Θεραπευτικές δυνατότητες για ανάστροφη αναδιαμόρφωση στην ΚΑ- Νεότερα δεδομένα

Transcript

1 Θεραπευτικές δυνατότητες για ανάστροφη αναδιαμόρφωση στην ΚΑ- Νεότερα δεδομένα Ιωάννης Νανάς Καθηγητής-Διευθυντής Γ Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Παν/μίου Αθηνών

2 Ιζηοπική αναδπομή ζηοςρ όποςρ αναδιαμόπθυζη και ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη Σο 1985, ζε δημοζίεςζη πειπαμαηικήρ μελέηηρ ειζάγεηαι ο όπορ Αναδιαμόπθυζη J ACC 1985;5:1355 Σο 1995, ζε δημοζίεςζη κλινικήρ μελέηηρ ειζάγεηαι ο όπορ Ανάζηποθη Αναδιαμόπθυζη Circulation 1995;91:2314

3 Long-term mechanical circulatory support (destination therapy): On track to compete with heart transplantation? J Thorac Cardiovasc Surg 2012;1-20

4 Kaplan-Meier plots for patients with stage D heart failure receiving either dobutamine or milrinone. Propensity-matched cohort (n=70) Circ Heart Fail 2009;2:320-4

5 Survival (%) Δπιβίυζη αζθενών ηελικού ζηαδίος καπδιακήρ ανεπάπκειαρ ζηο ένα έηορ. 100 Overall experience (n=140) Intermittent inotrope infusion (n=140) (Months) S Drakos, J Nanas, J Cardiovasc Pharmacol 2009;53:157-61

6 J Thorac Cardiovasc Surg 2012;1-20

7 Destination therapy device implants by year, stratified by device type Cont, Continuous flow; Intra, intracorporeal; Puls, pulsatile All primary implants of LVAD; n=5407 J Thoracic Cardiovasc Surg 2012;1-20

8 ΣΥΑΚ έναντι μεταμόσχευσης καρδιάς; ΗΠΑ: 10 μεηαμοζσεύζειρ/εκαηομμύπιο πληθςζμού ηιρ ΗΠΑ οι ΤΑΚ μποπεί να είναι καλύηεπη επιλογή για αζθενείρ < 30 και > 60 εηών Miller LW, EMEKA Congress 2012 Δλλάδα: 1 μεηαμόζσεςζη/ εκαηομμύπιο πληθςζμού ηην Δλλάδα οι ΤΑΚ μποπεί να είναι καλύηεπη επιλογή για αζθενείρ < 40 και > 50 εηών

9 Δναλλακηικέρ παπεμβάζειρ ηηρ ΜΚ ζε αζθενείρ ΗΠΑ < 30 και > 60 εηών με ΙΓΜ Ανάζηροθη αναδιαμόρθωζη Φαρμακεσηική αγωγή Επαναζσγτρονιζμός ηης καρδιάς Κςηηαπική θεπαπεία ΤΑΚ ζαν γέθςπα για ανάνητη ΔΑΑ ζαν γέθςπα για ανάνητη Δλλάδα < 40 και > 50 εηών ΣΥΑΚ ζαν γέθσρα μακροτρόνιας αναβολής ηης ΜΚ ΣΥΑΚ ζαν θεραπεία προοριζμού ΜΚ=Μεηαμόζτεσζη καρδιάς

10 Reverse left ventricular remodeling by intermittent dobutamine infusions and amiodarone in end-stage heart failure due to idiopathic dilated cardiomyopathy J Nanas et al. Int J Cardiol

11 Προ ΣΥΑΚ ΚΕΑΚ: 20% Υπό ΣΥΑΚ ΚΕΑΚ: 50% 7 έτη μετά ΣΥΑΚ ΚΕΑΚ: 48%

12 um2 control (%) Csp treated Κςηηαπική θεπαπεία και ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη Masson s Day 21 Sirius Red Sirius Red Fibrosis Bright field Polarized light Total LV collagen * Sham MI MI +Csp * * 0 Sham MI MI +Csp Cross sectional area in the remote myocardium MI MI + Csp treated Sham * * Sham MI + Csp MI Tseliou, Marban, unpublished 0 1 w 3 w p<0.05 n=3 in each group

13 Τα CDCs βελτιώνουν τη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας παρά το χαμηλό ποσοστό εμφύτευσης Επανείσοδος ενδογενών μυοκαρδιακών κυττάρων στον κυτταρικό κύκλο Κινητοποίηση ενδογενών καρδιακών προγονικών κυττάρων Aγγειογένεση Malliaras K,<,Marban E. et al, Circ 2012;125:

14 Κυτταροπροστατευτική δράση CDCs χορηγούμενων μετά από ΟΕΜ 21% 19% 60% Επανείσοδος ενδογενών μυοκαρδιακών κυττάρων στον κυτταρικό κύκλο Διαφοροποίηση ενδογενών καρδιακών προγονικών κυττάρων Οξεία προστατευτική επίδραση (προστασία προϋπάρχοντων μυοκαρδιακών κυττάρων) προέλευση νέου μυοκαρδιακού ιστού μετά από ΟΕΜ και χορήγηση CDCs Malliaras K, Marban E. Ομάδα εργασίας βασικής και μεταφραστικής έρευνας ΕΚΕ, 2012

15 ΙΓΜ και ενδοζηεθανιαία σοπήγηζη κςηηάπυν μςελού ηυν οζηών Fischer-Rasokat Dimmeler, Zeiher, Circ Heart Fail. 2009;2:417

16 Krayenbuehl et al. Circulation 1989;79:744 Cardiac reverse remodeling Aortic valve replacement LMMI: left ventricular muscle mass index FC: fibrous content

17 Mechanical unloading Neurohormonal factors Biomechanical stress External stimulus Signal transduction Ubiquitin proteasome Other Altered intracellular Ca ++ homeostasis Other Final effects Gene expression Protein degradation Myocardial atrophy K Malliaras, J Nanas, J Cardiovasc Trans Res 2009;2:114 Fetal gene activation Protein synthesis Myocardial hypertrophy Apoptosis Necrosis Fibrosis

18 Cardiac reverse remodeling with pulsatile mechanical unloading Patients with non ischemic cardiomyopathy Prospective studies Study Treatment Patients (mean support duration) R (n) Recovery Maybaum Circulation 2007;115;2497 Liden Eur J Heart Fail. 2007;9:525 Dandel Circulation. 2005;112:I-37 Birks,Yacoub N Engl J Med 2006;355:1873 Nanas,Theodoropoulos, Yacoub The Greek experience LVAD 37 (4.3m) 5 14% LVAD 15 (6.5m) 3 20% LVAD 131 (4.6m) 31 24% LVAD+ 15 (10.6m) 11 73% b2 agonist LVAD+ 12 (9.3m) 9 75% b2 agonist % Malliaras K<, Nanas J, Cardiovasc Trans Res 2009;2:114

19 ΤΑΚ υρ γέθςπα για ανάνητη ένανηι ΜΚ Νοζηπόηηηα αζθενών μεηά ΜΚ (FU 5,3 έηη) και μεηά αθαίπεζη ηηρ ΤΑΚ (FU 3,9 έηη) (n=52) (n=40) J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:190-6

20 Δπιβίυζη αζθενών με ΙΓΜ μεηά ηην αθαίπεζη ηος ΤΑΚ (ΗΜ Ι, n=11) N Engl J Med 2006;355:1873

21 Επιβίωση ασθενών με ΙΔΜ μετά την αφαίρεση της ΣΥΑΚ (ΗΜ Ι) Ν=4 ΓΠΚΚ, Unpublished data

22 Ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη ηηρ καπδιάρ ζε αζθενείρ με ανηλίερ ζςνεσούρ ένανηι παλμικήρ ποήρ C P RV FAC = Right Ventricular Fractional Area Changes J Heart Lung Transplant 2005;24:566

23 Effects of Left ventricular ejection fraction (LVEF) pulsatile-flow and continues-flow devices Duration of LVAD support, d 168.0±163.4, 141.6±103.1, p=0.563 Circ Heart Fail 2011;4:

24 Ανάνητη μςοκαπδίος ζε αζθενείρ με ΙΓΜ μεηά μακποσπόνια μησανικη αποθόπηιζη με ΗΜΙ/ΙΙ (n=14) P<0,001 Χρόνος από ηην εμθύηεσζη: 316±173 ημέρες ΓΠΚΚ, Unpublished data

25 Ανάνητη μςοκαπδίος ζε αζθενείρ με ΙΓΜ μεηά παπαηεηαμένη μησανικη αποθόπηιζη (ΗΜ Ι, n=7) P=0,005 Χρόνος από ηην εμθύηεσζη: 317±210 ημέρες

26 Ανάνητη μςοκαπδίος ζε αζθενείρ με ΙΓΜ μεηά παπαηεηαμένη μησανική αποθόπηιζη (ΗΜ-ΙΙ, n=7) P=0,031 Χρόνος από ηην εμθύηεσζη: 311±130 ημέρες

27 Γςναηόηηηα μςοκαπδιακήρ ανάππυζηρ ζε αζθενείρ με ΙΓΜ με ΤΑΚ παλμικήρ ένανηι ζςνεσούρ ποήρ ΓΠΚΚ, Unpublished data

28 Μηχανική Υποβοήθηση (ΗΜ ΙΙ) σε Ασθενείς με ΙΔΜ Διαχρονική αύξηση του ΚΕΑΚ Circulation 2011;123:381

29 Μηχανική Υποβοήθηση (ΗΜ ΙΙ) Φυσιολογικοποίηση της ΑΚ Ιστορικό ΚΑ (μήνες) ΤΔΔΑΚ (mm) Ανάνηψη n (%) > 6 > 70 2/8 (25%) < 6 > 70 1/2 (50%) > /4 (75%) /6 (100%) Ανεξάρτητα από ιστορικό και ΤΔΔΑΚ 12/20 (60%) Circulation 2011;123:381

30 Δπιβίυζη μεηά ηην αθαίπεζη (explantation) ηηρ ΤΑΚ (LVAD) λόγυ θςζιολογικοποίηζηρ ηηρ ΑΚ ή λόγυ ΜΚ, 18P, 22C HM I (18), HM II (15), (3) HW (1), Lev (3) J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:190-6

31 ΔΑΑ ζε αζθενείρ με ΙΓΜ και ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη ηηρ καπδιάρ Βρατύ ιζηορικό Αζθενήρ 21 εηών, θοιηηηήρ Από 6μήνος δύζπνοια ζηην ένηονη πποζπάθεια Από 20ημέπος επιδείνυζη ηηρ δύζπνοιαρ. Από 3ημέπος οπθόπνοια και αιμοδςναμική καηάππιτη Γιακομιδή ζε 3βάθμιο Νοζοκομείο με ΑΠ=65mmHg Σοποθέηηζη ΔΑΑ + Ινόηποπα ύζηαζη για ηοποθέηηζη BiVAD

32 ΔΑΑ ζε αζθενείρ με ΙΓΜ και ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη ηηρ καπδιάρ Αιμοδσναμικός και Εργαζηηριακός έλεγτος 1 η ημέπα ςπό ΔΑΑ + ινόηποπα 90 η ημέπα ςπό ΔΑΑ (1/3 επί 24 ώπερ) 10 μήνερ μεηά ηην αθαίπεζη ηηρ ΔΑΑ SAP (mmhg) RA (mmhg) 9 1 SAP (mmhg) PCWP (mmhg) 19 4 ΝΤΗΑ Ι Peak VO 2 =31ml/kgr/min LVEF (%) Cr (mg/dl) BNP (pg/ml)

33 ΔΑΑ ζε αζθενείρ με ΙΓΜ και ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη ηηρ καπδιάρ Demographic characteristics of the long term IABP assisted patients with IDC 3 rd Cardiology Division and Therapeutic Department of the University of Athens and 2 nd Cardiac Surgery Department of Evagelismos Hospital Patients n=15 Age (years) 49 ± 14 NYHA (Intermacs 1/2) IV (6/9) LVEF (%) 22 ± 7 SBP (mmhg) 85 ± 15 RAP (mmhg) 12 ± 6 PCWP (mmhg) 25 ± 6 CI (L/min/m 2 ) 1.4 ± 0.3 ΒΝΡ 2458±1200 IABP, duration, mean (days) 88 (20-201) ΓΠΚΚ, Unpublished data

34 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Αιμοδσναμική επίδραζη

35 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Επίδραζη ζηα περιθερικά όργανα P=0,007

36 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Αιμοδσναμική επίδραζη (Intermacs 1, n=6)

37 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Αιμοδσναμική επίδραζη (Intermacs 2, n=9) P=0,00 7

38 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Επίδραζη ζηα περιθερικά όργανα (Intermacs 1, n=6) P=0,003

39 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Επίδραζη ζηα περιθερικά όργανα (Intermacs 2, n=9) P=0,007 P=0,008

40 Survival after biventricular assist device implantation J Heart Lung Transplant 2011;30:862

41 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Δπίδπαζη επί ηυν παθολογικών δεικηών δςζλειηοςπγίαρ ηηρ Γεξιάρ Κοιλίαρ

42 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Δπιβίυζη 6 μηνών intermacs 1 vs 2 n=6 n=9 ΓΠΚΚ, Unpublished data

43 Μακποσπόνια ΜΤ με ΔΑΑ αζθενών με ΙΓΜ Δπιβίυζη μεηά ηην αθαίπεζη ηηρ ΔΑΑ με ή συπίρ άλλη παπέμβαζη Intermacs 2 (n=9) ΓΠΚΚ, Unpublished data

44 ςμπεπάζμαηα Ι Η σπόνια μησανική ςποβοήθηζη και η μεηαμόζσεςζη καπδιάρ έσοςν παπόμοια επιβίυζη 2 εηών Η επί μακπόν MY αζθενών με ΙΓΜ πποκαλεί ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη ηηρ καπδιάρ ή και πλήπη αποκαηάζηαζη ηηρ λειηοςπγικόηηηορ ηηρ καπδιάρ Η μακποσπόνια μησανική ςποβοήθηζη με ΔΑΑ είναι αζθαλήρ, πποκαλεί ανάνητη ηηρ δεξιάρ και ικανοποιηηική ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη απιζηεπήρ κοιλίαρ Φοπηηή ανηλία ανηιώθηζηρ είναι σπήζιμη και ίζυρ αναγκαία

45 ςμπεπάζμαηα ΙΙ Η σπήζη ηυν πποαναθεπθένηυν μησανικών μέζυν μακποσπόνιαρ ςποβοήθηζηρ ηηρ καπδίαρ 1. αν γέθςπα για ανάζηποθο αναδιαμόπθυζη ή ανάνητη ηηρ καπδίαρ 2. αν γέθςπα για μακποσπόνια αναβολή ηηρ μεηαμόζσεςζηρ καπδιάρ 3. αν θεπαπεία πποοπιζμού καθιζηούν εθικηό ηον πεπιοπιζμό ηος ηλικιακού εύποςρ ηυν ςποτηθίυν για ΜΚ μεηαξύ 40 και 50 εηών Η κςηηαπική θεπαπεία θευπείηαι βέβαιο πυρ θα βοηθήζει για ηην επίηεςξη αςηού ηος ζκοπού

46

47 αρ εςσαπιζηώ

48 ΔΑΑ ζε αζθενείρ με ΙΓΜ και ανάζηποθη αναδιαμόπθυζη ηηρ καπδιάρ Demographic characteristics of the long term IABP assisted patients with IDC 3 rd Cardiology Division and Therapeutic Department of the University of Athens and 2 nd Cardiac Surgery Department of Evagelismos Hospital INTERMACS 1 2 p Patients (n) 6 9 Age (years) NS NYHA 4 4 NS LVEF (%) NS SBP (mmhg) ,008 RAP (mmhg) NS PCWP (mmhg) NS CI (L/min/m 2 ) 1,4 1,4 NS ΒΝΡ NS IABP, duration, mean (days) ,03 ΓΠΚΚ, Unpublished data

49

50 Blood Biochemistry Values at Implantation and at Explantation or Temporary Stabilization in patients assisted with the IABP (Intermacs 1+2, n=15) P=0,007