ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Ασθενής με συγκοπή: μυοκαρδιακή ισχαιμία; Κωνσταντίνος Τριανταφύλλου Καρδιολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης, Γ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ
, 69 ετών Αιφνίδια απώλεια συνείδησης- κατάρρευση, ενώ βρισκόταν σε δημόσιο χώρο Άμεση προσέλευση του ΕΚΑΒ (~3 λεπτά) Ταχεία έναρξη ΚΑΡΠΑ σύμφωνα με το πρωτόκολλο ALS Διαπιστώθηκε VF (4 απινιδώσεις, 3mg αδρεναλίνη) Επιτυχής επαναφορά κυκλοφορίας Καταστολή και διασωλήνωση
Διακομιδή στο ΤΕΠ του νοσοκομείου...
Στο ΤΕΠ... υπό μηχανικό αερισμό υποτασική (ΑΠ 80/50 mmhg) κολπική μαρμαρυγή, 60 bpm διδεσμιδικός αποκλεισμός (RBBB + LAH) σοβαρή παράταση QTc (516 msec) Q, διαταραχές ST (ανάσπαση?) στις κατώτερες απαγωγές 2 h μετά
ECHO: Αριστερή κοιλία stunned, με διάχυτες υποκινησίες, φυσιολογική πάχυνση μόνο του βασικού πλαγίου τοιχώματος, ΕF περίπου 20% Διάταση RA, με σοβαρού βαθμού TR
Αρχική λήψη ιστορικού (από τους συγγενείς και το βιβλιάριο της ασθενούς...) Παθήσεις: Αρτηριακή υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης Κολπική μαρμαρυγή Κατάθλιψη Φαρμακευτική αγωγή: nimodipine 60 mg/day furosemide 20 mg/day metformin 1000 mg/day apixaban 10 mg/day citalopram 40 mg/day Εργαστηριακός έλεγχος WBC: 15.200 /μl Creatinine: 1,5 mg/dl (egfr 40 ml/min/1,73m2) AST: 81 U/L, ALT: 90 U/L Επίπεδα ηλεκτρολυτών: εντός φυσιολογικών ορίων (K: 4,1 mmol/l, Mg: 2,09 mg/dl) Troponin I: 0,18 ng/ml (φ.τ. <0,04 ng/ml)
CT θώρακος, εγκεφάλου: δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα
Αιτίες αιφνίδιου καρδιακού θανάτου Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10 th ed.
~ 90-95 % Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 10 th ed. Λαμβάνοντας υπόψη τις πιθανές αιτίες και τα μέχρι στιγμής στοιχεία... Πιθανή διάγνωση: Oξύ στεφανιαίο σύνδρομο
Εισαγωγή στη Στεφανιαία Μονάδα Κατασταλτικά (ρεμιφαιντανύλη και προποφόλη) Ινότροπα (νοραδρεναλίνη)- αιμοδυναμική αστάθεια Ενυδάτωση Aντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική αγωγή (ενοξαπαρίνη, ασπιρίνη)
2 η ημέρα νοσηλείας Βραδυκαρδία, κομβικός ρυθμός, με κοιλιακή συχνότητα 54 bpm, ατελές RBBB και LAH σημαντική παράταση QTc (588msec), Τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη Βραδυκαρδία??? Παράταση QT??? εμφανή T wave alternans
Αίτια παρατεταμένου διαστήματος QT 1) συγγενή 2) νευρογενή 3) υποθερμία 4) υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία 5) δίαιτες με λιπαρά 6) έγχυση σκιαστικού σε στεφανιαίες αρτηρίες 7) φάρμακα, κυρίως αντιαρρυθμικά (τάξης IA, III), αντιβιοτικά (μακρολίδες, κινολόνες) και ψυχιατρικά 8) σοβαρή βραδυκαρδία, κκ αποκλεισμός 9) μυοκαρδιακή ισχαιμία 10) καταστάσεις μετά από ΚΑΡΠΑ T wave alternans έχουν αναφερθεί στις εξής καταστάσεις: 1) Συγγενές ή επίκτητο LQTS 2) Υποκαλιαιμία 3) Υπασβεστιαιμία 4) Υπομαγνησιαιμία 5) Χορήγηση κινιδίνης 6) Μετά από απινίδωση Pastore JM, Girouard SD, Laurita KR, et al. Mechanism Linking T-Wave Alternans to the Genesis of Cardiac Fibrillation. Circulation. 1999;99(10):1385-94. Sacha J. Long QT in stunned myocardium: unrecognised cause of acquired long QT syndrome. Journal of Medical Science. 2016;83(3):5. Aυξημένη πιθανότητα εμφάνισης Torsades de Pointes
2 η ημέρα νοσηλείας
2 η ημέρα νοσηλείας Νεότερες πληροφορίες όσον αφορά την προηγούμενη φαρμακευτική αγωγή tabs digoxin και ciprofloxacin
Επίκτητο σύνδρομο μακρού QT, φαρμακευτικής αιτιολογίας Σιταλοπράμη: δόσεις μεγαλύτερες από 40mg ημερησίως καθώς και η συγχορήγηση με φάρμακα που παρατείνουν το QT θα πρέπει να αποφεύγονται, ιδίως σε ασθενείς μεγαλύτερους των 60 ετών. Vieweg WVR, Hasnain M, Howland RH, et al. Citalopram, QTc Interval Prolongation, and Torsade de Pointes. How Should We Apply the Recent FDA Ruling? The American Journal of Medicine. 2012;125(9):859-68. Σιπροφλοξασίνη-> παράταση QT (αν και θεωρείται η κινολόνη με το μικρότερο κίνδυνο) Prabhakar M, Krahn AD. Ciprofloxacin-induced acquired long QT syndrome. Heart Rhythm. 2004;1(5):624-6.
Λόγω της αναφερόμενης λήψης διγοξίνης διενεργήθηκε μέτρηση επιπέδων στον ορό: 4,75 ng/ml (θεραπευτικά επίπεδα: 0,8 2 ng/ml) Tοξικός δακτυλιδισμός Τελική διάγνωση: Επίκτητο σύνδρομο μακρού QT, φαρμακευτικής αιτιολογίας + Τοξικός δακτυλιδισμός Aντιμετώπιση: Βηματοδότηση Στενή παρακολούθηση ηλεκτρολυτών (Κ, Μg)
Τοξικός δακτυλιδισμός Μεγάλη ποικιλία αρρυθμιών... Ma G, Brady WJ, Pollack M, Chan TC. Electrocardiographic manifestations: Digitalis toxicity1. The Journal of Emergency Medicine. 2001;20(2):145-52. Xρόνια τοξικότητα εμφανίζεται 4 10% των ασθενών που λαμβάνουν δακτυλίτιδα, αλλά υποπτεύεται μόνο στο 0.25%. Ordog GJ, Benaron S, Bhasin V, et al. Serum digoxin levels and mortality in 5,100 patients. Annals of emergency medicine. 1987;16(1):32-9. Περίπου 10% των ασθενών που λαμβάνουν δακτυλίτιδα και εμφάνισαν αιφνίδια καρδιακή ανακοπή είχαν τοξικά επίπεδα, όμως τα ποσοστά ανάνηψης δε διέφεραν. Olson DS, Stueven HA, Teresi JL, et al. Digoxin levels in prehospital sudden-death syndrome. Journal of clinical pharmacology. 1987;27(3):184-6. Digitalis effect : 1) επιμήκυνση PR, 2) κατάσπαση ST, 3) βράχυνση QT, 4) επιπέδωση ή αναστροφή Τ, 5) αύξηση κύματος U
Κατά τη νοσηλεία... Εμφάνιση οξείας ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας Ανάγκη για διενέργεια συνεδριών αιμοκάθαρσης και στενή παρακολούθηση και διόρθωση ηλεκτρολυτών Εμφάνιση φλεβοκομβικού ρυθμού, 68 bpm 1 ου βαθμού κκ αποκλεισμός ατελές RBBB αρνητικά κύματα T στις κατώτερες και πλάγιες απαγωγές QTc 435 msec 5η ημέρα νοσηλείας Αφαίρεση του βηματοδότη
Στη συνέχεια... Σταδιακή βελτίωση ηπατικής, νεφρικής λειτουργίας, αιμοδυναμικών παραμέτρων και απόσυρση αιμοδυναμικής υποστήριξης 9 η ημέρα νοσηλείας... Eπιτυχής αποσωλήνωση 21 η ημέρα νοσηλείας... Μεταφορά σε θάλαμο της κλινικής
29 η ημέρα νοσηλείας... Eξιτήριο. Oδηγίες: λήψη αντιπηκτικού (apixaban), β- αποκλειστή (καρβεδιλόλη), Α-ΜΕΑ (λισινοπρίλη), ανταγωνιστή ασβεστίου (αμλοδιπίνη), μαγνήσιο και τακτική καρδιολογική παρακολούθηση Φλεβοκομβικός ρυθμός, 68 bpm 1 ου βαθμού κκ αποκλεισμός rsr στη V1 QRS 88 msec, φυσιολογικός άξονας QTc (443 msec) Αρνητικά T στις κατώτερες και πλάγιες απαγωγές
ECHO: Φυσιολογικές διαστάσεις και συστολική λειτουργία LV (υπολογιζόμενο EF 60-65%) Μετρίου βαθμού διάταση κόλπων και RV, μετρίου βαθμού TR
Stunning μυοκαρδίου (αναστρέψιμη μυοκαρδιακή δυσλειτουργία) Mπορεί να εμφανισθεί μετά από επιτυχή ανάνηψη, ακόμα και αν στεφανιαία νόσος και μυοκαρδιοπάθεια απουσιάζουν. Αποδίδεται σε καθολική μυοκαρδιακή ισχαιμία κατά τη διάρκεια της ανακοπής και στα ανεπιθύμητα αποτελέσματα της επαναιμάτωσης. Η σοβαρότητά της σχετίζεται με τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής και της ΚΑΡΠΑ. Μπορεί να συνοδεύεται από ΗΚΓφικές μεταβολές, όπως κύματα Q, αναστροφή κύματος Τ, κατάσπαση ή ανασπαση ST. Πλήρης ανάκτηση της μυοκαρδιακής λειτουργίας συνήθως επιτυγχάνεται μέσα σε 3 ημέρες. Ruiz-Bailen M, Aguayo de Hoyos E, Ruiz-Navarro S, et al. Reversible myocardial dysfunction after cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2005;66(2):175-81
3 μήνες μετά, η ασθενής είναι ασυμπτωματική και σε καλή γενική κατάσταση
Συμπεράσματα Οι ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις φαρμάκων αποτελούν σπάνια αίτια καρδιακής συγκοπής- ανακοπής. Τα αντιαρρυθμικά, η διγοξίνη και φάρμακα που παρατείνουν το QT είναι οι κύριοι υπεύθυνοι. Η έγκαιρη αναγνώριση τέτοιων ασυνήθιστων καταστάσεων αποτελεί πρόκληση για τον ιατρό, αλλά είναι απαραίτητη για την κατάλληλη θεραπεία και ευνοϊκά αποτελέσματα.
Ευχαριστώ!