Οι βασικές αρχές του ΗΚΓ των παιδιών είναι οι ίδιες με αυτές των ενηλίκων, αλλά οι προοδευτικές αλλαγές στην ανατομία και στη φυσιολογία από τη γέννηση στην ενηλικίωση,έχουν σαν αποτέλεσμα μερικά χαρακτηριστικά να διαφέρουν σημαντικά από το φυσιολογικό ΗΚΓ ενηλίκων και να ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία του παιδιού.
Από δημοσιευμένα στοιχεία φαίνεται ότι κάποιες παθολογίες ξεφεύγουν τόσο από το κομπιούτερ όσο και από τους γιατρούς των επειγόντων παιδιατρικών τμημάτων. Εξίσου από την καθημερινή πρακτική φαίνεται ότι η ανάλυση του ΗΚΓ περιέχει παθολογίες που δεν υπάρχουν στην πραγματικότητα
Καρδιακή συχνότητα ανάλογα με την ηλικία Νεογέννητα :110-150bpm 2 χρ: 85-125 bpm 4 χρ:75-115 bpm 6+:60-100 bpm
R/S, V1 >1 μέχρι τα 3, αλλά παραμένει σε μερικά παιδιά ως τα 8-12χρ Τ αρνητικά μπορεί να παραμένουν ως 12-16 χρ Στη V2 στα 3-5 έχουν το 50%, 8-12 το 5-10%
Συνήθεις αλλαγές στον ρυθμό που μπορεί να είναι φυσιολογικές Σαφής φλεβοκομβική αρρυθμία Φλεβοκομβικές παύσεις <1.8 sec Πρώτου βαθμού ΚΚΑ Μobitz I Κομβικός ρυθμός Κοιλιακές ή υπερκοιλιακές έκτακτες συστολές
Έκτακτες Κοιλιακές -2.2% σε φυσιολογικά παιδιά Σε Holter 20-30% μικρά παιδιά και φθάνουν το 40% σε αγόρια στην εφηβεία. Συνήθως μονόμορφες λιγότερες από 1-5/ώρα. Αλλά περιστασιακά βλέπουμε ακόμη και διδυμία. Φεύγουν με την κόπωση και στην πλειοψηφία τους είναι καλοήθεις
Διάστημα QT QTc :410 msec ανώτερο όριο το 450 Κορίτσια 460 msec
12χρονο αγόρι εξετάζεται στα Επείγοντα μετά από προκάρδιο άλγος. Κατά την εξέταση έχει πόνο που αναπαράγεται με την πίεση στο θώρακα. Οι γονείς επιμένουν για ΗΚΓ ανήσυχοι, μετά τον Αιφνίδιο θάνατο συναθλητή του σε αγώνα. Η διάγνωση του ΗΚΓφου είναι abnormal
Η μορφολογία των T-wave στις V1-V3 είναι δυναμική στην παιδική ηλικία.
Τι πρέπει να προσέχουμε Ι 1. T waves Πρέπει να είναι αρνητικά στη V1 μεταξύ 8 ημερών & 8 χρονών (αν όχι =RVH) 2. Q waves Φυσιολογικά στις II, III, avf, V5 & V6 απουσία Q wave: υποπτευόμαστε VSD 3. Sinus Arrhythmia Πολύ συχνή στα παιδιά Κοιτάμε για για φυσ μορφολογία του P wave & PR διαστήματος
Τι πρέπει να προσέχουμε ΙΙ 4. Early Repolarization Φυσιολογική παραλλαγή ST elevation <25% of T wave height 5. RSR R >R in V1, υποπτευόμαστε RVH 25% πιθανότητα να έχουν ASD 6. Left axis deviation Αν υπάρχει τους πρώτους μήνες της ζωής: υποπτευόμαστε AVSD
Τι πρέπει να προσέχουμε ΙΙΙ 7. RV dominance & RAD Φυσιολογικά τους πρώτους μήνες της ζωής 8. Παιδιά και ισχαιμία Αν το παιδί είναι ευερέθιστο, με υποτροπιάζοντα συριγμό/βήχα και δούμε ανάσπαση του ST πρέπει να υποψιαστούμε ALCAPA
2010 Seattle 2013 Φλεβοκομβική αρρυθμία Έκτοπος κολπικός ρυθμός Έκτοπος κομβικός ρυθμός KM, Kπτερ, ΥΚΤ Φλ βραδ <30bpm ή φλ.παύσεις >3sec Κοιλιακές αρρυθμίες:ζεύγη, τριπλέττες, NSVT PVCs 2 σε 10sec καταγραφή
Φλεβοκομβική αρρυθμία 13-69%
Βραδυκαρδία Σε αθλητές επιπέδου παλμοί -30/λεπτό, και ασυμπτωματικές παύσεις ως 2 δευτ δεν είναι ασυνήθιστες (κυρίως κατά τον ύπνο) Υψηλός τόνος παρασυμπαθητικού Επίδραση της άσκησης στα κύτταρα του φλεβ.
βραδυκαρδία Μόνο εκσεσημασμένη βραδυκαρδία <30bpmκαι ή παύσεις >3 sec κατά τη διάρκεια της μέρας SSS? 1. Προσυγκοπτικά, συγκοπτικά 2. Καρδιακή συχνότητα στην άσκηση, διέγερση συμπαθητικού ή φαρμ διατήρηση της μεγ ΚΣ 3. Αύξηση της ΚΣ με διακοπή της προπόνησης.
ΚΚΑ 35 και 10% αντίστοιχα (1ου β, Mobitz I) Λύση με υπέρπνοια ή άσκηση Mobitz II και πλήρης ΚΚΑ: σπάνια Χρήζουν προσεκτικής διαγνωστικής εκτίμησης Πιθανή βηματοδότηση
Πρώιμη επαναπόλωση 50-80% αθλητών J point>0.1mv, εγκοπή στο τέλος του QRS Επηρεάζεται από τον τόνο του αυτόνομου
A. Υγιής μαύρος αθλητής Β. ARVC
Ιδιοπαθής Κοιλιακή Μαρμαρυγή Πρώιμη επαναπόλωση στις κατώτερες και/ή στις πλάγιες
2010 Seattle 2013 Φλεβοκομβική αρρυθμία Έκτοπος κολπικός ρυθμός Έκτοπος κομβικός ρυθμός Φλ βραδ <30bpm ή φλ.παύσεις >3sec KM, Kπτερ, ΥΚΤ Κοιλιακές αρρυθμίες:ζεύγη, τριπλέττες, NSVT PVCs 2 σε 10sec καταγραφή
Σημεία υπερτροφίας αριστερής κοιλίας (εκτός των δυναμικών) Διάταση αριστερού κόλπου L AD (-30 ) Καθυστερημένη ενδογενής απόκλιση (Rwave peak time) Διαταραχές του Τ και του ST-T Παθολογικά Q (3mm±40ms εκτός III,AVR) Ανεξάρτητα του ιστορικού χρειάζεται ECHO για να αποκλειστεί δομική καρδιακή νόσος και υπερτροφία της αριστερής κοιλίας
ST-T κατάσπαση (>0.5mmσε >2απαγ. σπάνιο θέλει έλεγχο) Διάταση δεξιού κόλπου (0.08%) υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας (RV1+SV5>10.5mmκα RAD>120o ) Δεν είναι εξαρτώμενα από την άσκηση θέλουν έλεγχο
Αρνητικά Τ κύματα Όχι σχέση με την άσκηση (ίδια επίπτωση)πιο συχνά σε μαύρους Μικρές ή σημαντικές αλλαγές 1mmσε δύο γειτονικές απαγωγές Εξαιρούνται: III, AVR, V1 Έλεγχος και παρακολούθηση για να αποκλειστούν HCM, ARVC
15χρονο αγόρι μεταφέρθηκε στα Επείγοντα μετά συγκοπτικό επεισόδιο σε αγώνα με μπάσκετ.
Υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια
Διαταραχές ενδοκοιλιακής αγωγής QRS>120 RBBB Όχι σύνηθες Πιο «αθώο» Πιθανότητα ASD LBBB Πολύ σπάνιο Ισχυρή ένδειξη υποκείμενης νόσου (μπορεί και χρόνια πριν τη νόσο) Ίδιας σημασίας με και το διαλείπων
Αριστερός Πρόσθιος Ημισκελικός Αποκλεισμός : πιο συχνός στους άνδρες και αυξάνει με την ηλικία. Σε ηλικίες < 40 ετών 0.5-1%
Διαταραχές ενδοκοιλιακής αγωγής Δοκιμασία κοπώσεως 24h ΗΚΓ Απεικόνιση για αποκλεισμό υποκείμενης νόσου
Σύνδρομο προδιέγερσης - WPW Επίπτωση 0.1-0.3% ΥΚΤ Κολπ Μαρμ Κοιλιακή Αιφνίδιος Μαρμαρυγή Θάνατος Κίνδυνος SD Ασυμπωματικοί : 0.15%/χρ Συμπτωματικοί: 0.25%/χρ
WPW Αθλητές με προδιέγερση πρέπει να παραπέμπονται στους ειδικούς για ΗΦΜ ECHO (Ebstein anomaly, HCM ή μυοκαρδιοπάθεια αποθήκευσης γλυκογόνου)
Long QT L2, V2,V5 Φ.τ: QTc 440/470msec 460/480msec Γενικά το διάστημα QT είναι μεγαλύτερο στους αθλητές λόγω της βραδυκαρδίας ενώ του QTc είναι προς τα ανώτερα φυσιολογικά Επίκτητο: πιο συχνά φάρμακα, βραδυκαρδία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές Συγγενές LQT1 συγκοπή ή ανακοπή στην άσκηση (κολύμβηση) LQT2 stress ή ακουστικό ερέθισμα LQT3 συνήθως ΑΘ στην ηρεμία (στον ύπνο)
Long QT >440/460 (update 470/480) <500msec γκρι ζώνη λεπτομερής εκτίμηση: προσωπικό και οικογενειακό ιστορικό Holter ρυθμού 24ώρου Δοκιμασία κοπώσεως Υποψία παραπομπή σε ειδικό και πιθανό γονιδιακό έλεγχο
Short QT QTc<360ms/320ms Υπερασβεστιαιμία, υπερκαλιαιμία, Υπερθερμία, φάρμακα (δακτυλίτιδα), αναβολικά Οικογενειακό και γενετικό έλεγχο
Τυπικές ΗΚΦφικές ανωμαλίες κοιλιακή μαρμαρυγή Στην ηρεμία και κυρίως μετά την προπόνηση (βαγοτονία, υπερθερμία και/ή υποκαλιαιμία) ΑΘ
Συμπέρασμα Είναι σημαντικό να αναγνωρίζουμε τις αλλαγές στο ΗΚΓ των αθλητών που δεν συνδέονται με την άσκηση (πρόληψη ΑΘ) Αλλά είναι επίσης σημαντικό να αναγνωρίζουμε αυτές τις αλλαγές που συνδέονται με την άσκηση. Γιατί τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα οδηγούν σε μεγάλο συναισθηματικό και οικονομικό φορτίο τους αθλούμενους.