Καρδιαγγειακές επιπλοκές στον ογκολογικό ασθενή: Αρρυθμίες

Transcript

1 Καρδιαγγειακές επιπλοκές στον ογκολογικό ασθενή: Αρρυθμίες Ευάγγελος Π. Ρεπάσος Καρδιολόγος Επικουρικός Ιατρός Θεραπευτικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών 3 η Διημερίδα Καρδιο-Ογκολογίας/Καρδιακής Ανεπάρκειας

2 Αρρυθμιογένεση επαγόμενη από τη θεραπεία του καρκίνου (CTIA) Η ανάπτυξη νέων ογκολογικών φαρμάκων έχει βελτιώσει την πρόγνωση Ο καρκίνος χρόνια νόσος Αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων ενεργειών της θεραπείας Καρδιοτοξικότητα (1966 από ανθρακυκλίνες) Η επαγόμενη από τη θεραπεία του καρκίνου αρρυθμιογένεση προσφάτως αναγνωρισμένη Introducing a new entity : chemotherapy induced arrhythmia. Europace

3 Αρρυθμιογένεση επαγόμενη από τη θεραπεία του καρκίνου (CTIA) Πρωτοπαθής CTIA (αμιγώς φαρμακοεπαγόμενη) Δευτεροπαθής CTIA (από βλάβη στο ενδοκάρδιο, μυοκάρδιο, περικάρδιο μέσω ισχαιμίας, φλεγμονής ή ακτινοβολίας) Συχνότερη η δευτεροπαθής, δύσκολη η διάκριση 3

4 Μηχανισμοί Αρρυθμιογένεσης 4

5 Αρρυθμιογένεση επαγόμενη από τη θεραπεία του καρκίνου (CTIA) Η αιτιοπαθογενετική σχέση μεταξύ ΧΜΘ παράγοντα και αρρυθμίας δύσκολη λόγω: 1. Συσχέτιση μεταξύ αρρυθμιών και μορφών καρκίνου (χρόνια φλεγμονή, μεταβολικές διαταραχές, κοινοί παράγοντες κινδύνου) 2. Απουσία καρδιολογικού screening προ έναρξης ΧΜΘ άγνωστη η προΰπαρξη αρρυθμίας 3. Πολλαπλοί ΧΜΘ παράγοντες σε πρωτόκολλα θεραπείας δύσκολη η αναγνώριση του ένοχου παράγοντα / πιθανή η συνεργική δράση 4. Πολλοί ασθενείς με ιστορικό παλαιότερης ΧΜΘ/ΑΚΘ 5

6 ΗΚΓ μεταβολές επαγόμενες από ΧΜΘ Συσχέτιση μεταξύ ΧΜΘ παραγόντων και παράτασης του διαστήματος QT Σπανιότερα, διαταραχές αγωγής και παραγωγής του ερεθίσματος Η παράταση του QT λόγω δράσης στα κανάλια ιόντων καλίου Παρότι η παράταση είναι συχνή, η κλινική εκδήλωση υπό μορφή Torsades de Pointes είναι σπάνια Cancer treatment induced arrhythmias. Circ Arrhythm Electrophysiol

7 CTIA Υπερκοιλιακές αρρυθμίες Συσχέτιση μεταξύ μορφών καρκίνου και κολπικής μαρμαρυγής (καρκίνος μαστού, ορθοκολικός καρκίνος) Η κολπική μαρμαρυγή είναι η συχνότερη μορφή υπερκοιλιακής αρρυθμίας που σχετίζεται με τη θεραπεία του καρκίνου Η αντιμετώπιση προβληματική λόγω 1. Φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων αντιααρρυθμικών με ΧΜΘ 2. Συχνά αναιμία και θρομβοπενία προβληματική η αντιπηκτική αγωγή Συσχέτιση με κλασικά ΧΜΘ και με νεότερες στοχευμένες θεραπείες 7

8 CTIA Υπερκοιλιακές αρρυθμίες Κλασικοί ΧΜΘ παράγοντες - 5-FU (αντιμεταβολίτης) : μέσω σπασμού και ισχαιμίας AF, SVT - Cis-Platin (αλκυλιωτικός παράγοντας) : AF 10-30% ιδίως σε ενδοπερικαρδιακή ή ενδοπλευριτική χορήγηση - Ανθρακυκλίνες : αρρυθμίες μέσω LV δυσλειτουργίας ή άμεσα Ανοσοθεραπεία : AF 10%, επίδραση σε κανάλια ιόντων ή συσσώρευση ελευθέρων ριζών - Ιντερλευκίνη-2 : Συχνότητα SVT και AF 8-15% 8

9 CTIA Υπερκοιλιακες αρρυθμίες Νεότερες Στοχευμένες θεραπείες - Αναστολείς Τυροσινικής Κινάσης (ΤΚΙ) : Χαμηλή συχνότητα AF με sunitinib, sorafenib, nilotinib, υψηλή με ibrutinib (έως 10%) Μεταμόσχευση μυελού οστών (ΠΜ, nhl) - Συχνά AF, SVT (10%) - Διάμεσος χρόνος εκδήλωσης 9 ημέρες - Παράγοντας κινδύνου η θεραπεία με μελφαλάνη προ της μεταμόσχευσης Arrhythmias and other electrophysiology issues in cancer patients receiving chemotherapy or radiation. Curr Cardiol Rep 92016

10 CTIA ΗΚΓ Μεταβολές QT διαστήματος Το διάστημα QT αντιπροσωπεύει το χρόνο εκπόλωσης και επαναπόλωσης του κοιλιακού μυοκαρδίου Μετράται από την αρχή του συμπλέγματος QRS έως το τέλος του κύματος Τ Σε κυτταρίκό επίπεδο, η παρατεταμένη είσοδος ιόντων Νa ή η παρατεταμένη έξοδος ιόντων Κ οδηγεί σε παράταση του Οι περισσότεροι ΧΜΘ παράγοντες επιδρούν στο QT μέσω μεταβολής της λειτουργίας του καναλιού IKr που κωδικοποιείται από το γονίδιο HERG QT prolongation and oncology drug development. Card Electrophysiol Clin

11 Μεταβολή του QT διαστήματος Δύσκολη η ακριβής μέτρηση του διαστήματος QT. Αυξάνει σε χαμηλές συχνότητες, ελαττώνεται σε υψηλές συχνότητες Η παρουσία κολπικής μαρμαρυγής δυσχεραίνει τη μέτρηση Φόρμουλα Bazett αξιόπιστες μετρήσεις μεταξύ bpm Φόρμουλα Fridericia Χαμηλή προγνωστική αξία εκδήλωσης κοιλιακών αρρυθμιών 11

12 Μεταβολή του QT διαστήματος Τα 500msec ή αύξηση μεγαλύτερη των 60msec : όριο ηλεκτρικής αστάθειας. Μικρότερες αυξήσεις ασαφούς κλινικής σημασίας Οι ογκολογικοί ασθενείς συχνά παρουσιάζουν παράταση του QT διαστήματος ESC position paper on cancer treatment and cardiovascular toxicity. European Heart Journal

13 Παράταση του QTc επαγόμενη από ΧΜΘ 13

14 CTIA Αρρυθμιογένεση από ανθρακυκλίνες Αναδρομική μελέτη 95 ασθενών με καρκίνο και συστολική δυσλειτουργία ΑΡ κοιλίας με ICD/CRT-D 23 εξ αυτών με ACM Control Group IHD/DCM 5 έτη παρακολούθησης Burden of cardiac arrhythmias in patients with anthracycline-related cardiomyopathy. JACC Clinical EP

15 Μυοκαρδιοπάθεια από ανθρακυκλινη - επιβίωση Burden of cardiac arrhythmias in patients with anthracycline-related cardiomyopathy. JACC Clinical EP

16 Αρρυθμιολογικές επιπλοκές ακτινοθεραπείας Πολλαπλά μακροχρόνια επακόλουθα : ΣΝ, βαλβιδοπάθεια, μυοκαρδιοπάθεια, περικαρδιακή νόσο Δευτεροπαθής CTIA λόγω των ανωτέρω επιπλοκών Συχνή η παράταση του QT, οι μη ειδικές διαταραχές του T και η ελάττωση του δυναμικού του QRS Ποικιλία διαταραχών αγωγής : RBBB έως πλήρη AVB Cancer treatment induced arrhythmias. Circ Arrhythm Electrophysiol

17 Διαχείριση ασθενών με καρδιακή συσκευή (CIED) που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία (RT) 17

18 Ακτινοθεραπεία Μορφές και Είδη Ακτινοθεραπεία Εξωτερικής Δέσμης (EBRT) Eσωτερική (Βραχυθεραπεία) Ηλεκτρομαγνητική (γ και χ) Σωματιδιακή (α, β, πρωτόνια, νετρόνια) 18

19 Εμφυτεύσιμες Καρδιακές Συσκευές (CIED) Γεννήτρια παλμών - Κύκλωμα αίσθησης - Κύκλωμα χρονισμού - Κύκλωμα παροχής ενέργειας Μνήμη RAM (Random Access Memory) Μπαταρία Ηλεκτρόδια 19

20 Μορφές βλάβης στις καρδιακές συσκευές από την ακτινοθεραπεία Απευθείας επίδραση της ιονίζουσας ακτινοβολίας νετρονίων, ιδίως στη μνήμη RAM - Πλήρης απώλεια προγραμματισμού - Μεταβολή στοιχείων προγραμματισμού - Reset συσκευής (POR) Ηλεκτρομαγνητική Παρεμβολή (ΕΜΙ) Δεδομένα από παλαιότερες συσκευές με τρανζιστορ Σύγχρονες συσκευές με CMOS chip λιγότερο ευαίσθητες σε ΕΜΙ αλλά περισσότερο ευαίσθητες σε βλάβη από απευθείας επίδραση ακτινοβολίας Management of patients with CIED undergoing radiotherapy. 20 Int J Cardiol 2018

21 Μορφές βλάβης στις καρδιακές συσκευές από την ακτινοθεραπεία Η δυσλειτουργία της συσκευής μπορεί να είναι : - Παροδική ( λόγω ΕΜΙ, κατά τη διάρκεια της συνεδρίας) - Reset σε backup setting (αναστρέψιμη με επαναπρογραμματισμό) - Μόνιμη βλάβη που απαιτεί αντικατάσταση συσκευής Η ΕΜΙ μπορεί να προκαλέσει : - Απρόσφορη αναστολή βηματοδότησης - Απρόσφορες αντιταχυκαρδιακές θεραπείες Management of patients with CIED undergoing radiotherapy. 21 Int J Cardiol 2018

22 Είδη Δυσλειτουργίας DEGRO/DGK Guideline for radiotherapy in patients with cardiac implanted electronic devices. Strahlenther Onkol

23 Διαχείριση ασθενών με CIED που υποβάλλονται σε RT Management of radiation oncology patients with a pacemaker or ICD. A new comprehensive guideline in The Netherlands. Radiation Oncology

24 Management of radiation oncology patients with a pacemaker or ICD. A new comprehensive guideline in The 24 Netherlands. Radiation Oncology 2012

25 Κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών στο πλαίσιο δυσλειτουργίας CIED Η πλειοψηφία των περιπτώσεων δυσλειτουργίας είναι παροδικές και αναστρέψιμες με επαναπρογραμματισμό Οι αναφορές του FDA σχετικά με τη δυσλειτουργία των συσκευών είναι 1/ PM και 1/ ICD. H θνητότητα εξαιτίας δυσλειτουργίας στον πληθυσμό αυτόν είναι 1/300 PM και 1/275 ICD Ο κίνδυνος από την αποτροπή θεραπείας ICD λόγω απενεργοποίησης του για διάρκεια 6 εβδομάδων RT 0,7% O κίνδυνος από την επανατοποθέτηση συσκευής (λοιμώξεις+πνευμοθώρακας) 0,5-6% DEGRO/DGK Guideline for radiotherapy in patients with cardiac implanted electronic devices. Strahlenther Onkol

26 Συμπεράσματα Η αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με καρκίνο είναι ιδιαίτερα απαιτητική και αυτό αφορά και τις αρρυθμιολογικές επιπλοκές της θεραπείας του καρκίνου Οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες και η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνές επιπλοκές ορισμένων αντικαρκινικών θεραπειών καθώς και στη ΜΜΟ Ομοίως, η παράταση του διαστήματος QT παρατηρείται συχνά ως επιπλοκή της ΧΜΘ αλλά ο κίνδυνος TdP είναι γενικά χαμηλός και η δεν δικαιολογεί διακοπή της θεραπείας Οι ασθενείς με CIED που υποβάλλονται σε RT χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής και σχεδιασμού με συνεργασία όλων των εμπλεκόμενων ειδικοτήτων 26