Κεφάλαιο 51 Συνδυασμένη ακτινο χημειοθεραπεία

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Κεφάλαιο 51 Συνδυασμένη ακτινο χημειοθεραπεία"

Transcript

1 Κεφάλαιο 51 Συνδυασμένη ακτινο χημειοθεραπεία Γ. Α. Πλατανιώτης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην προσπάθεια για αύξηση της κυτταροκτόνου δράσης της ακτινοβολίας στα νεοπλασματικά κύτταρα, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι παράγοντες που γενικά ονομάζονται ακτινευαισθητοποιές ουσίες (radiosensitizing agents). Ο ορισμός αυτός της ακτινευαισθητοποιού ουσίας είναι χρήσιμος για την περιγραφή της αλληλεπίδρασης μεταξύ αυτής και της ακτινοβολίας. Ωστόσο η κατάσταση περιπλέκεται όταν οι ουσίες αυτές εμφανίζουν κυτταροτοξικότητα όταν χορηγούνται αμιγώς, όπως συμβαίνει με τη χημειοθεραπεία. Στην περίπτωση αυτή ο ορισμός της ακτινευαισθητοποίησης δεν είναι ξεκάθαρος και αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. O στόχος της συνδυασμένης χορήγησης χημειοθεραπείας (ΧΜΘ) με ακτινοθεραπεία (ΑΚΘ) είναι η αύξηση της κυτταροτοξικής δράσης των δύο παραγόντων στους νεοπλασματικούς ιστούς με ταυτόχρονη εξάλειψη των μικρομεταστατικών εστιών. Για να θεωρηθεί επωφελής ο συνδυασμός, θα πρέπει παράλληλα με τη δράση στα νεοπλασματικά κύτταρα, οι αντιδράσεις των φυσιολογικών ιστών να μην υπερβαίνουν το κατώφλι της μέγιστης ανοχής τους. Η εξακρίβωση της ύπαρξης ή όχι θεραπευτικού οφέλους σε κλινική βάση είναι αντικείμενο των τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών, οι οποίες όμως είναι ένα δύσκολο εγχείρημα στην οργάνωση, την τέλεση και την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων τους. 837 Ο G. Steel έχει διατυπώσει το ερώτημα 1 : «θα μπορούσε το παρατηρούμενο (σε μία μελέτη συνδυασμένης ΑΚΘ ΧΜΘ) θεραπευτικό όφελος να είχε επιτευχθεί από την αύξηση και μόνο της δόσης της ΑΚΘ;». Υπέθεσε λοιπόν ότι σε μία μελέτη με τρεις ομάδες ασθενών χορηγούνται δόσεις D1 και D2, και στην τρίτη ομάδα η (χαμηλότερη) δόση D1 μαζί με ΧΜΘ (εικόνα 1). Εικόνα 1. Σχηματική απεικόνιση για την κλινική μελέτη που θα αποδείκνυε θεραπευτικό όφελος της χορήγησης συνδυασμένης θεραπείας Υπέθεσε επίσης ότι η τοξικότητα μετριέται αντικειμενικά με αριθμητικούς όρους (πχ την κλίμακα της RTOG). Αυτό αποτελεί ίσως απλούστευση με δεδομένο ότι η προσθήκη της ΧΜΘ μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση νέων παρενεργειών. Η τοξικότητα της ομάδας

2 του συνδυασμού ΑΚΘ ΧΜΘ είναι ισοδύναμη με αυτήν που προξενεί μία δόση Χ αμιγούς ακτινοβολίας (βλ. κάτω διάγραμμα). Ο αναμενόμενος έλεγχος του όγκου με αμιγή ΑΚΘ μπορεί να βρεθεί με την προέκταση των διακεκομμένων γραμμών. Εάν ο παρατηρούμενος έλεγχος του όγκου είναι μεγαλύτερος από τον αναμενόμενο, τότε υπάρχει πράγματι θεραπευτικό όφελος. Το εάν αυτό είναι σε βαθμό στατιστικά σημαντικό διάφορο του μηδενός, θα εξαρτηθεί από την ακρίβεια που καθορίστηκαν τα έξι σημεία του ανωτέρω διαγράμματος, που με τη σειρά του εξαρτάται από το μέγεθος (αριθμό ασθενών) της κλινικής μελέτης. Εάν δεν είναι δυνατή η διοργάνωση ισχυρής κλινικής μελέτης, τότε διατυπώνει ο Steel ότι το θεραπευτικό όφελος του συνδυασμού είναι αμφίβολο 1. ΑΚΤΙΝΟΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΥΠΟΞΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ Είναι γνωστό ότι τα υποξικά κύτταρα είναι ακτινοάντοχα, με αποτέλεσμα να χρειάζεται δόση ακτινοβολίας 2,5 3 φορές υψηλότερη σε σχέση με τα επαρκώς οξυγονωμένα κύτταρα για να επιτευχθεί το ίδιο βιολογικό αποτέλεσμα (Oxygen Enhancement Ratio, OER=2,5 3) 2. Αυτό οφείλεται στην οξειδωτική δράση του οξυγόνου κατά το σχηματισμό των ελευθέρων ριζών, με την επίδραση της ιοντίζουσας ακτινοβολίας. Το οξυγόνο καθιστά τις ελεύθερες ρίζες που δημιουργούνται από την ιοντίζουσα ακτινοβολία, περισσότερο μακρόβιες. Επειδή στους κακοήθεις όγκους μπορεί να παρατηρηθεί σημαντικό ποσοστό υποξικών κυττάρων, που κατ επέκταση είναι αιτία υποτροπής του όγκου μετά από ακτινοθεραπεία, οι ερευνητές προσπαθούν να επινοήσουν τρόπους για βελτί 838 ωση της δράσης της ακτινοβολίας στα υποξικά κύτταρα. Σε πειραματικούς όγκους έχει αποδειχθεί ότι είναι δυνατόν να μειωθεί το ποσοστό των χρονίως υποξικών κυττάρων με τη χρήση: α) χημικών ουσιών με α κτινευαισθητοποιό δράση, όπως είναι η μισονιδαζόλη, ετανιδαζόλη κ.ά., β) χημειοθεραπευτικών φαρμάκων που δρουν σε υποξικές συνθήκες (αυτά δρουν και στα παροδικώς υποξικά κύτταρα), γ) ο ξυγόνου υπό αυξημένη πίεση (υπερβαρικό οξυγόνο), δ) υπερθερμίας, ε) φαρμάκων που τροποποιούν τη χημική συγγένεια της αιμοσφαιρίνης προς το οξυγόνο. Δυστυχώς τα εργαστηριακά ευρήματα δεν επιβεβαιώθηκαν στην κλινική ακτινοθεραπεία με εξαίρεση την υπερθερμία. Οι ακτινοευαισθητοποιές των υποξικών κυττάρων φαρμακευτικές ουσίες θα πρέπει να χαρακτηρίζονται από έντονα οξειδωτικές ιδιότητες και με ικανότητα διάχυσης στους υποξικούς ιστούς, μεγαλύτερη από αυτήν του οξυγόνου. Τέτοιες ουσίες είναι τα παράγωγα της 2 νιτροϊμιδαζόλης μισονιδαζόλη, μετρονιδαζόλη, ετανιδαζόλη κλπ. Η κλινική τους χρήση ωστόσο δεν απέδωσε ουσιαστικά ωφέλη 3. Μία άλλη κατηγορία φαρμάκων είναι εκείνα που εμφανίζουν εκλεκτική κυτταροτοξικότητα για τα υποξικά κύτταρα. Ένα τέτοιο φάρμακο είναι μιτομυκίνη C αλλά και ο (πιο πρόσφατα μελετώμενος) παράγων SR 4233, ή τιραπαζαμίνη, που είναι τοξική για τα υποξικά κύτταρα σε συγκέντρωση μέχρι και 150 φορές μικρότερη, από αυτήν που απαιτείται για τα επαρκώς οξυγονωμένα. Η τιραπαζαμίνη έχει οξειδωτική ικανότητα (η ίδια ανάγεται) υπό υποξικές συνθήκες 4,5.

3 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΥΑΣ ΜΟΥ ΑΚΘ ΧΜΘ Αλληλεπίδραση μεταξύ ΑΚΘ και ΧΜΘ υπάρχει μόνον όταν η προσθήκη του ε νός παράγοντα μεταβάλλει τη δραστικότητα του άλλου (πχ 1+1>2 ή 1+1<2). Διαφορετικά η δράση κάθε παράγοντα είναι ανεξάρτητη του άλλου και το τελικό βιολογικό αποτέλεσμα είναι καθαρά αθροιστικό (1+1=2). Με όρους κυτταρικής επιβίωσης θα μπορούσαμε να πούμε ότι εάν η καμπύλη κυτταρικής επιβίωσης απλώς μετατίθεται παράλληλα, χωρίς να αλλάζει κλίση, τότε η δράση δεν περιέχει αλληλεπίδραση. Εάν η κλίση μεταβάλλεται, τότε οι δύο μέθοδοι αλληλεπιδρούν. Και εάν μεν η κλίση αυξάνεται τότε έχουμε ενίσχυση του βιολογικού αποτελέσματος, εάν δε η κλίση ελαττώνεται τότε έχουμε προστασία. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ ΣΥΝΔΥ ΑΣΜΟΥ ΑΚΘ ΧΜΘ Συνεργασία στο χώρο (spatial cooperation) H XΜΘ και η ΑΚΘ δρουν σε διαφορετικές θέσεις όπου υπάρχει νεοπλασματικός ιστός. Συνήθως η ΑΚΘ εφαρμόζεται τοπικά στην πρωτοπαθή εστία ενώ η ΧΜΘ δρα επί των μικρομεταστάσεων σε όλον τον οργανισμό. Για παράδειγμα στην οξεία λεμφογενή λευχαιμία ή στο περιορισμένο μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονος, ακτινοβολείται ο ε γκέφαλος γιατί εκεί δεν έχουν πρόσβαση τα ΧΜΘ/ικά φάρμακα. Στον καρκίνο του μαστού ακτινοβολούμε το μαστό ή το θωρακικό τοίχωμα, ενώ χορηγούμε ΧΜΘ για να «αποστειρωθούν» οι μικρομεταστάσεις. Προφανώς η δράση των δύο παραγόντων είναι τελείως ανεξάρτητη και δεν υπάρχει καμία αλληλεπίδραση μεταξύ τους. Πρέπει όμως να τονιστεί ιδιαίτερα ότι στους συμπαγείς όγκους με κανένα τρόπο δεν θα πρέπει να θεωρείται ότι τις ατέλειες κάποιας ΑΚΘικής τεχνικής θα αντισταθμίσει η ΧΜΘ. Ας υποθέσουμε ότι από ατελή σχεδιασμό του πλάνου της ΑΚΘ ή από ανακριβή τεχνική εφαρμογής της θεραπείας (geographic miss) απομένει εκτός της περιοχής της πλήρους δόσης ακτινοβολίας ένα μικρό τμήμα του όγκου βάρους 0,1 gr. Αυτό είναι γνωστό ότι περιέχει περίπου 10 8 κύτταρα. Η χορήγηση της ΧΜΘ, όπως υποστηρίζουν οι ερευνητές θα επιτύχει κυτταροκτονία έως Ε πομένως με κανένα τρόπο δεν ελέγχεται τοπικά ακόμη και τόσο μικρή εστία νόσου. Η εφαρμογή της ΧΜΘ δεν σημαίνει ότι μπορεί να αναπληρώσει ατέλειες στην τεχνική της ΑΚΘ. Ανεξάρτητη κυτταροκτονία Στο ανωτέρω παράδειγμα του καρκίνου του μαστού, ωστόσο, δεν αποκλείεται δράση της ΧΜΘ και σε εστίες της νόσου μέσα στο μαστό. Πρόκειται για ανεξάρτητη κυτταροκτονία. Και ο μηχανισμός αυτός δεν προϋποθέτει οποιαδήποτε αλληλεπίδραση μεταξύ ΑΚΘ και ΧΜΘ. Οι δύο παράγοντες δρουν επί του όγκου με βιολογικό αποτέλεσμα που ι σούται με το άθροισμα των δύο βιολογικών αποτελεσμάτων της ΑΚΘ και της ΧΜΘ. Η αθροιστική αυτή επίδραση παρατηρείται και στους φυσιολογικούς ι στούς, γεγονός που συχνά περιορίζει τις θεραπευτικές δυνατότητες, και μας α ναγκάζει να μειώνουμε τη δόση και στους δύο παράγοντες. Αυξημένη δραστικότητα στον όγκο συνεργική ή υπεραθροιστική δράση Ο μηχανισμός αυτός αποτελεί την πιο ελκυστική εκδοχή της χρήσης του συν 839

4 δυασμού ΧΜΘ ΑΚΘ, δεν έχει όμως αποδειχθεί οριστικά η κλινική χρησιμότητά του. Βασίζεται στο σκεπτικό ότι 1+1>2 στον όγκο, και φυσικά προϋποθέτει τη θετική αλληλεπίδραση μεταξύ ΑΚΘ και ΧΜΘ. Στην (θεωρητική μόνον) περίπτωση που οι καμπύλες δόσης αποτελέσματος δύο κυτταροτοξικών παραγόντων όπως η ακτινοβολία και τα φάρμακα είναι γραμμικές, ο καθορισμός της απλής α θροιστικής ή της συνεργικής δράσης είναι εύκολος. Όσο οι καμπύλες δόσηςαποτελέσματος αποκλίνουν από τη γραμμικότητα, τόσο αυξάνεται η αβεβαιότητα στον καθορισμό της συνεργικότητας στη δράση των δύο παραγόντων. Για να το δείξουν αυτό οι Steel και Peckham, εφάρμοσαν την ανάλυση «isobologram». Από αυτήν προκύπτει ένα ισοδραστικό διάγραμμα (isoeffect plot) που αναπαριστά τις δόσεις των δύο παραγόντων (στους δύο άξονες) που έ χουν ίδιο βιολογικό αποτέλεσμα (isoeffect) (σχήμα 2). Εικόνα 2. Ισοδραστικό διάγραμμα των δόσεων δύο παραγόντων (ΑΚΘ ΧΜΘ) που δίνουν ένα συγκεκριμένο βιολογικό αποτέλεσμα. Επειδή οι καμπύλες δόσης απάντησης για κάθε ένα παράγοντα δεν είναι γραμμικές, υπάρχει μια περιοχή που θα μπορούσε να αντιστοιχεί σε προσθετική δράση και ονομάζεται «φάκελος προσθετικότητας». (isobologram analysis) Οι καμπύλες στο σχήμα 2 περικλείουν μια περιοχή, τα σημεία της οποίας αντιστοιχούν σε αθροιστική δράση. Ένα πειραματικά εξαγόμενο σημείο που βρίσκεται στα αριστερά υποδεικνύει συνεργική δράση, ενώ ένα άλλο που βρίσκεται πάνω δεξιά υποδηλώνει προστασία 6. Οι κυριότεροι μηχανισμοί αλληλεπίδρασης είναι οι κάτωθι: 1. Αναστολή της επιδιόρθωσης της μη θανατηφόρας ακτινικής βλάβης. Φάρμακα που έχουν αυτή την ικανότητα είναι η πλατίνα, η αδριαμυκίνη, η υδροξυουρία κλπ. Στις καμπύλες επιβίωσης μικραίνει ή εξαλείφεται ο αρχικός ώμος (shoulder). 2. Συγχρονισμός των κυττάρων στον κυτταρικό κύκλο. Είναι γνωστό ότι οι φάσεις του κυτταρικού κύκλου που τα κύτταρα είναι σχετικά ακτινοάντοχα είναι η S και η G1. Είναι επίσης γνωστό ότι ορισμένα φάρμακα είναι περισσότερο τοξικά κατά την φάση της σύνθεσης του DNA. Αυτό αποτελεί πολύ ελκυστική θεωρία, με αμφίβολη όμως κλινική χρησιμότητα. Θετικά αποτελέσματα έχουν παρατηρηθεί μόνο σε κυτταρικές καλλιέργειες ή πειραματικούς όγκους που αναπτύσσονται ταχέως. Οι κακοήθεις όγκοι περιέχουν συνήθως κύτταρα που πολλαπλασιάζονται σχετικά αργά ή βρίσκονται σε φάση Go, και ίσως έτσι εξηγείται η μη σημαντική κλινική σημασία του φαινομένου. 3. Βελτίωση της οξυγόνωσης. Θεωρητικά η αρχική χορήγηση της ΧΜΘ λόγω της κυτταροκτονίας που επιτυγχάνει, βελτιώνει τις διατροφικές συνθήκες και την οξυγόνωση του νεοπλάσματος με αποτέλεσμα μείωση του αριθμού των υποξικών και επομένως ακτινοάντοχωνκυττάρων που περιέχει. 4. Αυξημένος επαναποικισμός. Εάν ένας

5 από τους δύο παράγοντες χορηγηθεί αρχικά, θα επιφέρει λόγω κυτταροκτονίας βελτίωση των διατροφικών συνθηκών (βλ. και παραπάνω) στα εναπομένοντα κακοήθη κύτταρα. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με πιθανούς επανορθωτικούς μηχανισμούς των (κακοήθων) ιστών μπορεί να ενεργοποιήσει ταχεία κυτταρική αναγέννηση (repopulation). Έτσι τα κύτταρα αυτά θα είναι, ως ταχέως αναπτυσσόμενος πληθυσμός, περισσότερο ευαίσθητα στον κυτταροτοξικό παράγοντα που θα ακολουθήσει. Η μηχανισμός αυτός ωστόσο μπορεί να επιφέρει και αντίθετο αποτέλεσμα ενεργοποιώντας την αναγεννητική ικανότητα του όγκου. Εάν για παράδειγμα μετά από εισαγωγική ΧΜΘ καθυστερήσει ή έναρξη ή γεγονός εξίσου σημαντικό, η περάτωση (λόγω διακοπών στη θεραπεία) της ΑΚΘ μπορεί η θεραπεία να είναι ανεπιτυχής. Mείωση του μεγέθους του όγκουελάττωση του αριθμού των κυττάρων. Είναι ίσως ο ουσιαστικότερος μηχανισμός της συνδυασμένης δράσης ΑΚΘ ΧΜΘ. Ένας όγκος που ανταποκρίνεται στη μία θεραπεία συνήθως απαντά και στην άλλη. Αυτό παρατηρείται συχνά σε νεοπλάσματα κεφαλής και τραχήλου που επιχειρείται εισαγωγική ΧΜΘ για διατήρηση, πχ, του λάρυγγα. Η μείωση του «κυτταρικού φορτίου» όπως ήδη α ναφέρθηκε βελτιώνει την οξυγόνωση και τις διατροφικές συνθήκες των κυττάρων που απομένουν και τα καθιστά ευαίσθητα σε επόμενη κυτταροτοξική δράση. Αυτό επιτρέπει την πιθανή μείωση του μεγέθους των πεδίων της ΑΚΘ, που όμως θα πρέπει να εξετάζεται με περίσκεψη. Πρόκειται μεν για ανεξάρτητη κυτταροκτονία (δεν υπάρχει αλληλεπίδραση των δύο παραγόντων), αλλά η μείωση του κυτταρικού φορτίου που επιτυγχάνει η ΧΜΘ (debulking) ευνοεί τη δράση της ΑΚΘ η οποία επιτυγχάνει έτσι μεγαλύτερη κυτταροκτονία από αυτήν που θα παρατηρείτο με αμιγή ΑΚΘ. Επιπλέον, η ρίκνωση του νεοπλάσματος από τη ΧΜΘ επιτρέπει την εφαρμογή μικρότερων πεδίων και περισσότερο «σύμμορφη» (conformal) ΑΚΘ, με αποτέλεσμα τη δυνατότητα χορηγήσεως μεγαλύτερης δόσης ακτινοβολίας (πχ ό γκοι κεφαλής και τραχήλου). Επί νόσου του Hodgkin, μετά από πλήρη ανταπόκριση στη ΧΜΘ, εφαρμόζεται πλέον η τεχνική του involved field και με μικρότερη δόση σε σχέση με την τεχνική του μανδύα ή του ανεστραμμένου Υ. Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΥ ΑΣΜΟΥ ΑΚΘ ΧΜΘ/ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑ ΠΕΙΑΣ Η αξία του συνδυασμού ΑΚΘ ΧΜΘ έχει επιβεβαιωθεί σε πολλαπλές κλινικές μελέτες για ευρύ φάσμα νεοπλασμάτων, στην προσπάθεια μάλιστα να μειωθούν οι ακρωτηριαστικές χειρουργικές επεμβάσεις ή να αντιμετωπιστούν εκτεταμένα και ανεγχείρητα νεοπλάσματα ή ανεγχείρητοι ασθενείς. Το τοπικό θεραπευτικό αποτέλεσμα της ΑΚΘ φαίνεται πως ίσως ενισχύεται από τη ΧΜΘ σε μερικές περιπτώσεις, όπως ό μως αναφέρθηκε προηγούμενα θα πρέπει αυτό να εκτιμάται με περίσκεψη. Παράλληλα μειώνεται η πιθανότητα ανάπτυξης μεταστατικών εστιών. Τα δύο αυτά γεγονότα αυξάνουν το διάστημα χωρίς νόσο και σε μερικές περιπτώσεις και την επιβίωση. Ο κίνδυνος ωστόσο των βαρύτερων αντιδράσεων από τους φυσιολογικούς ιστούς είναι μεγαλύτερος και γι αυτό οι συνδυασμένες θεραπείες απαιτούν ε μπειρία και εξειδίκευση αλλά και από 841

6 αποδείχθηκε ότι η ταυτόχρονη ΑΚΘ ΧΜΘ υπερτερεί της αμιγούς ΑΚΘ αλλά και του συνδυασμού εισαγωγικής ΧΜΘ ακολουθούμενης από ΑΚΘ, όσον αφορά στον τοπικό έλεγχο της νόσου και τη διατήρηση του λάρυγγα. Η πενταετής επιβίωση ήταν περίπου όμοια για τις τρεις ομάδες (55% στα 5 χρόνια) 14. Η ΑΚΘ χορηγήθηκε σε δόση 70 Gy στη νόσο και 50 Gy στις πιθανές επεκτάσεις (πχ κάτω τράχηλος υπερκλείδια), με συμβατικό κερματισμό 2 Gy/συνεδρία. Πλατίνα χορηγήθηκε τις μέρες 1, 22, 43 της ΑΚΘ, 100mg/m 2. Oι σπουδαιότερες αντιδράσεις ήταν οι βλεννογονίτιδες και οι κυτταροπενίες. Ιδιαίτερη βαρύτητα έχει ο τροποποιημένος κερματισμός της δόσης της ΑΚΘ (modified fractionation) 15. Η πολύ σημαντική μελέτη φάσης ΙΙΙ η RTOG απέδειξε την αξία του υπερκερματισμού (hyperfractionation) και του επιταχυνόμενου κερματισμού (accelerated fractionation) για τα νεοπλάσματα κεφαλής και τραχήλου σταδίων III IV. Οι ερευνητές συμφωνούν ότι η προοπτική εφαρμογής τροποποιημένου κερματισμού της δόσης και ΧΜΘ είναι πολύ ελκυστική 16,17. Η ιδέα της αρχικής μείωσης του όγκου των νεοπλασμάτων (ογκομείωση) με εισαγωγική ΧΜΘ κερδίζει επίσης έδαφος τελευταία. Στα σχήματα αυτά εφαρμόζεται εισαγωγική ΧΜΘ ακολουθούμενη από ταυτόχρονη ΑΚΘ ΧΜΘ για ακτινευαισθητοποίηση. Οι μελέτες παρότι δεν είναι τυχαιοποιημένες, δίνουν σημαντικά αποτελέσματα 18,19. Ανεγχείρητος μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονος Σημαντικές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι ο συνδυασμός θα πρέπει να θεωρείται πλέον θεραπεία εκλογής για τα νεο λυτη συνεργασία μεταξύ των ακτινοθεραπευτών ογκολόγων και των παθολόγων ογκολόγων. Βασικό εργαλείο για προστασία από τις παρενέργειες της συνδυασμένης θεραπείας, είναι η εφαρμογή της κατάλληλης κάθε φορά τεχνικής με την βέλτιστη χρήση του διατιθέμενου τεχνικού εξοπλισμού. Στα επόμενα θα επιχειρήσουμε να περιγράψουμε την εμπειρία από την αντιμετώπιση των κυριότερων νεοπλασμάτων με συνδυασμένη ΑΚΘ και ΧΜΘ ορμονοθεραπεία. Νεοπλάσματα κεφαλής και τραχήλου Ο συνδυασμός έχει εφαρμοστεί με διάφορες χρονικές αλληλουχίες, όπως: α) Εισαγωγική ή νεο επικουρική ΧΜΘ (neoadjuvant) που ακολουθείται από ΑΚΘ. β) Ταυτόχρονη ΑΚΘ ΧΜΘ. Ο όρος «ταυτόχρονη» έχει ευρεία έννοια και περιλαμβάνει: ανά τρεις εβδομάδες χορήγηση της ΧΜΘ, πχ πλατίνα 100 mg/m 2 τις ημέρες 1,22 και 43 της ΑΚΘ, ή εβδομαδιαία χορήγηση της ΧΜΘ (πχ πλατίνα 40 mg/m 2 ), ή ημερήσια χορήγηση με ακόμη μικρότερες δόσεις πχ πλατίνα 6 mg/m 2. Η συχνότερη χορήγηση της πλατίνας ίσως δρα περισσότερο με ακτινοευαισθητοποιό τρόπο αλλά παρουσιάζει μεγαλύτερη πιθανότητα για βαριές βλεννογονίτιδες. γ) Συνδυασμός των δύο παραπάνω σχημάτων. Μία μετα ανάλυση από το ινστιτούτο Gustave Roussy κατέδειξε πλεονέκτημα στην επιβίωση υπέρ του συνδυασμού ΑΚΘ και πλατίνας 5FU 7. Άλλες επιμέρους μελέτες επιβεβαιώνουν την υπεροχή του συνδυασμού, και μάλιστα της ταυτόχρονης χορήγησης, ως προς την ολική επιβίωση Για τα εκτεταμένα νεοπλάσματα του λάρυγγα, σε πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη RTOG πλάσματα αυτά. Οι οξείες αντιδράσεις 842

7 είναι βαρύτερες αλλά οι απώτερες δεν φαίνεται πως είναι σημαντικές, συνήθως. Ωστόσο είναι δεδομένο ότι τα 60 Gy της ΑΚΘ που θεωρείται η κλασική δόση, δεν επαρκούν για τοπική εκρίζωση της νόσου 28,29. Η τρισδιάστατη σύμμορφη ΑΚΘ (3D conformal) επιτρέπει την αύξηση της δόσης στα επίπεδα των Gy ή περισσότερο, με την προϋπόθεση όμως ότι δεν ακτινοβολούνται προφυλακτικά οι λεμφαδένες του μεσοθωρακίου, γιατί αυτό αυξάνει σημαντικά τον όγκο των ακτινοβολούμενων φυσιολογικών ιστών ενώ δεν φαίνεται να προσφέρει στην επιβίωση 29. Και στα νεόπλασμα αυτό κεντρική θέση κατέχει η πλατίνα που χορηγείται με παρόμοιο τρόπο με τα νεοπλάσματα κεφαλής και τραχήλου (βλέπε ανωτέρω). Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι: μιτομυκίνη, βιντεσίνη, γεμσιταμπίνη, πακλιταξέλη, βινορελμπίνη, καρβοπλατίνα, ιρινοτεκάνη. Και εδώ είναι πολύ σημαντικός ο τροποποιημένος κερματισμός της δόσης. Η πιο σημαντική μελέτη προέρχεται από τη Μ. Βρετανία και αφορά στο σχήμα CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiation Therapy), το οποίο διαρκεί 12 συνεχείς ημέρες. Αρχίζει Δευτέρα και τελειώνει τη μεθεπόμενη Παρασκευή, ενώ θεραπεία γίνεται και το Σαββατοκύριακο που μεσολαβεί. Χορηγούνται τρεις συνεδρίες την ημέρα των 1,4 1,5 Gy με διαφορά 6 ώρες και συνολική δόση 54 Gy 30. Υπό κλινική εκτίμηση είναι και ανάλογο σχήμα με διάρκεια 18 μέρες και συνολική δόση Gy γνωστό με το όνομα CHARTWEL (CHART weekend less) με αμιγή σύμμορφη ακτινοθεραπεία ή σε συνδυασμό με εισαγωγική χημειοθεραπεία 31. Η οισοφαγίτιδα και η αιματολογική 843 τοξικότητα είναι οι σημαντικότερες ο ξείες αντιδράσεις. Μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονος Ένα κλασικό σχήμα θεραπείας περιλαμβάνει σε ταυτόχρονη χορήγηση Gy και ΧΜΘ ως ακολούθως: πλατίνα 60 mg/m 2 την 1η ημέρα σε συνδυασμό με ετοποσίδη 120 mg/m 2 για 3 ημέρες (1η 3η) κάθε 3 εβδομάδες για 4 κύκλους. Καρβοπλατίνα μπορεί να χορηγηθεί ε πίσης 33,34. Η υπερκερματισμένη επιταχυνόμενη ΑΚΘ με 2χ150 cgy ημερησίως μέχρι συνολικής δόσης 45 Gy, υπερτερεί της κλασικά κερματισμένης ΑΚΘ, με πενταετή επιβίωση 26% και 16% αντίστοιχα 35. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των παραπάνω σχημάτων είναι κυρίως οισοφαγίτιδα, ιδίως στο επιταχυνόμενο 2χ150 cgy σχήμα ΑΚΘ, αναιμία, θρομβοπενία και ουδετεροπενία. Αδενοκαρκίνωμα του στομάχου Ο πιο δοκιμασμένος συνδυασμός είναι ΑΚΘ με 45 Gy και 5 FU, με λευκοβορί νη σε διάφορες χρονικές συσχετίσεις. Όργανα σε κίνδυνο λόγω της εκτάσεως του πεδίου ακτινοβόλησης είναι το έντερο, ο αριστερός νεφρός, ο αριστερός λοβός του ήπατος και η βάση του αριστερού πνεύμονος. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά το σχεδιασμό της ΑΚΘ. Κυριότερες οξείες παρενέργειες είναι έμετος, διάρροια και μυελοτοξικότητα. Η σπουδαιότερη μελέτη είναι αυτή των MacDonald και συν. 36 που αφορούσε στην επικουρική μετεγχειρητική χορήγηση ΑΚΘ ΧΜΘ σε ασθενείς Τ3/4 Ν0/1. Περιελάμβανε 556 ασθενείς και χρησιμοποιήθηκε ως επικουρική θεραπεία ένα σχήμα αποτελούμενο από 5 FU 425 mg/m 2 με λευκοβορίνη 20mg/m 2 για 5

8 ημέρες ακολουθούμενο από ΑΚΘ 45 Gy σε ημερήσια κλάσματα των 1,8 Gy αρχίζοντας από την 29η ημέρα. Τις τέσσερις πρώτες και τις τρεις τελευταίες ημέρες της ΑΚΘ οι ασθενείς έλαβαν 5FU 400 mg/m 2 και λευκοβορίνη 20mg/m 2 την η μέρα. Τριάντα ημέρες μετά την αποπεράτωση της ΑΚΘ δόθηκαν άλλα δύο πενθήμερα σχήματα 5FU/λευκοβορίνης με μεσοδιάστημα τεσσάρων εβδομάδων. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 90% των α σθενών υπεβλήθη σε γαστρεκτομή με περιορισμένη λεμφαδενεκτομή (τύπου D1 ή D0) και μόνο 10% των ασθενών υ πεβλήθη σε πιο εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή τύπου D2 που περιλαμβάνει και τους λεμφαδένες της κοιλιακής, αριστερής γαστρικής, σπληνικής και ηπατικών αρτηριών. Οι ασθενείς φαίνεται πως α νέχονται ικανοποιητικά το σχήμα αυτό, με τη χορήγηση ισχυρής αντιεμετικής αγωγής. Αδενοκαρκίνωμα του ορθού Ο καρκίνος του ορθού ήταν ένα από τα πρώτα νεοπλάσματα που εφαρμόστηκε η μετεγχειρητική επικουρική ΑΚΘ ΧΜΘ. Χρησιμοποιείται η 5FU με ή χωρίς λευκοβορίνη σε συνεχή ή σύντομη ΕΦ έγχυση 37. Πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη επιβεβαιώνει την ισοδυναμία συνεχούς και σύντομης χορήγησης της 5FU 38. Σημαντική θέση κατέχει και η προεγχειρητική ΑΚΘ ΧΜΘ σε όγκους που εντοπίζονται κοντά στο σφιγκτήρα, με σκοπό την αποφυγή της κολοστομίας. Σε μια Γερμανική μελέτη 39 η προεγχειρητική ΧΜΘ/ ΑΚΘ υπερτερούσε στο ποσοστό τοπικών υποτροπών (6% έναντι 13% στα 5 χρόνια, p=0,006) αλλά και στο ποσοστό διατήρησης του σφιγκτήρα (40% έναντι 20%) μεταξύ των ασθενών, που είχαν κριθεί αρχικά ότι χρειάζονταν κοιλιοπερινεϊκή εκτομή. 844 Στη μελέτη αυτή χρησιμοποιήθηκε ΑΚΘ 50,4 Gy και συνεχής έγχυση 5FU 1000 mg/m 2 την ημέρα για πέντε ημέρες, την 1η και 5η εβδομάδα της ΑΚΘ. Το συνολικό ποσοστό οξειών ανεπιθύμητων ε νεργειών βαθμού 3 και 4 ήταν 27% με την προ εγχειρητική ΧΜΘ/ΑΚΘ και 40% με τη μετεγχειρητική. Πιο συχνές ήταν η διάρροια, η λευκοπενία και η δερματίτιδα του περινέου. Το συνολικό ποσοστό των απώτερων ανεπιθύμητων ενεργειών βαθμού 3 και 4 ήταν 14% με την προ εγχειρητική θεραπεία και 24% με τη μετεγχειρητική. Εξέλιξη στη θεραπευτική του καρκινώματος του ορθού αποτελεί η εισαγωγή των από του στόματος φλουοροπυριμιδινών, των οποίων η φαρμακοκινητική μιμείται τη συνεχή έγχυση 5FU. Το φάρμακο αυτής της κατηγορίας που κυκλοφορεί στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ είναι η καπεσιταμπίνη. Η καπεσιταμπίνη εμφανίζει μεγαλύτερη συγκέντρωση στα νεοπλασματικά κύτταρα σε σύγκριση με τους φυσιολογικούς ιστούς και φαίνεται πως μπορεί να δώσει ισοδύναμα αποτελέσματα με ανεκτές παρενέργειες 40. Προεγχειρητικά χορηγούμενος συνδυασμός της καπεσιταμπίνης με οξαλιπλατίνα ταυτόχρονα με ΑΚΘ, είναι ανεκτός και αποτελεσματικός 41. Εφαρμόστηκαν δόσεις καπεσιταμπίνης 825 mg/m 2 δύο φορές την ημέρα τις ημέρες 1 ως 14 και 22 ως 35 της ΑΚΘ ενώ η οξαλιπλατίνα σε δόση 50 mg/m 2 δόθηκε τις ημέρες 1, 8, 22 και 29 της ΑΚΘ. Το σχήμα αυτό επέτρεψε την εκτομή σε υγιή όρια σε 79% των ασθενών με νόσο Τ4 και τη διατήρηση του σφιγκτήρα στο 36% των ασθενών με όγκους που απείχαν 2 cm ή λιγότερο από την οδοντωτή γραμμή. Καρκίνος τραχήλου μήτρας Πολλαπλές τυχαιοποιημένες μελέτες

9 επιβεβαιώνουν της αξία της ταυτόχρονης, με την ΑΚΘ, ΧΜΘ με εβδομαδιαία χορήγηση πλατίνας 40mg/m 2. Είναι σημαντικό ότι η επιβίωση παρατείνεται σε όλα τα στάδια από ΙΑ2 έως ΙVΑ Έτσι η εφαρμογή του συνδυασμού θεωρείται πλέον θεραπεία εκλογής ακόμη και σε επικουρική μετεγχειρητική χορήγηση. Οι σημαντικότερες οξείες αντιδράσεις είναι από το γαστρεντερικό (διάρροια, έμεση, αφυδάτωση), και το αιμοποιητικό. Οι ό ψιμες αντιδράσεις δεν είναι βαρύτερες από της αμιγούς ΑΚΘ, και αφορούν στο ορθό που επιβαρύνεται περισσότερο με την εφαρμογή βραχυθεραπείας. σθενείς σταδίων Τ2 Τ4α που ήταν κατάλληλοι για κυστεκτομή. H μελέτη RTOG ήταν η πρώτη στην οποία χρησιμοποιήθηκε ταυτόχρονα η πλατίνα με ΑΚΘ και διαπιστώθηκε η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού. Η μελέτη RTOG διαπίστωσε την ανοχή στο σχήμα MCV (επιβίωση 51% στα 5 χρόνια). Η RTOG ήταν φάσης ΙΙΙ και απέδειξε ότι η νεοεισαγωγική θεραπεία με MCV δεν υπερτερεί ενώ είναι αρκετά τοξική. Στην επόμενη RTOG εφαρμόστηκε επιταχυνόμενος υποκερματισμός (accelerated hypofractionation) με ΑΚΘ διάρκειας Καρκίνος ουροδόχου κύστης 17 ημερών και χορηγήθηκε πλατί Χωρίς αμφιβολία η ριζική κυστεκτομή να και 5FU. Η ολική επιβίωση στα 3 χρόνια υπερέχει όλων των υπόλοιπων θεραπειών ήταν 83%, ενώ η αιματολογική τοξι στο διηθητικό καρκίνωμα της ουροδόχου κότητα βαθμού 3 και 4 εμφανίστηκε στο κύστης, αποτελεί, όμως ακρω 21% των ασθενών. Η RTOG δοκίκότητα τηριαστική επέμβαση. Ο συνδυασμός μασε την ταυτόχρονη χορήγηση πλατίνας ΑΚΘ ΧΜΘ έχει χρησιμοποιηθεί μετά με ΑΚΘ που χορηγήθηκε με επιτα από την διουρηθρική εκτομή (organ χυνόμενο κερματισμό (δύο συνεδρίες preservation), από αρκετούς ερευνητές ημερησίως). Ακολουθούσε ΧΜΘ σταθεροποίησης με το σκεπτικό ότι εάν η νόσος δεν α (consolidation) με τρεις κύ νταποκριθεί, μπορεί να εφαρμοστεί η κλους MCV. Η πλήρης ανταπόκριση ή χειρουργική επέμβαση. Γι αυτό σε όλα ταν 71% αλλά παρουσιάστηκε σημαντική τα σχετικά πρωτόκολλα γίνεται κυστεοσκοπικός τοξικότητα ιδίως κατά τη χορήγηση έλεγχος σε διάφορα σημεία της επικουρικής ΧΜΘ με το MCV. Τέλος της θεραπείας και ανάλογα συνεχίζεται στη μελέτη RTOG χρησιμοποιήθηκε ή διακόπτεται η συντηρητική αγωγή. ταυτόχρονη ΑΚΘ και πλατίνα με Η ΑΚΘ χορηγείται σε δόση Gy με γεμσιταμπίνη. Αποτελέσματα από άλλες συμβατικό κερματισμό και στη ΧΜΘ ερευνητικές ομάδες έχουν ανακοι καντρική θέση έχει η πλατίνα που χορηγείται νώσει 5 ετή ολική επιβίωση της τάξης είτε αμιγώς και μερικές φορές του 50% 47. ταυτόχρονα εβδομαδιαία, είτε μέσα στα Νόσος Hodgkin πλαίσια σχήματος όπως το MCV (μεθοτρεξάτη, Η σύγχρονη πλέον αντιμετώπιση της πλατίνα, βινβλαστίνη), ή το M νόσου Hodgkin περιλαμβάνει τη ΧΜΘ VAC (μεθοτρεξάτη, βινβλαστίνη, αδριαμυκίνη, με το σχήμα ABVD. Το σχήμα αυτό πε πλατίνα). ριλαμβάνει δοξορουβικίνη 25 mg/m 2, Από το 1985 μέχρι το 2001 η RTOG διεξήγαγε μπλεομυκίνη 10 IU/m 2, βινμπλαστίνη 6 έξι τυχαιοποιημένες μελέτες, 5 mg/m 2 και δακαρβαζίνη 375mg/m 2 τις φάσης Ι/ΙΙ και μία φάσης ΙΙΙ 47 με 415 α ημέρες 1 και 15 κάθε 4 εβδομάδες, και 845

10 έχει αντικαταστήσει το ΜΟΡΡ που είναι πιο τοξικό. Αυξημένος κίνδυνος για καρκίνο μαστού, τραχήλου μήτρας, πνεύμονα, σιελογόνων αδένων και άλλων εντοπίσεων παρατηρήθηκε για πολλά χρόνια μετά τη θεραπεία με συνδυασμό MOPP και ΑΚΘ. Ο κίνδυνος α νάπτυξης δεύτερου συμπαγούς νεοπλάσματος αυξάνεται κατά 1% ετησίως μετά τα 5 χρόνια από την ακτινοθεραπεία. Ειδικά για την ανάπτυξη καρκίνου του μαστού αξίζει υπό το φως των πρόσφατων δεδομένων 48,49 να αναφερθούμε πιο διεξοδικά. Οι γυναίκες που υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπεία με μανδύα έ χουν μεγαλύτερο κίνδυνο από τις γυναίκες του γενικού πληθυσμού ανά ηλικία. Μάλιστα ο κίνδυνος αυξάνεται όσο νεότερη είναι η ηλικία της γυναίκας που ακτινοβολήθηκε. Στην ηλικία των 16 ε τών ο σχετικός κίνδυνος είναι από 17 έως 458 φορές μεγαλύτερος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό Σε πρόσφατη μελέτη 48 τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνονται αλλά περιγράφονται και ορισμένα ενδιαφέροντα στοιχεία. Οι γυναίκες που έλαβαν MOOP (και όχι ABVD) και ακτινοθεραπεία έχουν το μισό κίνδυνο από αυτές που υποβλήθηκαν σε αμιγή ακτινοθεραπεία. Φαίνεται ότι ο εισαγωγικός (initiating) παράγοντας για την καρκινογένεση στο μαστό είναι η ακτινοβολία και ο επαγωγικός (promoting) είναι η ορμονική δράση. Το σχήμα ΜΟΡΡ είναι γνωστό ότι αναστέλλει την ωοθηκική λειτουργία. Επομένως οι γυναίκες που έλαβαν εκτός από ΑΚΘ και ΧΜΘ έχουν τον πρώτο παράγοντα αλλά δεν έχουν το δεύτερο (ορμονική επίδραση). Άλλωστε ο κίνδυνος μετακτινικής καρκινογένεσης στο μαστό δεν είναι αυξημένος στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε μανδύα κοντά στην ηλικία των 40 ε 846 τών, δηλαδή κοντά στην εμμηνόπαυση, που σημαίνει μικρότερο χρόνο έκθεσης στα οιστρογόνα μετά την ακτινοβόληση. Η παρατήρηση αυτή είναι πολύ σημαντική και από την άποψη της αιτιολογίας του καρκίνου του μαστού. Ένα δεύτερο σημαντικό εύρημα είναι η γραμμική σχέση δόσης αποτελέσματος στο εύρος των δόσεων 4 40 Gy, χωρίς να μας διαφεύγει το σπουδαίο γεγονός ότι η ασφαλής δόση για το μαστό όσον αφορά στην καρκινογένεση είναι τα 0 Gy. Το σχήμα ABVD δεν ενοχοποιείται για όψιμα αποτελέσματα. Το εντυπωσιακό συμπέρασμα σύμφωνα με τον D. Longo 49, είναι ότι η θεραπεία εκλογής για τη νόσο του Hodgkin, είναι οι 6 κύκλοι ABVD και η ακτινοθεραπεία πρέπει να χορηγείται επί μερικής ανταπόκρισης ή επί αρχικού ογκώδους μεσοθωρακίου. Πνευμοτοξικότητα λόγω της μπλεομυκίνης και καρδιοτοξικότητα λόγω της δοξορουβικίνης αναμένεται σε μικρά ποσοστά (γύρω στο 0,5 1%) σε ασθενείς χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες (π.χ. κάπνισμα, στεφανιαία νόσο). Από τα ανωτέρω καθίσταται εμφανές ότι η προσπάθεια μείωσης της έκτασης της ακτινοβόλησης έχει ουσιαστική σημασία. Μετά από πλήρη ανταπόκριση μετά από ΧΜΘ χορηγείται πλέον η ΑΚΘ περιορισμένου πεδίου (involved field) και μάλιστα με μικρότερες δόσεις απ ότι στο παρελθόν, δηλαδή Gy, ακόμη και 20 Gy 51. Στους ασθενείς με εκτεταμένη νόσο που επιτυγχάνουν πλήρη απάντηση μετά από ΧΜΘ, η προσθήκη ΑΚΘ, μετά το πέρας της ΧΜΘ, στις περιοχές που είχαν αρχικά τη νόσο, βρέθηκε να αυξάνει τόσο τη συνολική όσο και την επιβίωση χωρίς υποτροπή σε σύγκριση με τους ασθενείς που δεν έλαβαν περαιτέρω θεραπεία 52. Το ίδιο όμως

11 αποτέλεσμα και με λιγότερες απώτερες επιπτώσεις, επιτυγχάνεται και με δύο πρόσθετους κύκλους ΧΜΘ 53. Ρόλος για την ΑΚΘ υπάρχει σε ασθενείς που έχουν υπολειπόμενη νόσο μετά την ΧΜΘ, με μεγάλες λεμφαδενικές μάζες μεσοθωρακίου και τον ιστολογικό τύπο οζώδους σκλήρυνσης, ενώ ασθενείς με διάχυτη νόσο σταδίου IV αλλά χωρίς εκτεταμένες λεμφαδενικές μάζες και ασθενείς με το μικτό ιστολογικό τύπο δεν ευεργετούνται από πρόσθετη ΑΚΘ, εφόσον έ χουν λάβει ικανοποιητική ΧΜΘ 54. Καρκίνος του μαστού Η ταυτόχρονη ΑΚΘ ΧΜΘ δε χρησιμοποιείται στην επικουρική θεραπεία του καρκινώματος του μαστού λόγω του κινδύνου βαρειών μετακτινικών αντιδράσεων, ιδίως όταν χρησιμοποιούνται ανθρακυκλίνες (πνεύμων, δέρμα) Συνήθως χρησιμοποιούνται τα σχήματα CMF (Κυκλοφωσφαμίδη, Μεθοτρεξάτη και 5 FU) που δεν περιέχει την ακτινοευαισθητοποιό δοξορουβικίνη και έχει χρησιμοποιηθεί με ταυτόχρονη ΑΚΘ. Άλλο σχήμα είναι το CΑF (Κυκλοφωσφαμίδη, Δοξορουβικίνη και 5 FU) που προκαλεί σημαντική αλωπεκία και έχει κίνδυνο μυελοτοξικότητας και καρδιοτοξικότητας. Η ταυτόχρονη χορήγηση ΑΚΘ και ορμονοθεραπείας έχει το θεωρητικό μειονέκτημα ότι η ταμοξιφαίνη ως κυτταροστατικό που σταματά τα νεοπλασματικά κύτταρα στη φάση G1 0 του κυτταρικού κύκλου μπορεί να προκαλέσει ακτινοαντοχή, αφού στη φάση αυτή τα κύτταρα είναι λιγότερο ακτινοευαίσθητα. Φαίνεται όμως ότι αυτό ενέχει θεωρητική σημασία 55. Καρκίνος του προστάτη Εργαστηριακά και κλινικά δεδομένα 847 επιβεβαιώνουν την άποψη ότι η ακτινοβολία και ο ορμονικός αποκλεισμός μπορεί να συνδυαστούν επωφελώς. Αυτό το γεγονός εξάγεται από: 1) ενδείξεις ότι οι δύο παράγοντες δρουν συνεργικά 2) τη συρρίκνωση του προστάτη μετά την ορμονοθεραπεία 3) ενθαρρυντικά αποτελέσματα κλινικών μελετών στις οποίες οι δύο θεραπείες συνδυάστηκαν Kαι οι δύο θεραπείες επάγουν την α πόπτωση των κυττάρων. Σύμφωνα μάλιστα με μια θεωρία, η ακτινοβολία ε πάγει την απόπτωση σε κύτταρα που δεν είναι ορμονοεξαρτώμενα, επομένως συνεργεί με την ορμονοθεραπεία στην κυτταρομείωση. Η σμίκρυνση του διογκωμένου προστάτη, η οποία επιτυγχάνεται με τη χορήγηση ανδρογονικού α ποκλεισμού πριν από την ακτινοθεραπεία, επιτρέπει την εφαρμογή μικρότερων πεδίων θεραπείας, που έχει ως αποτέλεσμα τη χορήγηση μεγαλύτερης δόσης ακτινοβολίας με λιγότερες μετακτινικές αντιδράσεις. Επειδή ο προστάτης είναι σχεδόν σφαιρικού σχήματος, ο ό γκος του εξαρτάται από την ακτίνα υ ψωμένη στον κύβο (4/3 π R 3 ). Επομένως είναι επιθυμητή ακόμα και μικρή μείωση της ακτίνας του όγκου. Σαφείς ενδείξεις για συνδυασμένη θεραπεία δεν έχουν διατυπωθεί. Πολλές μελέτες ιδίως της RTOG ασχολούνται με αυτό το ερώτημα και μάλιστα προσπαθούν να ταυτοποιήσουν τις ομάδες α σθενών που ωφελούνται από τη συνδυασμένη θεραπεία. Τα ερωτήματα συμπεριλαμβάνουν τη διευκρίνιση στην αλληλουχία χορήγησης των δύο θεραπειών και τη διάρκεια της χορήγησης της ορμονοθεραπείας. Μια σημαντική αναδρομική μελέτη 56 που συμπεριέλαβε 5 τυχαιοποιημένες μελέτες της RTOG,

12 χώρισε τους 2742 ασθενείς σε τέσσερις προγνωστικές ομάδες και διαπίστωσε ότι μόνο στην πρώτη ομάδα (Gleason 2 6, T1 2) δεν υπάρχει εμφανές κλινικό όφελος (επιβίωση και επιβίωση χωρίς νόσο) από τη χορήγηση ορμονοθεραπείας μαζί με την ΑΚΘ. Είναι πιθανό οι ασθενείς να ωφελούνται από μακροχρόνιο ανδρογονικό α ποκλεισμό, όπως συμβαίνει με βεβαιότητα στον καρκίνο του μαστού, όπου κάποτε χορηγούνταν αντιοιστρογόνα για 1 2 χρόνια, ενώ σήμερα ξέρουμε ότι η χορήγηση πρέπει να γίνεται για μία πενταετία. Στη μελέτη της EORTC όπου συγκρίθηκαν η ομάδα που έλαβε ορμονοθεραπεία και 70 Gy, με την ομάδα που έλαβε μόνο ΑΚΘ με την ίδια δόση, τα αποτελέσματα ήταν εμφανώς υπερ του συνδυασμού: 5 ετής επιβίωση 79 προς 67% και 5 ετής πιθανότητα χωρίς νόσο 85 με 48% 58. Η πλειονότητα των ασθενών της μελέτης έλαβαν ορμονοθεραπεία επί 3 4 χρόνια μετά την ΑΚΘ. Η προσθήκη της ορμονοθεραπείας ταυτόχρονα με της ΑΚΘ δεν φαίνεται να ευθύνεται για αύξηση της τοξικότητας σε σχέση με αμιγή ΑΚΘ. Πολύμορφο γλοιοβλάστωμα Πρόσφατες μελέτες ανακοινώνουν σχετική αύξηση στη επιβίωση ασθενών με πολύμορφο γλοιοβλάστωμα εγκεφάλου που υποβλήθηκαν σε συνδυασμένη ακτινοθεραπεία με 60 Gy και ταυτόχρονη χορήγηση τεμοζολαμίδης (αλκυλιωτικός παράγοντας που λαμβάνεται από το στόμα). Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη 59 από τον Καναδά με 573 ασθενείς συγκρίθηκαν δύο ομάδες ασθενών που έλαβαν ΑΚΘ και ΑΚΘ τεμοζολαμίδη. Η ΑΚΘ χορηγήθηκε με δόση 60 Gy και η τεμοζολαμίδη σε καθημερινή δόση 75 τη διάρκεια της ΑΚΘ. Ακολουθούσαν 6 πενθήμεροι ανά μήνα κύκλοι χορήγησης τεμοζολαμίδης με δόση mg/m 2. H 2 ετής ολική επιβίωση ήταν 26,5% στην ομάδα του συνδυασμού και στην ομάδα της αμιγούς ΑΚΘ 10,4%. Το 84% των α σθενών είχε υποβληθεί σε ογκομειωτική επέμβαση. Αιματολογική τοξικότητα βαθμού 3 και 4 εμφανίστηκε στο 7% των ασθενών. Τα αποτελέσματα κρίνονται ελπιδοφόρα, αλλά διατυπώνονται σκέψεις για το σημαντικό κόστος της θεραπείας αυτής 60. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΜΟΡΙΑΚΗ ΣΤΟΧΕΥΣΗ (MOLECULAR TARGE TING) Έχει παρατηρηθεί ότι μερικά γονιδιακά χαρακτηριστικά των κακοήθων ό γκων καθορίζουν την ακτινευαισθησία τους. Για παράδειγμα η ενεργοποίηση και έκφραση του ογκογονιδίου ras προσδίδει αυξημένη ακτινοαντοχή. Τα τελευταία χρόνια γίνεται προσπάθεια ανίχνευσης τέτοιων παραγόντων, ώστε η τροποποίησή τους να γίνει εκμεταλλεύσιμη θεραπευτικά. Η εκλεκτική απενεργοποίηση του ογκογονίδιου ras, π.χ., θα μπορούσε να καταστήσει πιο ακτινευαίσθητους τους όγκους στους οποίους αυτό εκφράζεται. Ειδικά αντισώματα τα οποία διακόπτουν τα μονοπάτια μεταγωγής σήματος (signal transduction pathways) που αφορούν στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, διαφοροποίηση, αγγειογένεση κ.λπ. (EGFR), αρχίζουν να δοκιμάζονται κλινικά. Εφόσον οι παράγοντες αυτοί έχουν κυτταροστατική δράση, η συνδυασμένη τους χορήγηση με έναν κυτταροροξικό παράγοντα ό πως η ακτινοβολία, θα μπορούσε να ε πιφέρει αύξηση του θεραπευτικού δείκτη. Προκλινικές και κλινικές μελέτες mg/m 2 επτά μέρες την εβδομάδα σε όλη είναι σε εξέλιξη, στο σημαντικό αυτό 848

13 θέμα. Ο ενδιαφερόμενος αναγνώστης παραπέμπεται στα περιεχόμενα του «red journal» 61. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Steel GG. Combination of radiotherapy and chemotherapy. In Basic Clinical Radiobiology Steel GG (edt), Edward Arnold Publishers, 1993: Brown J.M. Hypoxic cell radiosensitizers: the end of an era? Int. Jour. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 32: Bonner J. Interaction of chemotherapy and radiation. In Clinical Radiation Oncology, Gundrsdon LL and Tepper JE (edts). Churchill Livingstone 2000; Olive PL. Detection of hypoxia by measurement of DNA damage of individual cells from spheroids and murine tumors exposed to bioreductive drugs. I. Tirapazamine. Br J Cancer 1995; 71: Cowen RL, Williams KJ, Chinje EC et al. Hypoxia targeted gene therapy to increase the efficacy of tirapazamine as an adjuvant to radiotherapy: reversing tumor radioresistance and effecting cure. Cancer Res. 2004; 64: Steel GG, Peckham MJ. Exploitable mechanisms in combined radiotherapychemotherapy. The concept of additivity. Int. Jour. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1979; 5: Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous cell carcinoma: Three meta analyses of updated individual data MACH NC Collaborative Group: Meta Analysis of chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 2000; 355: Brizel DM, Albers ME, Fisher SR, et al. Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 1998; 338: Wendt TG, Grabenbauer GG, Rodel CM, et al. Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head 849 and neck cancer: A randomized multicenter study. J Clin Oncol 1998; 16: Calais G, Alfonsi M, Bardet E, et al. Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced stage oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst 1999; 91: Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al. Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: A prospective randomized trial. J Clin Oncol 2000; 18: Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, et al. An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003; 21: Plataniotis GA, Theofanopoulou ME, Kalogera Fountzila A et al. The prognostic impact of tumor volumetry in patients with locally advanced head and neck carcinomas (non nasopharyngeal) treated either by radiotherapy alone or by combined radiochemotherapy in a randomized trial. Int Jour Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: Πλατανιώτης ΓΑ. Τροποποιημένος κερματισμός της δόσης. Στο: Πλατανιώτης ΓΑ. Κλινική Ραδιοβιολογία, University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2000, σελ Fu KK, Pajak TF, Trotti A. et.al. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG Int J Radiat Oncol Biol Phys

14 48, 7 17, Fowler J, Harari P. Confirmation of improved local regional control with altered fractionation in head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48, 3 6, Machtay M, Rosenthal DI, Hershock D, et al. Organ preservation therapy using induction plus concurrent chemoradiation for advanced resectable oropharyngeal carcinoma: A University of Pennsylvania Phase II Trial. J Clin Oncol 2002; 20: Psyrri A, Kwong M, DiStasio S, et al. Cisplatin, cancer (NSCLC): Initial report of radiation therapy oncology group (RTOG) Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19: Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine and cisplatin in unresectable stage III non smallcell lung cancer. J Clin Oncol 1999; 17: Sause W, Kolesar P, Taylor SI, et al. Final results of phase III trial in regionally advanced unresectable non small cell lung Fluorouracil, and Leucovorin in cancer: Radiation Therapy Oncology duction chemotherapy followed by concurrent Cisplatin chemoradiotherapy for organ preservation and cure in patients with advanced head and neck cancer: Long term follow up. J Clin Oncol 2004; 22: Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, et al. American Society of Clinical Oncology treatment of unresectable Non Small Cell Lung Cancer guideline: Update J Clin Oncol 2004; 22: Non Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in NSCLC: a metaanalysis using updated data on individual patients from 52 randomized clinical trials. Br Med J 1995; 311: Komaki R, Scott CB, Sause WT, et al. Induction cisplatin/vinblastine and irradiation Group, Eastern Cooperative Oncology Group, and Southwest Oncology Group. Chest 2000; 117: Kim TY, Yang SH, Lee SH, et al. A phase III randomized trial of combined chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in locally advanced non small cell lung cancer. Am J Clin Oncol 2002; 25: Emami Β, Mirkovic Ν, Scott C et.al The impact of regional nodal radiotherapy (dose/volume) on regional progression and survival in unresectable non small cell lung cancer: an analysis of RTOG data. Lung Cancer 2003; 41: Armstrong J, Zelefsky MJ, Leibel SA, et al. Strategy for dose escalation using 3 dimensional conformal radiation therapy for lung cancer. Ann Oncol 1995; 6: 693 vs. irradiation in unresectable 697. squamous cell lung cancer: Failure patterns by cell type in RTOG 88 08/ECOG 4588 Radiation Therapy Oncology Group Eastern Cooperative Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39: Dillman RO, Herndon J, Seagren SL, et al. Improved survival in stage III non smallcell lung cancer: Seven year follow up of cancer and leukemia group B (CALGB) 8433 trial. J Natl Cancer Inst 1996; 88: Curran WJ Jr, Scott C, Langer C, et al. Phase III comparison of sequential vs concurrent chemoradiation for patients with unresected stage III non small cell lung 30. Saunders M, Dische S, Barrett A et. al. Continuous, Hyperfractionated, Accelerated, radiotherapy (CHART) vs conventional radiotherapy in NSCLC: mature data from the randomized multicenter trial. Radiother Oncol 1999; 52: Saunders MI, Rojas A, Lyn BE et al. Doseescalation with CHARTWEL (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy Week End Less) Combined with Neoadjuvant Chemotherapy in the Treatment of Locally Advanced Non small Cell Lung Cancer Clinical Oncology 2002; 14: Fried DB, Morris DE, Poole C, et al. Systematic review evaluating the timing of 850

15 thoracic radiation therapy in combined modality therapy for limited stage smallcell lung cancer. J Clin Oncol 2004; 22: Skarlos DV, Samantas E, Briassoulis E, et al. Randomized comparison of early versus late hyperfractionated thoracic irradiation concurrently with chemotherapy in limited disease small cell lung cancer: A randomized phase II study of the Hellenic Cooperative Oncology Group (HeCOG). Ann Oncol 2001; 12: Jeremic B, Shibamoto Y, Asimovic L, et al. Initial versus delayed accelerated hyperfractionated radiation therapy and concurrent chemotherapy in limited small cell lung cancer: A randomized study. J Clin Oncol 1997; 15: Turrisi AT, Kim K, Blum R, et al. Twicedaily compared with once daily thoracic radiotherapy in limited small cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 1999; 340: Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, e al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 1999; 345: Rich TA, Shepard RC, Mosley ST. Four decades of continuing innovation with fluorouracil: Current and future approaches to fluorouracil chemoradiation therapy. J Clin Oncol 2004; 22: Smalley SR, Benedetti J, Williamson S, et al. Intergroup 0144 phase III trial of 5 FU based chemotherapy regimens plus radiotherapy (XRT) in postoperative adjuvant rectal cancer. Bolus 5 FU vs prolonged venous infusion (PVI) before and after XRT+PVI vs bolus 5 FU+ leucovorin (LV) + levamisole (LEV) before and after XRT+ bolus 5 FU+ LV. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: 251 (abstr. 1006) 39. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: Di Bartolomeo M, Bajetta E, Beretta E, et al. Radiosensitization with capecitabine after curative surgery for rectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: 314 (abstr. 1262) 41. Rödel C, Grabenbauer GG, Papadopoulos T, et al. Phase I/II trial of capecitabine, oxaliplatin, and radiation for rectal cancer. J Clin Oncol 2003; 21: Keys HM, Bundy BM, Stehman FB, et al. A comparison of weekly cisplatin during radiation therapy versus irradiation alone each followed by adjuvant hysterectomy in bulky stage IB cervical carcinoma: A randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. N Engl J Med 1999; 340: Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy versus pelvic and para aortic radiation for high risk cervical cancer: A randomized Radiation Therapy Oncology Group clinical trial. N Engl J Med 1999; 340: Peters WA III, Liu PY, Barrett RJ, et al. Cisplatin and5 fluorouracil plus radiation therapy are superior to radiation therapy as adjunctive in high risk early stage carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: Report of a phase III intergroup study. J Clin Oncol 2000; 18: Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al. Concurrent cisplatin based chemoradiation improves progression free and overall survival in advanced cervical cancer: Results of a randomized Gynecologic Oncology Group study. N Engl J Med 1999; 340: Pearcy R, Brundage M, Drouin P, et al. Phase III trial comparing radical radiation therapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell carcinoma of the cervix. J Clin Oncol 2002; 20: Shipley WU, Kaufman DS, Tester WJ et al. Overview of Bladder Cancer Trials in the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer 2003; 97(8 Suppl): van Leeuven FE, Klokman WJ, Stovall M et al. Roles of radiation dose, chemotherapy

16 and hormonal factors in breast cancer following Hodgkin s disease. Journal of Natl Cancer Inst 95 (13), Longo DL. radiation therapy in the treatment of Hodgkin s disease Do you see what I see? Journal of Natl Cancer Inst 95 (13), Dores GM, Metayer C, Curtis RE et al. Second malignant neoplasms among longterm survivors of Hodgkin s disease: a population based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20, , Μendenhall NP. Hodgkin s disease. In Clinical Radiation Oncology, Gunderson LL, Tepper JE (eds), pp , Churchill Livingstone, Philadelphia, Laskar S, Gupta T, Vimal S, et al. Consolidation radiation after complete remission in Hodgkin s disease following six cycles of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine: Is there a need? J Clin Oncol 2004; 22: Ferme C, Sebban C, Nennequin C, et al. Comparison of chemotherapy to radiotherapy as consolidation of complete or good partial response after six cycles of chemotherapy for patients with advanced Hodgkin s disease: results of the Groupe d etudes des lymphomes de l adulte H89 trial. Blood 2000; 95: Diehl V. Chemotherapy or combined modality treatment: The optimal treatment for Hodgkin s disease. J Clin Oncol 2004; 22: Harris EER, Christensen VJ, Hwang W T, et al. Impact of concurrent versus sequential tamoxifen with radiation treatment in early stage breast cancer patients undergoing breast conservation treatment. J Clin Oncol 2005; 23: M Roach III, J Lu, MV Pilepich et al. Predicting long term survival, and the need for hormonal therapy: a meta analysis of RTOG prostate cancer trials. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2000; 47: Pilepich MV, Caplan R, Byhardt RW, et al. Phase III trial of androgen suppression using goserelin in unfavorable prognosis carcinoma of the prostate treated with definitive radiotherapy: report of Radiation Therapy Oncology Group. Protocol J Clin Oncol. 1996; 15: Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Engl J Med. 1997; 337: Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups; National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005; 352: Wasserfallen JB, Ostermann S, Pica A et al Can we afford to add chemotherapy to radiotherapy for glioblastoma multiforme? Cost identification analysis of concomitant and adjuvant treatment with temozolomide until patient death. Cancer 2004; 101: Mason KA, Komaki R, Cox JD, Milas L Biology based combined modality radiotherapy: Workshop report. Int Jour Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:

Κεφάλαιο 50 Η χημειοθεραπεία σαν μέρος της αρχικής αντιμετώπισης του καρκίνου

Κεφάλαιο 50 Η χημειοθεραπεία σαν μέρος της αρχικής αντιμετώπισης του καρκίνου Κεφάλαιο 50 Η χημειοθεραπεία σαν μέρος της αρχικής αντιμετώπισης του καρκίνου Ν. Α. Μαλάμος Σ. Κ. Ρηγάτος ΟΡΙΣΜΟΣ Ως προεγχειρητική χημειοθεραπεία ορίζεται η πρώτη συστηματική θεραπεία που χορηγείται αμέσως

Διαβάστε περισσότερα

Αποδεικτικές Διαδικασίες και Μαθηματική Επαγωγή.

Αποδεικτικές Διαδικασίες και Μαθηματική Επαγωγή. Αποδεικτικές Διαδικασίες και Μαθηματική Επαγωγή. Mαθηματικό σύστημα Ένα μαθηματικό σύστημα αποτελείται από αξιώματα, ορισμούς, μη καθορισμένες έννοιες και θεωρήματα. Η Ευκλείδειος γεωμετρία αποτελεί ένα

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 35 Εισαγωγική προεγχειρητική ακτινοθεραπεία

Κεφάλαιο 35 Εισαγωγική προεγχειρητική ακτινοθεραπεία Κεφάλαιο 35 Εισαγωγική προεγχειρητική ακτινοθεραπεία Γ. Σαρρής Ν. Μπουντούρογλου ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Ακτινοθεραπεία στην θεραπεία των κακοήθων όγκων μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνη με σκοπό την ίαση αποκλειστική

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 40 Ένταση και πυκνότητα χορήγησης χημειοθεραπείας

Κεφάλαιο 40 Ένταση και πυκνότητα χορήγησης χημειοθεραπείας Κεφάλαιο 40 Ένταση και πυκνότητα χορήγησης χημειοθεραπείας Χ. Ζουμπλιός ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο ιδανικός στόχος κάθε θεραπευτικής αγωγής είναι η ίαση. Στην κλινική πράξη όμως, για πάρα πολλά νοσήματα ό λων των ειδικοτήτων

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ. Με την πιστοποίηση του έχει πρόσβαση στο περιβάλλον του φαρμακείου που παρέχει η εφαρμογή.

ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ. Με την πιστοποίηση του έχει πρόσβαση στο περιβάλλον του φαρμακείου που παρέχει η εφαρμογή. ΣΤΟ ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ Ο ασθενής έχοντας μαζί του το βιβλιάριο υγείας του και την τυπωμένη συνταγή από τον ιατρό, η οποία αναγράφει τον μοναδικό κωδικό της, πάει στο φαρμακείο. Το φαρμακείο αφού ταυτοποιήσει το

Διαβάστε περισσότερα

Οι γέφυρες του ποταμού... Pregel (Konigsberg)

Οι γέφυρες του ποταμού... Pregel (Konigsberg) Οι γέφυρες του ποταμού... Pregel (Konigsberg) Β Δ Β Δ Γ Γ Κύκλος του Euler (Euler cycle) είναι κύκλος σε γράφημα Γ που περιέχει κάθε κορυφή του γραφήματος, και κάθε ακμή αυτού ακριβώς μία φορά. Για γράφημα

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑ: ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ-ΔΗΜΟΣΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ

ΜΑΘΗΜΑ: ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ-ΔΗΜΟΣΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΜΑΘΗΜΑ: ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ-ΔΗΜΟΣΙΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ Σύνταξη: Παπαδόπουλος Θεοχάρης, Οικονομολόγος, MSc, PhD Candidate Κατηγορίες οφέλους και κόστους που προέρχονται από τις δημόσιες δαπάνες Για την αξιολόγηση

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 55 Θεραπεία ναυτίας και εμέτου από χημειοθεραπεία

Κεφάλαιο 55 Θεραπεία ναυτίας και εμέτου από χημειοθεραπεία Κεφάλαιο 55 Θεραπεία ναυτίας και εμέτου από χημειοθεραπεία Β. Μπαρμπούνης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ναυτία και ο έμετος που προκαλούνται από τη χορήγηση χημειοθεραπευτικών φαρμάκων είναι μεταξύ των πλέον δυσάρεστων εμπειριών

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 59 Ο ρόλος των μονοκλωνικών αντισωμάτων στην αντιμετώπιση συμπαγών όγκων

Κεφάλαιο 59 Ο ρόλος των μονοκλωνικών αντισωμάτων στην αντιμετώπιση συμπαγών όγκων Κεφάλαιο 59 Ο ρόλος των μονοκλωνικών αντισωμάτων στην αντιμετώπιση συμπαγών όγκων Χ. Π. Καλόφωνος Π. Δ. Γρίβας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η κατανόηση των μοριακών μηχανισμών που διέπουν την πορεία της κακο ήθους εξαλλαγής

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 52 Ανακάλυψη και ανάπτυξη νέων. νέων αντινεοπλασματικών φαρμάκων

Κεφάλαιο 52 Ανακάλυψη και ανάπτυξη νέων. νέων αντινεοπλασματικών φαρμάκων Κεφάλαιο 52 Ανακάλυψη και ανάπτυξη νέων αντινεοπλασματικών φαρμάκων Α. Γ. Πάλλης Α. Καλυκάκη Β. Γεωργούλιας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στον ανεπτυγμένο κόσμο περίπου ένα στα τρία άτομα θα προσβληθεί κάποια στιγμή της ζωής

Διαβάστε περισσότερα

Έννοια. Η αποδοχή της κληρονομίας αποτελεί δικαίωμα του κληρονόμου, άρα δεν

Έννοια. Η αποδοχή της κληρονομίας αποτελεί δικαίωμα του κληρονόμου, άρα δεν 1 1. Αποδοχή κληρονομίας Έννοια. Η αποδοχή της κληρονομίας αποτελεί δικαίωμα του κληρονόμου, άρα δεν μπορεί να ασκηθεί από τους δανειστές του κληρονόμου, τον εκτελεστή της διαθήκης, τον κηδεμόνα ή εκκαθαριστή

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 42 Αλκυλιούντες παράγοντες και αντινεοπλασματικά αντιβιοτικά

Κεφάλαιο 42 Αλκυλιούντες παράγοντες και αντινεοπλασματικά αντιβιοτικά Κεφάλαιο 42 Αλκυλιούντες παράγοντες και αντινεοπλασματικά αντιβιοτικά Σ. Ντρουφάκου ΑΛΚΥΛΙΟΥΝΤΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι αλκυλιούντες παράγοντες στοχεύουν το DNA και είναι κυτταροτοξικές, μεταλλαξιογόνες

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑ: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ

ΜΑΘΗΜΑ: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ ΜΑΘΗΜΑ: ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ Tα Πανεπιστημιακά Φροντιστήρια «ΚΟΛΛΙΝΤΖΑ» προετοιμάζοντας σε ολιγομελείς ομίλους τους υποψήφιους για τον επικείμενο διαγωνισμό του Υπουργείου Οικονομικών, με κορυφαίο επιτελείο

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 29 Βασικές αρχές ακτινοβιολογίας

Κεφάλαιο 29 Βασικές αρχές ακτινοβιολογίας Κεφάλαιο 29 Βασικές αρχές ακτινοβιολογίας Θ. Αντωνάδου Ν. Θρουβάλας ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σημασία της ακτινοβιολογίας στην ακτινοθεραπεία Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας στην αντιμετώπιση του καρκίνου Η ακτινοθεραπεία

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: Aποτελεσματικότητα της νομισματικής και δημοσιονομικής πολιτικής σε μια ανοικτή οικονομία

ΘΕΜΑ: Aποτελεσματικότητα της νομισματικής και δημοσιονομικής πολιτικής σε μια ανοικτή οικονομία ΘΕΜΑ: ποτελεσματικότητα της νομισματικής και δημοσιονομικής πολιτικής σε μια ανοικτή οικονομία Σύνταξη: Μπαντούλας Κων/νος, Οικονομολόγος, Ms Χρηματοοικονομικών 1 Η πρώτη θεωρία σχετικά με τον αυτόματο

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΣΤΗ ΚΡΗΤΗ

ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΣΤΗ ΚΡΗΤΗ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΣΤΗ ΚΡΗΤΗ ΑΝΤΙΟΠΗ ΓΙΓΑΝΤΙ ΟΥ Τοµεάρχης Λειτουργίας Κέντρων Ελέγχου Συστηµάτων Μεταφοράς ιεύθυνσης ιαχείρισης Νησιών ΗΛΕΚΤΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΚΡΗΤΗΣ 2009 Εγκατεστηµένη Ισχύς (Ατµοµονάδες, Μονάδες

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 32 Ακτινοθεραπεία με ηλεκτρόνια

Κεφάλαιο 32 Ακτινοθεραπεία με ηλεκτρόνια Κεφάλαιο 32 Ακτινοθεραπεία με ηλεκτρόνια Μ. Τρίχας Α. Πανουσάκη 549 ΦΥΣΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Η δέσμη ταχέων ηλεκτρονίων έχει χρησιμοποιηθεί στην ακτινοθεραπεία από το 1950, αρχικά από

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 57 Εκλεκτικοί τροποποιητές των ορμονικών υποδοχέων

Κεφάλαιο 57 Εκλεκτικοί τροποποιητές των ορμονικών υποδοχέων Κεφάλαιο 57 Εκλεκτικοί τροποποιητές των ορμονικών υποδοχέων Ε. Ξυδάκης ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΑ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Ως γνωστόν, τα οιστρογόνα αποτελούν σημαντικότατους για τη φυσιολογία του οργανισμού παράγοντες.

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 60 Οι αυξητικοί παράγοντες της ερυθράς σειράς

Κεφάλαιο 60 Οι αυξητικοί παράγοντες της ερυθράς σειράς Κεφάλαιο 60 Οι αυξητικοί παράγοντες της ερυθράς σειράς Κ. Κανδύλης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αναιμία είναι μία από τις συχνότερες επιπλοκές του καρκίνου και συμβαίνει σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών. Η ακριβής συχνότητά

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 25 Γενικές αρχές παρηγορητικής και θεραπευτικής χειρουργικής στην ογκολογία

Κεφάλαιο 25 Γενικές αρχές παρηγορητικής και θεραπευτικής χειρουργικής στην ογκολογία Κεφάλαιο 25 Γενικές αρχές παρηγορητικής και θεραπευτικής χειρουργικής στην ογκολογία Γ. Πλατανιώτης 407 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο χειρουργός ογκολόγος είναι υπεύθυνος πολλές φορές για την αρχική διάγνωση, την σταδιοποίηση

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 31 Ενδείξεις εξωτερικής ακτινοθεραπείας

Κεφάλαιο 31 Ενδείξεις εξωτερικής ακτινοθεραπείας Κεφάλαιο 31 Ενδείξεις εξωτερικής ακτινοθεραπείας Γ. Κύργιας Μ. Καλογερίδη 526 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Διεθνής Επιτροπή Ακτινικών Μονάδων και Μετρήσεων (ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements)

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 30 Γενικές αρχές ακτινοθεραπείας

Κεφάλαιο 30 Γενικές αρχές ακτινοθεραπείας Κεφάλαιο 30 Γενικές αρχές ακτινοθεραπείας Ι. Ρ. Κούβαρης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ακτινοθεραπεία είναι η κλινική ογκολογική ειδικότητα αντιμετώπισης του καρκίνου με τη χρήση της ιοντίζουσας ακτινοβολίας. H εξάσκησή της

Διαβάστε περισσότερα

21/11/2005 Διακριτά Μαθηματικά. Γραφήματα ΒΑΣΙΚΗ ΟΡΟΛΟΓΙΑ : ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΚΑΙ ΚΥΚΛΟΙ Δ Ι. Γεώργιος Βούρος Πανεπιστήμιο Αιγαίου

21/11/2005 Διακριτά Μαθηματικά. Γραφήματα ΒΑΣΙΚΗ ΟΡΟΛΟΓΙΑ : ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΚΑΙ ΚΥΚΛΟΙ Δ Ι. Γεώργιος Βούρος Πανεπιστήμιο Αιγαίου Γραφήματα ΒΑΣΙΚΗ ΟΡΟΛΟΓΙΑ : ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΚΑΙ ΚΥΚΛΟΙ A Ε B Ζ Η Γ K Θ Δ Ι Ορισμός Ένα (μη κατευθυνόμενο) γράφημα (non directed graph) Γ, είναι μία δυάδα από σύνολα Ε και V και συμβολίζεται με Γ=(Ε,V). Το σύνολο

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 7 Ορμόνες και καρκίνος

Κεφάλαιο 7 Ορμόνες και καρκίνος Κεφάλαιο 7 Ορμόνες και καρκίνος Σ. Τσαγκαράκης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ορμονοεξαρτώμενη καρκινογένεση αφορά την πρόκληση νεοπλασματικών εξεργασιών στους ενδοκρινείς αδένες και ιστούς στόχους των ορμονών από ενδογενώς

Διαβάστε περισσότερα

Εξαναγκασμένες ταλαντώσεις, Ιδιοτιμές με πολλαπλότητα, Εκθετικά πινάκων. 9 Απριλίου 2013, Βόλος

Εξαναγκασμένες ταλαντώσεις, Ιδιοτιμές με πολλαπλότητα, Εκθετικά πινάκων. 9 Απριλίου 2013, Βόλος ιαφορικές Εξισώσεις Εξαναγκασμένες ταλαντώσεις, Ιδιοτιμές με πολλαπλότητα, Ατελείς ιδιοτιμές Εκθετικά πινάκων Μανόλης Βάβαλης Τμήμα Μηχανικών Η/Υ Τηλεπικοινωνιών και ικτύων Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας 9 Απριλίου

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 56 Αντίδοτα και φάρμακα διάσωσης από την τοξικότητα της θεραπείας και τις επιπλοκές

Κεφάλαιο 56 Αντίδοτα και φάρμακα διάσωσης από την τοξικότητα της θεραπείας και τις επιπλοκές Κεφάλαιο 56 Αντίδοτα και φάρμακα διάσωσης από την τοξικότητα της θεραπείας και τις επιπλοκές Γ. Πανάγος 985 ΛΕΥΚΟΒΟΡΙΝΗ Συνώνυμα: Calcium Folinate, Citrovorum factor, Φυλλινικό ασβέστιο, LEUCOVO RIN Vials

Διαβάστε περισσότερα

{ i f i == 0 and p > 0

{ i f i == 0 and p > 0 ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ - ΤΜΗΜΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ Σχεδίαση και Ανάλυση Αλγορίθμων Διδάσκων: Ε. Μαρκάκης, Φθινοπωρινό εξάμηνο 014-015 Λύσεις 1ης Σειράς Ασκήσεων

Διαβάστε περισσότερα

Ταξινόμηση των μοντέλων διασποράς ατμοσφαιρικών ρύπων βασισμένη σε μαθηματικά κριτήρια.

Ταξινόμηση των μοντέλων διασποράς ατμοσφαιρικών ρύπων βασισμένη σε μαθηματικά κριτήρια. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΘΕΜΑΤΑ Ταξινόμηη των μοντέλων διαποράς ατμοφαιρικών ρύπων βαιμένη ε μαθηματικά κριτήρια. Μοντέλο Ελεριανά μοντέλα (Elerian) Λαγκρατζιανά μοντέλα (Lagrangian) Επιπρόθετος διαχωριμός Μοντέλα

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 48 Ανοσοτρποποιητικά αντινεοπλασματικά φάρμακα, αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, και αναστολείς του πρωτεοσωματίου

Κεφάλαιο 48 Ανοσοτρποποιητικά αντινεοπλασματικά φάρμακα, αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, και αναστολείς του πρωτεοσωματίου Κεφάλαιο 48 Ανοσοτρποποιητικά αντινεοπλασματικά φάρμακα, αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, και αναστολείς του πρωτεοσωματίου Γ. Πανάγος ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στο κεφάλαιο αυτό θα αναφερθούμε σε νεότερα φάρμακα που

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: Διαφορές εσωτερικού εξωτερικού δανεισμού. Η διαχρονική κατανομή του βάρους από το δημόσιο δανεισμό.

ΘΕΜΑ: Διαφορές εσωτερικού εξωτερικού δανεισμού. Η διαχρονική κατανομή του βάρους από το δημόσιο δανεισμό. 1 ΘΕΜΑ: Διαφορές εσωτερικού εξωτερικού δανεισμού. Η διαχρονική κατανομή του βάρους από το δημόσιο δανεισμό. Σύνταξη: Παπαδόπουλος Θεοχάρης, Οικονομολόγος, Οικονομολόγος, MSc, PhD Candidate, εισηγητής Φροντιστηρίων

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 41 Γενικές παράμετροι τελικού ελέγχου αξιολόγησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία

Κεφάλαιο 41 Γενικές παράμετροι τελικού ελέγχου αξιολόγησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία Κεφάλαιο 41 Γενικές παράμετροι τελικού ελέγχου αξιολόγησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία Χ. Κουρούσης Λ. Χέλης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εκτίμηση της ανταπόκρισης στην αντινεοπλασματική θεραπεία αποτελεί συστατικό στοιχείο

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 43 Αλκαλοειδή της βίνκα ρόζεα

Κεφάλαιο 43 Αλκαλοειδή της βίνκα ρόζεα Κεφάλαιο 43 Αλκαλοειδή της βίνκα ρόζεα Ε. Ξυδάκης Γ. Μαρκάτος 732 ΓΕΝΙΚΑ ΧΗΜΙΚΗ ΔΟΜΗ Τα αλκαλοειδή της βίνκα (vinca alkaloids) είναι μεταξύ των πρώτων κυτταροτοξικών φαρμάκων που αποκαλύφθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑ: ΕΜΠΟΡΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ

ΜΑΘΗΜΑ: ΕΜΠΟΡΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΕΜΠΟΡΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ Tα Πανεπιστημιακά Φροντιστήρια «ΚΟΛΛΙΝΤΖΑ» προετοιμάζοντας σε ολιγομελείς ομίλους τους υποψήφιους για τον επικείμενο διαγωνισμό του Υπουργείου Οικονομικών, με κορυφαίο επιτελείο

Διαβάστε περισσότερα

Μονάδες 5 1.2.α. Να γράψετε στο τετράδιό σας τον παρακάτω πίνακα σωστά συµπληρωµένο.

Μονάδες 5 1.2.α. Να γράψετε στο τετράδιό σας τον παρακάτω πίνακα σωστά συµπληρωµένο. ΑΡΧΗ 1ΗΣ ΣΕΛΙ ΑΣ Γ ΤΑΞΗ ΠΡΟΑΓΩΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΕΝΙΑΙΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΕΥΤΕΡΑ 12 ΙΟΥΝΙΟΥ 2000 ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗΣ (ΚΥΚΛΟΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ): ΧΗΜΕΙΑ - ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΣΕΛΙ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ ΚΟΛΛΙΝΤΖΑ ΜΑΘΗΜΑ: ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΕΩΡΙΑΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ ΚΟΛΛΙΝΤΖΑ ΜΑΘΗΜΑ: ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΕΩΡΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ: ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΕΩΡΙΑΣ Tα Πανεπιστημιακά Φροντιστήρια «ΚΟΛΛΙΝΤΖΑ» προετοιμάζοντας σε ολιγομελείς ομίλους τους υποψήφιους για τον επικείμενο διαγωνισμό του Υπουργείου Οικονομικών, με κορυφαίο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΛΑΔΟΣ: ΠΕ11 ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ

ΚΛΑΔΟΣ: ΠΕ11 ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΛΑΔΟΣ: ΠΕ11 ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Μάθημα: Ενόργανη Γυμναστική Χρήσιμα θεωρία στο κεφάλαιο της ενόργανης γυμναστικής για το γνωστικό αντικείμενο ΠΕ11 της Φυσικής Αγωγής από τα Πανεπιστημιακά Φροντιστήρια Κολλίντζα.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΑΡΧΕΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΕΩΡΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ

ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΑΡΧΕΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΕΩΡΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Γ ΤΑΞΗΣ ΗΜΕΡΗΣΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΑΡΧΕΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΘΕΩΡΙΑΣ ΜΑΘΗΜΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΟΝΟΜΑ: ΟΜΑΔΑ Α Για τις προτάσεις Α1 μέχρι και Α6 να

Διαβάστε περισσότερα

1. Σε περίπτωση κατά την οποία η τιμή ενός αγαθού μειωθεί κατά 2% και η ζητούμενη

1. Σε περίπτωση κατά την οποία η τιμή ενός αγαθού μειωθεί κατά 2% και η ζητούμενη Tα Πανεπιστημιακά Φροντιστήρια «ΚΟΛΛΙΝΤΖΑ» προετοιμάζοντας σε ολιγομελείς ομίλους τους υποψήφιους για τον επικείμενο διαγωνισμό του Υ- πουργείου Οικονομικών και στοχεύοντας στην όσο το δυνατό πληρέστερη

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 22 Πολυσυστηματική πολυπαραγοντική προσέγγιση του καρκίνου

Κεφάλαιο 22 Πολυσυστηματική πολυπαραγοντική προσέγγιση του καρκίνου Κεφάλαιο 22 Πολυσυστηματική πολυπαραγοντική προσέγγιση του καρκίνου Κ. Σ. Γεννατάς ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αρχική αντιμετώπιση ενός ασθενούς με καρκίνο διαιρείται σε τρία στάδια: α) τη διάγνωση, β) τη σταδιοποίηση,

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 63 Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην ογκολογία

Κεφάλαιο 63 Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην ογκολογία Κεφάλαιο 63 Μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην ογκολογία Μ. Σαμάρκος ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Non steroidal anti inflammatory drugs, NSAID ΜΣΑΦ) είναι μια κατηγορία φαρμάκων

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 33 Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική

Κεφάλαιο 33 Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική Κεφάλαιο 33 Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική Γ. Ι. Πισσάκας Π. Γεωργοπούλου ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η θεραπευτική μέθοδος της στερεοτακτικής ακτινοχειρουργικής (stereotactic radiosurgery, SRS), υλοποιεί στο μέγιστο την

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 34 Βραχυθεραπεία

Κεφάλαιο 34 Βραχυθεραπεία Κεφάλαιο 34 Βραχυθεραπεία Μ. Ι. Μπαλαφούτα ΕΙΣΑΓΩΓΗ Υπάρχουν δύο τύποι ακτινοθεραπείας, η εξωτερικής δέσμης (Ε ΑΚΘ) ή τηλεθεραπεία και η εσωτερική η οποία υποδιαιρείται στην των κλειστών ραδιενεργών πηγών

Διαβάστε περισσότερα

ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ : «ΚΕΡΑΥΝΟΣ ΕΝ ΑΙΘΡΙΑ» Του Δρος Χρήστου Γεωργόπουλου

ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ : «ΚΕΡΑΥΝΟΣ ΕΝ ΑΙΘΡΙΑ» Του Δρος Χρήστου Γεωργόπουλου ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ : «ΚΕΡΑΥΝΟΣ ΕΝ ΑΙΘΡΙΑ» Του Δρος Χρήστου Γεωργόπουλου Τι είναι Υπαραχνοειδής αιμορραγία είναι ένας ιδιαίτερος τύπος εγκεφαλικής αιμορραγίας που συνήθως εκδηλώνεται αιφνιδιαστικά

Διαβάστε περισσότερα

HY 280. θεμελιακές έννοιες της επιστήμης του υπολογισμού ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ. Γεώργιος Φρ.

HY 280. θεμελιακές έννοιες της επιστήμης του υπολογισμού ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ. Γεώργιος Φρ. HY 280 «ΘΕΩΡΙΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ» θεμελικές έννοιες της επιστήμης του υπολογισμού ΑΣΚΗΣΕΙΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ Γεώργιος Φρ. Γεωργκόπουλος μέρος Α Εισγωγή, κι η σική θεωρί των πεπερσμένων

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ. Πραγματοποιούν Χειμερινό Σχολείο με Θέμα: «Υποστήριξη ασθενών με καρκίνο και των φροντιστών τους»

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ. Πραγματοποιούν Χειμερινό Σχολείο με Θέμα: «Υποστήριξη ασθενών με καρκίνο και των φροντιστών τους» ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ Το Τμήμα του, το ΓΟΝ «Άγιοι, το ΠΜΣ «ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική» και η Ελληνική Εταιρεία Έρευνας και Εκπαίδευσης (ΕΕΝΕΕ) Πραγματοποιούν Χειμερινό Σχολείο με Θέμα: «Υποστήριξη ασθενών με καρκίνο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΠΡΟΣΟΡΜΙΣΗΣ, ΠΑΡΑΒΟΛΗΣ, ΠΡΥΜΝΟΔΕΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΛΛΙΜΕΝΙΣΜΟΥ ΣΚΑΦΩΝ ΣΕ ΘΑΛΑΣΣΙΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ. (ΛΙΜΑΝΙΑ κ.λπ.) ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΑΣ ΛΙΜΕΝΙΚΩΝ

ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΠΡΟΣΟΡΜΙΣΗΣ, ΠΑΡΑΒΟΛΗΣ, ΠΡΥΜΝΟΔΕΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΛΛΙΜΕΝΙΣΜΟΥ ΣΚΑΦΩΝ ΣΕ ΘΑΛΑΣΣΙΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ. (ΛΙΜΑΝΙΑ κ.λπ.) ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΑΣ ΛΙΜΕΝΙΚΩΝ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΠΡΟΣΟΡΜΙΣΗΣ, ΠΑΡΑΒΟΛΗΣ, ΠΡΥΜΝΟΔΕΤΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΛΛΙΜΕΝΙΣΜΟΥ ΣΚΑΦΩΝ ΣΕ ΘΑΛΑΣΣΙΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ (ΛΙΜΑΝΙΑ κ.λπ.) ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΑΣ ΛΙΜΕΝΙΚΩΝ ΤΑΜΕΙΩΝ ΚΑΙ ΔΗΜΟΤΙΚΩΝ ΛΙΜΕΝΙΚΩΝ ΤΑΜΕΙΩΝ Επιμέλεια Άγγελου Αργυρακόπουλου

Διαβάστε περισσότερα

Ημέρα 3 η. (α) Aπό την εργασιακή διαδικασία στη διαδικασία παραγωγής (β) Αξία του προϊόντος και αξία της εργασιακής δύναμης

Ημέρα 3 η. (α) Aπό την εργασιακή διαδικασία στη διαδικασία παραγωγής (β) Αξία του προϊόντος και αξία της εργασιακής δύναμης Ημέρα 3 η. (α) Aπό την εργασιακή διαδικασία στη διαδικασία παραγωγής (β) Αξία του προϊόντος και αξία της εργασιακής δύναμης Η εργασιακή διαδικασία και τα στοιχεία της. Η κοινωνική επικύρωση των ιδιωτικών

Διαβάστε περισσότερα

Eισηγητής: Μουσουλή Μαρία

Eισηγητής: Μουσουλή Μαρία Eισηγητής: Μουσουλή Μαρία Κλασικός Αθλητισμός Δρόμοι : Μεσαίες και μεγάλες αποστάσεις Ταχύτητες Σκυταλοδρομίες Δρόμοι με εμπόδια Δρόμοι Μεσαίων και Μεγάλων αποστάσεων Στην αρχαία εποχή ο δρόμος που είχε

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 49 Αντινεοπλασματικά φάρμακα με περιορισμένες ενδείξεις και αμφισβητούμενης κατάταξης αντινεοπλασματικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα

Κεφάλαιο 49 Αντινεοπλασματικά φάρμακα με περιορισμένες ενδείξεις και αμφισβητούμενης κατάταξης αντινεοπλασματικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα Κεφάλαιο 49 Αντινεοπλασματικά φάρμακα με περιορισμένες ενδείξεις και αμφισβητούμενης κατάταξης αντινεοπλασματικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα Γ. Πανάγος ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στο κεφάλαιο αυτό περιελάβαμε κυρίως παλαιότερα

Διαβάστε περισσότερα

Προτεινόμενα θέματα στο μάθημα. Αρχές Οικονομικής Θεωρίας ΟΜΑΔΑ Α. Στις προτάσεις από Α.1. μέχρι και Α10 να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθμό της

Προτεινόμενα θέματα στο μάθημα. Αρχές Οικονομικής Θεωρίας ΟΜΑΔΑ Α. Στις προτάσεις από Α.1. μέχρι και Α10 να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθμό της Προτεινόμενα θέματα στο μάθημα Αρχές Οικονομικής Θεωρίας ΟΜΑΔΑ Α Στις προτάσεις από Α.1. μέχρι και Α10 να γράψετε στο τετράδιό σας τον αριθμό της καθεμιάς και δίπλα σε κάθε αριθμό την ένδειξη Σωστό, αν

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 11 Επιδημιολογία του καρκίνου

Κεφάλαιο 11 Επιδημιολογία του καρκίνου Κεφάλαιο 11 Επιδημιολογία του καρκίνου Μ. Παπαδάκου ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι ανθρώπινες απώλειες που προκαλεί ο καρκίνος είναι τεράστιες. Παραμένει η κυριότερη αιτία θανάτου μετά τις καρδιαγγειακές παθήσεις. Σύμφωνα

Διαβάστε περισσότερα

Βελτίωση Εικόνας. Σήμερα!

Βελτίωση Εικόνας. Σήμερα! Βελτίωση Εικόνας Σήμερα! Υποβάθμιση εικόνας Τεχνικές Βελτίωσης Restoration (Αποκατάσταση) Τροποποίηση ιστογράμματος Ολίσθηση ιστογράμματος Διάταση (stretching) Ισοστάθμιση του ιστογράμματος (histogram

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 53 Η θέση της χημειοπροφυλάξεως στα κακοήθη συμπαγή νεοπλάσματα

Κεφάλαιο 53 Η θέση της χημειοπροφυλάξεως στα κακοήθη συμπαγή νεοπλάσματα Κεφάλαιο 53 Η θέση της χημειοπροφυλάξεως στα κακοήθη συμπαγή νεοπλάσματα Μ. Μ. Βασλαματζής 863 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Παρά τις προσπάθειες για την βελτίωση των θεραπειών σε κακοήθη συμπαγή νεοπλάσματα προχωρημένων σταδίων

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΕΠ 2000 ΑΣΕΠ 2000 Εμπορική Τράπεζα 1983 Υπουργείο Κοιν. Υπηρ. 1983

ΑΣΕΠ 2000 ΑΣΕΠ 2000 Εμπορική Τράπεζα 1983 Υπουργείο Κοιν. Υπηρ. 1983 20 Φεβρουαρίου 2010 ΑΣΕΠ 2000 1. Η δεξαμενή βενζίνης ενός πρατηρίου υγρών καυσίμων είναι γεμάτη κατά τα 8/9. Κατά τη διάρκεια μιας εβδομάδας το πρατήριο διέθεσε τα 3/4 της βενζίνης αυτής και έμειναν 4000

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 26 Χειρουργική των μεταστάσεων

Κεφάλαιο 26 Χειρουργική των μεταστάσεων Κεφάλαιο 26 Χειρουργική των μεταστάσεων Γ. Σαββανής 414 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ένα από τα χαρακτηριστικά των κακοήθων όγκων είναι η ικανότητά τους να δημιουργούν μεταστάσεις οι οποίες αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου

Διαβάστε περισσότερα

Eισηγητής: Μουσουλή Μαρία

Eισηγητής: Μουσουλή Μαρία Eισηγητής: Μουσουλή Μαρία Τεχνική φλοπ Φορά Σκοπός της φοράς είναι να αναπτυχθεί μια ιδανική για τον κάθε αθλητή ταχύτητα και ταυτόχρονα να προετοιμάσει το πάτημα. Το είδος της φοράς του Fosbury ήτα, μια

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΘΕΜΑ. Μορφές δημόσιου δανεισμού. Σύνταξη: Παπαδόπουλος Θεοχάρης, Οικονομολόγος, MSc, PhD Candidate

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΘΕΜΑ. Μορφές δημόσιου δανεισμού. Σύνταξη: Παπαδόπουλος Θεοχάρης, Οικονομολόγος, MSc, PhD Candidate ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΘΕΜΑ Μορφές δημόσιου δανεισμού Σύνταξη: Παπαδόπουλος Θεοχάρης, Οικονομολόγος, MSc, PhD Candidate 1 Ανάλογα με την πηγή προελεύσεως των πόρων Με βάση το κριτήριο αυτό, ο δανεισμός διακρίνεται

Διαβάστε περισσότερα

«ΔΙΑΚΡΙΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ»

«ΔΙΑΚΡΙΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ» HY 118α «ΔΙΚΡΙΤ ΜΘΗΜΤΙΚ» ΣΚΗΣΕΙΣ ΠΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΤΜΗΜ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΥΠΟΛΟΙΣΤΩΝ εώργιος Φρ. εωργακόπουλος ΜΕΡΟΣ (1) ασικά στοιχεία της θεωρίας συνόλων. Π. ΚΡΗΤΗΣ ΤΜ. ΕΠ. ΥΠΟΛΟΙΣΤΩΝ «ΔΙΚΡΙΤ ΜΘΗΜΤΙΚ». Φ. εωργακόπουλος

Διαβάστε περισσότερα

Ημέρα 4 η (α) Αγορά και πώληση της εργασιακής δύναμης. (β) Η απόλυτη υπεραξία. Αγορά και πώληση της εργασιακής δύναμης

Ημέρα 4 η (α) Αγορά και πώληση της εργασιακής δύναμης. (β) Η απόλυτη υπεραξία. Αγορά και πώληση της εργασιακής δύναμης Ημέρα 4 η (α) Αγορά και πώληση της εργασιακής δύναμης (β) Η απόλυτη υπεραξία Αγορά και πώληση της εργασιακής δύναμης Στο κεφάλαιο για την αγορά και την πώληση της εργατικής δύναμης (ελληνική έκδοση: τόμος

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ ΚΟΛΛΙΝΤΖΑ ΜΑΘΗΜΑ: ΕΜΠΟΡΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ ΚΟΛΛΙΝΤΖΑ ΜΑΘΗΜΑ: ΕΜΠΟΡΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ ΜΑΘΗΜΑ: ΕΜΠΟΡΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ Διδάσκων : Πομπιέρη Βασιλεία, Δικηγόρος, LLM UCL Πτωχευτικό Δίκαιο Σημαντικότερες ρυθμίσεις σε προπτωχευτικό στάδιο. Εισαγωγή της διαδικασίας συνδιαλλαγής Σκοπός Η διάσωση και εξυγίανση

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 47 Αντιμεταβολίτες

Κεφάλαιο 47 Αντιμεταβολίτες Κεφάλαιο 47 Αντιμεταβολίτες Χ. Πανόπουλος 763 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι αντιμεταβολίτες είναι φάρμακα με δομή όμοια με φυσικές ουσίες, που α παιτούνται για την ομαλή λειτουργία του κυττάρου. Η δομική αυτή ομοιότητα

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΙΖΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ. Από τι προκαλείται η κατάθλιψη?

ΜΕΙΖΩΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ. Από τι προκαλείται η κατάθλιψη? Η μείζων κατάθλιψη ανήκει σε μια κατηγορία ψυχικών διαταραχών που ονομάζονται διαταραχές της διάθεσης. Η κατάθλιψη είναι αρκετά συχνή. Υπολογίζεται ότι 15 στους 100 ανθρώπους θα πάθουν κατάθλιψη κάποια

Διαβάστε περισσότερα

Ταξάνες Χ. Πανόπουλος ΠΑΚΛΙΤΑΞΕΛΗ (TAXOL) ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ταξάνες Χ. Πανόπουλος ΠΑΚΛΙΤΑΞΕΛΗ (TAXOL) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κεφάλαιο 46 Ταξάνες Χ. Πανόπουλος 756 Τα κύτταρα υποστηρίζονται από ένα κυτταροσκελετό που αποτελείται από πρωτεϊνικές ίνες. Ένας αστεροειδής σχηματισμός από μικροσωληνίσκους, εκτείνεται από το κέντρο

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 64 Τα οπιοειδή στην αναλγησία του χρόνιου καρκινικού πόνου

Κεφάλαιο 64 Τα οπιοειδή στην αναλγησία του χρόνιου καρκινικού πόνου Κεφάλαιο 64 Τα οπιοειδή στην αναλγησία του χρόνιου καρκινικού πόνου Χ. Μπούκης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκινικός πόνος είναι κυρίως χρόνιος πόνος, η διάρκεια του είναι μεγαλύτερη των 3 μηνών, εμφανίζεται σχεδόν καθημερινά,

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 28 Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση των μεταστάσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος

Κεφάλαιο 28 Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση των μεταστάσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος Κεφάλαιο 28 Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση των μεταστάσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος Ν. Ι. Κορδιολής Δ. Καζαντζής ΕΙΣΑΓΩΓΗ Όπως διαπιστώνεται, οι μεταστάσεις στον εγκέφαλο την σπονδυλική στήλη

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος ορθού Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Λουίζα Βίνη Ογκολόγος Ακτινοθεραπεύτρια Τμήμα Ακτινοθεραπείας Ιατρικό Αθηνών

Καρκίνος ορθού Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Λουίζα Βίνη Ογκολόγος Ακτινοθεραπεύτρια Τμήμα Ακτινοθεραπείας Ιατρικό Αθηνών Καρκίνος ορθού Προεγχειρητική ακτινοθεραπεία Λουίζα Βίνη Ογκολόγος Ακτινοθεραπεύτρια Τμήμα Ακτινοθεραπείας Ιατρικό Αθηνών Prognostic groups in 1676 patients with T3 rectal cancer treated without preoperative

Διαβάστε περισσότερα

23/2/07 Sleep out Πλατεία Κλαυθμώνος

23/2/07 Sleep out Πλατεία Κλαυθμώνος 23/2/07 Sleep out Πλατεία Κλαυθμώνος Μια βραδιά στο λούκι με τους αστέγους «Έχετε ποτέ σκεφτεί να κοιμηθείτε μια χειμωνιάτικη νύχτα στο δρόμο;» Με αυτό το ερώτημα απευθύναμε και φέτος την πρόσκληση στους

Διαβάστε περισσότερα

«Διεργασίες μεταφοράς και διασποράς της αέριας ρύπανσης

«Διεργασίες μεταφοράς και διασποράς της αέριας ρύπανσης ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΘΕΜΑΤΑ «Διεργασίες μεταφοράς και διασποράς της αέριας ρύπανσης 1 Ατμοσφαιρικός κύκλος της ρύπανσης Ως γνωστόν, οι ανθρωπογενείς εκπομπές ρύπων είναι υπεύθυνες για τα υψηλά επίπεδα ρύπανσης

Διαβάστε περισσότερα

Α) Ανάλογα με τη φύση των κονδυλίων που περιλαμβάνουν οι προϋπολογισμοί διακρίνονται σε:

Α) Ανάλογα με τη φύση των κονδυλίων που περιλαμβάνουν οι προϋπολογισμοί διακρίνονται σε: Ο διαγωνισμός της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Διοίκησης προϋποθέτει, ως γνωστόν, συνδυασμό συνδυαστικής γνώσης της εξεταστέας ύλης και θεμάτων πολιτικής και οικονομικής επικαιρότητας. Tα Πανεπιστημιακά Φροντιστήρια

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑ: ΓΕΝΙΚΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ ΔΙΚΑΣΤΩΝ

ΜΑΘΗΜΑ: ΓΕΝΙΚΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ ΔΙΚΑΣΤΩΝ ΜΑΘΗΜΑ: ΓΕΝΙΚΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΔΙΚΑΙΟ ΔΙΚΑΣΤΩΝ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ : Γεώργιος Κ. Πατρίκιος, Δικηγόρος, ΜΔΕ Δημοσίου Δικαίου, Υπ. Διδάκτωρ Νομικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. ΘΕΜΑΤΙΚΗ : Η αρμοδιότητα των διοικητικών

Διαβάστε περισσότερα

Συμπεριφοριακή Επιχειρηματικότητα

Συμπεριφοριακή Επιχειρηματικότητα Συμπεριφοριακή Επιχειρηματικότητα Great talent can come from anywhere, free your mind Το ταλέντο μπορεί να εμφανιστεί από οπουδήποτε, ελευθερώστε το μυαλό σας 1 Επιχειρηματίας Entrepreneur Γαλλική προέλευση

Διαβάστε περισσότερα

Κληρονομικότητα. Σήμερα! Κλάση Βάσης Παράγωγη κλάση Απλή κληρονομικότητα Protected δεδομένα Constructors & Destructors overloading

Κληρονομικότητα. Σήμερα! Κλάση Βάσης Παράγωγη κλάση Απλή κληρονομικότητα Protected δεδομένα Constructors & Destructors overloading Κληρονομικότητα Σήμερα! Κλάση Βάσης Παράγωγη κλάση Απλή κληρονομικότητα Protected δεδομένα Constructors & Destructors overloading 2 1 Κλάση Βάση/Παράγωγη Τα διάφορα αντικείμενα μπορούν να έχουν μεταξύ

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστηριακή Άσκηση Θερμομόρφωση (Thermoforming)

Εργαστηριακή Άσκηση Θερμομόρφωση (Thermoforming) Σελίδα 1 Πανεπιστήμιο Κύπρου Τμήμα Μηχανικών Μηχανολογίας και Κατασκευαστικής ΜΜΚ 452: Μηχανικές Ιδιότητες και Κατεργασία Πολυμερών Εργαστηριακή Άσκηση Θερμομόρφωση (Thermoforming) Σελίδα 2 Εισαγωγή: Η

Διαβάστε περισσότερα

Φροντιστήριο 2: Ανάλυση Αλγόριθμου. Νικόλας Νικολάου ΕΠΛ432: Κατανεμημένοι Αλγόριθμοι 1 / 10

Φροντιστήριο 2: Ανάλυση Αλγόριθμου. Νικόλας Νικολάου ΕΠΛ432: Κατανεμημένοι Αλγόριθμοι 1 / 10 Φροντιστήριο 2: Ανάλυση Αλγόριθμου Εκλογής Προέδρου με O(nlogn) μηνύματα Νικόλας Νικολάου ΕΠΛ432: Κατανεμημένοι Αλγόριθμοι 1 / 10 Περιγραφικός Αλγόριθμος Αρχικά στείλε μήνυμα εξερεύνησης προς τα δεξιά

Διαβάστε περισσότερα

Ψηφιακή Εικόνα. Σημερινό μάθημα!

Ψηφιακή Εικόνα. Σημερινό μάθημα! Ψηφιακή Εικόνα Σημερινό μάθημα! Ψηφιακή Εικόνα Αναλογική εικόνα Ψηφιοποίηση (digitalization) Δειγματοληψία Κβαντισμός Δυαδικές δ έ (Binary) εικόνες Ψηφιακή εικόνα & οθόνη Η/Υ 1 Ψηφιακή Εικόνα Μια ακίνητη

Διαβάστε περισσότερα

1. Ο εγγυημένος ρυθμός οικονομικής ανάπτυξης στο υπόδειγμα Harrod Domar εξαρτάται

1. Ο εγγυημένος ρυθμός οικονομικής ανάπτυξης στο υπόδειγμα Harrod Domar εξαρτάται 1. Ο εγγυημένος ρυθμός οικονομικής ανάπτυξης στο υπόδειγμα Harrod Domar εξαρτάται από: α) Τη ροπή για αποταμίευση β) Το λόγο κεφαλαίου προϊόντος και τη ροπή για αποταμίευση γ) Το λόγο κεφαλαίου προϊόντος

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΠΗΛΑΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙ ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗΣ από τον Κοσμά Γαζέα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΠΗΛΑΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙ ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗΣ από τον Κοσμά Γαζέα ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΠΗΛΑΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙ ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗΣ από τον Κοσμά Γαζέα Πραγματοποιήθηκε με επιτυχία το προγραμματισμένο Εργαστήρι Χαρτογράφησης της Ελληνικής Σπηλαιολογικής Εταιρείας από τις 26 Νοεμβρίου

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 36 Μοριακή στοχευμένη θεραπεία με ραδιοϊσότοπα

Κεφάλαιο 36 Μοριακή στοχευμένη θεραπεία με ραδιοϊσότοπα Κεφάλαιο 36 Μοριακή στοχευμένη θεραπεία με ραδιοϊσότοπα Σ. Σαράντη ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο όρος ραδιοϊσοτοπική μοριακή στόχευση μπορεί να καθορισθεί σαν η ειδική συγκέντρωση ενός διαγνωστικού ή θεραπευτικού ραδιοϊσοτόπου

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 6 Καρκινογένεση εξ ακτινοθεραπείας και σύνδρομα ραδιοευαισθητοποίησης

Κεφάλαιο 6 Καρκινογένεση εξ ακτινοθεραπείας και σύνδρομα ραδιοευαισθητοποίησης Κεφάλαιο 6 Καρκινογένεση εξ ακτινοθεραπείας και σύνδρομα ραδιοευαισθητοποίησης Β. Τάραντο ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η καρκινογένεση οφείλεται στην επίδραση επάνω στο κύτταρο και ιδιαίτερα στο DNA αυτού τριών βλαπτικών

Διαβάστε περισσότερα

Αναγνώριση Προτύπων. Σημερινό Μάθημα

Αναγνώριση Προτύπων. Σημερινό Μάθημα Αναγνώριση Προτύπων Σημερινό Μάθημα Η κατάρα της διαστατικότητας Μείωση διαστάσεων εξαγωγή χαρακτηριστικών επιλογή χαρακτηριστικών Αναπαράσταση έναντι Κατηγοριοποίησης Ανάλυση Κυρίων Συνιστωσών PCA Γραμμική

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 61 Οι αυξητικοί παράγοντες της λευκής σειράς

Κεφάλαιο 61 Οι αυξητικοί παράγοντες της λευκής σειράς Κεφάλαιο 61 Οι αυξητικοί παράγοντες της λευκής σειράς Ε. Δεμίρη ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μυελοκαταστολή αποτελεί συχνή παρενέργεια πολλών χημειοθεραπευτικών σχημάτων και αυτό περιορίζει την χορήγησή τους. 1 Επιπλέον

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 13 Χειρισμός χειρουργικού παρασκευάσματος ταχεία βιοψία

Κεφάλαιο 13 Χειρισμός χειρουργικού παρασκευάσματος ταχεία βιοψία Κεφάλαιο 13 Χειρισμός χειρουργικού παρασκευάσματος ταχεία βιοψία Ε. Μπαϊρακτάρη ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εργασία ρουτίνας που συνοδεύει ένα χειρουργικό παρασκεύασμα περιλαμβάνει τη μακροσκοπική και μικροσκοπική εξέταση.

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 38 Κυτταρικός κύκλος, φαρμακευτική αντίσταση και ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53

Κεφάλαιο 38 Κυτταρικός κύκλος, φαρμακευτική αντίσταση και ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 Κεφάλαιο 38 Κυτταρικός κύκλος, φαρμακευτική αντίσταση και ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 Δ. Μουρατίδου Α. Μπούτης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ανάμεσα σε όλα τα φαινόμενα που σχετίζονται με τη διατήρηση ενός κυτταρικού πληθυσμού,

Διαβάστε περισσότερα

- 1 - Ποιοι κερδίζουν από το εμπόριο αγαθών και υπηρεσιών; Γιατί η άμεση ανταλλαγή αγαθών, ορισμένες φορές, είναι δύσκολο να

- 1 - Ποιοι κερδίζουν από το εμπόριο αγαθών και υπηρεσιών; Γιατί η άμεση ανταλλαγή αγαθών, ορισμένες φορές, είναι δύσκολο να - 1 - Ο παράξενος πραματευτής Ανθολόγιο Ε & Στ τάξης: 277-279 Οικονομικές έννοιες Ανταλλαγή Αντιπραγματισμός Εμπόριο Ερωτήσεις Ποιοι κερδίζουν από το εμπόριο αγαθών και υπηρεσιών; Γιατί η άμεση ανταλλαγή

Διαβάστε περισσότερα

Σχέσεις και ιδιότητές τους

Σχέσεις και ιδιότητές τους Σχέσεις και ιδιότητές τους Διμελής (binary) σχέση Σ από σύνολο Χ σε σύνολο Υ είναι ένα υποσύνολο του καρτεσιανού γινομένου Χ Υ. Αν (χ,ψ) Σ, λέμε ότι το χ σχετίζεται με το ψ και σημειώνουμε χσψ. Στην περίπτωση

Διαβάστε περισσότερα

2. Κατάθεσε κάποιος στην Εθνική Τράπεζα 4800 με επιτόκιο 3%. Μετά από πόσο χρόνο θα πάρει τόκο 60 ; α) 90 ημέρες β) 1,5 έτη γ) 5 μήνες δ) 24 μήνες

2. Κατάθεσε κάποιος στην Εθνική Τράπεζα 4800 με επιτόκιο 3%. Μετά από πόσο χρόνο θα πάρει τόκο 60 ; α) 90 ημέρες β) 1,5 έτη γ) 5 μήνες δ) 24 μήνες 20 Φεβρουαρίου 2010 1. Ένας έμπορος αγόρασε 720 κιλά κρασί προς 2 το κιλό. Πρόσθεσε νερό, το πούλησε προς 2,5 το κιλό και κέρδισε 500. Το νερό που πρόσθεσε ήταν σε κιλά: α) 88 β) 56 γ) 60 δ) 65 2. Κατάθεσε

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 2 Ιική καρκινογένεση

Κεφάλαιο 2 Ιική καρκινογένεση Κεφάλαιο 2 Ιική καρκινογένεση Σ. Δ. Κοτταρίδης ΕΙΣΑΓΩΓΗ H επιστήμη της ιολογίας συμπεριλαμβάνει μελέτες που στοχεύουν το μηχανισμό με τον οποίο οι ιοί προκαλούν νόσους καθώς επίσης τη χρήση των ιών ως

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 24 Η χειρουργική στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου

Κεφάλαιο 24 Η χειρουργική στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου Κεφάλαιο 24 Η χειρουργική στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκίνου Ζ. Τουλούμης Κ. Αυγερινός Χ. Δερβένης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η συνεχιζόμενη ανάπτυξη της εξέλιξης της ιατρικής τεχνολογίας κυρίως στον τομέα της απεικόνισης

Διαβάστε περισσότερα

17 Μαρτίου 2013, Βόλος

17 Μαρτίου 2013, Βόλος Συνήθεις ιαφορικές Εξισώσεις 1ης Τάξης Σ Ε 1ης τάξης, Πεδία κατευθύνσεων, Υπαρξη και μοναδικότητα, ιαχωρίσιμες εξισώσεις, Ολοκληρωτικοί παράγοντες, Αντικαταστάσεις, Αυτόνομες εξισώσεις Μανόλης Βάβαλης

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 9 Ο κυτταρικός κύκλος

Κεφάλαιο 9 Ο κυτταρικός κύκλος Κεφάλαιο 9 Ο κυτταρικός κύκλος Γ. Ρήγας Α. Αθανασίου 127 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Κάθε ζωντανός οργανισμός αποτελείται από μονάδες που ονομάζονται κύτταρα, τα οποία συγκροτούν ομάδες, τα όργανα, που με την σειρά τους

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 3 Χημική καρκινογένεση

Κεφάλαιο 3 Χημική καρκινογένεση Κεφάλαιο 3 Χημική καρκινογένεση Μ. Μπόνιος Ε. Ρεπάσος Μ. Πούλου Χ. Μελεξοπούλου Μ. Παπαδάκου ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι πρώτες παρατηρήσεις ότι χημικές ουσίες μπορεί να σχετίζονται με τη δημιουργία νεοπλασμάτων τοποθετούνται

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 39 In vitro έλεγχος ευαισθησίας στα κυτταροτοξικά φάρμακα

Κεφάλαιο 39 In vitro έλεγχος ευαισθησίας στα κυτταροτοξικά φάρμακα Κεφάλαιο 39 In vitro έλεγχος ευαισθησίας στα κυτταροτοξικά φάρμακα Ε. Μπριασούλης ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο διαρκώς αυξανόμενος αριθμός διαθέσιμων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων την τελευταία δεκαετία, προβάλει ισχυρά το

Διαβάστε περισσότερα

1. Ας υποθέσουμε ότι η εισοδηματική ελαστικότητα ζήτησης για όσπρια είναι ίση με το μηδέν. Αυτό σημαίνει ότι:

1. Ας υποθέσουμε ότι η εισοδηματική ελαστικότητα ζήτησης για όσπρια είναι ίση με το μηδέν. Αυτό σημαίνει ότι: 1. Ας υποθέσουμε ότι η εισοδηματική ελαστικότητα ζήτησης για όσπρια είναι ίση με το μηδέν. Αυτό σημαίνει ότι: α) Ανεξάρτητα από το ύψος της τιμής των οσπρίων, ο καταναλωτής θα δαπανά πάντα ένα σταθερό

Διαβάστε περισσότερα

ΘΕΜΑ: Μελέτες Περιβαλλοντικών επιπτώσεων

ΘΕΜΑ: Μελέτες Περιβαλλοντικών επιπτώσεων ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΘΕΜΑΤΑ ΘΕΜΑ: Μελέτες Περιβαλλοντικών επιπτώσεων 1 8.α. Μελέτη Περιβαλλοντικών Επιπτώσεων Μελέτη Περιβαλλοντικών Επιπτώσεων (ΜΠΕ) ονομάζεται η εμπεριστατωμένη και τεκμηριωμένη επιστημονική

Διαβάστε περισσότερα

Μητροπολιτικά Οπτικά Δίκτυα. 11.1. Εισαγωγή

Μητροπολιτικά Οπτικά Δίκτυα. 11.1. Εισαγωγή Μητροπολιτικά Οπτικά Δίκτυα 11.1. Εισαγωγή Τα τηλεπικοινωνιακά δίκτυα είναι διαιρεμένα σε μια ιεραρχία τριών επιπέδων: Στα δίκτυα πρόσβασης, τα μητροπολιτικά δίκτυα και τα δίκτυα κορμού. Τα δίκτυα κορμού

Διαβάστε περισσότερα

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΗΣ ΕΝΤΡΟΠΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΦΥΣΙΚΗ ΚΑΙ ΤΗ ΣΚΕ ΑΣΗ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ

ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΗΣ ΕΝΤΡΟΠΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΦΥΣΙΚΗ ΚΑΙ ΤΗ ΣΚΕ ΑΣΗ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΩ ΩΝ ΣΩΜΑΤΙ ΙΩΝ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ Π. ΨΩΝΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΤΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΗΣ ΕΝΤΡΟΠΙΑΣ ΣΤΗΝ ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΦΥΣΙΚΗ ΚΑΙ ΤΗ ΣΚΕ

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 66 Ραδιοϊσοτοπική συστηματική θεραπεία του πόνου από οστικές μεταστάσεις

Κεφάλαιο 66 Ραδιοϊσοτοπική συστηματική θεραπεία του πόνου από οστικές μεταστάσεις Κεφάλαιο 66 Ραδιοϊσοτοπική συστηματική θεραπεία του πόνου από οστικές μεταστάσεις Χ. Γιαννοπούλου ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι οστικές μεταστάσεις αποτελούν ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα των ασθενών με καρκίνο του προστάτη,

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ΟΥΣΙΩΝ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ΟΥΣΙΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΧΡΗΣΗΣ ΟΥΣΙΩΝ Σύμφωνα με τα διεθνή συστήματα ταξινόμησης ICD 10 και DSM IV υπάρχουν 2 κατηγορίες διαταραχών που σχετίζονται με ουσίες. Στην πρώτη κατηγορία εντάσσονται οι διαταραχές που σχετίζονται

Διαβάστε περισσότερα

Ολοκληρωμένη Χωρική Ανάπτυξη. Ειδική Υπηρεσία Στρατηγικής, Σχεδιασμού Και Αξιολόγησης (ΕΥΣΣΑ) Μονάδα Α Στρατηγικής και Παρακολούθησης Πολιτικών

Ολοκληρωμένη Χωρική Ανάπτυξη. Ειδική Υπηρεσία Στρατηγικής, Σχεδιασμού Και Αξιολόγησης (ΕΥΣΣΑ) Μονάδα Α Στρατηγικής και Παρακολούθησης Πολιτικών Ολοκληρωμένη Χωρική Ανάπτυξη Ειδική Υπηρεσία Στρατηγικής, Σχεδιασμού Και Αξιολόγησης (ΕΥΣΣΑ) Μονάδα Α Στρατηγικής και Παρακολούθησης Πολιτικών Ξάνθη, 12 Μαΐου 2015 Χωρική Συνοχή σύνολο αρχών για την αρμονική,

Διαβάστε περισσότερα

Κεφάλαιο 27 Χειρουργική θεραπεία και αντιμετώπιση των πνευμονικών μεταστάσεων

Κεφάλαιο 27 Χειρουργική θεραπεία και αντιμετώπιση των πνευμονικών μεταστάσεων Κεφάλαιο 27 Χειρουργική θεραπεία και αντιμετώπιση των πνευμονικών μεταστάσεων Ι. Τούμπουλης Ί. Μπελένης 452 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μετά το ήπαρ, οι πνεύμονες αποτελούν το δεύτερο συχνότερο όργανο ε ντόπισης μεταστάσεων

Διαβάστε περισσότερα