Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος Hypertension Specialist ESH Ass. Prof. George Washington University USA Υπερτασικό ιατρείο Ασκληπιείο Βούλας MEDITON

Ασθενής 55 ετών με υπέρταση και προσθετική βαλβίδα αορτής που πρόκειται να υποβληθεί σε μη καρδιολογική επέμβαση. Διαγνωστικοί και θεραπευτικοί χειρισμοί Ανδρέας Πιτταράς Καρδιολόγος Hypertension Specialist ESH Ass. Prof. George Washington University USA Υπερτασικό ιατρείο Ασκληπιείο Βούλας MEDITON

Ασθενής 55 ετών προγραμματίζεται για επέμβαση γενικής χειρουργικής. Προσθετική μεταλλική βαλβίδα προ 6-ετίας σε έδαφος στένωσης δίπτυχης αορτικής βαλβίδας, με στεφανιαία αγγεία χωρίς κριτικές στενώσεις Υπέρταση από 4-ετίας (ΑΠ:Καθ.140/82mmHg, Ορθ. 138/82mmHg). Σφύξεις 68/min. Α/α θώρακα και ΗΚΓ χωρίς παθολογικά ευρήματα. Αίσθημα παλμών σε αραιά και βραχέα διαστήματα. Γλυκόζη: 102 mg/dl, Κρεατινίνη: 1.35 mg/dl, Κ + /Na + : 3.9/138 meq/l, TC: 220 mg/dl, LDL: 150 mg/dl, HDL: 35 mg/dl, TRG: 150 mg/dl, Oυρικό οξύ: 7.8 mg/dl, ΣΒ: 90 Kg, BMI: 30.5 Kg/m 2

Μπισοπρολόλη 5 mg/d Ιρμπεσαρτάνη 300 mg/d Αμλοδιπίνη 5 mg/d Σιμβαστατίνη 20mg/d και Acenocoumarol (INR: 2.5-3.1)

ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ Εκτίμηση ΒΟΣ ή άλλης εγκατεστημένης καρδιαγγειακής ή νεφρικής νόσου (τι εξετάσεις). Διερεύνηση πιθανότητας Κολπικής Μαρμαρυγής Καρδιαγγειακός κίνδυνος, Κίνδυνος για Θρόμβωση (ΑΕΕ) και Αιμορραγία, Νεφρική λειτουργία. Xειρουργική επέμβαση (αιμορραγικός κίνδυνος) Θεραπεία και στόχος ΑΠ (διακοπή φαρμάκων?). Αντιπηκτικό (διακοπή γεφύρωση?). Υπολιπιδαιμική αγωγή (τροποποίηση - διακοπή?) Γαστροπροστασία

Hypertensive Cardiac Disease Structural and Functional Adaptations Diastolic dysfunction Aortic dilatation Impaired CFR LVH CAD LA enlargement Systolic dysfunction

ESH/ESC Guidelines: Search for Subclinical Organ Damage 2007 GLs SCr (> 1.4-1.5 mg/dl) ecrcl / GFR MA EKG LVH (EKG/Echo) Concentric LVH LA enlargement CA thickening / plaques Ankle/Brachial ratio Arterial stiffening (PWV)* Routine Recommended 2013 GLs Hb, Ht Glucose TC, HDL, LDL, TG K, Na, Uric Acid SCr, GFR Γενική ούρων (λεύκωμα) EKG Echocardiogram Carotid U/S Ankle/Brachial ratio Arterial stiffening (PWV)* Holter ECG U/S Abdomen, Peripheral arteries HbA1c (Gluc > 102mg/dl or DM) Urine protein, K, Na, K/Na ABPM, HBPM Fundoscopy

IVS Echocardiography Non invasive Repeteable Easy Medium cost EDD PW LVM (g) = 0.8* [1.04*(D+T) 3 - D 3 ] +0.6 (ASE) LVM (g) = 1.04* [(D+T) 3 - D 3 ] - 13.6 (Penn Conv.)

Estimation of LV systolic function M-mode 2D linear measurement Modified Simpson s rule Wall motion score index

Right chambers assessment Long Axis Sort Axis Rudski L et al. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 685-713 4 Chambers

Left atrial (linear measurements)

LA volume index = 8(A1)(A2) / 3 π (L) LA volume index 34 ml/m 2 : an independent predictor of death, heart failure, atrial fibrillation and ischemic stroke

Diastolic filling by Doppler echocardiography

Sherif F. Nagueh et al. European Journal of Echocardiography (2009) 10, 165 193

Εκτίμηση βλάβης οργάνου στόχου: LVMI:139g/m2, LA:44mm, AO:42.5mm, EF:55%, DDGR II Ενδείξεις φαινομένου αντίθεσης στον αριστερό κόλπο

Mancia G, et al. 2013. Eur Heart J 2013;34(28):2159 219.

Mancia G, et al. 2013. Eur Heart J 2013;34(28):2159 219.

Pre test probability Montalescot G, Sechtem U, et al. EHJ 2013;34(38):2949 3003.

Montalescot G, Sechtem U, et al. EHJ 2013;34(38):2949 3003.

Montalescot G, Sechtem U, et al. EHJ 2013;34(38):2949 3003.

Ευαισθησία - Ειδικότητα, % Diagnostic accuracy of Stress Tests in HTNsives Sensitivity Specificity 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 70 38 Exercise ECG 93 73 Exercise ECHO 64 91 91 90 201 Tl Dipyridamole Dobutamine ECHO scintigraphy ECHO exercise 201 Tl scintigraphy dipyridamole Jelica Milosavljevic1. Dipyridamole-Dobutamine Stress Echocardiography for the Detection of Myocardial Ischemia in Patients with Hypertension Herz 2005;30:215 22 100 47 91 28

Diagnostic accuracy Montalescot G, Sechtem U, et al. EHJ 2013;34(38):2949 3003.

Εκτίμηση βλάβης οργάνου στόχου: LVMI:139 g/m2, LA:44mm, AO:42.5mm, EF:55%, DDGR II Ενδείξεις φαινομένου αντίθεσης στον αριστερό κόλπο Δοκιμασία κόπωσης: (-)

Εκτίμηση βλάβης οργάνου στόχου: LVMI:139 g/m2, LA:44mm, AO:42.5mm, EF:55%, DDGR II Ενδείξεις φαινομένου αντίθεσης στον αριστερό κόλπο Δοκιμασία κόπωσης: (-) Holter ECG 48h: παροξυσμική Afib το 2 ο 24ωρο 54min στον ύπνο και 2 επεισόδια 42min και 36min ξύπνιος. Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα: ωτίο ελεύθερο

Εκτίμηση βλάβης οργάνου στόχου: LVMI:139 g/m2, LA:44mm, AO:42.5mm, EF:55%, DDGR II Ενδείξεις φαινομένου αντίθεσης στον αριστερό κόλπο Δοκιμασία κόπωσης: (-) Holter ECG 48h: παροξυσμική Afib το 2 ο 24ωρο 54min στον ύπνο και 2 επεισόδια 42min και 36min ξύπνιος. Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα: ωτίο ελεύθερο Cr: 1.35 mg/dl, egfr: 58ml/min (<60ml/min) Λεύκωμα ούρων 24h 180mg/d

Εκτίμηση βλάβης οργάνου στόχου: LVMI:139 g/m2, LA:44mm, AO:42.5mm, EF:55%, DDGR II Ενδείξεις φαινομένου αντίθεσης στον αριστερό κόλπο Δοκιμασία κόπωσης: (-) Holter ECG 48h: παροξυσμική Afib το 2 ο 24ωρο 54min στον ύπνο και 2 επεισόδια 42min και 36min ξύπνιος. Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα: ωτίο ελεύθερο Cr: 1.35 mg/dl, egfr: 58ml/min (<60ml/min) Λεύκωμα ούρων 24h 180mg/d U/S Καρωτίδων: ΙΜΤ, Αθηρ. πλάκες 50% U/S Κοιλιακής αορτής: κφ «ΗΤΝ ΜΕ ΒΟΣ ΚΑΙ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟ»

ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ Εκτίμηση ΒΟΣ ή άλλης εγκατεστημένης καρδιαγγειακής ή νεφρικής νόσου (τι εξετάσεις). Διερεύνηση πιθανότητας Κολπικής Μαρμαρυγής Καρδιαγγειακός κίνδυνος, Κίνδυνος για θρόμβωση και Αιμορραγία, Νεφρική λειτουργία. Xειρουργική επέμβαση (αιμορραγικός κίνδυνος) Θεραπεία και στόχος ΑΠ (διακοπή φαρμάκων?). Αντιπηκτικό (διακοπή γεφύρωση?). Υπολιπιδαιμική αγωγή (τροποποίηση - διακοπή?) Γαστροπροστασία

CHA 2 DS 2 VaSc Score: 2 CHA 2 DS 2 Score: 1

Risk Group Risk Stratification for Perioperative Thromboembolism by ACCP Mechanical Heart Valve High* Mitral valve prosthesis Cage-ball or tilting disc aortic valve prosthesis CVA/TIA <6 months prior Moderate Bileaflet aortic valve & - Afib, - Stroke, TIA, - HTN, - DM, - CHF, 75yo Low Bileaflet aortic valve without other risk factors Indication for Anticoagulation Atrial Fibrillation CHADS2 score 5 or 6 CVA/TIA <3 months prior Rheumatic valvular heart disease VTE VTE <3 months prior Severe thrombophilia CHADS2 score 3 or 4 VTE 3 12 months prior Nonsevere thrombophilia Recurrent VTE Active cancer CHADS2 score 2 without prior CVA/TIA VTE >12 months prior without other risk factors

Cardioembolic Sources High Risk Atrial fibrillation Recent anterior MI Mechanical valve Rheumatic mitral stenosis Thrombus / tumor Endocarditis Medium Risk LV hypokinesia / aneurysm Bioprostetic valve Congestive failure Cardiomyopathy Myxomatous MVP Low / Unclear Risk Patent foramen ovale Atrial septal aneurysm Spontaneous echo contrast

Risk of bleeding >3 HAS-BLED Score: 2

Mayo experience (MHV) Looked at 556 MHV pts who underwent 580 procedures. Majority of valves were bi-leaflet valves. Followed for three months post op. 375 patients with single MHV in aortic position. Overall risk of clot is low: 0.9% after three months. No patient developed prosthetic valve thrombosis. 25% of pts with single AoVR did not receive any heparin. None of these 25% developed any thromboembolism.

Low bleeding-risk endoscopic procedures Upper endoscopy with or without biopsy Flexible sigmoidoscopy with or without biopsy Colonoscopy with or without biopsy Endoscopic retrograde cannulation of the pancreatic duct without sphincterotomy Biliary stent insertion without sphincterotomy Endosonography without fineneedle aspiration Push enteroscopy of the small bowel High bleeding-risk endoscopic procedures Polypectomy Laser ablation and coagulation Endoscopic sphincterotomy Pneumatic or bougie dilation Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement Treatment of varices

Periprocedural Antithrombotic Strategies

Bridging Recommendations and Considerations for High-Risk Patients by OAC Indication

ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΣΟΧΗΣ Εκτίμηση ΒΟΣ ή άλλης εγκατεστημένης καρδιαγγειακής ή νεφρικής νόσου (τι εξετάσεις). Διερεύνηση πιθανότητας Κολπικής Μαρμαρυγής Καρδιαγγειακός κίνδυνος, Κίνδυνος για θρόμβωση και Αιμορραγία, Νεφρική λειτουργία. Xειρουργική επέμβαση (αιμορραγικός κίνδυνος) Θεραπεία και στόχος ΑΠ (διακοπή φαρμάκων?). Αντιπηκτικό (διακοπή γεφύρωση?). Υπολιπιδαιμική αγωγή (τροποποίηση - διακοπή?) Γαστροπροστασία

ΔΙΑΚΟΠΗ ΣΤΑΤΙΝΩΝ?

To Stop Or Not? Withholding Antihypertensive Therapy Before Surgery Is Not Safe Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 31 (2017) Withholding versus continuing ACE-i or ARBs before noncardiac surgery: An analysis of the vascular events in noncardiac surgery patients cohort evaluation prospective cohort. Anesthesiology 2017;126:16 27

Μπισοπρολόλη 5 mg/d Ιρμπεσαρτάνη 300 mg/d Αμλοδιπίνη 5 mg/d Σιμβαστατίνη 20mg/d Acenocoumarol Μπισοπρολόλη 5 mg/d Ιρμπεσαρτάνη 300 mg/d Αμλοδιπίνη 5 mg/d Ατορβαστατίνη 40mg/d και Acenocoumarol οδηγίες διακοπής