Τι μάθαμε από τα NOACS. Και τι μένει ακόμα

Τι μάθαμε από τα NOACS Και τι μένει ακόμα

Να ζούμε χωρίς τα εβδομαδιαία τηλεφωνήματα Των ασθενών

VKA-Treated Patients with AF Should Achieve TTR of 70% for optimal protection as per Guidelines Risk of ischaemic events Risk of bleeding events Target INR 2 3 INR <2 INR >3 NICE guidelines: TTR of ESC guidelines: TTR of >70% for AF patients 2 <65% indicates poor anticoagulation control 3 1. Ageno et al. 2012; 2. Camm et al, 2012; 3. NICE guidelines 2014

ORBIT-AF: 42% of VKA-Treated AF Patients Were Out of Therapeutic Range Proportion of INR measurements (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 0% 25% below therapeutic range* 6% 19% 59% TTR* 17% above 33% 26% 8% therapeutic range* 5% 4% 0.5 1.0 1.0 1.5 1.5 2.0 2.0 2.5 2.5 3.0 3.0 3.5 3.5 4.0 4.0 INR range Distribution of INR measurements with median TTR *Because of rounding, values sum to >100% Pokorney et al, 2015

ORBIT-AF: Stable INR Is Not a Predictor of Future Stability Only 1 in 10 patients on chronic warfarin had all INR values in therapeutic range in a 6-month period One-third of these stable patients had an INR value well outside of range (INR < 1.5 or >4.0) over the subsequent year Pokorney et al, 2015

NOACs Versus Warfarin: 19% Risk Reduction in Stroke/SE Meta-analysis of four phase III trials: stroke/se NOAC (events) Warfarin (events) RR (95% CI) p-value RE-LY (dabigatran) 134/6076 199/6022 0.66 (0.53 0.82) 0.0001 ROCKET AF (rivaroxaban) 269/7081 306/7090 0.88 (0.75 1.03) 0.12 ARISTOTLE (apixaban) ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban) Combined (random) CHADS2 score: RE-LY: 2.1 ROCKET: 3.5 ARISTOTLE: 2.1 ENGAGE AF: N/A Ruff et al, 2014 212/9120 265/9081 296/7035 337/7036 911/29,312 1107/29,229 0.5 Favours NOAC 1 2 Favours warfarin 0.80 (0.67 0.95) 0.88 (0.75 1.02) 0.81 (0.73 0.91) 0.012 0.10 19% reduction in stroke/se vs warfarin <0.0001

NOACs (Without Routine Measurements): Trend Towards Less Major Bleeding Versus Warfarin Meta-analysis of four phase III trials: major bleeding events NOAC (events) Warfarin (events) RR (95% CI) p-value RE-LY (dabigatran) 375/6076 397/6022 0.94 (0.82 1.07) 0.34 ROCKET AF (rivaroxaban) 395/7111 386/7125 1.03 (0.90 1.18) 0.72 ARISTOTLE (apixaban) ENGAGE AF-TIMI 48 (edoxaban) Combined (random) CHADS2 score: RE-LY: 2.1 ROCKET: 3.5 ARISTOTLE: 2.1 ENGAGE AF: N/A Ruff et al, 2014 327/9088 462/9052 444/7012 557/7012 1541/29,287 1802/29,211 0.5 Favours NOAC 1 2 Favours warfarin 0.71 (0.61 0.81) 0.80 (0.71 0.90) 0.86 (0.73 1.00) <0.0001 0.0002 14% reduction in major bleeding vs warfarin 0.06

NOACs Showed a Favourable Benefit Risk Profile Versus Warfarin in patients with NVAF Meta-analysis of phase III trials for stroke/se prevention in AF patients demonstrated: 19% reduction in stroke/se 52% reduction in ICH 14% reduction in major bleeding 25% increase in GI bleeding The relative efficacy and safety of NOACs was consistent across a wide spectrum of AF patients Ruff et al, 2014

How often do you use such an algorithm? Outpatients: Dose adjustment of established (maintenance) warfarin i.e. in patients who have been taking warfarin for 7 days or longer Target INR 2.5 INR Dose change Next INR <1.5 30% Increase 3 days 1.5-2 20% Increase 2.1-3 No Change 3.1-4 20% Reduction 4.1-6 Miss 2 days & 30% reduction 4 days >6.1 Miss 3 days Measure INR daily if there is a high concern for bleeding Oral Anticoagulants Guideline for prescribing, monitoring and management Author: Alice Foster, Dr Dasgupta

Να χειριζόμαστε τις αιμορραγίες Των ασθενών

Η διαχείριση της αιμορραγίας υπό αντιπηκτική αγωγή Αμερικανικό κολλέγιο καρδιολογίας A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways Tomaselli et al, JACC, DECEMBER 2017: 3042-67

Το υπόβαθρο της ανάπτυξης των αλγορίθμων του ACC Η κατηγοριοποίηση της αιμορραγίας έχει απλουστευθεί σε μείζονα και μη μείζονα αιμορραγία. Μείζων αιμορραγία ορίζεται ως η Αιμορραγία σε κρίσιμη θέση Αιμορραγία που οδηγεί σε Αιμοδυναμική αστάθεια Αιμορραγία που οδηγεί σε Πτώση αιμοσφαιρίνης 2gr/dl ή μετάγγιση 2 μονάδων αίματος Πρέπει να διερευνάται η ώρα της τελευταίας λήψης του αντιπηκτικού, και αν υπήρξε ηθελημένη ή μη υπερδοσολόγηση. Οι κλινικοί πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τους τις πιθανές συννοσηρότητες και συγχορηγούμενες θεραπείες, οι οποίες είτε μπορεί να συμμετέχουν στην αιμορραγία είτε να επηρεάζουν την αντιμετώπισή της όπως αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, θρομβοπενία, ουραιμία, ηπατική νόσος και να τις αντιμετωπίζουν κατάλληλα Tomaselli et al, JACC, DECEMBER 2017: 3042-67

Αξιολόγηση της βαρύτητας της αιμορραγίας και διαχείριση της μείζονος και μη μείζονος αιμορραγίας Ισχύει τουλάχιστον 1 από τα παρακάτω; Αιμορραγία σε κρίσιμη θέση Αιμοδυναμική αστάθεια Πτώση αιμοσφαιρίνης 2gr/dl ή μετάγγιση 2 μονάδων αίματος Είναι σε κρίσιμη θέση ή απειλητική για τη ζωή; Απαιτεί νοσηλεία, χειρουργείο/άλλη παρέμβαση, μετάγγιση; ΝΑΙ Διακοπή NOAC Αν σε ΑΒΚ δώσε ε.φ. βιτ. Κ Τοπική αγωγή/συμπίεση Υποστηρικτική αγωγή Αν λαμβάνει, σταμάτα τα αντιαιμοπεταλιακά Αναγνώρισε και αντιμετώπισε συννοσηρότητες που συνεισφέρουν στην αιμορραγία (π.χ. θρομβοπενία, ουραιμία, ηπατική νόσο) Σκέψου χειρουργική/ παρεμβατική αντιμετώπιση στο σημείο της αιμορραγίας Πρότεινε παράγοντα αντιστροφής ΌΧΙ Διακοπή NOAC Αν σε ΑΒΚ δώσε ε.φ. βιτ. Κ Τοπική αγωγή/συμπίεση Υποστηρικτική αγωγή Αν λαμβάνει, σταμάτα τα αντιαιμοπεταλιακά Αναγνώρισε και αντιμετώπισε συννοσηρότητες που συνεισφέρουν στην αιμορραγία (π.χ. θρομβοπενία, ουραιμία, ηπατική νόσο) Σκέψου χειρουργική/ παρεμβατική αντιμετώπιση στο σημείο της αιμορραγίας ΟΧΙ Tomaselli et al, JACC, DECEMBER 2017: 3042-67 Σταμάτησε η αιμορραγία; ΝΑΙ Διακοπή NOAC Αν σε ΑΒΚ δώσε ε.φ. βιτ. Κ (χαμηλή δόση) Αν λαμβάνει NOAC μη δώσεις παράγοντα αντιστροφής Τοπική αγωγή/συμπίεση Υποστηρικτική αγωγή Αν λαμβάνει, σταμάτα τα αντιαιμοπεταλιακά Αναγνώρισε και αντιμετώπισε συννοσηρότητες που συνεισφέρουν στην αιμορραγία (π.χ. θρομβοπενία, ουραιμία, ηπατική νόσο) Σκέψου χειρουργική/ παρεμβατική αντιμετώπιση στην εστία της αιμορραγίας ΝΑΙ ΌΧΙ Σκέψου τη συνέχιση της αγωγής (αν υπάρχει η κατάλληλη ένδειξη) Τοπική αγωγή/συμπίεση Αν λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακά αξιολόγησε τα οφέλη και τους κινδύνους της διακοπής Αναγνώρισε και αντιμετώπισε συννοσηρότητες που συνεισφέρουν στην αιμορραγία (π.χ. θρομβοπενία, ουραιμία, ηπατική νόσο) Δες αν η δοσολογία του αντιπηκτικού είναι η κατάλληλη Μόλις σταθεροποιηθεί ο ασθενής σκέψου την επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής

Τι λαμβάνουμε υπόψη στην επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΠΟΙΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΚΟΛΟΥΘΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ; Παροξυσμική ΚΜ με CHA 2 DS 2 VASc 1 Παροδική ένδειξη αντιπηκτικής: μετεγχειρητική προφύλαξη, αντιπηκτική μετά από πρόσθιο έμφραγμα χωρίς θρόμβο ΑΚ, αποκατασταθείσα μυοκαρδιοπάθεια από stress (Takotsubo), πρώτη προκλητή ΦΘΕ μετά το 3μηνο, βιοπροσθετική βαλβίδα μετά το 3μηνο. ΝΑΙ Πρότεινε διακοπή της αντιπηκτικής ΟΧΙ ΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΠΟΙΑ ΑΠΟ ΤΙΣ ΑΚΟΛΟΥΘΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ; Αιμορραγία σε κρίσιμη θέση Ο ασθενής έχει υψηλό κίνδυνο νέας αιμορραγίας ή θανάτου/αναπηρίας αν ξανααιμορραγήσει Προγραμματισμένο χειρουργείο/παρεμβατική διαδικασία Μετά από ενημέρωση ο ασθενής αρνείται την επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής την παρούσα στιγμή ΝΑΙ Πρότεινε καθυστέρηση επανέναρξης της αντιπηκτικής ΟΧΙ Πρότεινε επανέναρξη της αντιπηκτικής Tomaselli et al, JACC, DECEMBER 2017: 3042-67

Ενδείξεις αντιπηκτικής σε ασθενείς υψηλού θρομβωτικού κινδύνου Οι ασθενείς υψηλού θρομβωτικού κινδύνου πιθανότατα θα ωφεληθούν από την επανέναρξη της αγωγής, ακόμα και αν ο κίνδυνος νέας αιμορραγίας είναι υψηλός Ένδειξη Χαρακτηριστικά ασθενών Προσθετική μηχανική βαλβίδα Μηχανική βαλβίδα και επιπλέον παράγοντες κινδύνου: ΚΜ, ΚΑ, ιστορικό ΑΕΕ Προσθετική αορτικής βαλβίδας υψηλού κινδύνου ΑΕΕ/παροδικό ΑΕΕ το τελευταίο 6μηνο ΚΜ CHADS 2 score 4 ή CHA 2 DS 2 -VASc score 6 ΑΕΕ/παροδικό ΑΕΕ το τελευταίο 3μηνο Κίνδυνος ΑΕΕ 10% κατ έτος Ρευματική βαλβιδική νόσος ή στένωση μιτροειδούς ΦΘΕ ΦΘΕ εντός 3μήνου Ιστορικό απρόκλητης ή υποτροπιάζουσας ΦΘΕ Ενεργός καρκίνος και ιστορικό ΦΘΕ σχετιζόμενης με αυτόν Ιστορικό θρομβοεμβολής μετά τη διακοπή αντιπηκτικής αγωγής Παρουσία θρόμβου στον αριστερό κόλπο ή την αριστερή κοιλία Συσκευή μηχανικής υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας (LVAD) Tomaselli et al, JACC, DECEMBER 2017: 3042-67

Γαστρεντερική αιμορραγία Η αντιπηκτική αγωγή διακόπτεται μόνιμα σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με αιμορραγία πεπτικού, παρά τα στοιχεία που δείχνουν όφελος από την επανέναρξή της Σε μια συστηματική ανασκόπηση μελετών παρατήρησης, οι ασθενείς με αιμορραγία πεπτικού σχετιζόμενη με αντιπηκτική αγωγή οι οποίοι επανήλθαν στην αγωγή τους είχαν χαμηλότερο κίνδυνο θρομβοεμβολής και θανάτου σε σύγκριση με αυτούς που δεν ξεκίνησαν ξανά αντιπηκτική αγωγή, με μια μη στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου νέας αιμορραγίας (10.1% έναντι 5.5%; HR: 1.20; 95% CI: 0.97-1.48). Μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη επίσης έδειξε μειωμένο κίνδυνο θρομβοεμβολής (HR: 0.19; 95% CI: 0.07-0.55) και θανάτου (HR: 0.61; 95% CI: 0.39-0.94) και αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας του πεπτικού (HR: 2.5; 95% CI: 1.4-4.5) σε ασθενείς που ξεκίνησαν ξανά ΑΒΚ σε σύγκριση με αυτούς που δεν ξαναξεκίνησαν. Ο χρόνος επανέναρξης της αντιπηκτικής δεν έχει μελετηθεί συστηματικά και ποικίλλει σημαντικά, αν και μια προοπτική μελέτη όπου η αντιπηκτική ξαναξεκίνησε κατά το εξιτήριο, με διάμεσο χρόνο νοσηλείας τις 5 ημέρες (περιλαμβάνοντας και τους ασθενείς όπου δε βρέθηκε εστία αιμορραγίας) έδειξε λιγότερες θρομβοεμβολές στις 90 ημέρες χωρίς αύξηση στα αιμορραγικά συμβάματα. Σε ασθενείς με ΚΜ η επανέναρξη βαρφαρίνης >7 ημέρες μετά την αιμορραγία σχετίστηκε με βελτιωμένη επιβίωση και μείωση των θρομβοεμβολών, χωρίς αύξηση στην υποτροπή της γαστρεντερικής αιμορραγίας Συμπερασματικά, στις περισσότερες γαστρεντερικές αιμορραγίες η συγγραφική ομάδα προτείνει την επανέναρξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με ένδειξη για αντιπηκτική, άπαξ και η αιμορραγία έχει ελεγχθεί (περιλαμβάνοντας και τους ασθενείς όπου δε βρέθηκε σαφής εστία αιμορραγίας) Tomaselli et al, JACC, DECEMBER 2017: 3042-67

Να μην υποδοσολογούμε Τους ασθενείς

Μειωμένη δόση NOACs σε ασθενείς χωρίς Νεφρική ένδειξη για μειωμένη δόση US insurance claims database: patients initiating NOACs (1 Oct 2010 30 Sep 2015) without a renal indication for dose adjustment Standard dose %/year Reduced dose %/year HR (Red.: Stand.) HR (95% CI) p-value Apixaban (n=550 per group)* 5 mg bid 2.5 mg bid Stroke/SE 0.54 2.57 4.87 0.02 Major bleeding 4.64 6.01 1.29 0.61 Dabigatran (n=412 per group)* 150 mg bid 75 mg bid # Stroke/SE 1.75 1.64 0.92 0.89 Major bleeding 5.54 4.99 0.91 0.80 Rivaroxaban (n=815 per group)* 20 mg od 15 mg od Stroke/SE 1.65 1.23 0.71 0.54 Major bleeding 4.90 5.42 1.09 0.76 *Propensity-score matched based on 50 socio-demographic characteristics, co-morbidities and baseline medication use # US-approved lower dose Yao X et al, J Am Coll Cardiol 2017;69:2779 2790 More likely with standard dose More likely with reduced dose

Να μη φοβόμαστε να τα χορηγούμε Σε ηλικιωμένους Διαβητικούς Σε ασθενείς με AF& PCI Σε ασθενείς με Νεφρική Ανεπάρκεια

Εγκεφαλικά ανά 1000 έτη ασθενών Ο κίνδυνος εγκεφαλικού στην ΚΜ και η χρήση των ΑΒΚ για την πρόληψή του: αντιστρόφως ανάλογα Στο 48% των ασθενών ήταν επιλογή του γιατρού να μη χορηγήσει αντιπηκτικό σε CHADS 2 Score 2 3 Ηλικία 200 60-69 70-79 80-89 100 150 100 50 Θεραπευτικό κενό 75 50 25 Χρήση βαρφαρίνης, % 0 69 74 75 79 80 84 85 89 90 Ηλικία 0 1. Wolf P et al. Arch Intern Med. 1987;147:1561 1564; 2. White R et al. Am J Med. 1999;106:165 171; 3. Kakkar K et al. PLoS One. 2013;8:e63479

Εκτιμώμενη αθροιστική πιθανότητα (%) ROCKET AF: προκαθορισμένη υποανάλυση σε ηλικιωμένους- Αποτελεσματικότητα Εγκεφαλικό και /ή συστημική εμβολή 6 5 4 Age 75, Warfarin Age < 75, Warfarin Age 75, Rivaroxaban Age < 75, Rivaroxaban 2.85%/year 2.29%/year 2.10%/year 2.00%/year 3 2 1 0 0 6 1 Μήνες από την 2τυχαιοποίηση HR (95% CI) Rivaroxaban vs. Warfarin Age 75 years: 0.80 (0.63 1.02) Age < 75 years: 0.95 (0.76 1.19) 18 24 ITT population Halperin JL et al. Circulation. 2014;130:138 146

Η ROCKET AF έδειξε Συνεπή Αποτελεσματικότητα και Ασφάλεια στους ηλικιωμένους Ασθενείς Συμβάντα (%/έτος ) Συμβάντα (%/έτος ) Πρωτεύον καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας: ΑΕΕ ή συστημική Εμβολή εκτός ΚΝΣ σε ασθενείς 75 ετών (πληθυσμός ΙΤΤ) Καταληκτικά σημεία ασφάλειας σε ασθενείς 75 ετών (Πληθυσμός ασφάλειας) 6 5 4 3 2 1 0 Warfarin (n=3082) Rivaroxaban (n=3082) 2.9 2.3 Halperin J et al, Circulation 2014;130:138 146 6 5 4 3 2 1 0 4.4 4.9 μείζων αιμορραγία Warfarin (n=3104) Rivaroxaban (n=3111) 0.8 0.7 0.6 0.3 ΑΕΕ/ΠΕ Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στο Πρωτεύον καταληκτικό σημείο αποτελεσματικότητας ή ασφάλειας έναντι της βαρφαρίνης ICH θανατηφόρα αιμορραγία

Συμβάντα που αποφεύγονται ανά 100 ανθρωποέτη ROCKET AF: υποανάλυση σε ηλικιωμένους- καθαρό κλινικό όφελος Καθαρό κλινικό όφελος έναντι της βαρφαρίνης σε ηλικιωμένους έναντι νεότερων ασθενών 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0-0.2-0.4 Συμβάντα που αποφεύγονται έναντι της βαρφαρίνης 0.30 0.41 0.48-0.17 < 75 years 0.41 0.57 75 years Ολική θνησιμότητα Μη-αιμορραγικό ΑΕΕ Απειλητική για τη ζωή αιμορραγία Τιμές p για αλληλεπίδραση: Ολική θνησιμότητα p=0.930 Μη-αιμορραγικό ΑΕΕ p=0.034 Απειλητική για τη ζωή «Αν και δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτός ορισμός του καθαρού κλινικού οφέλους της αντιπηκτικής αγωγής, μια προσέγγιση βασίζεται στην αποφυγή του ισχαιμικού εγκεφαλικού, της κρίσιμης (απειλητικής για τη ζωή) αιμορραγίας, περιλαμβανομένης της ενδοκράνιας, και της ολικής θνησιμότητας. Με αυτό τον ορισμό, το όφελος του rivaroxaban σε σχέση με τη βαρφαρίνη ήταν πιο σημαντικό στους ηλικιωμένους, σε σχέση με τους νεότερους ασθενείς, κυρίως λόγω πρόληψης περισσότερων μη αιμορραγικών ΑΕΕ» Halperin JL et al. Circulation. 2014;130:138 146

Net Clinical Benefit of NOAC vs VKA Anticoagulants in Elderly Patients with AF reaffirmed in Real World Patti et al, The American Journal of Medicine (2019), Net Clinical Benefit of NOAC vs VKA Anticoagulants in Elderly Patients with AF

DM is a Major Risk Factor for Cardiovascular Events in Patients with AF Risk of stroke Congestive heart failure Hypertension Age Diabetes Stroke/TIA 2 4 3 2 RR=2.5 RR=2.0 RR=1.7 RR=1.5 1 0 Prior stroke Hypertension Diabetes Age For AF patients, DM requires attention beyond optimal glucose lowering Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Neurology 2007;69:546 554.

ROCKET AF: Rivaroxaban Showed Consistent Safety & Efficacy Compared with Warfarin in AF Patients with DM 0% 0% Mean baseline CHADS 2 score 3.7 for diabetic and 3.3 for non-diabetic patients 60% 40% Diabetic patients Non-diabetic patients Outcome Rivaroxaban events/100 PY (total events) n=2878 Warfarin events/100 PY (total events) n=2817 HR (95% Cl) HR (95% Cl) Primary efficacy outcome: Stroke or SE 1.74 (95) 2.14 (114) 0.82 (0.63 1.08) Vascular death* 2.83 (152) 3.65 (192) Major bleeding 3.79 (165) 3.90 (169) Intracranial haemorrhage 0.50 (22) 0.82 (36) 0.80 (0.64 0.99) 1.00 (0.81 1.24) 0.62 (0.36 1.05) *Results for vascular death are from post hoc analysis. Bansilal S et al. Am Heart J 2015;170: 675 682.e8. 0.1 Favours 1 Favours 10 rivaroxaban warfarin

Τα NOACs υπερτερούν ανεξάρτητα από την νεφρική λειτουργία

Χαρακτηριστικά ασθενών με μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (CrCl: 30-49 ml/min) στις μελέτες φάσης ΙΙΙ RE-LY ROCKET AF ARISTOTLE Ασθενείς με CrCl: 30-49 ml/min 19%(3.505) 21%( 2.950) 17%(3.017) Μέσο CHADS 2 score 3,7 2,6 ΣΚΑ 32,6% 66% 32,7% Υπέρταση 85,6% 91,7% 84,9% Ηλικία 75 ετών 75,2 79 77,6 Διαβήτης 29,1% 31,8% 21,1% Ιστορικό ΑΕΕ/TIA 20,1% 50,1% 25,1% Μέση βαθμολογία CHADS 2 0-1 2 3-6 45 19 36 91 9 45 17 38 1. Patel MR et al. N Engl J Med. 2011,365(10):883 891, 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med. 2009,361(12):1139 1151,

Συμβάντα (%/έτος) ROCKET AF : Σταθερές Εκβάσεις Ασφάλειας σε Ασθενείς με ΜΒΚΜ και Μέτρια Νεφρική Δυσλειτουργία 1.5 1 0.5 HR 0.55 (95% CI 0.30 1.00) 1.4 0.8 HR 0.81 (95% CI 0.41 1.60) 0.9 0.7 Βαρφαρίνη rivaroxaban 15 mg OD HR 0.39 (95% CI 0.15 0.99) 0.7 0 Αιμορραγία κρίσιμου οργάνου Ενδοκρανιακή αιμορραγία 0.3 Θανατηφόρος αιμορραγία Πληθυσμός ασφάλειας υπό αγωγή. Fox KA et al. Eur Heart J. 2011,32(19):2387 2394.

Δεδομένα Πραγματικής Ζωής Από την Δανία

EHRA οδηγίες 2018: Η χρήση των NOACs με βάση την νεφρική κάθαρση CrCl Dabigatran Rivaroxaban Edoxaban Apixaban 95 ml/min 50 ml/min 2 x 150 mg 20 mg 60 mg 60 mg 2 x 5 mg/ 2 x 2.5 mg 40 ml/min 2 x 150 mg or 2 x 110 mg* 15 mg 30 mg 30 ml/min 15 ml/min Dialysis Grey arrows indicate cautionary use (dabigatran in moderate renal insufficiency, FXa inhibitors in severe renal insufficiency, edoxaban in supranormal renal function. *2 x 110 mg in patients at high risk of bleeding (per SmPc); Other dose reduction criteria may apply (weight 60 kg, concomitant potent P-Gp inhibitor therapy); 2 x 2.5 mg only if at least two out of three fulfilled: age 80 years, body weight 60 kg, creatinine 1.5 mg/dl (133 µmol/l). Adapted from Steffel J et al. Eur Heart J 2018;39:1330 1393. 15 mg 30 mg 2 x 2.5 mg

Νεφρικές εκβάσεις σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή λόγω κολπικής μαρμαρυγής Μια άλλη διάσταση της ασφάλειας των NOACs Yao X et al, J Am Coll Cardiol 2017;70:2621 2632

Πιθανοί μηχανισμοί της νεφροπάθειας από την αντιπηκτική αγωγή Καλσιφύλαξη 1 Ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι 2 1. Nigwekar, nejm 2018, calciphylaxis, 2. L Imperio, Journal of Thrombosis and Thrombolysis (2018), anticoagulant associated nephropathy

Στόχος- Μέθοδος Στόχος Σύγκριση των επιδράσεων των NOACs (apixaban, dabigatran και rivaroxaban) με τη βαρφαρίνη σε νεφρικές εκβάσεις: 30% μείωση του egfr, διπλασιασμό του επιπέδου κρεατινίνης στον ορό, AKI (οξεία νεφρική βλάβη) και νεφρική ανεπάρκεια Μέθοδος Αναδρομική ανάλυση κοόρτης (ΗΠΑ) χρησιμοποιώντας τη βάση δεδομένων Data Warehouse της Optum-Labs Eξισορρόπηση τάσης > 60 βασικών χαρακτηριστικών σε όλες τις συγκρινόμενες ομάδες των ασθενών της μελέτης. Yao X et al, J Am Coll Cardiol 2017;70:2621 2632

Νεφρικά αποτελέσματα Όλα τα NOACs Στα 2 χρόνια, ο αθροιστικός κίνδυνος ήταν 24.4% for 30% πτώση egfr 4.0%, διπλασιασμός κρεατινίνης ορού 14.8% για οξεία νεφρική βλάβη (AKI) 1.7% για νεφρική ανεπάρκεια Σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, η χρήση NOACs συσχετίστηκε με μειωμένους κινδύνους 30% πτώσης του egfr, διπλασιασμό κρεατινίνης ορού και οξείας νεφρικής βλάβης

Μικρότερος ρυθμός επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας στους ασθενείς που έλαβαν Rivaroxaban Renal outcome No. of events HR HR (95% CI) Apixaban (N=1,883) 30% decline in egfr 166 0.88 Doubling of creatinine 20 0.80 Acute kidney injury 131 0.84 Kidney failure 13 1.02 Dabigatran (N=1,216) 30% decline in egfr 103 0.72 Doubling of creatinine 12 0.64 Acute kidney injury 63 0.55 Kidney failure 4 0.45 Rivaroxaban (N=2,485) 30% decline in egfr 208 0.73 Doubling of creatinine 21 0.46 Acute kidney injury 145 0.69 Kidney failure 14 0.63 Yao X et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:2621 2632. 0.1 Favours 1 Favours 10 NOAC warfarin

PIONEER AF PCI : 14 /11/ 2016

Το Rivaroxaban είναι το πρώτο NOAC που παρέχει δεδομένα από μια αποκλειστική RCT για τις AF-PCI Σχεδιασμός: Μια ανοιχτής επισήμανσης, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, φάσης IIIb μελέτη για την ασφάλεια Πληθυσμός: ασθενείς με παροξυσμική, εμμένουσα ή μόνιμη NVAF που έχουν υποβληθεί σε PCI (με τοποθέτηση στεντ) N=2.124 Απόφαση για διάρκεια DAPT :1, 6 ή 12 μήνες 1:1:1 R Ριβαροξαβάνη 15 mg ά.η.* # μαζί με μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Ριβαροξαβάνη 2,5 mg δ.η. # και DAPT VKA (INR 2,0 3,0) και DAPT Διάρκεια DAPT (1 ή 6 μήνες) *CrCl 30 49 ml/λεπτό: 10 mg ά.η., # πρώτη δόση 72 96 ώρες μετά την αφαίρεση του ελύτρου κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως) (επιτρέπεται εναλλακτική χρήση της πρασουγρέλης ή τικαγρελόρης, αλλά θα περιοριστεί στο 15%), ASA (75 100 mg ημερησίως) και κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως) (επιτρέπεται εναλλακτική χρήση της πρασουγρέλης ή τικαγρελόρης, αλλά θα περιοριστεί στο 15%), πρώτη δόση 12 72 ώρες μετά την αφαίρεση του ελύτρου 1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct01830543 [accessed 10 Oct 2016]; 2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472 478e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594 Ριβαροξαβάνη 15 mg ά.η.* και ASA χαμηλής δόσης VKA και ASA χαμηλής δόσης Τέλος θεραπείας (12 μήνες) 12 μν: 100% 1 μν: 16% 6 μν: 35% 12 μν: 49% 1 μν: 16% 6 μν: 35% 12 μν: 49%

Rivaroxaban 20mg OD 15mg OD (CrCl 15 49 ml/min) PCI # Rivaroxaban 15 mg OD 10mg OD (CrCl 30 50 ml/min) + Clopidogrel 75 mg Rivaroxaban 20mg OD 15mg OD (CrCl 15 49 ml/min) # In addition to usual peri-procedural medications for PCI

RE-DUAL PCI: dual antithrombotic therapy with dabigatran after percutaneous coronary intervention in patients with atrial fibrillation Christopher P. Cannon Deepak L Bhatt, Jonas Oldgren, Gregory YH Lip, Stephen G Ellis, Takeshi Kimura, Michael Maeng, Bela Merkely, Uwe Zeymer, Savion Gropper, Matias Nordaby, Eva Kleine, Ruth Harper, Jenny Manassie, James L Januzzi, Jurrien M ten Berg, Philippe Gabriel Steg and Stefan H Hohnloser On behalf of the steering committee and RE-DUAL PCI investigators

DABIGATRAN 110 ή 150mg; RE-DUAL PCI Results presented are times to event. Stent thrombosis is time to definite stent thrombosis

Kaplan Meier Curves for Primary Outcome of Major or Clinically Relevant Nonmajor Bleeding AUGUSTUS trial Primary outcome: major or clinically relevant nonmajor bleeding as defined by the International Society on Thrombosis and Haemostasis Lopes RD et al, N Engl J Med 2019;Mar 17

AUGUSTUS trial Additional Safety Outcomes of Interest Lopes RD et al, N Engl J Med 2019;Mar 17

Κατευθυντήριες οδηγίες μυοκαρδιακής επαναγγείωσης 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation

Στρατηγικές αποφυγής αιμορραγιών σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή Αξιολόγηση ισχαιμικού και αιμορραγικού κινδύνου με κατακυρωμένα scores (CHA 2 DS 2 -VASc, HAS-BLED) με εστίαση στους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου. Κρατήστε την τριπλή αγωγή όσο λιγότερο γίνεται: σκεφτείτε τη διπλή αγωγή μετά από PCI (OAC και κλοπιδογρέλη) αντί της τριπλής Σκεφτείτε να χρησιμοποιήσετε NOAC αντί για ΑΒΚ αν αυτό δεν έχει αντένδειξη Σκεφτείτε στοχευόμενο INR στα χαμηλότερο κομμάτι του θεραπευτικού εύρους και ταυτόχρονα αυξήστε το χρόνο εντός θεραπευτικού εύρους (δηλ >65%) όταν χρησιμοποιείτε ΑΒΚ. Η κλοπιδογρέλη είναι ο αναστολέας P2Y 12 εκλογής Χρησιμοποιείστε χαμηλή δόση ασπιρίνης ( 100mg ημερησίως) Συστηματική χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων

Ο αλγόριθμος για τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε ασθενείς με ένδειξη για από του στόματος αντιπηκτική αγωγή που υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική Κατευθυντήριες οδηγίες της μυοκαρδιακής επαναγγείωσης της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής εταιρείας το 2018

Διάρκεια διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς με ένδειξη για OAC-συνέχεια Συστάσεις Επίπεδο Βαθμός τεκμηρίωσ ης Όταν χρησιμοποιείται ένα NOAC σε συνδυασμό με ασπιρίνη και/ή κλοπιδογρέλη, η χαμηλότερη εγκεκριμένη δόση αποτελεσματική στην πρόληψη ΑΕΕ που δοκιμάστηκε στις μελέτες της ΚΜ θα πρέπει να χρησιμοποιείται IIa C Όταν χορηγείται rivaroxaban σε συνδυασμό με ασπιρίνη και/ή κλοπιδογρέλη, μπορεί να χορηγείται η δόση των 15 mg αντί των 20 mg. IIb B Όταν χορηγείται dabigatran σε συνδυασμό με ασπιρίνη και/ή κλοπιδογρέλη, μπορεί να προτιμάται η δόση των 150 mg έναντι της δόσης των 110 mg IIb B Δε συνιστάται η χρήση της τικαγρελόρης και της πρασουγρέλης ως μέρος της τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής μαζί με ασπιρίνη και OAC III C

2018 Update: North American Expert Consesus Statement: Διπλή Αντιθρομβωτική Θεραπεία για τους περισσότερους ασθενείς με AF& PCI Δοσολογική Σύσταση: Τα NOACs θα πρέπει να χορηγούνται σύμφωνα με τον τρόπο που δοκιμάστηκαν στις μελέτες ασθενών με AF και PCI. Εάν δεν υπάρχει NOAC μελετημένο σε τέτοια ειδική μελέτη, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται οι δόσεις που δοκιμάστηκαν στις δοκιμές των NOACs για AF που έχουν πάρει έγκριση. Angiolilo et al, Circulation. 2018;138:527 536

Conclusions Antithrombotic therapy is growing and getting more complex Avoid triple therapy Vit K antagonists remain the gold standard for mechanichal valves and MS NOACs FOR AF In elderly, in DM and CKD we have to be more reluctant Use the appropriate dose