ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ BRUGADA ΣΤΕΛΙΟΣ'ΠΑΡΑΣΚΕΥΑÏΔΗΣ 'ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ''''ΕΣΥ ' Α #Καρδιολογική#Κλινική##ΑΠΘ, Νοσοκομείο#ΑΧΕΠΑ,#Θεσσαλονίκη ' ' ''''''''''''''''''''NO''CONFLICT''OF'''INTEREST '

Σύνδρομο(Brugada((BrS) Συγκοπτικά(επεισόδια(ή((αιφνίδιος(καρδιακός(θάνατος Πρωτοπαθής ηλεκτρική νόσος της καρδιάς (AKΘ)(λόγω(πολύμορφης(VT((ή(VF.(Χαρακτηριστικό(ΗΚΓ (φυσιολογική καρδιά). Περιγράφηκε το 1992 Μέση ηλικία εµφάνισης 35-40 (0.5 74) έτη Μετάλλαξη του γονιδίου SCN5A (ΙΝΑ). Χρωµόσωµα 3. Το ίδιο γονίδιο υπεύθυνο και για το LQT3 (µετάλλαξη σε διαφορετική θέση) Μεταδίδεται µε τον αυτοσωµατικό χαρακτήρα και προσβάλλει κυρίως τους άρρενες

ΗΚΓ$ΤΥΠΟΙ coved * saddlebac k * *

Φαρμακευτικές,δοκιμασίες,αποκάλυψης, BrS,στο,ΗΚΓ Αποκλειστές INa. Ανεπηρέαστο το Ito. διαστήµατος στις V1 V3. του ST

Διαστρωμάτωση+κινδύνου οικογενειακό ιστορικό, γενετικός έλεγχος : (-) Priori S et al. Circulation 2002;105:1342-1347

Risk%stratification%in%BRS/A%Meta/Analysis% 30 studies, n= 1545, F/U: 32 mo, event rate:10% Conclusions A history of syncope or SCD, the presence of a spontaneous Type I Brugada ECG and male gender predict a more malignant natural history The family history of SCD, the presence of an SCN5A gene mutation, or EPS are not useful to guide the management of patients with a Brugada ECG Gehi Α et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 577-583

Risk stratification n=93, 46± 14 yrs, VF:22, syncope=35, asymptomatic=36, F/U: 76 ± 38 mo, group1: ST elevation (37%), group 2: No ST elevation(63%) free of cardiac events NO ST elevation ST elevation Makimoto H et al, JACC 2010;56:1576-84

Risk%stratification%in%BRS%% n=320 without cardiac arrest, ECG Type 1 spontaneous or induced, 43 yrs (mean), F/U: 40 mo. Risk factors: syncope, family history of SCD and positive EPS 0-1 risk factors 2-3 Conclusion: Subjects at highest risk (30%) are those with a spontaneous type 1 ECG and at least two risk factors, the remainder are at low risk (2%). Delise P et al, EHJ 2011; 32:169-176

LONG%TERM%PROGNOSIS%IN%BRS.FINGER%REGISTRY FINGER (France, Italy, Netherlands, Germany), n=1029, F/U: 32 mo, 35-45 yrs, SCD: 6%, syncope:30%, asymptomatic:64% free from events event rate/yr: 0.5 %! event rate/! yr: 1.9 % average event rate/yr: 1.1 % event rate/yr:! 7.7 % Probst V et al. Circulation 2010;121:635-643

LONG%TERM%PROGNOSIS%IN%BRS.FINGER%REGISTRY free from events Drug induced ECG free from events - Spontaneous ECG EPS + Electrophysiologic study p=0.01 p=0.05 Conclusions Symptoms and spontaneous type 1 ECG were predictors of arrhythmic events. Probst V et al. Circulation 2010;121:635-643

PRELUDE!Registry!(PRogrammed ELectrical!stimUlation!preDictive!valuE) n=308 without cardiac arrest, ECG Type 1 spontaneous or induced, 44 yrs(mean), F/U: 34 mo, EPS: + in 40%, event rate 4.5% (annual 1.5%) arrhythmia -free survival VT/ VF Inducible Syncope Asymptomatic Syncope Priori S et al. JACC 2012; 59:37-45

PRELUDE'Registry arrhythmia -free survival ECG: spontaneous Type 1 ventricular refractory period spontaneous Type 1 VRP< 200 ms Short- coupled PVCs

Short&couple&PVCs & & &

PRELUDE'Registry arrhythmia -free survival conduction abnormality QRS fragmentation Conclusions: spontaneous type I ECG, history of syncope, VRP < 200 ms, and QRS fragmentation seem useful to identify candidates for prophylactic ICD implantation. Priori S et al. JACC 2012; 59:37-45

FRAGMENTED**QRS*(f/QRS)***AND**PROGNOSIS**IN*BrS n=115,*vf:*13,*syncope:28,*asymptomatic:*74,**f/u:*43±*25**mo f/qrs:*43%**(vf:*85%,*syncope:*50%,*asymptomatic:*34%*) freedom of syncope-vf * * Μorita H et al. Circulation 2008;118:1697-1704

COMPARISON*OF*BRUGADA*SYNDROME**REGISTRIES EPS * Priori S et al. JACC 2012; 59:37-45

n=49 families with a confirmed SCD and Brugada Syndrome 202 members, SCD:50, males:82%, 29 10 yrs, ECG (antemorten): 5, 1 spontaneous type 1 18% from SCD candidates for ICD (at least 1 syncopal episode) 14% from SCD may had an EPS (asymptomatic with family history- consesus criteria 2005) 68% of probands would not have fulfilled any current criteria for consideration of ICD (asymptomatic without family history) Conclusions: The low-risk asymptomatic BrS group comprises the majority of SCD in this cohort. Current risk stratification would appear to be inadequate, and new markers of risk are vital Raju H et al. JACC 2011;57:2340-5

Ηλεκτροφυσιολογική µελέτη στο σύνδροµο Brugada (ΙΙb ένδειξη) θετική προγνωστική αξία (23%) αρνητική προγνωστική αξία (93%)!συχνότερα!!!πρόκληση!!πολύμορφης!VT,!VF (μη!ειδικά).!!!!σπάνια!μονόμορφη!vt!!h V!(70!ms)!:!!Στο!50%!!!QT!διάστημα:!κφ!!

ΗΛΕΚTΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ-ΜΕΛΕΤΗ-(ΕPS)-ΣΕ-BrS METAANAΛΥΣΗ n=1217, SCD:18%, syncope:23 %, asymptomatic:59 %, F/U: 34±40 mo ΜΟ:3% - ΜΟ:8% - - Conclusion: No significant role of EPS with regard to arrhythmic events during follow-up in BrS Paul M et al., EHJ 2007;28:2126-2133

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ασθενής 45 ετών µε συγκοπτικό επεισόδιο ΗΚΓ τύπου 2 Βrugada θετική δοκιµασία προκαϊναµίδης αρνητική ηλεκτροφυσιολoγική µελέτη για VT-VF εµφύτευση ICD. Ηλεκτρική θύελλα 2 χρόνια µετά, επί εµπύρετης γαστρεντερίτιδας ΗΚΓ τύπου 2 Βrugada!

ΗΚΓ επί πυρετού-τύπος 1 Βrugada!

Ηλεκτρική θύελλα-vf A V VF A VF shock SR

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ BRUGADA - ICD - Φάρµακα

Αλγόριθµος Θεραπείας-Brugada Syndrome Report of the Second Consensus Conference HRS, EHRA 2005!! Antzelevich C et al. Heart Rhythm 2005;2:429-440

Αλγόριθµος Θεραπείας-Brugada Syndrome Report of the Second Consensus Conference HRS, EHRA 2005!! Antzelevich C et al. Heart Rhythm 2005;2:429-440

ICD- GUIDELINES AHA/ ACC/HRS 2008 and 2012 Class I ICD is indicated for Brugada syndrome pts with previous cardiac arrest who have reasonable expectation of survival with a good functional status for more 1 yr.(level of Evidence: C) Class IIa ICD implantation is reasonable for pts with Brugada syndrome who have had syncope or documented VT that has not resulted in cardiac arrest. (Level of Evidence: C) Class IIb EPS may be considered for risk stratification in asymptomatic Brugada syndrome pts with spontaneous ST elevation

! Recommendations Asymptomatic pts with Brugada syndrome spontaneous type 1 ECG A firm recommendation regarding ICD implantation in this group cannot be made at this time. Either a conservative strategy or ICD implantation based on results of EP testing can be supported by different series drug induced type 1 ECG Asymptomatic individuals are at low risk of sudden death and the risks of ICD therapy are likely to outweigh the benefits in this group Εuropace 2010;12:1156-75

ΕΚΒΑΣΗ'ΜΕΤΑ'ΑΠO'ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ'ICD'ΣΕ'''ΒrS n=220, ECG Type A'Multicenter'Study 1, F/U : 3 years, SCD:8%, syncope:40 %, asymptomatic+eps:45 % xωρις ICD shock επιπλοκές συνολικά : 28% (8.9% ετησίως) αρρυθµικά γεγονότα: 2.6 % ετησίως appropriate shocks : 8% inappropriate shocks: 20% (AF, SVT, leads, T oversensing) Sacher F et al. Circulation 2006;114;2317-2324;

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ+ΘΕΡΑΠΕΙΑ+BrS + + + +

ΚΙΝΙΔΙΝΗ Belhassen B et al. Circulation 2004;110:1731 1737

Quinidine for Brugada Syndrome!!!!!! Side effects: diarrhea, thrombocytopenia, hepatitis that resolve after drug discontinuation (600-900 mg). 33% discontinuation rate torsades de pointes (1-3 days): 2%- 8% (organic heart disease)

! JACC 2010;56:1585-1588

! like asymptomatic aortic aneurysm Europace 2007;9:707-710

Empiric'Quinidine'for'Asymptomatic'Brugada Syndrome On#going##(2009+2019):#n=100,#ECG#Type#1#spontaneous #####or##induced,###>#18#yrs,#asymptomatic #quinidine#therapy#(hydroquinidine#600#+#900#mg#daily)#not #guided#by#the#results#of##electrophysiologic#studies # # # Combined endpoint: all cause mortality and spontaneous lifethreatening arrhythmias. Long term (>5 years) Dr. Sami Viskin, IClinicalTrials.gov Identifier: NCT00789165

ΓΕΝΙΚΕΣ'ΟΔΗΓΙΕΣ'ΣΕ'BRS αποφυγή''φαρμάκων'που'επιτείνουν'την' 'ST'και 'έγκαιρη'αντιμετώπιση''πυρετού αποφυγή'ανταγωνιστικών''αθλημάτων ' 'παρασυμπαθητικοτονία'μετά''έντονη'συμπαθητικοτονία συχνά'ηκγ'ή'ηolter''12'απαγωγών'(εμφάνιση'τύπου''ι'βrs σε'ασθενείς''με'τύπο''2'ή'3) δυνατότητα'''ηome'monitor'αρρυθμιών 'γνώση'καρπα,''χειρισμός''αed'(αυτόματων'εξωτερικών απινιδωτών)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ((Ι ασυμπτωματικοί(ασθενείς(με(σύνδρομο(βrugada τύπος 1 µετά από φαρµακευτική δοκιµασία: ασθενείς χαµηλού κινδύνου, παρακολούθηση αυτόµατος τύπος 1: ασθενείς ενδιάµεσου κινδύνου-διαστρωµάτωση ηλεκτροφυσιολογική µελέτη (ΙΙb ένδειξη) πρόκληση VT-VF. Διχογνωµία για εµφύτευση ICD κοιλιακή ανερέθιστη περίοδος < 200 ms? κατακερµατισµένο (fragmented) QRS?

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ((ΙΙ ασυμπτωματικοί(ασθενείς(με(σύνδρομο(βrugada οικογενειακό ιστορικό, γενετικός έλεγχος: περιορισµένη προγνωστική αξία προληπτική χορήγηση κινιδίνης? προληπτική χορήγηση εκλεκτικών αναστολέων ρευµάτων Ito? Xρειάζονται νέοι πιο αξιόπιστοι προγνωστικοί δείκτες σε συνδυασµό µε τους υπάρχοντες

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ***ΓΙΑ ΤΗΝ**ΠΡΟΣΟΧΗ***ΣΑΣ

!

Συχνότητα!!ΗΚΓφική!!μορφή:!! -!Ιαπωνία!!:!0,05%-0,6%!! -!Γαλλία!!!!!:!0,1%!(υποεκτίμηση-!διαλλείπουσες!!ή αποκεκρυμμένες!μoρφές)!!4!-12!%!των!ακθ!20-!50%!!των!ακθ!σε!ασθενείς!με!φαινομενικά!!!φυσιολογική!καρδιά!!συχνότερα!σε!νέους!άρρενες!!συχνότερο!αίτιο!ακθ!!<!!50!ετών!στην!να!ασία!!!χωρίς!γνωστή!καρδιακή!νόσο

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΑΝΑΣΠΑΣΗΣ ΤΟΥ ST ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ - Απώλεια του INa και υπερίσχυση του Ito (transient outward current) στο επικάρδιο αλλά όχι και στο ενδοκάρδιο της δεξιάς κοιλίας. - RV Ito > LV Ito. Κλίση στο ύψος και στη διάρκεια του ΔΔ!!!!!

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙ Α Η"ετερογένεια"στην"διασπορά"της"επαναπόλωσης "διατοιχωματικά"και"επικαρδιακά""αποτελεί "υπόστρωμα"για"κοιλιακές"αρρυθμίες"με"μηχανισμό επανεισόδου.στη.φάση.2.του.δδ. "

Κιρκάδιος κύκλος VF επεισοδίων Antzelevich C et al. Heart Rhythm 2005;2:429-440