Αγγειοπλαστική σε αποφραγμένο αγγείο Πότε και πώς. Δ. Σιώνης MD Διευθυντής Αιμοδυναμικού Τμήματος Επεμβατικής Καρδιολογίας Σισμανόγλειο ΓΝΑ

Transcript

1 Αγγειοπλαστική σε αποφραγμένο αγγείο Πότε και πώς Δ. Σιώνης MD Διευθυντής Αιμοδυναμικού Τμήματος Επεμβατικής Καρδιολογίας Σισμανόγλειο ΓΝΑ

2 ΧΡΟΝΙΑ ΟΛΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ (CTO) ΟΡΙΣΜΟΣ Πλήρης απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας με TIMI ροή grade 0 Εκτιμώμενη διάρκεια της απόφραξης μεγαλύτερη των τριών (3) μηνών European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroInterv 2007;3:30-43

3 ΧΡΟΝΙΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Τι είναι γνωστό Επίπτωση των χρόνιων ολικών αποφράξεων (CTO) Παθοφυσιολογική βάση και κλινική επίπτωση Οφέλη διάνοιξης των CTO Θέματα υπό συνεχή διερεύνηση Πότε ενδείκνυται προσπάθεια επαναγγείωσης; Κριτήρια επιλογής ασθενών προς διαδερμική επαναγγείωση Με ποια τεχνική; Εμφύτευση stent και ποιος τύπος;

4 CTO Συχνότητα ανεύρεσης NHLBI Registry CTO 15.6 % PCI ACC Registry CTO 12 % PCI 2004 NHLBI Registry CTO 5.7 % PCI EuroHeart Survey CTO 28.6 % elective coro 12.2% urgent coro 2006 EuroCTO Club CTO 12% ( %) PCI success rate: 75.1% (62-85%) Mean rate in busy cath labs : 20 30% European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroInterv 2007;3:30-43

5

6 ΧΡΟΝΙΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Τι είναι γνωστό Επίπτωση των χρόνιων ολικών αποφράξεων (CTO) Παθοφυσιολογική βάση και κλινική επίπτωση Οφέλη διάνοιξης των CTO Θέματα υπό συνεχή διερεύνηση Πότε ενδείκνυται προσπάθεια επαναγγείωσης; Κριτήρια επιλογής ασθενών προς επαναγγείωση Με ποια τεχνική; Εμφύτευση stent και ποιος τύπος;

7 Χρόνια ολική απόφραξη (CTO): Παθοφυσιολογία Αμφίδρομη δημιουργία θρόμβου (εγγύς άπω) Βαθμιαία αντικατάσταση του θρόμβου, χοληστερινικών στοιχείων με κολλαγόνο, ασβέστιο ινώδης σκληρός ιστός Πυκνότητα ινώδους ιστού μέγιστη στα εγγύς και άπω άκρα ( κάψες ) Suzuki et al. AJC 2001 Srivatsa et al. JACC 1997 Abbate et a. Circulation 2002

8 Η χρόνια ολική απόφραξη Οδηγεί σε: Ποικίλου βαθμού και έκτασης νέκρωση και συνοδό ισχαιμία στο τμήμα του μυοκαρδίου που αιματώνεται από το αντίστοιχο αγγείο

9 Συνέπειες ισχαιμίας COURAGE rates of death or MI by residual ischemia Death or MI Rate (%) 40% 30% 20% 10% 0% 0,0% 0% (n=23) p= ,6% 1%-4.9% (n=141) p= ,3% 5%-9.9% (n=88) p= ,3% >10% (n=62) Shaw et al, Circ 2008;117

10 Η μόνιμη στεφανιαία απόφραξη αυξάνει την απόπτωση μυοκαρδιακών κυττάρων Abbate et al, Circulation 2002;106;

11 Μη ευνοϊκή καρδιακή αναδιαμόρφωση σε ύπαρξη CTO Increased apoptosis and fibrosis Abbate et al, Cardiology 2003;100:

12 Προγνωστική σημασία μιας CTO JACC, Cardiovasc Int, 2010

13 Σημασία της παράπλευρης κυκλοφορίας

14 Τα παράπλευρα αγγεία ενώ μπορούν να διατηρήσουν τη βιωσιμότητα μυοκαρδίου LV, συνήθως δεν επαρκούν για σημαντική ελάττωση ισχαιμίας από CTO Modified from Werner GS et al, European Heart Journal 2006

15 Παράπλευρη κυκλοφορία Διατήρηση λειτουργικότητας-ανεπάρκεια ελάττωσης ισχαιμίας EF: 65%

16 Λειτουργικές συνέπειες χρόνιας ολικής απόφραξης στεφανιαίας αρτηρίας Σημαντικής έκτασης ισχαιμία μυοκαρδίου στην περίπτωση ύπαρξης ζώντος μυοκαρδίου Νέκρωση, δυσλειτουργία μυοκαρδίου που οδηγεί σε μειωμένη συσταλτικότητα LV Προοδευτική επέκταση ουλής και αναδιαμόρφωση Αρρυθμικό υπόστρωμα Πιθανώς ανεπαρκής εφεδρεία αντιμετώπισης μελλοντικών ισχαιμικών επεισοδίων από άλλες αρτηρίες

17 ΧΡΟΝΙΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Τι είναι γνωστό Επίπτωση των χρόνιων ολικών αποφράξεων (CTO) Παθοφυσιολογική βάση και κλινική επίπτωση Συχνότητα διενέργειας και Οφέλη διάνοιξης των CTO Θέματα υπό συνεχή διερεύνηση Πότε ενδείκνυται προσπάθεια επαναγγείωσης; Κριτήρια επιλογής ασθενών προς διαδερμική επαναγγείωση Με ποια τεχνική; Εμφύτευση stent και ποιος τύπος;

18 Μέση συχνότητα επιτυχούς διάνοιξης 70% - 73%

19 Αίτια μικρής συχνότητας προσπαθειών CTO PCI Δυσκολία αδυναμία διάτρησης με το σύρμα / προώθησης μπαλονιού Μειωμένη επιτυχία σε σχέση με non CTO PCI Ανάγκη ακριβούς προεπιλογής των ασθενών με δυνητική βελτίωση και όφελος Ανάγκη ιδιαίτερης εκπαίδευσης χειριστού Επίπονη και χρονοβόρα διαδικασία με ιδιαίτερου τύπου επιπλοκές -Διάτρηση του αγγείου - επιπωματισμός -Νεφροπάθεια από σκιαγραφικό (αυξημένη ποσότητα) -Ακτινική βλάβη (αύξηση χρόνου έκθεσης) -Πιθανή βλάβη/απώλεια παράπλευρης κυκλοφορίας οξεία ισχαιμία Οικονομικά αντικίνητρα -Εκσεσημασμένη κατανάλωση πόρων

20 Θεωρητικά οφέλη επέμβασης επαναγγείωσης CTO Για: Ελάττωση υπολειμματικής ισχαιμίας Βελτίωση λειτουργικής κατάστασης και ποιότητας ζωής Βελτίωση λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας Προαγωγή ηλεκτρικής σταθερότητας του μυοκαρδίου και ελάττωση προδιάθεσης προς αρρυθμικά επεισόδια Αύξηση εφεδρείας και αντοχής σε πιθανά μελλοντικά επεισόδια στεφανιαίας απόφραξης Αύξηση απώτερης επιβίωσης

21 Επαναγγείωση CTO και έλεγχος στηθάγχης Joyal D, Afilalo J, Rinfret S, Am Heart J 2010

22 Παράπλευρη κυκλοφορία Στηθάγχη ΛΚ ΙΙΙ Ανεπάρκεια ελάττωσης ισχαιμίας PCI Δοκ. Κόπωσης (-) stents EF: 65%

23 Επίδραση CTO PCI στην ανάγκη διενέργειας CABG Relation Between Revascularization and Subsequent Coronary Artery Bypass Graft Surgery Study Failed PTCA Successful PTCA (no. of patients) (no. of patients) Holmes et. al. 8/11 1/13 Serruys et. al. 11/21 3/28 Melchoir et. al. 20/44 2/49 Finci et. al. 37/100 7/100 Warren et. al. 7/18 3/26 Ivanhoe et. al. 33/148 10/332 Haine et. al. 22/150 1/350 Total: 138/492 28% 27/898 3%

24 Δυνητική επίδραση της CTO-PCI στην καρδιακή αναδιαμόρφωση και το LVEF Reduced apoptosis Abbate et al, Cardiology 2003;100: Revascularization

25 Βελτίωση λειτουργικότητας LV MRI 3ετής παρακολούθηση μετά PCI - CTO before PCI 5 month after PCI 3 years after PCI Kirschbaum SW et al. Am J Cardiol 2008;101:

26 CTO PCI οδηγεί σε ηλεκτρική σταθεροποίηση του μυοκαρδίου (βελτίωση έκβασης) PCI failure PCI success Pristipino et al, Am J Cardiol 2005;96:769-72

27 Αυξημένη αντοχή σε μελλοντικά ισχαιμικά γεγονότα Ανεξάρτητοι παράγοντες εμφάνισης καρδιογενούς shock κατά την εισαγωγή, σε MVD STEMI ασθενείς που αντιμετωπίζονται με ppci International Journal of Cardiology 2007,123: International Journal of Cardiology 123 (2007) 29 33

28

29 Θεωρητικά οφέλη επέμβασης επαναγγείωσης CTO Για: Ελάττωση υπολειμματικής ισχαιμίας Βελτίωση λειτουργικής κατάστασης και ποιότητας ζωής Βελτίωση λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας Προαγωγή ηλεκτρικής σταθερότητας του μυοκαρδίου και ελάττωση προδιάθεσης προς αρρυθμικά επεισόδια Αύξηση εφεδρείας και αντοχής σε πιθανά μελλοντικά επεισόδια στεφανιαίας απόφραξης Αύξηση απώτερης επιβίωσης

30 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΕΠΙΤΥΧΗ CTO PCI Joyal D, Afilalo J, Rinfret S, Am Heart J 2010

31 ΧΡΟΝΙΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Τι είναι γνωστό Επίπτωση των χρόνιων ολικών αποφράξεων (CTO) Παθοφυσιολογική βάση και κλινική επίπτωση Οφέλη διάνοιξης των CTO Θέματα υπό συνεχή διερεύνηση Πότε ενδείκνυται προσπάθεια επαναγγείωσης; Παρουσία ισχαιμίας και περιορισμένης νέκρωσης Κριτήρια επιλογής ασθενών προς διαδερμική επαναγγείωση Με ποια τεχνική; Εμφύτευση stent και ποιος τύπος;

32 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ CTO PCI ΣΤΗΝ ΕΚΒΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΒΙΩΣΙΜΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ NON-RANDOMIZED STUDIES

33 Βελτίωση λειτουργικότητας LV μετά CTO PCI Predictor of recovery of LV after PCI CTO absence of Q-waves in respective leads 2/3 of cases Surber et al. Clin Cardiol 2005;28:293-7

34 Αύξηση επιβίωσης με επαναγγείωση ανάλογα με τον ισχαιμικό κίνδυνο 10% Medical Rx Revasc 8% P <.0001 Cardiac Death Rate 6% 4% 2% 1,0% 1,8% 2,9% 3,7% 4,8% 3,3% 6,7% 2,0% 0% % 5-10% 11-20% >20% % Total Myocardium Ischemic Hachamovitch et al Circulation. 2003; 107:

35

36 Σχέση μεταξύ επιβίωσης και επιτυχούς διάνοιξης χρόνιας ολικής απόφραξης στεφανιαίου αγγείου Safley D et al, JACC Intv 2008, 1: 295

37 Πώς μπορούμε θεωρητικά να βελτιώσουμε την πρόγνωση ασθενών με επαναγγείωση CTO Επιλέγοντας ασθενείς με μη διατοιχωματική (μη εκτεταμένη) νέκρωση μυοκαρδίου Επιλέγοντας ασθενείς με μέτρια/μεγάλη έκταση ισχαιμούντος μυοκαρδίου (>10% μάζας) Επιλέγοντας ασθενείς με CTO LAD

38 ΧΡΟΝΙΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Τι είναι γνωστό Επίπτωση των χρόνιων ολικών αποφράξεων (CTO) Παθοφυσιολογική βάση και κλινική επίπτωση Οφέλη διάνοιξης των CTO Θέματα υπό συνεχή διερεύνηση Πότε ενδείκνυται προσπάθεια επαναγγείωσης; Παρουσία ισχαιμίας και περιορισμένης σχετικά νέκρωσης Κριτήρια επιλογής ασθενών προς διαδερμική επαναγγείωση Με ποια τεχνική; Εμφύτευση stent και ποιος τύπος;

39 Επιλογή ασθενών για PCI σε ύπαρξη CTO Αγγειογραφικά χαρακτηριστικά CTO Πιθανότητα επιτυχίας Εκταση της ΣΝ Δυνατότητα να επιτευχθεί πλήρης επαναγγείωση

40 Χαρακτηριστικά CTO με υψηλή πιθανότητα επιτυχίας

41 Αγγειογραφικά χαρακτηριστικά που επηρεάζουν την έκβαση CTO PCI CTO Success recanalization CTO Failure recanalization CTO length 20.9 ± ± 14.6 P<0.001 (mm) Blunt stump 219 (23.8%) 187 (42.4%) P<0.001 Bridging collaterals Vessel calcification 32.3% 34.1% P= (13.2%) 76 (17.4%) P=0.04 Roxana Mehran CTO Summitt 2009, New York

42 Ατελής επαναγγείωση σε MVD και επιβίωση 486 patients, 85% MVD, 527 CTO-recanalization 71% (100%DES) PCI 71% successful complex PCI Valenti R et al. Eur Heart J 2008;29:

43 ΧΡΟΝΙΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Τι είναι γνωστό Επίπτωση των χρόνιων ολικών αποφράξεων (CTO) Παθοφυσιολογική βάση και κλινική επίπτωση Οφέλη διάνοιξης των CTO Θέματα υπό συνεχή διερεύνηση Πότε ενδείκνυται προσπάθεια επαναγγείωσης; Παρουσία ισχαιμίας και περιορισμένης νέκρωσης Κριτήρια επιλογής ασθενών προς διαδερμική επαναγγείωση Με ποια τεχνική; Εμφύτευση stent και ποιος τύπος;

44 Σχεδιασμός πρό της επέμβασης Δεν συνιστάται η ad hoc επέμβαση CTO PCI Προεπεμβατικός σχεδιασμός εξαιρετικής σημασίας (ελαχιστοποιεί λάθη) Αφιέρωση ικανού χρόνου για μελέτη της διαγνωστικής στεφανιογραφίας με σκοπό τον καθορισμό: -της αρτηριακής πρόσβασης, του κατάλληλου οδηγού καθετήρα και απαραίτητων ειδικών συρμάτων και συσκευών Απαραίτητη η σκιαγράφηση του αποφραγμένου αγγείου και των αντίπλευρων σε πολλαπλές προβολές και με διπλές εγχύσεις Κατανόηση και αναγνώριση της ανατομίας, της εγγύς και άπω κάψας, της πορείας του αγγείου και των κλάδων του, λεπτομερειών της παράπλευρης κυκλοφορίας και της έκτασης της ασβέστωσης Προκαθορισμός του μέγιστου όγκου σκιαγραφικού (4xGFR ml) των

45 Βοήθεια της CTA στη διενέργεια CTO PCI Ακριβής εκτίμηση του μήκους απόφραξης και του μεγέθους του άπω αγγείου, ελικώσεων, ύπαρξης πλευρικών κλάδων, σοβαρής ασβέστωσης του αγγείου, ανατομικών χαρακτηριστικών βλάβης

46 Σημασία των διπλών εγχύσεων Σημαντική για την επιτυχία CTO PCI εάν υπάρχει παράπλευρη Επιτρέπει την επιθυμητή σκιαγράφηση του αποφραγμένου τμήματος, τον καθορισμό του μήκους της απόφραξης καθώς και το μέγεθος και πορεία του περιφερικού αποφραγμένου αγγείου, την ύπαρξη διχασμού στην περιοχή της άπω κάψας και την ύπαρξη και μορφολογία της παράπλευρης κυκλοφορίας Σε συνδυασμό με παρατεταμένη κινηματογράφηση αποκαλύπτει τις περισσότερες από τις παραπάνω πληροφορίες

47 Χρησιμότητα των διπλών εγχύσεων ανάδειξη άπω αγγείου

48 Αρτηριακή πρόσβαση -Εξαρτάται από τις ιδιαίτερες ανατομικές και κλινικές συνθήκες κάθε ασθενούς και την εμπειρία του ιατρού -Μηριαία πρόσβαση η συνηθέστερα επιλεγόμενη -Διακερκιδική προσπέλαση με αυξανόμενη συχνότητα σε κέντρα με εμπειρία Διεπεμβατική αντιθρομβωτική αγωγή -Συνιστάται η χρήση μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (ευκολία χρήσης, παρακολούθησης δραστικότητας και ύπαρξη αντιδότου σε ανάγκη αδρανοποίησης) -Δεν συνιστάται η χρήση μπιβαλιρουδίνης και αναστολέων υποδοχέων IIb/IIIa λόγω αδυναμίας εξουδετέρωσης των σε περίπτωση επιπλοκής Χρήση ειδικών συσκευών και μικροκαθετήρων Korean Circ J 2010;40: , Brilakis et al, 2012

49 Χρήση μικροκαθετήρων-αύξηση επιτυχίας CTO PCI Καθετήρας υψηλής υποστήριξης και ειδικά συστήματα (Guideliner) με χρήση ειδικών συρμάτων βαρέος τύπου Μικροκαθετήρας Finecross

50 Τεχνικές διάνοιξης CTO-PCI Standard antegrade Parallel wire Drilling wire Retrograde CART IVUS-guided puncture Subintimal IVUS STAR Micro-channel injection

51

52 ΧΡΟΝΙΕΣ ΟΛΙΚΕΣ ΑΠΟΦΡΑΞΕΙΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ Τι είναι γνωστό Επίπτωση των χρόνιων ολικών αποφράξεων (CTO) Παθοφυσιολογική βάση και κλινική επίπτωση Οφέλη διάνοιξης των CTO Θέματα υπό συνεχή διερεύνηση Πότε ενδείκνυται προσπάθεια επαναγγείωσης; Παρουσία ισχαιμίας και περιορισμένης νέκρωσης Κριτήρια επιλογής ασθενών προς διαδερμική επαναγγείωση Με ποια τεχνική; Εμφύτευση stent και ποιος τύπος;

53 If effective reopening of the vessel is obtained always use a stent! Effective halving of TLR/TVR and MACE (largest benefit ever shown over POBA) TLR/TVR MACE Agostoni et al. AHJ 2006

54

55

56 Ερωτήματα προς απάντηση σε κάθε περίπτωση CTO PCI Είναι ο ασθενής συμπτωματικός και πώς; Στηθάγχη; Καρδιακή ανεπάρκεια; Αρρυθμία; Ποια είναι η πιθανότητα επιτυχούς διάνοιξης; Μπορεί η επιτυχής επαναγγείωση να βελτιώσει τη συμπτωματολογία του ασθενούς; Μπορεί η επιτυχής επαναγγείωση να βελτιώσει την πρόγνωση του ασθενούς; Ποιοι είναι οι δυνητικοί κίνδυνοι εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών;

57 CTO PCI δεν είναι ακίνδυνη παρέμβαση!!

58 Επιπλοκές CTO PCI %

59 Ιδανικά κριτήρια επιλογής ασθενών για CTO PCI Συμπτωματική ισχαιμία ή τεκμηριωμένη ικανής έκτασης ισχαιμία της περιοχής του αποφραγμένου αγγείου Απουσία άλλης ένοχης, non-cto βλάβης υπεύθυνης για τη στηθάγχη ή τη μυοκαρδιακή ισχαιμία Αγγειογραφικά χαρακτηριστικά που συνδέονται με υψηλή πιθανότητα επιτυχίας (<20 mm μήκος απόφραξης, απουσία σοβαρής ασβέστωσης ή εκσεσημασμένης ελίκωσης του αγγείου, προοδευτική ελάττωση μέχρι απόφραξης του αυλού με ευκρινές κολόβωμα, μη έκφυση πλευρικών κλάδων στην περιοχή, απουσία ορατής περιφερικής διάχυτης νόσου, ύπαρξη καλών διαφραγματικών παραπλεύρων για εφαρμογή παλίνδρομης τεχνικής) Σε πολυαγγειακή νόσο, δυνατότητα επίτευξης πλήρους επαναγγείωσης με διάνοιξη όλων των CTO και non-cto βλαβών Έμπειρη ομάδα!!! με ικανή γνώση των τεχνικών διάνοιξης CTO

60 Ποιες περιπτώσεις CTO δεν πρέπει να επιχειρούνται CTO αγγείου που τροφοδοτεί αποκλειστικά ουλώδη ιστό χωρίς στοιχεία βιωσιμότητας CTO όπου το περιφερικό τμήμα του αγγείου δεν σκιαγραφείται ούτε ορθόδρομα ούτε παλίνδρομα Όταν οι πιθανότητες επιτυχούς διάνοιξης εκτιμώνται <50% και η πιθανότητα εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών πλησιάζει αυτήν της επιτυχίας Στις περιπτώσεις αυτές η φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί την ενδεδειγμένη επιλογή

61 EuroIntervention 2012, 8:

62

63 Α) Η χρόνια ολική απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας (CTO): 1. Αποτελεί απόφραξη αρτηρίας διάρκειας 6 μηνών 2. Ανευρίσκεται σε > 40% των ασθενών που υποβάλλονται σε στεφανιαία αρτηριογραφία 3. Είναι η πλέον συχνά αντιμετωπιζόμενη με αγγειοπλαστική βλάβη των στεφανιαίων αρτηριών 4. Συνίσταται από «λευκό» αιμοπεταλιακό θρόμβο και στοιχεία ινικής 5. Χαρακτηρίζεται από αυξημένης σκληρότητας εγγύς και άπω τμήμα 6. Όλα τα ανωτέρω 7. Καμμία από τις παραπάνω

64 Γ) Προσπάθεια αγγειοπλαστικής μιας CTO ενδείκνυται: 1. Σε όλους τους ασθενείς με απόφραξη διάρκειας 12 μηνών 2. Σε όλους τους ασθενείς χωρίς αναπτυγμένη παράπλευρη κυκλοφορία 3. Στους ασθενείς με απόφραξη LAD, ύπαρξη βιώσιμου μυοκαρδίου και σημαντικού βαθμού ισχαιμία 4. Στους ασθενείς με δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας 5. Σε όλους τους ανωτέρω 6. Κανένα από τους παραπάνω

65 Ε) Αγγειογραφικά χαρακτηριστικά συνδεόμενα με επιτυχία της CTO PCI είναι: 1. Μήκος της απόφραξης > 30 mm 2. Υπαρξη πλευρικού κλάδου εγγύς ή/και άπω της απόφραξης 3. Μη σκιαγράφηση του περιφερικού τμήματος του αποφραγμένου αγγείου 4. Υπαρξη κολοβώματος με προοδευτική ελάττωση αυλού σε ευθύ τμήμα αγγείου, με μικρό μήκος απόφραξης και παλίνδρομη σκιαγράφηση της περιφέρειας 5. Σοβαρή ασβέστωση του αγγείου και ελικοειδής πορεία του

66 ΣΤ) Οι εξής ενέργειες αυξάνουν την πιθανότητα επιτυχούς διάνοιξης μιας CTO 1. Ταυτόχρονη σκιαγράφηση αριστερής και δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας με διπλές εγχύσεις 2. Χρήση καθετήρων υψηλής υποστήριξης 3. Χρήση ειδικών σκληρών συρμάτων αγγειοπλαστικής 4. Χρήση μικροκαθετήρων 5. Όλα τα ανωτέρω 6. Καμμία από τις παραπάνω

67

68 Β) Σε σχέση με τη φαρμακευτική θεραπεία η επιτυχής αγγειοπλαστική μιας CTO: 1. Αυξάνει την επιβίωση σε όλους τους ασθενείς 2. Δεν βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών 3. Βελτιώνει την έκβαση ασθενών με βιώσιμο μυοκάρδιο και σημαντικού βαθμού ισχαιμία 4. Συνδυάζεται με αυξημένη συχνότητα ανάγκης χειρουργικής επαναγγείωσης 5. Όλα τα ανωτέρω 6. Καμμία από τις παραπάνω

69 Δ) Διενέργεια αγγειοπλαστικής μιας CTO προτιμάται: 1. Κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής στεφανιογραφίας (ad hoc) 2. Απαραίτητα με συγχορήγηση μπιβαλιρουδίνης και ανταγωνιστών IIb/IIIa για αύξηση της επιτυχίας 3. Κατά τη διάρκεια πρωτογενούς αγγειοπλαστικής για την αντιμετώπιση εμφράγματος από οξεία απόφραξη άλλου αγγείου 4. Μετά χορήγηση ΕΦ θρομβολυτικής αγωγής 5. Σε όλες τις ανωτέρω 6. Καμμία από τις παραπάνω

70 Ζ) Κατά τη διάνοιξη μιας CTO 1. Είναι επαρκής η μηχανική θρομβεκτομή 2. Είναι απαραίτητη η χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής 3. Είναι επαρκής η απλή αγγειοπλαστική με μπαλόνι 4. Είναι απαραίτητη η εμφύτευση stent για τη μείωση επαναστένωσης - επαναπόφραξης 5. Όλα τα ανωτέρω 6. Καμμία από τις παραπάνω

71

72

73 Τεχνικές CTO PCI Several types of interventional techniques and devices are currently available for CTOs Improvements in stents (2 nd gen DES), wires ( dedicated wire for CTOs) and ancillary devices (eg microcatheters) together with new or refined techniques have improved acute and long-term results of PCI for CTOs

74

75 CTO in a non-ira in STEMI pts is associated with decreased myocardial reperfusion markers, larger enzymatic infarct size, and suggests impaired long-term outcome Cardiac Death CTO No CTO Days Lexis Ch.P.H. et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010

76

77 Ποια τα οφέλη από την επαναγγείωση των χρόνιων ολικών αποφράξεων Εξ ορισμού οι CTO είναι χρόνιες βλάβες -Δεν είναι βλάβες STEMI, NSTEMI, UA -CTO = σταθερές βλάβες Στη σταθερή ΣΝ είναι πολύ πιο δύσκολο να αναδειχθεί όφελος της PCI έναντι άλλων θεραπευτικών μεθόδων -PCI έναντι φαρμακευτικής θεραπείας -PCI έναντι χειρουργικής θεραπείας

78

79 Milan New York CTO Registry

80 Milan New York CTO Registry

81 CTO in a non-ira was a predictor of mortality in pts treated with primary PCI OR 2.1 (95% CI: 1.5 to 3.1, p <0.01) Overall 3-group comparison, log-rank p<0.01: MVD versus single-vessel disease, log-rank p<0.02; CTO versus MVD, log-rank p 0.03; CTO versus single-vessel disease, log-rank p<0.01. MVD -multivessel disease SVD -single-vessel disease Schaaf R.J. et al. Am J Cardiol 2010;105:

82 Μακροχρόνια επιβίωση μετά επιτυχή CTO PCI

83

84 Μακροχρόνια έκβαση DES vs BMS CTO PCI σε ηλικιωμένους ασθενείς National Cardiovascular Data Registry , Patel M et al, JACC Intv 2012

85 Milan New York CTO Registry

86 Αποτελεσματικότητα 2 nd gen ZES vs SES CTO PCI CATOS Trial H J Park et al, Circulation Journal 2012

87 CTO revascularization and prognosis Suero JA et al. JACC 2001;38:409 14

88 Y. Morino EURO PCR 2009

89

90

91 OAT CTO 3-28 days after MI 3 months median 8 days asymptomatic patients or mild ischeamia viability unknown < 40% after MI clinical symptoms documented ischeamia confirmed viability OAT CTO EuroIntervention 2008;4:23-7

92