ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ & ΤΑΧΥΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΤΖΩΡΤΖ ΔΑΔΟΥΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ 7 Ο ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ
Διαφορές μεταξύ των φύλων και αρρυθμίες Οι γυναίκες έχουν υψηλότερη ενδογενή καρδιακή συχνότητα και βραχύτερο ΧΑΦ σε σχέση με τους άνδρες. Ο μηχανισμός δεν είναι ξεκάθαρος, πιθανώς να σχετίζεται με τις ενδογενείς ιδιότητες του ΦΚ Μακρύτερα QTc διαστήματα και πιο συχνά μακρά QT σύνδρομα Μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης Tdp προκληθείσα από φάρμακα, αλλά λιγότερα επεισόδια SCD. Μία 2:1 επικράτηση των γυναικών στην κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου. Ο μηχανισμός αυτών των διαφορών μεταξύ φύλων δεν είναι ξεκάθαρος, αλλά οι ορμόνες του φύλου παίζουν κάποιο ρόλο
Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι η εγκυμοσύνη ενδέχεται να είναι αρρυθμιογόνος σε γυναίκες με ή χωρίς δομική καρδιοπάθεια - Η εγκυμοσύνη αλλάζει το ορμονικό προφίλ αύξηση οιστρογόνων η αύξηση β-χοριακής γοναδοτροπίνης ίσως έχει επίδραση στην έκφραση των καρδιακών διαύλων ιόντων. -Αιμοδυναμικές αλλαγές αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου, που διπλασιάζει την καρδιακή παροχή έχει ως αποτέλεσμα την μυοκαρδιακή έκταση (stretch) καθώς επίσης και αύξηση των τελοδιαστολικών όγκων. -Η εγκυμοσύνη αυξάνει τον συμπαθητικό τόνο αύξηση συγκέντρωσης κατεχολαμινών στο πλάσμα και αύξηση της ευαισθησίας των αδρενεργικών υποδοχέων Όλες αυτές οι αλλαγές στις μέλλουσες μητέρες μπορούν να δημιουργήσουν το περιβάλλον για την εκδήλωση της αρρυθμιογένεσης
Διαχείριση αρρυθμίας κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης Ευτυχώς, το πλείστον των αρρυθμιών σ αυτόν τον πληθυσμό είναι καλοήθες και η θεραπεία παίζει κυρίως τον ρόλο της εξασφάλισης και καθησύχασης. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η χορήγηση των φαρμάκων είναι αναγκαία και ευτυχώς ελάχιστες περιπτώσεις είναι εκείνες που καθιστούν τις επεμβατικές ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες αναγκαίες. Οι συνέπειες της χορήγησης των φαρμάκων, αλλά και η έκθεση στην ακτινοβολία μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρά προβλήματα στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης : συγγενείς ανωμαλίες και νοητική καθυστέρηση Στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης : αύξηση κινδύνου για κακοήθεια κατά την παιδική ηλικία.
Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές στην εγκυμοσύνη Αύξηση στην καρδιακή συχνότητα ηρεμίας κατά 10 παλμούς/min Αυτό έχει ως συνέπεια την ελάττωση των PR, QRS και QT διαστημάτων, αλλά χωρίς αλλαγές στο ύψος του Ρ κύματος, του συμπλέγματος QRS και του κύματος Τ. Μετατόπιση του άξονα πιο συχνά προς αριστερά, που συμβαίνει λόγω της περιστροφής της καρδιάς, δευτερογενώς από την αύξηση στην κυοφορούσα μήτρα. Πρώιμες κολπικές και κοιλιακές εκπολώσεις είναι συχνές.
Βραδυκαρδία στην εγκυμοσύνη Αύξηση του τόνου του παρασυμπαθητικού αποτελεί την πιο συχνή αιτία συμπτωματικής βραδυκαρδίας σε γυναίκες παραγωγικής ηλικίας (Vasovagal Syncope) Όμως είναι σπάνια κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης
Αίσθημα παλμών Μια συχνή αιτία για παραπομπή σε ηλεκτροφυσιολόγο. Μία πηγή σημαντικού άγχους για την εγκυμονούσα γυναίκα. Μια μελέτη εξέτασε τα δεδομένα που καταγράφηκαν σε Holter ρυθμού από 104 έγκυες γυναίκες προς διερεύνηση αισθήματος παλμών. 76% δεν είχε συσχετιζόμενη αρρυθμία 24% αυτών είχαν αρρυθμίες, η πλειοψηφία των οποίων καλοήθη Το πλείστον των περιπτώσεων αποδόθηκαν σε φλεβοκομβική ταχυκαρδία.
Αίσθημα παλμών Μη επεμβατική διερεύνηση Συνιστάται μεγάλη προσοχή κατά τη διάρκεια δοκιμασίας κόπωσης, λόγω εμβρυικής βραδυκαρδίας στη μέγιστη κόπωση. Συνιστάται ένα πρωτόκολλο χαμηλού επιπέδου άσκησης σε συνδυασμό με παρακολούθηση του εμβρύου. Όταν ανακαλύπτουμε καλοήθεις αρρυθμίες, θα πρέπει να παρέχουμε στις ασθενείς καθησύχαση και συνιστούμε αποφυγή διεγερτικών ουσιών, όπως η καφεΐνη, κάπνισμα, αλκοόλ.
Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Oi Tawan et al, AM J Card 1993 αναφέρουν αύξηση κατά 34% στον κίνδυνο πρωτοεμφάνισης SVT καθώς και αύξηση κατά 29% των SVT επεισοδίων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Από την άλλη πλευρά οι Lee et al, Am J Card 1995 βρήκαν πολύ χαμηλότερα ποσοστά επιπολασμού της SVT. Γυναίκες με παρακαμπτήρια παραδεμάτια (accessory pathways) μπορεί να βιώσουν μια αυξημένη προαρρυθμική αντίδραση λόγω της κύησης σε σχέση με τις γυναίκες με AVNRT.
Αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών Βαγοτονικοί χειρισμοί πρέπει να δοκιμάζονται αρχικά Αν η ταχυκαρδία επιμείνει, η ενδοφλέβια χορήγηση αδενοσίνης είναι το φάρμακο εκλογής. Από πλευράς του προφίλ χορήγησης αδενοσίνης κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης υπάρχουν ανεπαρκή δεδομένα. Κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τρίμηνου είναι τόσο ασφαλής όσο και αποτελεσματική. Καρδιακή παρακολούθηση του εμβρύου κατά τη χορήγηση του φαρμάκου για την ανίχνευση πιθανής βραδυκαρδίας αυτού.
Αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών I Επί αποτυχίας της αδενοσίνης, προτείνεται η ενδοφλέβια χορήγηση προπρανολόλης ή μεταπρολόλης. Η βεραπαμίλη θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω πιθανής παρατεταμένης υπότασης. Αν η υπερκοιλιακή ταχυκαρδία δεν μπορεί να αναταχθεί φαρμακευτικά ή αν η ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής, τότε ηλεκτρική ανάταξη προτείνεται ως αντιμετώπιση επιλογής. Η χρόνια φαρμακευτική θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί εκτός εάν τα επεισόδια της ταχυκαρδίας γίνουν πιο συχνά, σοβαρά και συνοδευόμενα από σημαντική αιμοδυναμική αστάθεια.
Αντιμετώπιση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών II Οι γυναίκες με γνωστό ιστορικό υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών θα πρέπει να συμβουλεύονται να υποβληθούν σε θεραπευτική κατάλυση πριν από προγραμματισμένη εγκυμοσύνη, λόγω του γεγονότος ότι: -Τα επεισόδια υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών μπορεί να γίνουν πιο συχνά. - Όλα τα φάρμακα θα πρέπει να αποφεύγονται κατά τη διάρκεια της κύησης. - Αν η κατάλυση είναι απολύτως απαραίτητη κατά τη διάρκεα της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να πραγματοποιείται στο δεύτερο τρίμηνο αυτής. Μια ασπίδα προστασίας από την ακτινοβολία τοποθετείται πάνω από την κοιλιακή χώρα και η χρήση παλμικής ακτινοσκόπησης (Pulsed fluoroscopy) θα μπορούσαν να ελαττώσουν τον κίνδυνο ακτινοβολίας για το έμβρυο.
Κολπική Μαρμαρυγή και Κολπικός Πτερυγισμός Σπάνια εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Συνήθως συμβαίνει σε ασθενείς με κάποια συγγενή καρδιοπάθεια, ρευματική βαλβιδοπάθεια και υπερθυρεοειδισμό. Αντιμετώπιση της AF/Flutter Έλεγχος κοιλιακής ανταπόκρισης με τη χρήση β-blocker και διγοξίνης. Ηλεκτρική ανάταξη θα πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν σε διάστημα 48 ωρών από την έναρξη της ταχυαρρυθμίας, έτσι ώστε να αποφευχθεί η ανάγκη για αντιπηκτική αγωγή. Αντιπηκτικά για χρόνια ΚΜ σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, όπως ΣΔ, ΗΤΝ, CHF, ιστορικό ΑΕΕ ή ρευματική καρδιοπάθεια. Η κουμαδίνη είναι τερατογόνος και αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Η ηπαρίνη δεν απορροφάται από τον πλακούντα και έτσι θεωρείται η θεραπεία εκλογής.
Σύνδρομο μακρού QT Δύσκολα διαχειρίσιμο πρόβλημα κατά το παρελθόν. Αναδρομικά δεδομένα απόκάλυψαν ότι υπάρχει σημαντική αύξηση στον κίνδυνο καρδιακών συμβαμάτων στην περίοδο μετά τον τοκετό, αλλά όχι κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτή η καθυστέρηση πιθανόν να σχετίζεται με την ελάττωση της καρδιακής συχνότητας μετά τον τοκετό και την αύξηση του άγχους για τη φροντίδα του νεογνού. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η καρδιακή συχνότητα αυξάνεται φυσιολογικά και ίσως παίζει προστατευτικό ρόλο. Η θεραπεία με τον β-αποκλειστή θα πρέπει να συνεχίζεται καθ όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς και μετά τον τοκετό.
Κοιλιακή ταχυκαρδία Η πιο συνήθης VT κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πιθανόν να είναι ευαίσθητη στις κατεχολαμίνες ή καλοήθης ιδιοπαθής VT προερχόμενη από το χώρο εξόδου δεξιάς κοιλίας Σπάνιες περιπτώσεις απειλητικής για τη ζωή κοιλιακής ταχυκαρδίας που σχετίζονται με δομικές ασθένειες της καρδιάς. -Καρδιομυοπάθεια λοχείας - Υπερτροφική καρδιομυοπάθεια - Στεφανιαία νόσος - Ρευματικής αιτιολογίας καρδιοπάθεια - Συγγενής καρδιοπάθεια - Δυσπλασία δεξιάς κοιλίας καρδιομυοπάθεια - Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας - Μακρύ QT σύνδρομο Η γενική προσέγγιση έγκειται στο να καθοριστεί εάν η γυναίκα έχει δομική καρδιοπάθεια ή σύνδρομο μακρού QT κάνοντας ΗΚΓ και υπερηχοκαρδιογράφημα.
Αντιμετώπιση κοιλιακής ταχυκαρδίας Μορφολογία που είναι μονόμορφη, με αποκλεισμό αριστερού σκέλους και κατώτερο άξονα θα ήταν συνεπής με τη διάγνωση ταχυκαρδίας από το χώρο εξόδου της RV. ο β-αποκλειστής είναι το φάρμακο εκλογής Τα ευρύματα δομικής καρδιοπάθειας θα τοποθετούσαν την μητέρα σε αυξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Θεραπεία με αντιαρρυθμική αγωγή και πιθανώς τοποθέτηση εμφυτεύσιμου απινιδωτή ίσως είναι αναγκαίο. Ηλεκτρική καρδιακή ανάταξη είναι η θεραπεία για ασταθή ταχυκαρδία αιμοδυναμικά και η λιδοκαϊνη για πιο σταθερή ταχυκαρδία.
Εμφυτεύσιμες συσκευές Η ύπαρξη εμφυτεύσιμου απινιδωτή δεν θα πρέπει να αποτρέψει μια γυναίκα από το να σκεφθεί για εγκυμοσύνη, εκτός αν το υποκείμενο δομικό καρδιακό πρόβλημά της αποτελεί αντένδειξη. Αν μια γυναίκα με εμφυτεύσιμο απινιδωτή έχει φυσιολογικό τοκετό (vaginal delivery), η συσκευή θα πρέπει να παραμείνει ενεργοποιημένη σε περίπτωση ανάγκης εκφόρτισης. Σε περίπτωση καισαρικής η συσκευή θα πρέπει να απενεργοποιηθεί έτσι ώστε να αποφευχθούν εκφορίσεις δευτερογενώς, λόγω διαθερμίας. Αν είναι απαραίτητη η εμφύτευση απινιδωτή ή βηματοδότη, αυτή θα πρέπει να γίνει με την μικρότερη συσκευή και να τοποθετηθεί υποθωρακικά. ηλεκτρόδια με καθοδήγηση υπερηχογραφική ή με ασπίδα ακτινοβολίας
Προληπτική φαρμακευτική θεραπεία για υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν : Φάρμακα πρώτης γραμμής : διγοξίνη ή β-αποκλειστή Η διγοξίνη είναι σχετικά ασφαλής με προσεκτική παρακολούθηση Η προπανολόλη ή μεταπρολόλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά θα πρέπει να αποφεύγονται κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου Η ατενολόλη δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται Επί αποτυχίας αυτών των φαρμάκων συνιστάται η σοταλόλη ή η φλεκαϊνίδη, αν η ασθενής δεν έχει δομική καρδιακή βλάβη.
Προληπτική θεραπεία για κοιλιακή ταχυκαρδία Κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν : Η σοταλόλη θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί αν ο β- αποκλειστής θεωρηθεί ανεπαρκής. Δεν υπάρχουν δεδομένα για τη χρήση δοφετιλίδης σε έγκυες γυναίκες. Η αμιοδαρόνη είναι κατηγορίας D φάρμακο από πλευράς επικινδυνότητας και το μόνο αντιαρρυθμικό με γνωστό κίνδυνο τερατογένεσης μόνο όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί τίποτα άλλο συστήνεται η χρήση του.
Αν η φαρμακευτική θεραπεία δεν μπορεί να αποφευχθεί Συχνή καταγραφή του ΗΚΓ της ασθενούς και των επιπέδων των φαρμάκων στην κυκλοφορία του αίματος για την ελάττωση του κινδύνου τοξικότητας. οι συγκεντρώσεις των φαρμάκων μπορεί να μεταβληθούν λόγω: αυξημένης αιματικής ροής στους νεφρούς αύξηση στον ηπατικό μεταβολισμό αλλαγές στην απορρόφηση από το γαστρεντερικό σύστημα Ο κίνδυνος τερατογένεσης είναι μεγαλύτερος στις πρώτες 8 εβδομάδες της κύησης. έναρξη αντιαρρυθμικής αγωγής όσο πιο αργά κατά την κύηση γίνεται χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης φαρμάκου Μια συνδυαστική χαμηλή δόση φαρμάκων ίσως είναι προτίμώτερη από μια υψηλή δόση μονοθεραπείας, λόγω των ανεπιθύμητων παρενεργειών, σχετιζόμενων με τη δόση.
Αναλογία οφέλους κινδύνου Θα πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν στην απόφαση σχετικά με την αντιαρρυθμική αγωγή: Καλοήθεις αρρυθμίες, ακόμα και όταν είναι συμπτωματικές δεν θα πρέπει να θεραπεύονται. Η θεραπεία δεν θα πρέπει να αποκλειστεί σε κακοήθεις αρρυθμίες. Εάν είναι εφικτό, οι επεμβατικές παρεμβάσεις που ενέχουν ακτινοσκόπηση θα πρέπει να αποφεύγονται μέχρι μετά τον τοκετό. Γνωστές αρρυθμίες θα πρέπει να οδηγούνται σε θεραπευτική ηλεκτροθερμική κατάλυση πριν την εγκυμοσύνη.
Συμπεράσματα Ι Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, σηματνικές αλλαγές σε ορμονικό και αιμοδυναμικό επίπεδο λαμβάνουν χώρα στις γυναίκες που καθιστούν πιο πιθανή την εμφάνιση αρρυθμιών. Το αίσθημα παλμών είναι συχνά αναφερόμενο, αλλά συχνά βρίσκεται να είναι σχετιζόμενο με φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Η επίπτωση της παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας είναι αυξημένη κατά την κύηση, ενώ της κολπικής μαρμαρυγής και της κοιλιακής ταχυκαρδίας σπάνια.
Συμπεράσματα Ι Ι Οι γυναίκες με μακρύ QT σύνδρομο βιώνουν σημαντικά πιο πολλά καρδιακά συμβάματα στην περίοδο μετά τον τοκετό, κάνοντας τη θεραπεία με β-αποκλειστή πολύ σημαντική κατά τη διάρκεια αυτή. Η οξεία θεραπευτική προσέγγιση αρρυθμίας για μια έγκυο γυναίκα είναι λίγο-πολύ η ίδια με αυτή των ασθενών που δεν είναι στην περίοδο εγκυμοσύνης. Η χρόνια χορήγηση φαρμάκων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να προορίζεται μόνο για τη συχνή και αιμοδυναμικά σημαντική αρρυθμία.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ