Γπζιηπηδαηκίεο. Μαξίλα Ννύηζνπ Γηεπζύληξηα Β Παλεπηζηεκηαθή Παζνινγηθή Κιηληθή Γηαβεηνινγηθό Κέληξν ΓΝΑ Ιππνθξάηεην

Transcript

1 Γπζιηπηδαηκίεο Μαξίλα Ννύηζνπ Γηεπζύληξηα Β Παλεπηζηεκηαθή Παζνινγηθή Κιηληθή Γηαβεηνινγηθό Κέληξν ΓΝΑ Ιππνθξάηεην

2 Καξδηαγγεηαθά Δπεηζόδηα : Πξώηε αηηία ζαλάηνπ ζηηο αλαπηπγκέλεο ρώξεο

3 Πνιινί παξάγνληεο θηλδύλνπ έρνπλ ζπζρεηηζζεί κε θαξδηαγγεηαθά επεηζόδηα. Δλαο από ηνπο βαζηθόηεξνπο είλαη νη ππεξιηπηδαηκίεο

4 Πνηα ιηπίδηα κεηξάκε Υνιεζηεξόιε (ρνιεζηεξίλε) HDL (ν θαιόο...) LDL (ν θαθόο...) Σξηγιπθεξίδηα (...θαη ν άζρεκνο!)

5 CHD incidence per 1000 The Framingham Study: Relationship Between Cholesterol and CHD Risk <204 (<5.3) ( ) ( ) ( ) >295 (>7.6) Serum total cholesterol, mg/dl (mmol/l) Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12

6 Σσζτέηιζη επιπέδων HDL-C και καρδιαγγειακού κινδύνοσ Framingham Study CHD risk ratio HDL-C (mg/dl) Kannel WB. Am J Cardiol 1983;52:9B 12B

7 Τξηγιπθεξίδηα θαη θίλδπλνο θαξδηαγγεηαθώλ επεηζνδίσλ: Framingham Heart Study Αλδξεο Γπλαίθεο 2.0 RR TG (mg/dl) Castelli WP. Can J Cardiol. 1988;4:5A-10A.

8 Ληπνπξσηεΐλεο

9 Υπεξιηπηδαηκίεο - Γπζιηπηδαηκίεο Πνζνηηθέο θαη πνηνηηθέο δηαηαξαρέο ησλ ιηπηδίσλ θαη ησλ ιηπνπξσηεηλώλ

10 Πξνζέγγηζε δπζιηπηδαηκίαο 1. Τπάξρεη ππεξιηπηδαηκία; 2. Εάλ λαη πνηεο ιηπνπξσηετλεο είλαη απμεκέλεο; 3. Τπάξρεη δεπηεξνπαζήο αηηία ππεξιηπηδαηκίαο; 4. Τπάξρεη νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό ππεξιηπηδαηκίαο; 5. Τπάξρεη ζπλδπαζκόο πξσηνπαζνύο θαη δεπηεξνπαζνύο ππεξιηπηδαηκίαο;

11 Δξγαζηεξηαθόο έιεγρνο Υνιεζηεξόιε, ηξηγιπθεξίδηα, HDL, LDL (LDL = Οι. ρνιεζηεξόιε - (Tg/5 + HDL) άθραξν, HbA1c Οπξία θξεαηηλίλε T3, T4, TSH Ηπαηηθή βηνρεκεία Γελ. Ούξσλ CPK Λήςε αιθνόι Λήςε θαξκάθσλ

12 Καηάηαμε ππεξιηπηδαηκηώλ θαηά Fredrickson (WHO) Classification Φαηλόηππνο Ληπν πξσηεΐλεο Φνιεζηεξόιε ΤG Αζεξσκαην ζθιήξπλζε Σπρλόηεηα I Φπινκηθξά Normal --- Σπάληα IIa LDL Normal +++ Σπρλή IIb LDL & VLDL +++ Σπρλή III IDL +++ Μέηξηα IV VLDL Normal + Σπρλή V VLDL & ρπινκηθξά Normal + Σπάληα

13 Πξσηνπαζείο ππεξρνιεζηεξνιαηκίεο Μητανιζμός Κνηλή ππεξρνιεζηεξνιαηκία Πνιπγνληδηαθή δηαηαξαρή (ζπλήζεο: 50-80%) Φνιεζηεξόιεο, LDL Οηθνγελήο ππεξρνιεζηεξνιαηκία Μεηνλεθηηθόηεηα LDL ππνδνρέα Φνιεζηεξόιεο, LDL Οηθνγελείο αλσκαιίεο ηεο Αξν Β Γηαηαξαρή ζηε ζύλζεζε Αξν Β LDL, ρνιεζηεξόιεο

14 Πξσηνπαζείο ππεξηξηγιπθεξηδαηκίεο Μηχανισμός Οηθνγελήο ππεξηξηγιπθεξηδαηκία Υπεξπαξαγσγή VLDL πινύζησλ ζε ηξηγιπθεξίδηα Tg, VLDL Φπινκηθξνλαηκία Έιιεηςε LPL Έιιεηςε C II Mεησκέλε θάζαξζε ρπινκηθξώλ Tg, VLDL, ρπινκηθξά

15 Πξσηνπαζείο κηθηέο ππεξιηπηδαηκίεο Μηχανισμός Οηθνγελήο δπζβεηαιηπνπξσηεηλαηκία Διαηησκαηηθή Apo Δ2. Μεησκέλε θάζαξζε IDL & remnants VLDL, remnants Οηθνγελήο κηθηή ππεξιηπηδαηκία Άγλσζηνο. Αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε; Πηζαλά, ππεξπαξαγσγή κηθξώλ ππθλώλ VLDL & LDL Συζχέηιζη με μεηαβολικό ζύνδρομο;;; Tg, VLDL, LDL, ApoB

16 Γεπηεξνπαζείο Υπεξιηπηδαηκίεο Καζηζηηθή δσή Τπεξθαηαλάισζε ηξνθώλ πινύζησλ ζε θνξεζκέλα ιηπαξά θαη trans- αθόξεζηα. (Οι περιζζόηερες περιπηώζεις δσζλιπιδαιμίας ζηο δσηικό κόζμο οθείλονηαι ζε άζτημο ηρόπο ζωής )

17 Γεπηεξνπαζείο Υπεξιηπηδαηκίεο ΤG Φνιεζηεξόιε LDL HDL αθραξώδεο δηαβήηεο Αιθννιηζκόο Τπνζπξενεηδηζκόο Υξ. λεθξηθή αλεπ. Νεθξσζηθό ζύλδξ. Υνιόζηαζε Φάξκαθα

18 Υπνζπξενεηδηζκόο θαη δηαηαξαρέο ιηπηδίσλ Ο ππνζπξενεηδηζκόο ραξαθηεξίδεηαη από Τπεξρνιεζηεξνιαηκία Απμεκέλε LDL Απμεκέλεο ιηπνπξσηεηίλεο πνπ πεξηέρνπ apob (VLDL, remnants) Η HDL είλαη ζπλήζσο θπζηνινγηθή

19 Θπξενεηδηθέο νξκόλεο θαη ιηπνπξσηείλεο Οη ζπξενεηδηθέο νξκόλεο απμάλνπλ ηελ δξαζηεξηόηεηα ηεο LΡL ζε ππνζπξενεηδηζκό κεησκέλνο θαηαβνιηζκόο Οη ζπξενεηδηθέο νξκόλεο ελεξγνπνηνύλ ηνλ LDL ππνδνρέα ζε ππνζπξενεηδηζκό κεησκέλνη ππνδνρείο θαη επνκέλσο κεησκέλε πξόζιεςε LDL ρνιεζηεξόιεο

20 Νεθξσζηθό ζύλδξνκν Pro ++++ Πξσηεηλνπξία: >3.5g/d Τπνιεπθσκαηηλαηκία: Alb <3g/dL Οίδεκα Τπεξιηπηδαηκία.

21 Νεθξσζηθό ζύλδξνκν θαη δπζιηπηδαηκία Τπεξρνιεζηεξνιαηκία Τπεξηξηγιπθεξηδαηκία Απμεκέλε LDL Υακειή ΗDL Απμεκέλε Very low- density lipoprotein (VLDL)

22 Νεθξσζηθό ζύλδξνκν θαη δπζιηπηδαηκία Ληπηδνπξία (απώιεηα από ηα νύξα ιηπνπξσηεηλώλ) Απμεκέλε επαηηθή ζύλζεζε ρνιεζηεξόιεο, VLDL and lipoprotein (a) ιόγσ ππννγθαηκίαο Μεησκέλνο θαηαβνιηζκόο πινύζησλ ζε ηξηγιπθεξίδηα ιηπνπξσηεηλώλ (ππεξηξηιπθεξηδαηκία)

23 Γεπηεξνπαζείο Υπεξιηπηδαηκίεο Φάξκαθα Beta-blockers Θεηαδηδηθά δηνπξεηηθά Αληηξεηξνηθά γηα HIV positive αζζελείο Οξκόλεο

24 Σπκπεξάζκαηα ε αζζελή κε δπζιηπηδαηκία πξέπεη λα δεηάηαη έλαο γεληθόηεξνο εξγαζηεξηαθόο έιεγρνο Η δπζιηπηδαηκία λα αληηκεησπίδεηαη παξάιιεια κε ηελ δηαηαξαρή πνπ ηελ πξνθάιεζε

25 Αληηκεηώπηζε δπζιηπηδαηκίαο

26 NCEP-ATP III Third Report of the National Cholesterol Education Program NCEP Adult Treatment Panel (ATP) III Ακεξηθαληθή Καξδηνινγηθή Εηαηξεία 26 NIH Publication No , May Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive Summary.

27 Μείδνλεο παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ηελ εκθάληζε θαξδηαγγεηαθώλ επεηζνδίσλ * Ηιηθία: Άλδξεο > 45 Γπλαίθεο > 55 ε κε πξόσξε εκκελόπαπζε Οηθνγελεηαθό ηζηνξηθό θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ Κάπληζκα Τπέξηαζε HDL < 40 mg/dl HDL > 60mg/dl Πξνζηαηεπηηθόο παξάγσλ* * Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία 2001

28 Δπίπεδα ζηόρνη LDL-C (NCEP-ATP III) Καηεγνξία θηλδύλνπ ηόρνο LDL (mg/dl) ηεθαληαία λόζνο θαη θαηαζηάζεηο ηζνδπλάκνπ θηλδύλνπ Πνιιαπινί (2+) παξάγνληεο θηλδύλνπ 0-1 παξάγνληεο θηλδύλνπ < 70 < 100 < Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285(19):

29 NCEP/ATP III Guidelines Καηάηαξη επιπέδων ηριγλσκεριδίων <150 mg/dl Φπζηνινγηθά mg/dl Οξηαθά πςειά mg/dl Υςειά 500 mg/dl Πνιύ πςειά Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive Summary. NIH Publication No May 2001.

30 NCEP/ATP III Guidelines HDL Άλδξεο: > 40 mg/dl Γπλαίθεο: > 50 mg/dl Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive Summary. NIH Publication No May 2001.

31 Θεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε δπζιηπηδαηκίαο Πξώηνο ζηόρνο LDL ρνιεζηεξόιε Δεύηεξνο ζηόρνο HDL ρνιεζηεξόιε Σξηγιπθεξίδηα Non-HDL ρνιεζηεξόιε (Οιηθή ρνι. - HDL) 31 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001; 285(19):

32 Γίαηηα <7-10% θνξεζκέλα ιίπε Απνθπγή trans πνιπαθόξεζησλ Καηαλάισζε ηξνθώλ πινύζησλ ζε θπηηθέο ίλεο (20-40 γξ/εκ) 32

33 Άζθεζε Γηαθνπή θαπλίζκαηνο Σνπιάρηζηνλ 30 ιεπηά άζθεζε 5 κέξεο ηελ εβδνκάδα HDL ρνιεζηεξόιεο

34 Δπηινγή θαξκάθσλ Πξώηνο ηόρνο: LDL Πξώηε επηινγή: ηαηίλεο Επίπεδν (I A) 34

35 Μεηαλάιπζε κείσζεο LDL CTT Collaborators, Lancet 2010; 371:

36 Πιεηόηξνπεο δξάζεηο ησλ ζηαηηλώλ Ελάηηωζη LDL-C Ελάηηωζη διεργαζιών θλεγμονής Σηαθεροποίηζη αθηρωμαηικής πλάκας Βεληίωζη λειηοσργίας ενδοθηλίοσ Ελάηηωζη ιζταιμικών επειζοδίων Ελάηηωζη καρδιαγγειακών επειζοδίων 36 Ημέρες Έηη

37

38 θεπηηθό λέσλ νδεγηώλ AHA γηα ηε κείσζε ησλ θαξδηαγγεηαθώλ επεηζνδίσλ Νέεο Οδεγίεο: Evidence based medicine: (RCTs systematic reviews meta-analysis) Κύξηα κειέηεο κε ζηαηίλεο Οη κειέηεο κε ρξήζε ζηαηηλώλ πνπ έδεημαλ κείσζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ δελ είραλ ζπγθεθξηκέλν ζεξαπεπηηθό ζηόρν αιιά ζπλέθξηλαλ είηε κηα ζηαηίλε κε placebo, είηε ζηαηίλεο κεηαμύ ηνπο.

39 Οδεγίεο ΑΗΑ 2013 Γελ θαζνξίδνληαη ζπγθεθξηκέλνη ζηόρνη ιηπηδίσλ αιιά Καζνξίδεηαη αλ ην ζπγθεθξηκέλν άηνκν ζα πάξεη ή δελ ζα πάξεη ζηαηίλε θαη ζε πνηά δνζνινγία Αζζελνθεληξηθή πξνζέγγηζε

40 Οκάδεο πςεινύ θηλδύλνπ κε απνδεδεηγκέλν όθεινο από ηε ρξήζε ζηαηηλώλ (ΑΗΑ 2013) Αζζελείο ειηθίαο εηώλ κε: 1. Κιηληθή αζεξνζθιεξσηηθή θαξδηαγγεηαθή λόζν 2. LDL ρνιεζηεξόιε >_190 mg/dl 3. Γηαβήηε ηύπνπ 1 ή ηύπνπ 2 θαη επίπεδα ρνιεζηεξόιεο LDL >70 mg/dl εηή θίλδπλν θαξδηαγγεηαθήο λόζνπ > 7,5% θαη κε επίπεδα LDL ρνιεζηεξόιεο > 70 mg/dl

41 Γεπηεξνγελήο Πξόιεςε

42

43 Πξσηνγελήο Πξόιεςε

44 Πξσηνγελήο πξόιεςε

45 Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ ρνιεζηεξόιε American Heart Association 2013 Θεξαπεία κε ζηαηίλε κέηξηαο δόζεο Ηκεξήζηα δόζε κεηώλεη ηα επίπεδα ηεο LDL ρνιεζηεξόιεο θαηά πεξίπνπ 30 έσο 50% Aηνξβαζηαηίλε: 10 έσο 20 mg Ρνζνπβαζηαηίλε: 5 έσο 10 mg ηκβαζηαηίλε: 20 έσο 40 mg Πξαβαζηαηίλε: 40 έσο 80 mg Λνβαζηαηίλε: 40 mg Φινπβαζηαηίλε XR: 80 mg

46 Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ ρνιεζηεξόιε American Heart Association 2013 Θεξαπεία κε ζηαηίλε πςειήο δόζεο Ηκεξήζηα δόζε κεηώλεη ηα επίπεδα ηεο LDL ρνιεζηεξόιεο θαηά πεξίπνπ 50% Aηνξβαζηαηίλε: 40 έσο 80 mg Ρνζνπβαζηαηίλε: 20 έσο 40 mg

47 Πεξηζηαηηθό Άλδξαο ειηθίαο 49 εηώλ κε ζαθραξώδε δηαβήηε, ππό κεηθνξκίλε 850mg X 2. Δίλαη παρύζαξθνο: ΒΜΙ= 31kg/m 2. ΑΠ=135/80mmHg Αηνκηθό αλακλεζηηθό: ειεύζεξν. Γελ παίξλεη θάξκαθα. Καπλίδεη 1 παθέην ηελ εκέξα Πίλεη 1 πνηό ηελ εκέξα Δξγαζηεξηαθά: Γιπθόδε λεζηείαο: 122 mg/dl, HbA1c: 6.6%, Oπξία: 34 mg/dl, θξεαηηλίλε: 0.9 mg/dl, Υνιεζηεξόιε: 173 mg/dl, Σξηγιπθεξίδηα: 165 mg/dl, HDL: 44 mg/dl, LDL: 96 mg/dl

48 Framingham Heart Study (FHS) Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) Cardiovascular Health Study (CHS)

49 Τπνινγηδόκελνο θαξδηαγγεηαθόο θίλδπλνο ηνπ αζζελή

50 Αληηκεηώπηζε ππεξηξηγιπθαηξηδαηκίαο, ρακειήο HDL θαη πςειήο Non HDL Αιιάδεη θάηη;

51 Eπί ζνβαξήο ππεξηξηγιπθεξηδαηκίαο (>1000mg/dl) θαηά ηελ νπνία ππάξρεη θηλδπλνο νμείαο παγθξεαηίηηδαο ζπληζηάηαη ε ρνξήγεζε θηκπξάηεο ή ηρζπειαίσλ. Δπί κεηξίαο ππεξηξηγιπθεξηδαηκίαο αξθεί ε πγηεηλνδηαηηεηηθή αγσγή θαη ε ρνξήγεζε ζηαηίλεο Η ζπλδπαζκέλε ππνιηπηδαηκηθή αγσγή δελ έρεη απνδεδεηγκέλν όθεινο σο πξνο ηελ κείσζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ ζε ζρέζε κε ηελ ρνξήγεζε κόλν ζηαηίλεο

52