σ. Marfan Χριστόφορος Ηλ. Γαβράς Παιδίατρος με εξειδίκευση στην Παιδοκαρδιολογία

Transcript

1 σ. Marfan Χριστόφορος Ηλ. Γαβράς Παιδίατρος με εξειδίκευση στην Παιδοκαρδιολογία

2 Γενετικό νόσημα συνδ ιστό ( φιμπριλλίνη 1) δ/χή λειτουργίας TGF-β φαινότυπο Επίπτωση: 1 : Κάθε απόγονος πάσχοντος έχει πιθανότητα 50% να εμφανίσει τη νόσο Σε 25% των πασχόντων de novo μετάλλαξη

3 Καρδιαγγειακό οφθαλμούς - μυοσκελετικό Κλασικός φαινότυπος: ψηλός, λεπτός, μακριά άκρα, μακριά δάχτυλα χεριών ποδιών (πλατυποδία, κυρτή υπερώα) Πιο επικίνδυνο εύρημα ; διάταση ανιούσας αορτής Φαινότυπος διαφέρει ακόμη και ενδοοικογενειακά τα ευρήματα συνήθως επιδεινώνονται με το χρόνο

4 *Shprintzen Goldberg syn, Loeys-Dietz syn, or vascular Ehlers Danlos syn (TGFBR1/2, SMAD3, TGFB2, TGFB3, collagen biochemistry, COL3A1) 2010 αναθεωρημένα κριτήρια Ghent απουσία οικογενειακού ιστορικού Διάταση αορτικής ρίζας Z score 2 + εκτοπία φακών = Marfan * Διάταση αορτικής ρίζας Z score 2 + FBN1 = Marfan Διάταση αορτικής ρίζας Z score 2 + Systemic Score 7pts = Marfan * Εκτοπία φακών + FBN1 μετάλλαξη = Marfan

5 2010 αναθεωρημένα κριτήρια Ghent θετικό οικογενειακό ιστορικό Εκτοπία φακών + οικογ. ιστορικό Marfan Marfan Σκορ 7 + οικογ. ιστορικό Marfan Marfan * Διάταση αορτικής ρίζας ( z score 2 για 20 χρ, 3 για < 20χρ) + οικογ. ιστορικό Marfan Marfan *

6 Wrist AND thumb sign 3 Wrist OR thumb sign 1 Pectus Carinatum Deformity 2 Pectus Excavatum or Chest Asymmetry 1 Hindfoot Deformity 2 Plain Flat Foot 1 Spontaneous Pneumothorax 2 Dural Ectasia 2 Protucio Acetabulae 2 Scoliosis or Thoracolumbar Kyphosis 1 Reduced Elbow Extension 1 3 of 5 Facial Features 1 Skin Striae 1 Severe Myopiα 1 Mitral Valve Prolapse 1

7 οπτικό

8

9 μυοσκελετικό

10

11

12

13 καρδιαγγειακό

14

15 Associations of Age and Sex With Marfan Phenotype, Volume: 10, Issue: 3, DOI: ( /CIRCGENETICS ) Circulation: Cardiovascular Genetics. 2017;10

16 Circulation: Cardiovascular Genetics. 2017;10

17 Children Adults P Value n Age at enrollment, y (range) 8.6±3.9 (1 15) 37.5±14.3 (15 86) % Male Body mass index, kg/m ± ±5.4 < Aortic root dilatation (%) Ectopia lentis (%) Systemic score, median (IQR; range) 7 (3 9; 0 13) 7 (4 9; 0 15) 0.7 Arachnodactyly (%) Pectus carinatum (%) Pectus excavatum (%) Spontaneous pneumothorax (%) < Scoliosis (%) Kyphosis (%) Skin striae (%) < Mitral valve prolapse (%) Circulation: Cardiovascular Genetics. 2017;10

18 MASS phenotype Δ.Δ. Loeys-Dietz Familial Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection (FTAAD) FTAAD with biscuspid aortic valve (BAV) FTAAD with patent ductus arteriosus (PDA) Arterial tortuosity syndrome (ATS) Ectopia Lentis Syndrome (Dislocated Lens) Shprintzen-Goldberg Ehlers-Danlos Homocystinuria Beals Syndrome (Congenital Contractural Arachnodactyly) Stickler Syndrome

19 ΔΔ <20 ετών Σκορ<7 και/ή z score αορτ ρίζας<3 και απουσία μετάλλαξης FBN1 Nonspecific Connective Tissue Disorder Επί παρουσίας FBN1 μετάλλαξης (σποραδικής ή οικογενούς) και z score αορτ ρίζας<3 potential MFS

20 ΔΔ >20 ετών Ectopia Lentis Syndrome MASS = Myopia, Mitral valve prolapse, Aortic root dilatation, Aortic aneurysm syndrome, Striae, Skeletal findings (z score αορτικής ρίζας<2, τουλάχιστον 1 σκελετικό γνώρισμα και σκορ 5 ΑΠΟΥΣΙΑ εκτοπίας MVPS = Mitral Valve Prolapse Syndrome ( πρόπτωση μιτροειδούς + z score αορτικής ρίζας<2 + σκορ <5 )

21

22

23 Παρακολούθηση

24

25

26 Παρακολούθηση Διαθωρακικό υπερηχογράφημα + CT ή MRI Διαθωρακικό υπερηχογράφημα σε 6 μήνες ΑΝ: σταθερά ευρήματα ή μικρή αύξηση (ανάλογα με την ΕΣ) ετήσιος έλεγχος / CT ή MRI ανά 2-3 χρόνια ΑΝ: μεγάλη αύξηση (>5χιλ) ή ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό, έλεγχος ανά 6μηνο / CT ή MRI ανά 2-3 χρόνια Ανεύρυσμα εγγύς κατιούσας: CT ή MRI ανά 6μηνο

27 Θεραπεία Συντηρητική φαρμ αγωγή: β αναστολείς, ARB 1984: προπρανολόλη 2008: losartan Χειρουργική: Bental (TRR), David/Yacoub (VSRR), PEARS

28 Φαρμακευτική αγωγή ΑΤΕΝΟΛΟΛΗ : μέγιστη αιμοδυναμικά ανεκτή δόση με ανώτατο στόχο 4 mg/kg/η (max συνολική δόση 250 mg/h). Στόχος σε 24ωρο holter ρυθμού η κατά τουλάχιστον 20% μείωση της μέσης καρδιακής συχνότητας LOSARTAN: αρχικά 0.4 mg/kg/η, αύξηση έως 1.4 mg/kg/η (max συνολική δόση 100 mg/h)

29 128 ασθενείς μέσος χρόνος παρακολούθησης 6.7 ± 1.5 έτη 9 συμβάματα (14.1%) losartan και 12 (18.8%) atenolol καμιά σημαντική διαφορά ως προς την ανάγκη χειρ επέμβασης, διαχωρισμού ή θανάτου. Η διάμετρος της αορτικής ρίζας αυξήθηκε εξίσου 0.4χιλ/χρόνο ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η μακρόχρονη παρακολούθηση ασθενών δεν κατέδειξε διαφορά στο ρυθμό αύξησης της αορτ ρίζας ή σε συμβάματα. Το losartan μπορεί να είναι μια ασφαλής εναλλακτική Gisela Teixido-Tura et al. JACC,Vol 72, 14, Oct 2018

30

31 Bental, David/Yacoub, PEARS Χειρουργική αντιμετώπιση ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙKΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΙΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΑΝΙΟΥΣΑΣ ΑΟΡΤΗΣ 50χιλ >45χιλ εφόσον aortic valve-sparing τεχνική είναι διαθέσιμη Επιφυλακή σε ρυθμό αύξησης >5χιλ το χρόνο σοβαρή ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή επιδείνωση της ανεπάρκειας οικογενειακό ιστορικό διαχωρισμού ΕΙΔΙΚΑ αν αυτό έγινε σε διάμετρο αορτής<50χιλ ανάγκη για χειρουργική παρέμβαση πχ της μιτροειδούς λόγω πρόπτωσηςανεπάρκειας Σε κέντρα με εμπειρία η θνητότητα είναι 1-2%

32

33

34

35 PEARS

36

37 Διάρκεια επέμβασης Συνήθως εκτός by pass Όχι αντιπηκτική αγωγή 150 ασθενείς έως τώρα Πρώτος πριν 14 έτη 500 ασθενείς-χρόνια Δεν έχει υπάρξει αποτυχία

38 24 consecutive ασθενείς με Marfan, ± 13.3 χρ (range: χρ) Valsalva 45 ± 2.8χιλ (41-52χιλ) FU 6.3 ± 2.6 έτη AoV 28.9 ± 2.3χιλ / 28.5 ± 2.4χιλ Valsalva 44.9 ± 2.9χιλ / 44.5 ± 3.0χιλ Aνιούσα 32.4 ± 3.6χιλ / 32.3 ± 3.7χιλ Κατιούσα 22.9 ± 2.4 mm / 24.2 ± 3.0 mm Εγκάρσια 24.1 ± 2.0 mm / 24.5 ± 2.8 mm ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: PEARS αποτελεσματική στη σταθεροποίηση της αορτικής ρίζας και την πρόληψη της περαιτέρω διάτασης Debabrata Mukherjee JACC 2018;72:

39 Εγχείρηση αορτής Εγχείρηση μιτροειδούς Διαχωρισμός τύπου Α Διαχωρισμός τύπου Β Circulation: Cardiovascular Genetics. 2017;10

40 Χειρουργικές ενδείξεις για επέμβαση σε κατιούσα θωρακική-κοιλιακή αορτή Αιφνίδια αλλαγή στη διάμετρο >5χιλ σε 1 χρόνο Όταν διάμετρος 50 60χιλ ή διπλάσια από το προηγούμενο και επόμενο υγιές τμήμα Η λογική πίσω από την παρέμβαση σε μεγαλύτερα μεγέθη είναι : 1. ο αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών μετά χειρουργ επέμβαση 2. ο χαμηλότερος κίνδυνος θανάτου από διαχωρισμό σε σχέση με διαχωρισμό ανιούσας

41 Παρακολούθηση Μετά χειρουργική αποκατάσταση CTA ή MRA της θωρ αορτής σε ετήσια βάση Πιο συχνά εάν το μέγεθος της αορτής είναι >45χιλ και μεγαλώνει Μετά διαχωρισμό MRA σε 1 3μήνες, 6, 12, 18, 24 και μετά ετησίως (πιο συχνά σε μεγάλες διαστάσεις και ταχείες μεταβολές) Η φαρμ θεραπεία συνεχίζεται δια βίου Υψηλός βαθμός υποψίας για δημιουργία ανευρύσματος περιφερικότερα

42

43 Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities Task Force 7: Aortic Diseases, Including Marfan Syndrome A Scientific Statement From the AΗΑ and the ACC Athletes with Marfan syndrome should undergo echocardiographic (and in some instances MRA or CT) measurement of the aortic root dimension every 6 to 12 months, depending on aortic size (Class I; Level of Evidence C). Athletes with aortic dimensions mildly above the normal range (z scores or aortic root diameters measuring mm in tall men or mm in tall women) and no features of Marfan syndrome, LoeysDietz syndrome, or familial TAA syndrome should undergo echocardiographic or MRA surveillance every 6 to 12 months, with imaging frequency dependent on aortic size and stability of measurements (Class I; Level of Evidence C). It is reasonable for athletes with Marfan syndrome to participate in low and moderate static/low dynamic competitive sports (classes IA and IIA; see definition of sports classification in Task Force 1 report 31) if they do not have 1 of the following (Class IIa; Level of Evidence C): a. Aortic root dilatation (ie, z score > 2, or aortic diameter >40 mm, or >2 standard deviations from the mean relative to BSA in children or adolescents ) Athletes with Marfan syndrome, familial TAA syndrome, Loeys-Dietz syndrome, unexplained aortic aneurysm, vascular Ehlers-Danlos syndrome, or a related aortic aneurysm disorder should not participate in any competitive sports that involve intense physical exertion or the potential for bodily collision (Class III; Level of Evidence C). Circulation. 2015;132:e303-e309

44 Levine AD, et al. JACC 2015;66:2350-3

45 Marfan-εγκυμοσύνη Καλώς ανεκτή για αορτική ρίζα <45mm εφόσον δεν προ-υπήρξαν προβλήματα και υπό ιατρική παρακολούθηση Κύηση μικρή αύξηση αορτικής ρίζας (επισπεύδει το χρόνο εγχειρ αποκατάστασης) Αποθαρύνεται εάν προυπήρξε διαχωρισμός Barbara Mulder, Lilian Meijboom JΑCC Jul 2012, 60 (3)

46 Marfan-εγκυμοσύνη Β αναστολείς σε όλη τη διάρκεια και μετά τον τοκετό (λαβηταλόλημετοπρολόλη) LOSARTAN ΑΠΟΛΥΤΗ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ : συσχετίζεται με νεφρικές διαμαρτίες και αποβολή πρέπει να διακοπεί πριν από τη σύλληψη Υπερηχογραφικός έλεγχος τουλάχιστον ανά 3 μηνο και 1 φορά εντός 2 μηνών από τον τοκετό Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2010 για τις νόσους της θωρακικής αορτής σύστηνε υπερηχογραφικό έλεγχο σε μηνιαία βάση ή το πολύ ανά 2μηνο Ενθαρύνεται η εγχ αποκατάσταση πριν την εγκυμοσύνη Marfan.org