάρκεια θεραπείας ήταν 1 μήνας μετά BMS και 1 χρόνος μετά DES ή ACS Η υπόθεση της μελέτης βασίστηκε σε δύο παλαιότερες μελέτες σε ασθενείς μετά ΟΕΜ όπου συγκρίθηκαν τα αντιπηκτικά με ASA (MATTIS και ASPECT-2) The Lancet, Volume 381, Issue 9872, 30 March 5 April 2013

Μελέτη WOEST

Μελέτη WOEST (subgroup analysis) EuroIntervention 2015;11:381-390

Μελέτη WOEST (subgroup analysis)

ISAR-TRIPLE 614 ασθενείς (1/3 με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο) Τυχαιοποιήθηκαν σε έξι μήνες ή έξι εβδομάδες κλοπιδογρέλης επιπλέον της θεραπείας με ασπιρίνη και κουμαρινικό αντιπηκτικό Σύνθετο καταληκτικό σημείο: καρδιολογικός θάνατος, έμφραγμα, θρόμβωση stent, ισχαιμικό εγκεφαλικό, αιμορραγία J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 28;65(16):1619-29

ISAR-TRIPLE

PIONEER AF-PCI 2124 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική και τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1:1:1 1. 15mg ριβαροξαμπάνης και αναστολέα P2Y 12 (85% κλοπιδογρέλη) για 12 μήνες 2. 2,5 mg ριβαροξαμπάνης x2 και διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για 1,6 ή 12 μήνες 3. Κουμαρινικό αντιπηκτικό και διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για 1,6 ή 12 μήνες N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434

PIONEER AF-PCI

PIONEER AF-PCI Η μελέτη δεν είχε το απαιτούμενο μέγεθος για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα όσο αφορά την συχνότητα των ισχαιμικών επεισοδίων (θρόμβωση stent, εγκεφαλικό) Παραμένει αβεβαιότητα στην σχετική απόδοση των τριών σχημάτων για την πρόληψη των ανωτέρω συμβαμάτων

Μελέτη RE-DUAL PCI 2725 ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική τυχαιοποιήθηκαν σε α.νταμπιγκαντράνη και αναστολέα P2Y 12 [κλοπιδογρέλη ή τικαγκρελόλη (12%)] και β. τριπλή αγωγή με βαρφαρίνη, αναστολέα P2Y 12 και ASA Πρωτεύον καταληκτικό σημείο η αιμορραγία Εξετάστηκε επίσης η μη κατωτερότητα της διπλής αγωγής όσο αφορά το σύνθετο καταληκτικό σημείο του θρομβοεμβολικού επεισοδίου, θανάτου και επείγουσας επαναιμάτωσης N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524

Μελέτη RE-DUAL PCI

Μελέτη RE-DUAL PCI Η μελέτη ενίσχυσε τα ευρήματα της WOEST Σε ασθενείς με ΚΜ που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική ο κίνδυνος αιμορραγίας ήταν μικρότερος σε αυτούς που έλαβαν διπλή αγωγή με νταμπιγκαντράνη και αναστολέα P2Y 12 σε σχέση με αυτούς που έλαβαν τριπλή αγωγή με βαρφαρίνη Η διπλή αγωγή δεν ήταν κατώτερη όσο αφορά τα θρομβοεμβολικά επεισόδια

Μελλοντικές μελέτες NCT02415400 (φάση IV) (απιξαμπάνη+αντιαιμοπεταλιακά vs βαρφαρίνη+αντιαιμοπεταλιακά) NCT02866175 (φάση ΙΙΙ) (εντοξαμπάνη+αντιαιμοπεταλιακά vs βαρφαρίνη+αντιαιμοπεταλιακά)

Είδος stent Μελέτη ZEUS Zotarolimus stent σε ασθενείς με 1. αιμορραγικό ή θρόμβωτικό κίνδυνο 2. κίνδυνο επαναστένωσης

Γενικές οδηγίες για την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς με ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΑΞΗ ΕΠΙΠΕΔΟ Ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη προ και αμέσως μετά την αγγειοπλαστική Τριπλή αγωγή με ASA, κλοπιδογρέλη και OAC για ένα μήνα ανεξάρτητα από το είδος του stent Τριπλή αγωγή με ASA, κλοπιδογρέλη και OAC για>1 μήνα έως 6 μήνες πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με υψηλό ισχαιμικό κίνδυνο λόγω ACS ή άλλων ανατομικών ή επεμβατικών χαρακτηριστικών που ξεπερνούν τον αιμορραγικό κίνδυνο Ι ΙΙa ΙΙa C B Β Διπλή αγωγή με κλοπιδογρέλη 75 mg και OAC πρέπει να εξετάζεται ως εναλλακτική της τριπλής αγωγής για 1 μήνα σε ασθενείς που ο αιμιρραγικός κίνδυνος ξεπερνά τον ισχαιμικό Διακοπή των αντιαιμοπεταλιακών σε ασθενείς που λαμβάνουν OAC πρέπει να εξετάζεται στους 12 μήνες ΙΙa ΙΙa A B 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

Γενικές οδηγίες για την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς με ένδειξη για αντιπηκτική αγωγή ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΑΞΗ ΕΠΙΠΕΔΟ Σε ασθενείς που λαμβάνουν VKA σε συνδυασμό με ASA ±κλοπιδογρέλη το INR πρέπει να διατηρείται στο χαμηλότερο τμήμα του συνιστόμενου θεραπευτικού εύρους Οταν χρησιμοποιείται NOAC σε συνδυασμό με ασπιρίνη και/ή κλοπιδογρέλη πρέπει να εξετάζεται η χρήση της χαμηλότερης εγκεκριμένης δόσης για προστασία από εγκεφαλικό που έχει δοκιμαστεί στις μελέτες της κολπικής μαρμαρυγής Οταν χρησιμοποιείται ριβαροξαμπάνη σε συνδυασμό με ασπιρίνη και/ή κλοπιδογρέλη, 15 mg μπορούν να χρησιμοποιηθούν αντί για 20 mg Η χρήση τικαγκρελόλης ή πρασουγρέλης δεν συνιστάται ως μέρος της τριπλής αγωγής με ASA και OAC Μετά ACS stent διπλή αγωγή με ASA ή κλοπιδογρέλη και OAC για 12 μήνες πρέπει να εξετάζεται σε ασθενείς με KM 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS 2016. ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS ΙΙa IIa IIb ΙΙΙ IIa B C B C C

Τερματισμός αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Τα δεδομένα για τον τερματισμό της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς με αγγειοπλαστική που λαμβάνουν χρονίως αντιπηκτικά είναι λίγα Η σύσταση είναι σε σταθερούς ασθενείς να διακόπτονται τα αντιαιμοπεταλιακά 1 έτος μετά την αγγειοπλαστική Διπλή αγωγή με OAC και ένα αντιαιμοπεταλιακό μετά το πρώτο έτος συνιστάται σε ασθενείς με συγκεκριμένο profil

Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου για ισχαιμικά επεισόδια σχετιζόμενα με stent Προηγούμενη θρόμβωση stent υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Αγγειοπλαστική του εναπομείνοντος ανοιχτού αγγείου Διάχυτη νόσος ειδικά σε διαβητικούς ΧΝΑ με κάθαρση <60ml/min Υπαρξη 3 stent Υπαρξη 3 βλαβών που αποκαταστάθηκαν Βλάβη διχασμού με 2 stent Συνολικό μήκος stent 60 mm Αποκατάσταση χρόνιας ολικής απόφραξης

STEMI και ΚΜ (ειδική αναφορά) Η αντιπηκτική αγωγή είναι σχετική αντένδειξη για θρομβόλυση. Οι ασθενείς θα πρέπει να οδηγούνται προς πρωτογενή αγγειοπλαστική Πρέπει να χορηγηθεί η προβλεπόμενη αντιπηκτική αγωγή ανεξάρτητα από τον χρόνο χορήγησης αντιπηκτικού GP IIb/IIIa αναστολείς πρέπει να αποφεύγονται Ασπιρίνη σε δόση όπως σε STEMI Κλοπιδογρέλη είναι ο αναστολέας P2Y 12 εκλογής Γαστροπροστασία με PPI είναι απαραίτητη 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

STEMI και ΚΜ (ειδική αναφορά) Η χρήση τικαγκρελόλης και πρασουγρέλης δεν συνιστάται Για τους περισσότερους ασθενείς η τριπλή αγωγή για έξι μήνες πρέπει να εξετάζεται Στη συνέχεια ακόμα έξι μήνες OAC και ASA ή κλοπιδογρέλης πρέπει να εξετάζονται Στη συνέχεια η θεραπεία μπορεί να συνεχιστεί μόνο με OAC Σε περιπτώσεις μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου η τριπλή αγωγή μπορεί να περιοριστεί σε ένα μήνα 12% των ασθενών της PIONEER AF-PCI και 18% της RE- DUAL PCI έπασχαν από STEMI. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS