Η θέση της διοισοφάγειας ηχωκαρδιογραφίας στην διαχείρηση ασθενών µε κολπική µαρµαρυγή Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος, MD, PhD, FESC Λέκτορας Καρδιολογίας ΑΠΘ
ΚΥΡΙΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Διοισοφάγειο έναντι διαθωρακικoύ υπερηχογραφήµατος Διαθωρακικό 40-60 % ευαισθησία στην ανίχνευση θρόµβων στον αρ. κόλπο/ωτίο Contrast? Διοισοφάγειο πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα Ανεύρεση θρόµβων 7-15% σε AF χωρίς αντιπηκτικά
ΚΙΝΔΥΝΟΙ (<1%) 1. Εισρόφηση άπνοια 2. Καταστολή (βοηθάει τον ασθενή και τον εξεταστή!) 3. Νόσος οισοφάγου 4. Τυχαία εισαγωγή στην τραχεία (κακή ποιότητα εικόνας, αποκορεσµός, αντίσταση στα 30 εκ) 5. Η πιθανότητα λοίµωξης εξαιρετικά χαµηλή 6. Υπόταση- υπέρταση βαγοτονία βρογχόσπασµος + αποκορεσµός διαταραχές ρυθµού στηθάγχη 7. Θνητότητα 1/10.000
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1. Ασθενής που έχει σιτιστεί τις τελευταίες 4-6 ώρες 2. Ασθενής µε αστάθεια ΑΜΣΣ 3. Ασθενής µε νόσο οισοφάγου (προηγούµενο χειρουργείο, οισοφαγίτις, κιρσοί) 4. Ασθενής µε ιστορικό ακτινοβολίας στο µεσαύλιο 5. Αδυναµία συνεργασίας του ασθενούς- άρνηση 6. Ασθενής µε αιµορραγία ανωτέρου πεπτικού
Εικόνα στον αριστερό κόλπο ή το ωτίο σε ασθενείς µε AF SEC (spontaneous echo contrast) Mild Moderate Severe Sludge Thrombus LAA velocity <20cm/s
(A) Left atrial appendage. Flachskampf F et al. Eur J Echocardiogr 2010;11:557-576 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org
Κολπική µαρµαρυγή ή πτερυγισµός Μελέτη του ωτίου
Τα θροµβοεµβολικά που σχετίζονται µε ηλεκτρική ανάταξη πότε συµβαίνουν? Σπάνια την ίδια ώρα Συνήθως τον πρώτο µήνα Δεν υπάρχουν µελέτες ή δεδοµένα (4-8 w)
Stunning του κόλπου µετά την ανάταξη min hrs 3days
SEC
Θρόµβοι στον δεξιό κόλπο
Θρόµβος στο ωτίο του αρ. κόλπου
Αυτό το σενάριο δεν είναι καλό
ESC 2010- αναφορά σε ΤΟΕ
Χρήση ΤΟΕ σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή Επείγουσα ηλεκτρική ανάταξη Προγραµµατισµένη ανάταξη µετά από λήψη αντιπηκτικών για τουλάχιστον 3 εβδοµάδες Κολπική µαρµαρυγή πρόσφατης έναρξης Διαδερµικός αποκλεισµός ωτίου
Ενδείξεις επείγουσας ανάταξης Ενεργός ισχαιµία Υποαιµάτωση υποάρδευση οργάνων Εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας πνευµονικό οίδηµα Σύνδροµο προδιέγερσης µε κίνδυνο εκφύλισης ΟΧΙ ΤΟΕ
Χρήση ΤΟΕ σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή και ηλεκτρική ανάταξη Επείγουσα ηλεκτρική ανάταξη Προγραµµατισµένη ανάταξη µετά από λήψη αντιπηκτικών για τουλάχιστον 3 εβδοµάδες Κολπική µαρµαρυγή πρόσφατης έναρξης Διαδερµικός αποκλεισµός ωτίου
Προγραµµατισµένη ανάταξη 3 εβδοµάδες αντιπηκτικά σε αγνώστου έναρξης ή >48 ώρες AF ΟΧΙ ΤΟΕ Μόνη εξαίρεση η ύπαρξη θρόµβου σε προηγούµενο έλεγχο
Μελέτη ACUTE
Μελέτη ACUTE
Μελέτη ACUTE
Μελέτη ACUTE συµπεράσµατα Παρόµοιο ποσοστό εµβολικών επεισοδίων µεταξύ των 2 σκελών (0.8 vs 0.5 % σε 8 εβδοµάδες) Η κατευθυνόµενη µε ΤΟΕ ηλεκτρική ανάταξη εξασφαλίζει νωρίς και µε ασφάλεια τον φλεβόκοµβο και σχετίζεται µε µικρότερο αιµορραγικό κίνδυνο (Συχνότητα αιµορραγιών 2.9 vs 5.5 % σε 8 εβδοµάδες) Ποσοστό θρόµβων 13.8 %
Συµπεράσµατα Ιδιο ποσοστό θροµβοεµβολών (0.8%) µεταξύ των 2 σκελών (σε 4 εβδοµάδες) ΤΟΕ όχι απαραίτητο πριν την ανάταξη σε ασθενείς µε καλό INR και λήψη Sintrom για 3 εβδοµάδες Σε ασθενείς µε καλό ΤΟΕ η ανάταξη είναι ασφαλής. Μακροπρόθεσµα σε περίπτωση ανίχνευσης θρόµβων?
Χρήση ΤΟΕ σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή και ηλεκτρική ανάταξη Επείγουσα ηλεκτρική ανάταξη Προγραµµατισµένη ανάταξη µετά από λήψη αντιπηκτικών για τουλάχιστον 3 εβδοµάδες Κολπική µαρµαρυγή πρόσφατης έναρξης Διαδερµικός αποκλεισµός ωτίου
Μελέτη ACUTE συµπεράσµατα Παρόµοιο ποσοστό εµβολικών επεισοδίων µεταξύ των 2 σκελών (0.8 vs 0.5 % σε 8 εβδοµάδες) Η κατευθυνόµενη µε ΤΟΕ ηλεκτρική ανάταξη εξασφαλίζει νωρίς και µε ασφάλεια τον φλεβόκοµβο και σχετίζεται µε µικρότερο αιµορραγικό κίνδυνο (Συχνότητα αιµορραγιών 2.9 vs 5.5 % σε 8 εβδοµάδες)
Παράγοντες που σχετίζονται µε ύπαρξη θρόµβου ή αυτόµατης αντίθεσης
Καµιά διαφορά στα θροµβοεµβολικά επεισόδια
TOE σε κολπική µαρµαρυγή πρόσφατης έναρξης - πότε στην κλινική πράξη? Ασθενείς µε αυξηµένο αιµορραγικό κίνδυνο (υψηλό HAS BLED score)? Ασθενείς µε ιστορικό ΑΕΕ ή θρόµβου Ασθενείς µε υψηλό κίνδυνο για θροµβοεµβολές χαµηλό EF µεγάλος αριστερός κόλπος υψηλό CHADS2, CHA2DS2VASc ανδρες οργανική νόσο λήψη αντιπηκτικών
CHA2DS2VASc HAS - BLED
Χρήση ΤΟΕ σε ασθενείς µε κολπική µαρµαρυγή Επείγουσα ηλεκτρική ανάταξη Προγραµµατισµένη ανάταξη µετά από λήψη αντιπηκτικών για τουλάχιστον 3 εβδοµάδες Κολπική µαρµαρυγή πρόσφατης έναρξης Διαδερµικός αποκλεισµός ωτίου
Αποκλεισµός του ωτίου του αριστερού κόλπου ΤΟΕ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ
?
Δεδοµένα από τα νεώτερα αντιαιµοπεταλιακά??
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ TOE αποτελεί µια ασφαλή εξέταση Έλεγχος του αριστερού κόλπου και ωτίου για ύπαρξη θρόµβου απαιτεί µικρή καµπύλη εκµάθησης Εχει θέση σε ανάταξη πρόσφατης κολπικής µαρµαρυγής σε ασθενείς υψηλού εµβολικού ή αιµορραγικού ρίσκου Εχει θέση σε νεώτερες επεµβατικές τεχνικές καθώς και στην ηλεκτροφυσιολογία
Ευχαριστώ πολύ