ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗΣ ΕΦΕΔΡΕΙΑΣ ΡΟΗΣ (FFR) ΜΕ ΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΜΕ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗΣ (DSE) Κεραµιδά Κ, Φλέσσας Δ, Μπολέτη Ο, Πετροπούλου Μ, Λοΐζος Σ, Πανούλας Β, Νιχογιαννόπουλος Π. Hammersmith hospital, London, UK. 37 ο ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ, 20-22 ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2016
Η λειτουργική εκτίµηση των βλαβών των στεφανιαίων αρτηριών είναι ζωτικής σηµασίας, καθώς µεγάλες κλινικές µελέτες 1,2 έχουν δείξει ότι η έκβαση (θάνατος, ΟΕΜ, επείγουσα επαναγγείωση) σχετίζεται µε τη λειτουργική σηµασία και όχι µε την ανατοµική εικόνα µιας στένωσης 1 Parisi Afν et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1256 63. 2 De Bruyne B et al. N Engl J Med. 2012;367:991 1001.
DOBUTAMINE STRESS ECHO (DSE) Ευαισθησία 81% και ειδικότητα 84% στην ανίχνευση σηµαντικής στεφανιαίας νόσου σε µετα-ανάλυση 102 µελετών µε >7900 ασθενείς. 1 Σηµαντική προγνωστική αξία όσον αφορά τη θνησιµότητα. 2 1 Heijenbrok-Kal MH et al. Am Heart J; 2007: 154:415 423 2 Pingitore A et al. J Am Coll Cardiol; 1999: 34:1769 1777
ΚΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΕΦΕΔΡΕΙΑ ΡΟΗΣ (FFR) Ο λόγος της µέγιστης ροής σε µία στενωτική αρτηρία προς τη µέγιστη ροή στην ίδια αρτηρία, απουσία στένωσης. Υπολογίζεται από το λόγο της µέσης πίεσης άπω της στένωσης προς τη µέση πίεση εγγύς της στένωσης, στη διάρκεια µέγιστης υπεραιµίας.
IV έγχυση αδενοσίνης (140 mg/kg/min) Φυσιολογική τιµή FFR = 1
Η διερεύνηση της συµφωνίας των δύο µεθόδων (DSE-FFR) στην ανίχνευση και στον εντοπισµό αιµοδυναµικά σηµαντικής ισχαιµίας του µυοκαρδίου σε ασθενείς µε σταθερή στηθάγχη.
Πληθυσµός της µελέτης 278 ασθενείς µε σταθερή στηθάγχη DSE 2014-2015 < 3 µήνες Imperial NHS Trust Hospitals 83 ασθενείς µε ενδιάµεσης βαρύτητας βλάβες (50-80%) FFR 62 ασθενείς 5 ασθενείς µε περιορισµένης διαγνωστικής αξίας DSE/FFR 10 ασθενείς µε προηγούµενη CABG 6 ασθενείς µε σηµαντικές βαλβιδοπάθειες
Δηµογραφικά χαρακτηριστικά N=62 Ηλικία (έτη) 63.5±12 Άνδρες (%) 35 (56.5) Εθνικότητα(%) Λευκοί South Asian Afrocarribean black Άλλοι 32 (51.6) 14 (22.6) 2 (3.2) 14 (22.6) Διαβήτης(%) 20 (32.3) Υπερχοληστερολαιµία(%) 40 (64.5) Κάπνισµα (%) Μη-καπνιστές Πρώην καπνιστές Καπνιστές 38 (61.3) 10 (16.1) 14 (22.6) Παχυσαρκία (%) 6 (9.7) Υπέρταση (%) 40 (64.5) Οικογενειακό ιστορικό ΣΝ (%) 17 (27.4) Προηγούµενο ΟΕΜ (%) 26 (41.9) Τελικού σταδίου ΧΝΑ (%) 4 (6.5)
Εντόπιση των υπό µελέτη βλαβών 56 περιπτώσεις LAD 11 περιπτώσεις RCA/LCx
AUC = 0.937 (95% CI: 0.878 to 0.996) p<0.001
DSE: gold standard FFR (cut off point 0.8) Ευαισθησία 92,3% Ειδικότητα 87,8% Θετική προγνωστική αξία 66,7% Αρνητική προγνωστική αξία 97,7%
DSE: 13 βλάβες (21%) αιµοδυναµικά σηµαντικές Σηµαντική συµφωνία Kappa=0,702, p<0.001
7 MACE µετά από 12 ± 8 µήνες Ο Hazard Ratio για MACE σε ασθενείς µε θετικό έναντι ασθενών µε αρνητικό DSE ήταν: 1.90 (95% CI 0.32 to 11.35, p=0.480) µετά διόρθωση για την ηλικία και το φύλο 1.31 (95% CI 0.19 to 8.98, p=0.784) µετά διόρθωση για άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου
7 MACE µετά από 12 ± 2 µήνες Ο Hazard Ratio για MACE σε ασθενείς µε θετικό έναντι ασθενών µε αρνητικό FFR ήταν: 0.99 (95%CI 0.88 to 1.10, p=0.792) µετά διόρθωση για την ηλικία και το φύλο 0.97 (95% CI 0.86 to 1.09, p=0.592) µετά διόρθωση για άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου
Πιθανά αίτια διαφωνίας των δύο µεθόδων Παγίδες περιορισµοί του FFR Παγίδες περιορισµοί του DSE
Παγίδες περιορισµοί του FFR Παθοφυσιολογικά αίτια: Μικρή περιοχή αιµάτωσης, παλαιό ΟΕΜ, µικρή περιοχή βιώσιµου ιστού, µικρό αγγείο Πλούσιο δίκτυο παράπλευρων Σοβαρή νόσος των µικρών αγγείων: Κάπνισµα Ηλικία Διαβήτης Υπερτροφία Αίτια ερµηνείας: Άλλη η ένοχος βλάβη Διάχυτη και όχι εστιακή νόσος Διαδοχικές βλάβες (tandem lesions) Τεχνικά αίτια: Ανεπαρκής υπεραιµία Λήψη καφεΐνης Αίτια που σχετίζονται µε τον καθετήρα-οδηγό (πλευρικές οπές, µικρό στόµιο, βαθιά διείσδυση) Ακατάλληλη τεχνική µηδενισµού/ διαµέτρησης (calibration) Χαλαρές συνδέσεις Ανατοµικά: Υπερβολική ελίκωση των αγγείων Σπασµός Αδυναµία καθοδήγησης του οδηγού καθετήρα Στοµιακές βλάβες
Δίκτυο στεφανιαίων
Έλξη (tethering) των βασικών τµηµάτων της οπίσθιας κυκλοφορίας από τον ινώδη Παγίδες -περιορισµοί του DSE Ψευδώς αρνητικό Υποµέγιστο επίπεδο stress Ψευδώς θετικό Σφάλµα προκατάληψης Φαρµακευτική αγωγή κατά της στηθάγχης π.χ. β-αποκλειστές Πτωχή ποιότητα εικόνων απεικόνιση ενδοκαρδίου (µέσο αντίθεσης) Εντοπισµένη διαταραχή κινητικότητας του βασικού κατώτερου τοιχώµατος Παθολογική κινητικότητα του µεσοκοιλιακού διαφράγµατος (LBBB, µετά CABG) Καθυστερηµένη λήψη εικόνων Υπερτασική απάντηση Νόσος περισπωµένης αρτηρίας Μυοκαρδιοπάθεια Σπασµός στεφανιαίας αρτηρίας
Συνοψίζοντας Σε µονήρεις ενδιάµεσης βαρύτητας βλάβες των στεφανιαίων, υπάρχει ισχυρή συσχέτιση του FFR µε το DSE. Η βέλτιστη τιµή του FFR είναι 0.80. Η προγνωστική αξία των δύο µεθόδων είναι σηµαντική. Η σε βάθος γνώση και κατανόηση των περιορισµών-ιδιαιτεροτήτων των δύο µεθόδων, θα οδηγήσει στην αρτιότερη εφαρµογή τους και στην ενίσχυση της συµφωνίας τους!