Το screening των νέων αθλητών. Η επικρατούσα άποψη και οι κατευθυντήριες οδηγίες. Στάθης Παπαθεοδώρου Ομάδες εργασίας Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας Θεσσαλονίκη - 2019
Σκοποί παρουσίασης Το ιστορικό debate μεταξύ Αμερικής και Ευρώπης στο screening των αθλητών. Που βρισκόμαστε σημερα. Η εξέλιξη στα κριτήρια ερμηνείας του ΗΚΓ των αθλητών και οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες του 2017. Οι προκλήσεις στην ερμηνεία του ΗΚΓ των αθλητών. Τα βασικά σημεία κλειδιά.
Καρδιολογικός έλεγχος στους αθλητές Γενική συμφωνία στην επιστημονική κοινότητα ότι ο προαγωνιστικός/προαθλητικός έλεγχος είναι σημαντικός. Διαφωνία ως προς τον βέλτιστο τρόπο προαγωνιστικού ελέγχου. Η πρόληψη του αιφνιδίου καρδιακού θανάτου απαιτεί πρώϊμη ανίχνευση των καρδιαγγειακών νόσων που προδιαθέτουν σε αυτόν (μυοκαρδιοπάθειες, αρρυθμικά σύνδρομα).
Μία παλιά διαφωνία Πλήθος των αθλητών Κόστος Μικρή επίπτωση του αιφνίδιου θανάτου στους αθλητές Πολλα ψευδώς θετικά ΗΚΓ αποτελέσματα Eλλείψεις σε υποδομές και εκπαιδευμένους ιατρούς 1996, 2007, 2014
SD per 100,000 athlete-years Annual incidence of sudden cardiac deaths in screened athletes vs. unscreened non-athletes Start of the screening 4,5 4 3,5 3 2,5 p-trend for athletes<0.001 Athletes Non-athletes 2 1,5 1 0,5 0 1979-1980 1981-1982 1983-1984 1985-1986 1987-1988 1989-1990 1991-1992 1993-1994 1995-1996 1997-1998 1999-2000 2001-2002 Corrado et al. JAMA 2006;296:1593
Στοιχεία από αναφορές στα ΜΜΕ Επίπτωση αιφνιδίου θανάτου στους νέους αθλητές 1:200.000 παρά την απουσία προαγωνιστικού ελέγχου
79 αιφνίδιοι καρδιακοί θάνατοι αθλητών σε 4,242,519 αθλητοέτη (1:53,703 συμμετέχοντες τον χρόνο) Άνδρες αθλητές 1:37,790 vs 1:121,593 στις γυναίκες αθλήτριες Μαύροι αθλητές 1:21491 vs 1:68,354 στους λευκούς αθλητές Μπάσκετ το υψηλότερου κινδύνου άθλημα: 1:11,394 θάνατοι τον χρόνο Παίκτες μπάσκετ 1 ης κατηγορίας 1:5,200 αθλητοέτη
Causes of death among screened adolescent footballers 118,300 αθλητο-έτη Μέση περίοδος παρακολούθησης 10.6 χρόνια 23 θάνατοι Malhotra et al. NEJM 2018
Incidence of SCD among screened adolescent footballers FA scholar footballers No. of Athleteyears No. of deaths Death Rate (per year) All 118 351 8 1 in 14 794 White 103 518 4 25 880 Black 14 833 4 3 708 = 6.8 per 100,000
Time between screening and sudden death 6.8 years (0.14 to 13.2) Mean age at SCD was 23.4 years
RR=200 16 year old elite football player
Η εξέλιξη των κριτηρίων του ΗΚΓ στους αθλητές Corrado D et al. Eur Heart J. 2005;26:516 524
HKΓ Κριτήρια της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας 2010 Corrado et al. Eur Heart J 2010;31:243-259
Διαφορές από τα κριτήρια του 2010 Συμπεριλήφθησαν στα φυσιολογικά κριτήρια: QTc < 470ms στους άνδρες and < 480ms στις γυναίκες Αναστροφή των T στις απαγωγές V1-V2 σε όλους τους αθλητές Αναστροφή των T στις απαγωγές V1-V4 στους μάυρους αθλητές
Refined ECG criteria Sheikh N et al. Circulation. 2014;129:1637 1649
Percentage of Positive ECGs Βελτιωμένη ειδικότητα των κριτηρίων 100% 98.1% 98.1% 98.1% 90% 80% 70% SENSITIVITY 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 40.4% 23.1% 16.2% 8.5% 11.5% 5.3% ESC Recommendations Seattle Criteria Refined Criteria WA BA Athletes with HCM* Sheikh N et al. Circulation. 2014;129:1637 1649
Φυσιολογικά ευρήματα Ηλεκτρική υπερτροφία αριστερής ή δεξιάς κοιλίας Ατελές RBBB Πρώιμη επαναπόλωση/ανάσπαση ST Ανάσπαση ST που ακολουθείται από αρνητικά Τ στις V1-V4 σε μαύρους αθλητές Αρνητικά Τ στις V1-V3, ηλικία < 16 ετών Φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή αναπνευστική αρρυθμία Έκτοπος κολπικός ή κομβικός ρυθμός 1 ου βαθμού ΚΚΑ 2 ου βαθμού ΚΚΑ Mobitz Τύπου Ι Sharma et al. JACC 2017 International Recommendations for Electrocardiographic Interpretation in Athletes. Οριακά ευρήματα Αριστερή στροφή άξονα Διάταση αριστερού κόλπου Δεξιά στροφή άξονα Διάταση δεξιού κόλπου Πλήρες RBBB Παθολογικά ευρήματα Αρνητικά κύματα Τ Κατάσπαση του διαστήματος ST Παθολογικά κύματα Q Πλήρες LBBB QRS 140ms Κύμα Έψιλον Προδιέγερση Παρατεταμένο διάστημα QT Σημείο Brugada Τύπου 1 Εκσεσημασμένη φλεβοκομβική βραδυκαρδία <30 χτύποι/λεπτό Διάστημα PR 400ms 2 ου βαθμού ΚΚΑ Mobitz Τύπου ΙI 3 ου βαθμού ΚΚΑ 2 κοιλιακές έκτακτες συστολές Κολπικές ταχυαρρυθμίες Κοιλιακές αρρυθμίες Δεν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος σε ασυμπτωματικούς αθλητές χωρίς οικογενειακό ιστορικό κληρονομικής καρδιοπάθειας ή αιφνίδιου καρδιακού θανάτου Μεμονωμένο εύρημα Δύο ή περισσότερα Απαιτείται περαιτέρω έλεγχος προκειμένου να διερευνηθούν πιθανόν υποκείμενες καρδιαγγειακές διαταραχές που συσχετίζονται με αιφνίδιο καρδιακό θάνατο στους αθλητές
ΗΚΓ ασυμπτωματικού 23χρονου πωδηλάτη. Κλινική εξέταση φυσιολογική. ΑΠ 110/70 mm Hg. Πως ερμηνεύετε αυτό το καρδιογράφημα;
Right axis deviation Incomplete RBBB SV1 ER RV6 Sinus bradycardia 45 bpm SV1 + RV6 > 3.5 mv = LVH
ΗΚΓ υψηλού επιπέδου μαραθωνοδρόμου. Χρειάζεται περαιτέρω έλεγχο;
Ασυμπτωματικός ποδηλάτης. Τι θα κάνετε στη συνέχεια;
Ασυμπτωματικός αθλητής αποστάσεων. Φυσιολογικό ή παθολογικό ΗΚΓ;
ΗΚΓ ηρεμίας σε ασυμπτωματικό 15χρονο αθλητή τέννις με φυσιολογικό υπερηχογράφημα. Θα προχωρούσατε σε περαιτέρω εξετάσεις;
Νεανικό ΗΚΓ ΠΡΟΤΥΠΟ (αρνητικά κύματα Τ στις πρόσθιες απαγωγές V1-V3 σε καυκάσιους αθλητές Ηλικία < 14 ετών 8.4-9.3% Ηλικία 14 ετών 1.4% Ηλικία > 16 ετών (πέραν της V2) 0.2% στους άνδρες 1.2% στις γυναίκες
ΝΕΑΝΙΚΟ ΗΚΓ ΠΡΟΤΥΠΟ Το νεανικό ΗΚΓ πρότυπο είναι αποδεκτό σε ηλικίες εώς 16 ετών Αναστροφή κυμάτων Τ πέραν της απαγωγής V2 μετά τα 16 χρήζει περαιτέρω διερεύνησης σε καυκάσιους αθλητές
ΗΚΓ απο ασυμπτωματικό μαύρο αθλητή ποδοσφαιρου φυσιολογικο ή παθολογικο;
Το ΗΚΓ του μαύρου αθλητή
Το ΗΚΓ του μαύρου αθλητή Αρνητικά Τ στις απαγωγές V1-V4 ανευρίσκονται σε 12-13% των μαύρων αθλητών και συνήθως ακολουθούν ανάσπαση του σημείου J και κυρτή ανάσπαση του διαστήματος ST Φυσιολογική παραλλαγή και δεν χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης
24 ετών ασυμπτωματικός μαύρος αθλητής μπάσκετ Φυσιολογικό υπερηχογράφημα
Μαγνητική καρδιάς
Αρνητικά Τ στο κατώτερο τοίχωμα
Αναστροφή κυμάτων Τ Αναστροφή κύματος Τ σε συνεχόμενες πλάγιες ή κατώτερες απαγωγές απαιτεί εκτενή έλεγχο και παρακολούθηση σε ΟΛΟΥΣ τους αθλητές Κατάσπαση του ST διαστήματος πρέπει πάντα να θεωρείται παθολογική Ο έλεγχος δεν πρέπει να σταματά στο φυσιολογικό υπερηχογράφημα Αθλητές με παθολογικό ΗΚΓ και χωρίς ένδειξη δομικής διαταραχής πρέπει να παρακολουθούνται ετησίως αλλά μπορούν να ασκούνται
Παθολογικά κύματα Q?
Παθολογικά κύματα Q Κύματα Q (διάρκεια 40ms και/ή βάθος 25% του ύψους του επερχόμενου κύματος R) σε δύο συνεχόμενες απαγωγές είναι παθολογικό και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης.
30 ετών ποδηλάτης ΗΚΓ ηρεμίας Χρειάζονται περαιτέρω εξετάσεις; Πλήρης αποκλεισμός αριστερού σκέλους απαιτεί πάντα περαιτέρω διερεύνηση
Ποιά είναι η ΗΚΓ διαταραχή?
Υπολογιζοντας το διαστημα QT RR QT 470ms in males, 480ms in females
Τα κύματα U είναι συχνά στους αθλητές. < 50% του ύψους του προηγηθέντος κύματος T U waves
Παράταση διαστήματος QT Διορθωμένο διάστημα QTc 470ms στους άνδρες ή 480ms στις γυναίκες είναι παθολογικό ιδίως αν συνυπάρχει Κόμβωση του κύματος Τ Μη αναμενόμενη παράταση του διαστήματος QT κατά την άσκηση
Ασυμπτωματικός μαραθωνοδρόμος 30 ετών Φυσιολογικό ή παθολογικό ΗΚΓ;
ST J ST 80 Brugada type A STJ: ST 80 > 1 Athlete s Heart STJ: ST 80 < 1
ΗΚΓ πρότυπο Brugada Το τύπου 1 Brugada είναι πάντα παθολογικό Το τύπου 2 Brugada δεν είναι ειδικό εύρημα. Επανάληψη ΗΚΓ με τις απαγωγές τοποθετημένες σε υψηλότερο μεσοπλεύριο διάστημα. Αν δεν αποκαλύπτεται τύπου 1 Brugada δεν χρήζει περαιτέρω διερεύνησης απουσία οικογενειακού ιστορικού και συμπτωμάτων (συγκοπτικό επεισόδιο).
22 ετών κολυμβήτρια. Αίσθημα παλμών κατα την ηρεμία
Έκτακτες κοιλιακές συστολές Σχετικά συχνές στους αθλητές Πάντοτε διερεύνηση με υπερηχογράφημα, δοκιμασία κοπώσεως, 24ωρη καταγραφή οταν 2 στο ΗΚΓ ηρεμίας (10 δευτερολέπτων)
Κύμα δέλτα
Screening όλων των αθλητών με ΗΚΓ, υπερηχογράφημα και stress echo. 15.6% των αθλητών του NBA έχουν παθολογικό ΗΚΓ σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια του 2017!
Συμπεράσματα Η επίπτωση του αιφνιδίου θανάτου στους αθλητές φαίνεται να υποεκτιμάται. Αναγνωρίζονται ομάδες αθλητών υψηλού κινδύνου (άνδρες, μαύροι, μπάσκετ, ποδόσφαιρο). Τα διεθνή κριτήρια έχουν σαφώς βελτιώσει την διαγνωστική ακρίβεια του ΗΚΓ στον έλεγχο των αθλητών.