Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Φαρμακολογικές παρεμβάσεις και επιλογές. Παπαδόπουλος Χριστόδουλος Λέκτορας Καρδιολογίας Γ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκη 7 ο Συνέδριο Επεμβατικής Καρδιολογίας και Ηλεκτροφυσιολογίας (ΙΙCE)
Conflict of interest Honoraria, grants, consultation Astra Zeneca Elpen MSD
Επιδημιολογικά στοιχεία στην Ελλάδα 20.000 αγγειοπλαστικές/έτος 1% πληθυσμού κολπική μαρμαρυγή 5-10% αγγειοπλαστικών σε ασθενείς με AF 1000-2000/έτος
Αντιπηκτικά έναντι διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής
Επιλογή θεραπείας και συμβάματα
Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή Αξιολόγηση ασθενούς, θρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου Επιλογή φαρμακολογικής παρέμβασης Επιλογή πρόθεσης (stent)
Αξιολόγηση θρομβοεμβολικού κινδύνου
Αξιολόγηση αιμορραγικού κινδύνου
Αιμορραγικός κίνδυνος σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή (n=82854) Hansen et al Arch Intern Med, 2010
Ζήτημα αιμορραγίας Η επίπτωση σοβαρής αιμορραγίας με την χρήση τριπλής αντιθρομβωτικής αγωγής υπολογίζεται σε 2.6-4.6 % στις 30 μέρες Και πλησιάζει το 7.4-10.3 % στους 12 μήνες 1 στις 10 αιμορραγίες θανατηφόρες 50% πεπτικό 50% εγκεφαλικές ESC Guidelines AF management EHJ 2010 ESC Guidelines Revascularization EHJ 2014
Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή Αξιολόγηση ασθενούς, θρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου Επιλογή φαρμακολογικής παρέμβασης Επιλογή πρόθεσης (stent)
Σχεδιασμός πριν το εργαστήριο Κερκιδική προσπέλαση Διακοπή αντιπηκτικών Ελεγχος INR LMWH Άμεση επανέναρξη Εναλλακτικά αγγειοπλαστική υπό αντιπηκτικά και INR 2-2.5 Αντιαιμοπεταλιακά : ASA + clopidogrel
... Στο αιμοδυναμικό εργαστήριο Κλασική ηπαρίνη 70-100 IU/Kg (αν έχει διακοπεί το αντιπηκτικό) Όχι ηπαρίνη αν INR 2-3 ACS: 30-50 IU/Kg ± IIbIIIa/Bivalirudin Προγραμματισμένη / επείγουσα (ACS) stent (BMS/DES)
Μετά το εργαστήριο Αξιολόγηση θρομβωτικού / αιμορραγικού κινδύνου Αντιαιμοπεταλιακά : ASA + clopidogrel Prasugrel/Ticagrelor : No data PPIs NOACs : limited data
Επιλογή αντιθρομβωτικής αγωγής ανάλογα με CHA2DS2VASC και HAS BLED CHA2DS2VASC = 0-1 CHA2DS2VASC > 2 HAS BLED 2 HAS BLED 3 DAPT TAPT TAPT long term, DES>BMS TAPT short term, BMS>DES ESC Guidelines 2014
European (A) and American (B) Recommendations Verheugt F. Circ 2013
Σταθερή στεφανιαία νόσος NOACs?
Οξέα στεφανιαία σύνδρομα NOACs?
The shortening of triple therapy neither reduced the incidence of TIMI major bleeding nor increased the incidence of the composite of ischemic events (TCT 2014)
Νεότερα αντιπηκτικά και ασπιρίνη- RELY
Νεότερα αντιπηκτικά και ασπιρίνη ARISTOTLE Alexander JH EHJ 2014
Νεότερα αντιπηκτικά και οξέα στεφανιαία σύνδρομα
Νεότερα αντιπηκτικά και οξέα στεφανιαία σύνδρομα
Νεότερα αντιπηκτικά και DAPT
Νεότερα αντιπηκτικά και νεότερα αντιαιμοπεταλιακά
Αγγειοπλαστική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή Αξιολόγηση ασθενούς, θρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου Επιλογή φαρμακολογικής παρέμβασης Επιλογή πρόθεσης (stent)
Επιλογή πρόθεσης σε ασθενείς που χρήζουν αντιπηκτικής αγωγής
BMS vs DES BMS Shorter DAPT less bleeding Decreased risk of ST Increased risk of restenosis DES Longer DAPT more bleeding Increased risk of ST Decreased risk of restenosis safety efficacy
Χαρακτηριστικά DES Σημαντικές βελτιώσεις στον σχεδιασμό
DES vs BMS (TVR) Bangalore et al. BMJ 2013
DES vs BMS (Mortality) Bangalore et al. BMJ 2013
DES vs BMS (Stent Thrombosis) Bangalore et al. BMJ 2013
Stent Thrombosis - PRODIGY Valgimigli et al. JACC Interv 2014
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αξιολόγηση του κινδύνου ΑΕΕ, θρόμβωσης του stent και σοβαρής αιμορραγίας σε κάθε ασθενή είναι κεφαλαιώδους σημασίας Λήψη ειδικών μέτρων για μείωση αιμορραγικού κινδύνου (κερκιδική προσπέλαση, PPIs) Τα ΟΣΣ και η ύπαρξη ΣΔ σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θρόμβωσης stent Η κλοπιδογρέλη παρουσιάζει ποικιλομορφία στην αντιαιμοπεταλιακή δράση. Χώρος για νεότερα αντιαιμοπεταλιακά? Στενό θεραπευτικό παράθυρο της βαρφαρίνης με αποτέλεσμα μη σταθερή προστασία ή αυξημένος αιμορραγικός κίνδυνος. Χώρος για νεότερα αντιπηκτικά? (NOACs)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τελευταία δεδομένα της ασφάλειας των νεώτερων DES stents όσον αφορά στην θρόμβωση φαίνεται να οδηγούν σε μια πρακτική μικρότερης διάρκειας χορήγησης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Αγνωστο το ακριβές και ασφαλές όριο αναστολής P2Y12 υποδοχέων καθώς και το επίπεδο-βαθμός αντιπηξίας με τα παλιά και νεότερα αντιπηκτικά Ανάγκη για μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες