Doc. dr. sc. Tatjana Šimurina, prim. dr. med. Opća bolnica Zadar Medicinski fakultet Sveučilišta u Osijeku Sveučilište u Zadru

Transcript

1 17. Poslijediplomski tečaj I. kategorije MINIMALNO INVAZIVNE TEHNIKE U LIJEČENJU KRONIČNE BOLI Biograd n/m 17.listopada Doc. dr. sc. Tatjana Šimurina, prim. dr. med. Opća bolnica Zadar Medicinski fakultet Sveučilišta u Osijeku Sveučilište u Zadru

2 Lokalni anestetici (LA) su tvari koje privremeno prekidaju prijenos ţivčanog podraţaja u odreďenom području tijela bez utjecaja na svijest bolesnika Proces je reverzibilan i dolazi do potpunog oporavka fiziološke funkcije ţivca o o LA djeluju na sva tkiva ali imaju poseban afinitet za ţivčano tkivo Djeluju na bilo koji dio ţivčanog sustava i na sve vrste ţivčanih vlakana Smanjuju osjet boli i nocicepciju: koţe (topikalna anestezija), tkiva (infiltracijska anestezija), regionalnih struktura (regionalna anestezija)

3 Kokain Prokain Tetrakain Kloroprokain Dibukain Lidokain Mepivakain Prilokain Bupivakain Etidokain Ropivakain Levobupivakain

4 Središnji lanac (Esterska ili amidna veza) Aromatski prsten ( Lipofilan ) Kvarterni amin ( Hidrofilan ) Kvarterni amin Tercijarni amin

5 Slobodna baza Epineurij Kationska forma Jednadţba ravnoteţe izmeďu slobodne baze i kationske forme za lidokain. Ravnoteţa izmeďu koncentracija dviju formi odreďena je količinom H + iona Aksoplazma Dotok LA u Na + kanal. Nenaponske molekule prolaze lipidnu ţivčanu ovojnicu i stupaju u interakciju sa Na + kanalom kroz unutrašnjost aksoleme. U aksoplazmi se stvaraju ionizirane forme LA koje pristupaju specifičnom receptoru kroz unutarnji otvor Na + kanala

6 Kanal zatvoren, u mirovanju Depolarizacija ZATVOREN OTVOREN Repolarizacija Aktivna Na-K crpka i ponovo uspostava ionske ravnoteţe Aksoplazma INAKTIVAN Ionski protok Na i K kroz aksolemu preko specifičnih kanala i rezultirajući ţivčani akcijski potencijal LA imaju afinitet za otvorene i inaktivne Na + kanale Carpenter&Mackey. Local Anesthetics, In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK (eds), Clinical Anesthesia. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1989, pp

7 Gating charges β 1 podjedinica α podjedinica β 2 podjedinica Izvan stanice Membrana Unutarstanično Inaktivacija A Izvanstanično Membrana X Inner ring of selectivity filter Local anesthetic potency general Stereoselectivity selected Domena 4 Transmembranski segmenti α podjedinica Unutarstanično Berde &Strichartz. Local anesthetics.in RD Miller et al., eds., Miller's Anesthesia, 7th ed. Philadelphia:Churchill Livingstone, 2010, pp Lou L, Sabar R, Kaye A: Local Anesthetics, In: Raj P (ed), Textbook of Regional Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2002, pp C B Vodena pora (Na kanal)

8 (a) Postranični pogled (b) Pogled odozgo Payandeh J et al. Nature 2011;475:353-8 Lirk P et al. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:

9 1. Inhibicija utoka Na + lokalnim anestetikom posredovana je kalcijem 2. Ekspanzija membranskog volumena 3. Lokalnim anestetikom posredovana promjena površinskog napona na aksolemi Aksolema Aksoplazma 4. Interakcija lokalnog anestetika sa specifičnim receptorom u staničnoj membrani

10 Vrsta vlakna Podvrsta vlakna Mijelin Promjer (μm) Brzina provoďenja (m/s) A α Eferentne niti prema mišićima β Aferentne prema koţi i zglobovima γ Eferentne za mišićna vretena δ Aferentni senzorni ţivci B + < Preganglijska simpatička C sc Postganglijska simpatička dc Aferentni senzorni ţivci Smještaj Funkcija Osjetljiv na blokadu Motorička ++ Taktilna, propriocepcija ++ Mišićni tonus ++++ Bol, hladnoća, dodir Različite autonomne funkcije Različite autonomne funkcije Različite autonomne funkcije, bol, toplina, dodir

11 pka (ph pojedinog lokalnog anestetika kod kojeg su koncentracije ionizirane i neionizirane frakcije u otopini jednake; ph=pka + log baze/kation ) Topljivost u lipidima Vezivanje na bjelančevine Vazodilatatorna aktivnost

12 % kationske forme kod LOKALNI ANESTETIK UDIO (%) SLOBODNE BAZE KLOROPROKAIN BUPIVAKAIN LIDOKAIN pka pojedinih lokalnih anestetika i udio (%) slobodne baze pri različitom ph tjelesnih tekućina Frakcija kationske forme lokalnog anestetika kod ph 7,4 vodene otopine kao funkcija pka

13 Što je veća topljivost lokalnog anestetika u lipidima brže prolazi kroz ţivčanu membranu i ima snažniji učinak Primjer: bupivakain i etidokain imaju jače i dulje anestetičko djelovanje od mepivakaina i lidokaina jer su topljiviji u lipidima i jače se veţu na bjelančevine plazme

14 Vezanje LA na tkivne i bjelančevine plazme (65-90%, α-1-kiseli glikoprotein AAG i albumin) Veći afinitet za bjelančevine plazme označava dulje anestetičko djelovanje, niţi toksični potencijal i veći terapijski indeks VEZANJE LOKALNIH ANESTETIKA NA BJELANČEVINE PLAZME SLABO OSREDNJE DOBRO Prokain Mepivakain Bupivakain Kloroprokain Lidokain Ropivakain Prilokain Tetrakain Etidokain

15 LA su vazodilatatori [vazokonstrikcija: kokain, ropivakain*] Vazodilatatorna aktivnost LA smanjuje jakost i trajanje anestetičkog djelovanja Primjer: Lidokain in vitro ima veću anestetičku moć od mepivakaina ali in vivo ne djeluje jače, te djeluje kraće nego mepivakain *Timponi CF et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:

16 Hidroliza u plazmipsudokolinesteraza Dosta nestabilni u otopini Para-aminobenzoična kiselina (PABA) je metabolit hidrolitičke razgradnje PABA odgovorna za većinu alergijskih reakcija Kokain Benzokain Prokain Tetrakain Kloroprokain Enzimatska razgradnja u jetri Izrazito stabilni u otopini Ne razgraďuju se do PABA-e Alergije su rijetka pojava Lidokain Etidokain Mepivakain Prilokain Bupivakain Levobupivakain Ropivakain

17 kokain benzokain prokain tetrakain kloroprokain

18 lidokain prilokain etidokain bupivakain mepivakain levobupivakain ropivakain

19 o Stereoizomerizam je moguć ako molekula lokalnog anestetika sadrţi asimetrični ugljikov atom, C* o Poznati su stereoizomeri: etidokaina, mepivakaina, bupivakaina, prilokaina, ropivakaina o Klinička primjena S izomera lokalnih anestetika u usporedbi s R formama pruţa manju toksičnost i dulje trajanje anestezije.

20 LOKALNI ANESTETIK TRAJANJE ANESTETIČKOG DJELOVANJA S oblik vs Racemat Etidokain Jednako Jednak Mepivakain S oblik > Racemat Jednak POTENCIJAL ZA TOKSIČNOST S oblik vs Racemat Bupivakain S oblik > Racemat S oblik < Racemat Ropivakain S oblik > Racemat S oblik < Racemat

21 1. Udaljenost mjesta injiciranja i ţivčanog tkiva 2. Optok anestetika oko ţivčanog tkiva 3. Difuzija kroz tkivne barijere i u ţivčano tkivo 4. Vezivanje anestetika na okolno neţivčano tkivo 5. Apsorpcija lijeka u vaskularni i limfni sustav

22 Čimbenici distribucije LA Koža BH + B + H + Anestetik Nespecifično tkivno vezivanje Krvotok Neuralna blokada aksona Metabolizam Izlučivanje Sistemska tkiva

23 1. Acidifikacija dovodi do smanjenja slobodnih baza 2. Ţivčana ekscitabilnost 3. Povećana vaskularizacija i apsorpcija

24 ESTERI AMIDI pka % NEIONIZIRANIH (ph7,4) RELATIVNA POTENCIJA MAX DOZA (mg) NE EPINEFRIN DA TRAJANJE (min) NE EPINEFRIN DA Prokain 8, Kloroprokain 8, Tetrakain 8,5 7 8 Lidokain 7, Mepivakain 7, Prilokain 7, Bupivakain 8, Levobupivakain Ropivakain 8,

25 Izravna injekcija LA u tkivo bez obzira na tijek ţivaca u koţi, infiltracija koţe i dubljih struktura ( pr. 0,5 % bupivakain intraperitonealno 1 ) INDIKACIJE: uklanjanje boli za dijagnostičke i terapijske postupke pr. fibromialgije - miofascijalne trigger točke 2, sindrom bolnih leďa injekcija paraspinoznih mišića, sindrom karpalnog kanala, kokcigodinija 3 PREDNOST: očuvane normalne tjelesne funkcije, smanjen trošak liječenja, prikladna alternativa općoj anesteziji kod mikrolaparoskopije NEDOSTATAK: velika količina LA za anesteziju relativno malih površina Najčešće korišteni LA: lidokain 0,5-1%, do 4,5 mg/kg prokain 0,5-1%, od 7 mg/kg i bupivakain 0,125%-0,25%, do 2 mg/kg Adjuvans epinefrin: produljuje blokadu i smanjuje vršnu koncentraciju LA u krvi (nedostatak: opasnost gangrene, nepoţeljna adrenergička stimulacija) Bupivakain u mikrokapsulama prolongira analgeziju nakon subkutane infiltracije 4 1 Mraovic B. et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: Practice Guidelines for Chronic Pain Management. Anesthesiology 2010; 112:1 1 3 Patijn J et al. Pain Practice 2010; 10: Pedersen JL iet al. Anesth Analg 2004; 99:912-8

26 INDIKACIJE kod raznih bolnih i upalnih stanja: upala periartikularnih struktura, upale tetiva, sklerozirajući tenosinovitis, sindrom karpalnog kanala, sindrom uklještenja ramena, sindrom smrznutog ramena, epikondilitis, fasciitis, bolna peta, low back pain, kokcigodinija, ganglion ciste, neurom, reumatoidni čvorići Najčešći kortikosteroidi: Metilprednizolon (Depo-Medrol) ili koktel = lidokain + kortikosteroidi srednje dugog djelovanja triamkinolon (Kenalog) i dugog djelovanja (deksametazon) Perineuralna primjena deksametazona s LA prolongira blok brahijalnog plexusa dok utjecaj sistemske primjene još treba istraţiti* NUSPOJAVE: infekcije, subkutana atrofija, nekroza masnog tkiva, depigmentacija koţe, krvarenje, ruptura tetive, jatrogeno oštećenje ţivca *Choi S. et al. BJA 2014; 112:

27 PREDNOSTI intraartikularne (IA) terapije: o povećana bioraspoloţivost o reducirano sistemsko djelovanje lijeka o terapijsko djelovanje na ciljnom mjestu o smanjeni troškovi liječenja Topljivi ljekovi u obliku malih molekula izlaze iz zgloba brzo kapilarnim a makromolekule limfnim putom Strategije za odrţavanje terapijskih koncentracija dulje vrijeme: o ponovljene injekcije (komplikacije!) o depo formulacije Hijaluronat, kortikosteroidi i LA čine glavninu IA injekcija Evans CH et al. Nat Rev Rheumatol. 2014; 10(1): doi: /nrrheum

28 Češći IA primjenjivani LA: lidokain, bupivakain, ropivakain INDIKACIJE: terapija artralgije i utvrďivanje izvorišta boli 1 pr. dijagnostičke i terapijske blokade (LA+kortikosteroid) kod LS fasetnog sindroma), namještanje iščašenog zgloba 2 NUSPOJAVE: nenamjerna intravaskularna aplikacija moţe dovesti do neuroloških i kardijalnih simptoma, miotoksičnost (bupivakain), hondroliza in vitro 3,4 i in vivo 5,6 (levobupivakain 4, bupivakain 3,5,6, lidokain, ropivakain), dodatak epinefrina treba izbjeći kad je adrenergička stimulacija nepoţeljna KONTRAINDIKACIJE: hipersenzitivna reakcija na LA, sepsa i koagulopatija 1 Chitre AR et al. J Bone Joint Surg 2007;89-B: Aronson PL, Mistry RD. Pediatr Emer Care 2014; Chu Cr at al. Arthroscopy 2006; 22: Cobo-Molinos J et al. Eur J Anaesthesiol 2014;31: Bailie DS, Ellenbecker TS. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(5): Busfield BT, Romero DM. Arthroscopy 2009;25:

29 INDIKACIJE 1 : sinovitis, burzitis, OA (osteoartritis,poboljšanje funkcije kuka do 12 tjedana 2 i koljena do 4 tjedna 3 ), RA (reumatoidni), urični artritis, juvenilni kronični artritis, sindrom bolnih leďa Češći IA kortikosteroidi: metilprednizolon acetat (Solu-Medrol), triamkinolon acetonid (Kenalog), triamkinolon hexacetonid (Aristospan), betametazon acetat (Betaject), deksametazon (Decaject). NUSPOJAVE: infekcije, septički artritis i avaskularna nekroza zgloba, hondrocitna toksičnost LA i kortikosteroida (lidokain s metilprednizolonom potencira hondrolizu 4 dok deksametazon ne pokazuje hondrocitnu toksičnost 5 ), lokalna upala >24h po injekciji, dekoloracija koţe, inhibicija okoštavanja, tkivna atrofija, porast ŠUK-a i rizik adrenalne krize, embolusi mikrokristalima iz pripravka i neurotoksičnost preservativa Kontraindikacije: bakterijemija, lokalna i IA infekcija, IA frakture, nestabilnost zglobova, nekontrolirani DM, koagulopatije 1 Caldwell JR. Drugs 1996;52: Chandrasekaran S et al. J Hip Preserv Surg 2005; 0: Godwin M, Dawes M. Can Fam Physician 2004;50: Seshadri V et al. Arthroscopy. 2009;25: Stueber T et al. Eur J Anaesthesiol 2014;31:640-5

30 Monoterapijski pristup NSAID ili LA (bupivakain) ili opijati (morfin) Multimodalna analgezija (kombinacija 2-3 lijeka različite klase) - LA, NSAID, opioidi, klonidin, steroidi Uspijeh liječenja ovisi o ispravnosti dijagnoze, korektnom izvoďenju procedure i najpovoljnijem izboru farmakološkog sredstva - Kome, kako i što injicirati?

31 Specifični podtipovi blokatora Na kanala (TRPV1 antagonisti) 1,2 Primjena novih LA (fenilkarbamatni spojevi) 3 Multimodalna analgezija za IA primjenu i infiltracijske tehnike: Analgetsko-protuupalna kombinacija dosadašnjih pripravaka Novije liposomalne formulacije LA i depo lipidne formulacije kortikosteroida Primjena UZV za IA injekciju i tanke kanile s tupim vrhom za bezbolnu infiltraciju kroz točkastu punkciju na koţi 4 povećavaju sigurnost i zadovoljstvo bolesnika. 1 Wong GY, Gavva NR. Brain Res Rev 2009; 60: Chang DS et al. Curr Opin Anesthesiol 2015, 28: Vegh V et al Curr Opin Anesthesiol 2006; 19:

32 Hvala na pažnji!