AJ TOKSIKOLOŠKE KE LABORATORIJE U SUDSKO MEDICINSKOJ PRAKSI

Transcript

1 ZNAČAJ AJ TOKSIKOLOŠKE KE LABORATORIJE U SUDSKO MEDICINSKOJ PRAKSI

2 Sudska toksikologija - oblast toksikologije koja u svom ispitivanju koristi naučne discipline kao što su analitička hemija, farmakologija i biohemija, da bi pomogla sudsko-medicinsko ispitivanje uzroka smrti, trovanja ili zloupotrebe lekova i opojnih droga. Obuhvata tri oblasti: Postmortem Forensic Toxicology (Postmortem sudska toksikologija) ispitivanje izroka smrti Human-Performance Forensic Toxicology ispituje izmenjeno ponašanje i komunikaciju. Forensic Urine Drug Testing (Ispitivanje opojnih droga i lekova u urinu) ispituje neposrednu upotrebu ili zloupotrebu.

3 Prvi kompletan rad iz predmeta sudske toksikologije napisao je Orfilije 1813.god. Hemičar, rekao je Orfilije užasnut zločinima trovanja ljudi, mora težiti usavršavanju avanju procesa-metoda potrebnih za dokazivanje slučajeva trovanja, da bi se otklonio zločin i da bi se kaznio krivac.

4 Ukaz kneza Miloša Ukazom kneza Miloša godine formirana je državna hemijska laboratorija kojom om je rukovodio mr.ph. Pavle Ilić,, a iz koje je kasnije nastala današnja nja toksikološka ka laboratorija u sastavu Instituta za sudsku medicinu.

5 1927. godine formirana su tri odeljenja: Toksikološko ko Farmaceutsko Tehničko

6 Trovanja ljudi po o vrsti otrova

7 Prosečan godišnji broj obdukcija (1200) 2. Prosečan godišnji broj toks.zahteva (250) Toksične supstance koje se najčešće analiziraju u postmortem uzorcima Instituta za sudsku medicinu alkohol opojne droge СО lekovi pesticidi

8 Toksične supstance koje se načešće e analiziraju u postmortem materijalu Instituta za sudsku medicinu Pesticidi Zavisnici Ugljenmonoksid Alkohol 500 Ugljenmonoksid 0 Lekovi g. g. g. g

9 Lekovi koji su bili uzročnici smrti u Institutu za sudsku medicinu 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 S1 Propranolol Verapamil Verapamil i amitriptilin Metoprolol i leponex Sulpirid Karbamazepn Fenobarbiton Clozapin Valproinska kiselina Maprotilin i diazepam Hlorpromazin Propranolol Verapamil Verapamil i amitriptilin Metoprolol i leponex Sulpirid Karbamazepn Fenobarbiton Clozapin Valproinska kiselina M aprotilin i diazepam Hlorpromazin

10 Procentualna zastupljenost pozitivnih rezultata analize na prisustvo etil alkohola ,5-2,9 promila 3-3,9 promila 4-7,4 promila

11 Grafički prikaz procentualne zastupljenosti opojnih droga koje su bile neposredan uzrok ili su doprinele smrtnom ishodu u periodu godina

12 Kada se zahteva toksikološka ka analiza? Iznenadne nerazjašnjene njene okolnosti smrti Saobraćane ane nesreće, ubistva, samoubistva Ko daje nalog za toksikološku ku analizu? Sud tužioc Lekar - obducent Privatni zahtev Radna organizacija

13 Podaci u zahevu za izvršenje toksikološke ke analize Naznačiti vrstu toksične supstance koja će odrediti tok toksikološke ke analize (priprema i analitička tehnika) Okolnosti slučaja aja,zatečeni eni predmeti na mestu događaja (kutije lekova,tablete tečnosti, praškaste supstance, špricevi, igle) Identifikacija otrova u ljudskom organizmu zahteva uptrebu više e testova i potvrdnih tehnika, pa se konačan an rezultat može dobiti tek za nekoliko nedelja, ponekad i za nekoliko meseci.

14 Zahtev za toksikološku ku analizu post-mortem uzoraka

15 Uloga toksikologa Mora da identifikuje jedan od stotine lekova ili otrova Mora da identifikuje nanogramske i mikrogramske količine ine otrova koje koje su raširene po celom organizmu Ne traži uvek ciljanu supstancu, već i njene metabolite Ne postoje univerzalni testovi kojim bi se isključilo ilo ili potvrdilo postojanje svih toksičnih supstanci u biološkim uzorcima.

16 Uspešna analiza - neophodna je saradnja izmedju istražnih organa, sudije, lekara i toksikologa

17 Simptomi trovanja, za većinu toksičnih supstanici su toliko slični, da samo praćenje simptoma nije dovoljno za postavljanje prave dijagnoze. Najbolji i najsigurnini način utvrđivanja trovanja je hemijsko ispitivanje bioloških tečnosti.

18

19 Pletenje mreže e pauka pod uticajem različitih itih droga

20 Uzorci biološkog materijala u sudskoj toksikologiji su: Krv, urin, tečnost staklastog tela, Cerebrospinalna tečnost, Znoj, pljuvačka, Sinovijalna tečnost, Mekonijum, Kosa, nokti, kosti, Žuč, želudačni sadržaj aj i Unutrašnji nji organi (jetra, bubreg, mokraćna bešika, srce, pluća, slezina, mozak, želudac).

21 Prikaz inkorporiranja toksičnih supstanci u stablu dlake Kosa kao uzorak testiranje za U odnosu na urin, krv i salivu, analiza kose ima prednost zato što uneta droga u vlasi kose ostaje trajno. Analiza kose je postao glavni metod za procenu individualne istorije o zloupotrebi droga. U mnogim zemljama je u rutinskoj proceduri za detekciju opojnih droga u sudskim slučajevima, medicini rada, saobraćajnoj medicini i kliničkoj toksikologiji.

22 Uzorkovanje kose ne invazivno sakupljanje uzoraka 1 Iseći pramen kose debljine olovke, dužine 4 cm, do samog korena kose 2 Isečeni pramen uviti u foliju i staviti u koverat Prosečan rast kose za mesec dana 3 Zapečatiti kovetat, upisti datum i potpisati se 4 Ukoliko je prisutna osoba koja se testira: Staviti kopiju zahteva u sigurnosni deo kutije i zapečatiti ga Zapečatiti, potpisati i napisati adresu

23 U uzorku kose se mogu detektovati teški metali, neki lekovi i opojne droge (opijati, metadon, THC, kokain, amfetamini). Detektovanje metabolita droga dokaz je da je droga prošla kroz organizam. Ovim uzorkom se smanjuje mogućnost manipulacije. Detekcioni period je od 10 dana od poslednje upotrebe droge, pa na dalje za više meseci. Procedura analize kose je veoma kompleksna i zahteva GC/MS analitičku tehniku. Pozitivni rezultati na droge nisu u korelaciji sa eventualno njihovim nađenim koncentracijama u krvi i urinu iste osobe.

24 Prema zlatnom pravilu sudske toksikologije, identifikacija toksičnih supstanci u biološkim uzorcima mora se izvoditi dvema tehnikama ama, koje se zasnivaju na različitim itim fizičko ko-hemijskim principima.

25 Jedan od postulata sudskog toksikologa je: Prisustvo otrova mora biti dokazano u krvi i organima pre nego što se uzme u razmatranje kao uzrok smrti. Postoje četiri stepena toksikološkog kog ispitivanja: 1. Detekcija detektovanje prisustva leka ili drugog otrova u uzorcima upotrebom neke screening procedure 2. Identifikacija nedvosmislena potvrda detektovanog leka, metabolita ili otrova specifičnim analitičkim metodom 3. Kvantifikacija precizna kvantifikacija prisutnih lekova, metabolita ili otrova 4. Interpretacija tumačenje i prezentacija dobijenih analitičkih rezultata u kontekstu slučaja,

26 Osnovni elementi za procenu neke metode su : osetljivost, tačnost, preciznost, specifičnost, vreme potrebno da se izvrši i analiza i cena analize.

27 Preliminarni testovi - screening Imuni enzimski test (EMIT) Radio imuni enzimski test (RIA) Fluorescentni polarizacioni imuno test (FPIA) Višekolonska tečna hromatografija (REMEDi HS)

28 Dokazivanje barbiturata i benzodiazepina Brzi testovi za dokazivanje barbiturata i benzodiazepina u urinu i serumu do 72 sata od unošenja.

29 Merck - kit za droge Izvođenje analiza na fluorescentnom spektrofotometru - TDx

30 Preliminarni testovi Koriste se za brzu detekciju droga,lekova zloupotrebe i pesticida u uzorcima urina,, seruma, tečnosti staklastog tela i cerebrospinalne tečnosti sa visokim stepenom pouzdanosti i osetljivosti. Nije potrebna priprema uzorka Osetljivost se kreće do ng/ml Postoji ostoji mogućnost lažno pozitivnih i negativnih rezultata

31 Potvrdni testovi - hromatografske tehnike Tankoslojna hromatografija (TLC) Tečna hromatografija pod visokim pritiskom (HPLC) Tečna hromatografija sa masenom spektrometrijom (LC/MS) Gasna hromatografija (GC) Gasna hromatografija sa masenom spektrometrijom (GC/MS)

32 Hromatografske tehnike Koriste se kao potvrdne tehnike sa nižom granicom detekcije od imuno testova Povezivanjem sa masenim spektrometrom, postaju identifikacione tehnike Primena ovih tehnika zahteva pripremu biološkog materijala Ekstrakcija je najčešće tečno no-tečna ili čvrsto- tečna

33 Izvođenje čvrsto-tečne tečne ekstrakcije Oprema za serijsko izvođenje čvrsto-tečne tečne ekstrakcije

34 1 STD kokain 2 STD herin 3 STD amfetamin 4 Nepznat uzorak Ploča a prskana kiselimjodplateatom

35 Instrument za tečnu hromatografiju

36 UV spektri, maseni spektri, hromatogrami

37 Gasni hromatograf Maseni spektar morfina m/z 286 morfina d3 m/z 289 Maseni spektar 6-MAM 6 m/z 328

38 utorak,, 3. februar TROVANJE METIL ALKOHOLOM IZ NISKE LOZOVACE POPRIMA SVE VECE RAZMERE Panika u Nisu, Kikindi, Zrenjaninu, Podgorici... Do juce je u Nisu preminulo devet osoba, dve su u zivotnoj opasnosti, jedna je oslepela. Samo u Zrenjaninu isporucena litara Zivadinovicevih alkoholnih pica U nekoliko razlicitih flasa lozovace Zivadinovic" pronadjeno je od 34 do 40,88 % metanola. Od trovanja metanolom u rakiji "zozovača" umrlo najmanje 43 osobe, dok je još 13 ljudi usled trovanja pretrpelo trajno oštećenjeenje zdravlja.

39 Analiza etanola i metanola metodom gasne hromatografiej/headspace

40 Pored bioloških uzoraka na analizu se donose i uzorci koji se nađu pored ili u okolini mesta događaja. Tečnosti, Praškov kovi, Tablete, Špricevi

41 Zasecanje makovih čaura Različiti iti proizvodi biljke mak Meksički ki braon i južnoazijski beli heroin Formula heroin

42 Tablete amfetamina Prostorna organizacija molekula MDMA Prostorna organizacija molekula amfetamina

43 Joint marihuane

44 Cvet biljke Erytroxylon coca Supstanca kokain Prostorna organizacija molekula kokaina

45 Zadatak sudskog toksikologa je da detektuje, identifikuje i kvantifikuje otrove u ljudskom organizmu. Pitanja koja se najčešće e postavljaju u sudu su: Da li je osoba bila otrovana? Koji je otrov identifikovan? Koji su efekti otrova? Da li su detektovane količine ine otrova letalne ili ne?

46 Interpretacija rezultata Ne postoje apsolutna pravila u interpretaciji toksikoloških rezultata. Što više dobijenih podataka o okolnostima i događajima koje su u vezi sa slučajem, to je donošenje zaključka sigurnije. Opremljenost laboratorije i stručno osoblje je osnov za pouzdane rezultate.

47 Interpretacija rezultata (nastavak) Interpretacija rezultata delom je zasnovana na osnovnim pravilima toksikoloških testiranja (ne samo na analiziranim uzorcima), delom na dobijenim kvantitativnim rezultatima i svakako, veoma važno, na okolnostima slučaja. Pokušaji da se dobijeni rezultati interpretiraju samo na osnovu tzv. normalnih ili referentnih vrednosti je nedopustivo. Toksikološki rezultati se uvek moraju tumačiti u sklopu okolnosti pod kojima se dogodila smrt.

48 Interpretacija rezultata (nastavak) Određivanje unete doze na osnovu izmerenih koncentracija leka u postmortem krvi, primenom farmakoloških parametara, može dovesti do pogrešnih zaključaka. Izmerene koncentracije u postmortem krvi trebalo bi da odslikavaju koncentracije u vreme smrti, međutim to se ne može sa sigurnošću tvrditi. Analiziranjem uzoraka krvi iste osobe, uzetih sa različitih mesta i u različito vreme daje različite rezultate. Treba uzeti u obzir brzinu absorpcije leka ili droge, bioraspoloživost, volumen distribucije, polu-život, brzinu metabolizma, koje su retko poznate za preminulu osobu, a inače se veoma razlikuju od osobe do osobe.

49 Interpretacija rezultata (nastavak) Slučaj br.1 Za detekciju morfina u ovom slučaju primenjene su tehnike: imunoenzimski test (Humadrug) i kvalitativna tehnika tankoslojna hromatografija i dobijen sledeći rezultat: Vrsta uzorka Imuno. Test Opijati TLC Morfin Krv Neg. Neg. Urin Poz. Poz. Tečnost staklasog tela Neg. Nije rađena analiza To znači da se u ovom ispitivanom uzorku urina nalazila koncentracija morfina od 300 ng/ml ili veća.

50 Pitanja za slučaj br.1 1. Da li se može kvantifikovati morfin u urinu? - DA, primenom GC/FID, HPLC-dioda array, GC/MS, LC/MS. Tumačenje koncentracija droga, lekova i metabolita u urinu ne može se dovesti u vezu sa količinom i vremenom unošenja detektovanih supstanci. Na osnovu koncentracija detektovanih supstanci u urinu ne mogu se predvideti ili izračunati koncentracije u krvi. Izmerena koncentracija morfina u urinu znači samo da je osoba koristila heroin ili morfin u periodu od 72 sata pre smrti (3 dana).

51 Pitanja za slučaj br.1 2. Da li je u bubrezima i jetri detektovan morfin? Uzorci organa, jetre i bubrega nisu poslati na analizu. 3. Da li su detektovane količine morfina smrtne ili ne? Sva eksperimentalna, klinička i postmortalna istraživanja su dokazala da je najbitniji podatak u tumačenju uzroka smrti kod trovanja drogama, lekovima, pesticidima i drugim otrovima, njihova izmerena koncentracija u krvi. Pošto u ovom ispitivanju morfin nije detektovan krvi ne može se govoriti o smrtnim dozama.

52 Interpretacija rezultata Slučaj br.2 U analiziranim uzorcima identifikovane su sledeće supstance: Vsta uzorka Morfin 6-MAM Kodein Krv 0,11 μg/ml - - Urin 14,41 μg/ml 1,39 μg/ml 0,38 μg/ml TST 2,54 μg/ml 0,22 μg/ml 0,10 μg/ml Želudačni sadržaj 1,46 μg/ml - 0,01 μg/ml Analiza uzoraka rađena je LC/MS metodom.

53 Interpretacija rezultata (slučaj br.2) Pitanje br.1: Može li se utvrditi vrsta opijata, količina i kvalitet? Termin opioidi uključuju prirodne, plusintetske i sintetske derivate morfina i kodeina. Polusintetsi derivat morfina je heroin (diacetilmorfin), hidromorfin, oksikodon... Prema dobijenom rezultatu, u organizmu osobe postmoretm identifikovano je prisustvo 6 - MAM (6-monoacetilmorfin) prvog metabolita heroina. To znači da je osoba u organizam unela heroin. Doze heriona veoma je teško odrediti. Ulične doze heriona se mešaju sa paracetamolom, kofeinom i glukozom, pa je teško proceniti kolika je količina heroina bila u dozi koju je osoba unela.

54 Interpretacija rezultata (slučaj br. 2) Pitanje br.2 Da li mogu da se detektuju opijati u želudačnom sadržaju? Da. Posle smrti nastaje razgradnja ćelija, difuzija i postmortalna redistribucija prisutnih toksičnih supstanci. Morfin podleže enterohepatičnoj cirkulaciji i zbog redistribucije i lagane reapsorpcije, izvesne količine morfina mogu se detektovati u tkivu želuca i želudačnog sadržaja.

55 Herion ima 2-3 puta jače farmakološko dejstvo od morfina. Minimalna toksična doza heroina za odrasle iznosi 200 mg, dok zavisnici mogu da podnesu do 10 puta veću dozu. Pošto se veoma brzo eliminiše iz krvi, teško je interpretirati toksične koncentracije naročito ako se radi o osobi koja je bila zavisnik, kada treba uzeti u obzir stepen i dužinu trajanja zavisnosti. Zabeleženi su smrtni slučajevi i sa 10 mg. Polu život heroina je oko 3 min, 6-monoacetilmorfina (6-MAM) oko 6-25 min, a morfina 2-3 sata.

56 Interpretacija rezultata Slučaj br.3 Iz Zdravstvenog centra...za analizu je poslat uzorak urina, bez oznake, sa zahtevom da se analizira na prisustvo droga. REZULTAT Analiza rađena imunohromatografskim testom i višekolonskom tečnom hromatografijom. Vrsta uzorka Morfin 6-MAM Kokain Urin Uzork urina može biti kvantifikovan, ali kvantifikacija se ne može dovesti u vezu sa unetom dozom, ni vremenom poslednjeg unosa. Pozitivan rezultat je samo dokaz da je osoba u poslednja 72 sata unela detektovane supstance. Uzork bez oznake nema pouzdan identitet.

57 Sigurna i pouzdana toksikološka analiza Informacije o okolnostima slučaja. Usmerenje toksikološke analize. Standardizovani postupci u sakupljanju, rukovanju, čuvanju i analizi uzoraka.