Η διαχείριση των ARNIs στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Ανάλυση περιστατικών και πρακτικές απαντήσεις

Η διαχείριση των ARNIs στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξώθησης. Ανάλυση περιστατικών και πρακτικές απαντήσεις Δημήτριος Μ. Κωνσταντίνου Ειδικός Καρδιολόγος, MD, MSc, PhD, CCDS Ακαδημαϊκός υπότροφος Α Καρδιολογική κλινική ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ Επιστημονικά υπεύθυνος για την εμφύτευση αμφικοιλιακών βηματοδοτών-απινιδωτών Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης

Disclaimer Honoraria: Novartis, Medtronic, Guidotti, Menarini, Abbvie This presentation is intended for non-promotional scientific purposes only and may contain information on products or indications currently under investigation and/or that have not been approved by the regulatory authorities. This presentation represents exclusively the views of the speaker. This presentation is accurate at the time of presentation. Any data about non-novartis products are based on publicly available information at the time of presentation.

Case #1 Ο «ανθιστάμενος» NYHA II ασθενής

Ατομικό Αναμνηστικό Άνδρας, 64 ετών Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Στεφανιογραφία (13/8/2013): φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία mpap=35 mmhg (>25) PCWP=25 mmhg (>15) Group 2 Pulmonary (Venous) Hypertension TPG=10 mmhg (<12) Non-Hodgkin λέμφωμα Ακτινοθεραπεία μεσοθωρακίου Ανθρακυκλίνες

10/2015 Νοσηλεία εξαιτίας επιδείνωσης καρδιακής ανεπάρκειας

Αρχική επίσκεψη (11/2015) NYHA II ΑΠ 110/70 mm Hg 55 bpm Candesartan 8 mg BD Carvedilol 12.5 mg BD Eplerenone 25 mg OD Furosemide 40 mg OD

ΗΚΓ SR, 55 bpm α βαθμού κ-κ αποκλεισμός + LAHB QRSd=105 ms

ECHO 11/2015

ECHO 11/2015 LVEF=26.5%

ECHO 11/2015 E>>A, E/e =16, LAV=68mL

Holter ρυθμού

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Candesartan Τιτλοποίηση Carvedilol Τιτλοποίηση Eplerenone Εμφύτευση ICD/CRT-D Αντικατάσταση ARB με ARNI Candesartan 16 mg BD

Επαναληπτική επίσκεψη (2/2016) NYHA II ΑΠ 105/70mmHg 50 bpm Candesartan 16 mg BD Carvedilol 12.5 mg BD Eplerenone 25 mg OD Furosemide 40 mg OD Cr 0.9 U 47 K 5 Na 137

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Carvedilol Τιτλοποίηση Eplerenone Εμφύτευση ICD/CRT-D Αντικατάσταση ARB με ARNI Eplerenone 50 mg OD

Επαναληπτική επίσκεψη (6/2017) NYHA II ΑΠ 115/70 mmhg 55 bpm Candesartan 16 mg BD Carvedilol 12.5 mg BD Eplerenone 50 mg OD Furosemide 40 mg OD Cr 1 U 52 K 5.7 Na 144

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Carvedilol Υποτιτλοποίηση Eplerenone Αντικατάσταση ARB με ARNI? Furosemide Εμφύτευση ICD/CRT-D Eplerenone 25 mg OD stop ARB Sacubitril/valsartan BD Furosemide 20 mg OD

Σταθερή υπεροχή της σακουμπιτρίλης/βαλσαρτάνης έναντι της εναλαπρίλης ανεξάρτητα της βασικής θεραπείας όσον αφορά το πρωτεύων καταληκτικό σημείο Πρωτεύον καταληκτικό σημείο Circ Heart Fail. 2016;9:e003212

Ταυτόχρονη αναστολή της νεπριλυσίνης (μέσω LBQ657) και των AT1 υποδοχέων (μέσω valsartan) Levin et al. N Engl J Med 1998;339:321 8 Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy 2002;22:27 42 Schrier & Abraham. N Engl J Med 2009;341:577 85 Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 2012;9:e131 9 Minno et al. FEBS Letters 2012;53:6027275-6.

Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Οκτώβριος 2017 Curr Heart Fail Rep 2015;12:389-94

Επαναληπτική επίσκεψη (7/2017) NYHA I/II ΑΠ 120/80 mmhg 60 bpm Sacubitril/valsartan 49/51 mg BD Carvedilol 12.5 mg BD Eplerenone 25 mg OD Furosemide 20 mg OD Cr 0.86 U 41 K 4.8 Na 136

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση ARNI Τιτλοποίηση Carvedilol Τιτλοποίηση Eplerenone? Furosemide Εμφύτευση ICD/ CRT-D Sacubitril/valsartan 97/103 mg BD stop Furosemide

Επαναληπτική επίσκεψη (12/2017) NYHA I ΑΠ 120/80 mm Hg 65 bpm Sacubitril/valsartan 97/103 mg BD Carvedilol 12.5 mg BD Eplerenone 25 mg OD Cr 0.9 U 54 K 4.5 Na 142

Η θεραπεία με σακουμπιτρίλη/βαλσαρτάνη οδήγησε σε σημαντική μείωση των δόσεων των διουρητικών σε σχέση με την εναλαπρίλη Vardeny O et al. Circulation. 2016;134:A17948

ΗΚΓ SR, 65 bpm α βαθμού κ-κ αποκλεισμός + LAHB QRSd=124 ms

ECHO 12/2017

ECHO 12/2017 LVEF=31.8%

ECHO 12/2017 E<A, E/e =7, LAV=48mL

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Carvedilol Τιτλοποίηση Eplerenone Εμφύτευση ICD/CRT-D Eplerenone 50 mg OD MRI, Holter

Χρόνος έως την εμφάνιση υπερκαλιαιμίας βάσει χρήσης MRA κατά την έναρξη Σοβαρή υπερκαλιαιμία, Κ ορού >6,0 meq/l Yπερκαλιαιμία, Κ ορού >5,5 meq/l # σε ρίσκο Έτη από την τυχαιοποίηση # σε ρίσκο Έτη από την τυχαιοποίηση Kaplan-Meier που καταδεικνύουν το χρόνο εμφάνισης υπερκαλιαιμίας και σοβαρής υπερκαλιαιμίας βάση της χρήσης MRA κατά την έναρξη και το σκέλος θεραπείας ENL=enalapril, LCZ=sacubitril/valsartan, MRA=mineralocorticoid receptor antagonist Desai AS et al. JAMA Cardiol. 2016; doi:10.1001/jamacardio.2016.4733

Διαστρωμάτωση κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο no LGE no VT

Παρούσα κατάσταση (1/2018) ΝΥΗΑ Ι ΑΠ 115/75 mmhg Sacubitril/valsartan 97/103 mg BD Carvedilol 12.5 mg BD Eplerenone 50 mg OD

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Carvedilol Εμφύτευση ICD/CRT-D Carvedilol 18.75 mg BD Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200

Case #2 Ο ασθενής με «σταθερή» συμπτωματολογία

Ατομικό Αναμνηστικό Γυναίκα, 57 ετών Ισχαιμική καρδιακή νόσος STEMI πρόσθιο-primary PCI στον LAD (10/2015) elective PCI στον LCx λόγω σταθερής στηθάγχης (2/2016)

Αρχική επίσκεψη (8/2016) ΝΥΗΑ ΙΙ ΑΠ 120/80 mmhg 55 bpm Quinapril 2.5 mg OD Bisoprolol 1.25 mg OD Eplerenone 25 mg OD Ticagrelor 90 mg BD ASA 100 mg OD Atorvastatin 40 mg OD Isosorbide mononitrate 60 mg OD

ΗΚΓ SR, 55 bpm QRSd=90 ms

ECHO LVEF=38%

ήπια συμπτωματολογία ήπια νόσος Eur J Heart Fail. 2016;18(4):350-2

Η καρδιακή ανεπάρκεια έχει δυσμενέστερη πρόγνωση από τους πιο κοινούς καρκίνους και στα δύο φύλα με μοναδική εξαίρεση τον καρκίνο του πνεύμονα! Eur J Heart Fail 2001;3:315-22

Η καρδιακή ανεπάρκεια συνοδεύεται από 5ετή θνητότητα 59% και στα δύο φύλα! Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:573-80

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Quinapril Τιτλοποίηση Bisoprolol Τιτλοποίηση Eplerenone Εμφύτευση ICD/CRT-D Αντικατάσταση ARB με ARNI Quinapril 5 mg OD Bisoprolol 2.5 mg OD

Επαναληπτική επίσκεψη (9/2016) ΝΥΗΑ ΙΙ ΑΠ 115/75 mmhg 52 bpm Cr 0.9 U 32 K 4.7 Na 142 Quinapril 5 mg OD Bisoprolol 2.5 mg OD Eplerenone 25 mg OD Ticagrelor 90 mg BD ASA 100 mg OD Atorvastatin 40 mg OD Isosorbide mononitrate 60 mg OD

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Quinapril Τιτλοποίηση Bisoprolol Τιτλοποίηση Eplerenone Εμφύτευση ICD/CRT-D Αντικατάσταση ARB με ARNI Quinapril 10 mg OD Eplerenone 50 mg OD

Επαναληπτική επίσκεψη (3/2017) NYHA II ΑΠ 105/70 mmhg 53 bpm Cr 1.1 U 46 K 4.9 Na 141 Quinapril 10 mg OD Bisoprolol 2.5 mg OD Eplerenone 50 mg OD Ticagrelor 90 mg BD ASA 100 mg OD Atorvastatin 40 mg OD Isosorbide mononitrate 60 mg OD

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Quinapril Τιτλοποίηση Bisoprolol Εμφύτευση ICD/CRT-D Αντικατάσταση ACEi με ARNI? Isosorbide mononitrate Stress echo Stop Ticagrelor Clopidogrel 75 mg OD (DAPT score=2)

Χωρίς προκλητή ισχαιμία

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Quinapril Τιτλοποίηση Bisoprolol Εμφύτευση ICD/CRT-D Αντικατάσταση ACEi με ARNI? Isosorbide mononitrate stop Quinapril για 36h Sacubitril/valsartan BD stop Isosorbide mononitrate

Κατανομή του LVEF Παρά την αλλαγή των κριτηρίων ένταξης, μειώνοντας το ανώτατο όριο του LVEF 35%, ένα χρόνο μετά την έναρξη της μελέτης, περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών της PARADIGM-HF είχαν LVEF 35%-40% LVEF= left ventricular ejection fraction ; PARADIGM-HF=Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure Solomon SD, et al. J Card Fail. 2015; 21(8):S45 S46

Επίδραση θεραπείας με sacubitril/valsartan έναντι εναλαπρίλης ανά τριτημόριο LVEF Πρωτεύον καταληκτικό Θάνατος από CV αίτια Νοσηλεία λόγω HF Θάνατος οποιασδήποτε αιτιολογίας Η θεραπεία με sacubitril/valsartan υπερείχε της εναλαπρίλης σε όλο το εύρος του LVEF για το πρωταρχικό καταληκτικό σημείο, τον CV θάνατο, τη νοσηλεία λόγω KA και την ολική θνητότητα. CV, cardiovascular; EF, ejection fraction; HF, heart failure; LVEF, left ventricular ejection fraction Solomon et al. Circ Heart Fail. 2016;9:e002744.

Το sacubitril/valsartan ενδείκνυται σε: Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Οκτώβριος 2017

Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Οκτώβριος 2017 Curr Heart Fail Rep 2015;12:389-94

TITRATION study * Serum K + level 5.4 mmol/l; egfr 30 ml/min/1.73 m 2 and egfr reduction 35%; no symptomatic hypotension and SBP 95 mmhg; no postural symptoms or any AEs that precluded continuation Senni et al., EJHF, 2016, 18: 1193-1202

TITRATION study Incidence of SBP<95 mmhg was significantly higher in low-dose ACEI/ARB stratum patients in condensed regimen compared with conservative regimen (14.3% vs 4.9%; p=0.016) Senni et al., Eur J Heart Fail. 2016 Sep;18(9):1193-202

TITRATION study In the low-dose ACEI/ARB stratum, more patients in the conservative up-titration group achieved treatment success compared with the condensed up-titration group Senni et al., Eur J Heart Fail. 2016 Sep;18(9):1193-202

Επαναληπτική επίσκεψη (12/2017) ΝΥΗΑ Ι/ΙΙ ΑΠ 110/70 mmhg 55 bpm Sacubitril/valsartan 24/26 mg BD Bisoprolol 2.5 mg OD Eplerenone 50 mg OD Clopidogrel 75 mg OD ASA 100 mg OD Atorvastatin 40 mg OD

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Sacubitril/valsartan Τιτλοποίηση Bisoprolol Εμφύτευση ICD/CRT-D Sacubitril/valsartan 49/51 mg BD

Παρούσα κατάσταση (1/2018) NYHA I Sacubitril/valsartan 49/51 mg BD Bisoprolol 2.5 mg OD Eplerenone 50 mg OD Clopidogrel 75 mg OD ASA 100 mg OD Atorvastatin 40 mg OD

Ανεξαρτήτως θεραπείας, οποιαδήποτε απόκλιση από τη δόση-στόχο, συνοδεύονταν από υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης του πρωτογενούς καταληκτικού σημείου (HR 2.5, 95% CI 2.2 2.7) Vardeny, O et al. Eur J Heart Fail. 2016

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Sacubitril/valsartan Τιτλοποίηση Bisoprolol Εμφύτευση ICD/CRT-D Sacubitril/valsartan 97/103 mg BD

Case #3 Ο «οριακός» ασθενής

Ατομικό Αναμνηστικό Άνδρας, 47 ετών Ισχαιμική καρδιακή νόσος εκτεταμένο STEMI προσθίου τοιχώματος CABGX4 (5/2016) Μονοεστιακός απινιδωτής (πρωτογενής πρόληψη) ΣΔ τύπου Ι περιφερική νευροπάθεια μικρολευκωματινουρία Νοσογόνος παχυσαρκία

Αρχική επίσκεψη (10/2016) ΝΥΗΑ ΙΙΙ ΑΠ 125/70 mmhg 85 bpm Ramipril 2.5 mg BD Carvedilol 6.25 mg BD Spironolactone 12.5 mg OD Furosemide 40 mg OD Atorvastatin 40 mg OD ASA 100 mg OD Insulin

ΗΚΓ SR, 86 bpm q waves V1-V5 QRSd=95 ms

ECHO

ECHO LVEF=23%

ECHO E>>A, E/e =21.5

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Ramipril Τιτλοποίηση Carvedilol Τιτλοποίηση Eplerenone Αντικατάσταση ACEi με ARNI Προσθήκη Ivabradine? Furosemide Αναβάθμιση ICD σε CRT-D Ivabradine 5 mg BD Furosemide 80 mg OD

Ramipril 5 mg BD Carvedilol 25 mg BD Eplerenone 12.5 mg OD Furosemide 120 mg OD Atorvastatin 20 mg OD ASA 100 mg OD Insulin

Επαναληπτική επίσκεψη (2/2017) NYHA II/III ΑΠ 110/65 mmhg HR 79 bpm Διέκοψε Ivabradine (φωταψίες) Ramipril 5 mg BD Carvedilol 25 mg BD Eplerenone 12.5 mg OD Furosemide 120 mg OD Atorvastatin 40 mg OD ASA 100 mg OD Insulin

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Eplerenone Αντικατάσταση ACEi με ARNI? Furosemide Αναβάθμιση ICD σε CRT-D Eplerenone 25 mg OD stop Ramipril για 36h Sacubitril/valsartan BD Furosemide 80 mg OD

Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, Οκτώβριος 2017 Curr Heart Fail Rep 2015;12:389-94

Sacubitril/valsartan 49/51 mg BD Carvedilol 25 mg BD Eplerenone 25 mg OD Furosemide 80 mg OD Atorvastatin 20 mg OD ASA 100 mg OD Insulin

Επαναληπτική επίσκεψη (5/2017) ΝΥΗΑ ΙΙ ΑΠ 115/70 mmhg 80 bpm Sacubitril/valsartan 49/51 mg BD Carvedilol 25 mg BD Eplerenone 25 mg OD Furosemide 80 mg OD Atorvastatin 20 mg OD ASA 100 mg OD Insulin

Θεραπευτικό πλάνο Τιτλοποίηση Eplerenone Τιτλοποίηση ARNI? Furosemide Αναβάθμιση ICD σε CRT-D Sacubitril/valsartan 97/103 mg BD Furosemide 60 mg OD

Χρήση διουρητικών σε υψηλές δόσεις σχετιζόταν με μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου Καρδιαγγειακός θάνατος ή νοσηλεία λόγω ΚΑ Vardeny O et al. Circulation. 2016;134:A17948

Παρούσα κατάσταση (6/2017) ΝΥΗΑ I/ΙΙ ΑΠ 110/70 mmhg 80 bpm Sacubitril/valsartan 97/103 mg BD Carvedilol 25 mg BD Eplerenone 25 mg OD Furosemide 60 mg OD Atorvastatin 20 mg OD ASA 100 mg OD Insulin

Πως είναι δυνατόν η ΑΠ να μην πέφτει παρά τη χορήγηση αγγειοδιασταλτικών?

Eur Heart J. 2016;37(27):2129-200

Ο ασθενής αφιερώνει ποίημα στον ιατρό Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!