Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Στέλιος Τζέης MD, PhD, FESC Επιμελητής A - Καρδιολογική Κλινική Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν
ΥΠΕΡ νεότερων αντιπηκτικών γιατί. Προβλέψιμη φαρμακοκινητική / φαρμακοδυναμική Προβλέψιμη αντιπηκτική απάντηση Δεν απαιτείται εργαστηριακός έλεγχος για ρύθμιση δόσης ΟΧΙ αλληλεπιδράσεις με τροφές Ελάχιστες αλληλεπιδράσεις με φάρμακα Ταχεία έναρξη και αποδρομή δράσης (χρόνος υπέρ ασθενούς )
Κάθε νόμισμα έχει δύο όψεις
Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Προσοχή σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία
Κρεατινίνη ορού (Αν)αξιόπιστος δείκτης νεφρικής λειτουργίας Γυναίκα Βάρος: 53kg Ηλικία: 84 έτη Cr: 1.2 mg/dl Άνδρας Βάρος: 78 kg Ηλικία: 59 έτη Cr: 1.2 mg/dl Κάθαρση κρεατινίνης 29 ml/min Μέτρια προς σοβαρή Νεφρική δυσλειτουργία Κάθαρση κρεατινίνης 73 ml/min Φυσιολογική Νεφρική λειτουργία
Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Αντένδειξη σε ασθενείς με μηχανικές καρδιακές βαλβίδες
Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Παρακολούθηση αντιπηκτικής δράσης
Εκτίμηση αντιπηκτικής δραστικότητας Τα νεότερα αντιπηκτικά έχουν προβλέψιμη φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική δράση και ΔΕΝ απαιτείται τακτική παρακολούθηση της αντιπηκτικής τους δράσης Πότε απαιτείται μέτρηση της αντιπηκτικής δραστικότητας? Μείζονα αιμορραγία Ανάγκη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης Υπερδοσολογία (υποψία υπερδοσολογίας)
Νταμπιγκατράνη αptt Αρνητική προγνωστική αξία (διάμεση trough τιμή: 1.5 x control) Φυσιολογικό aptt Απουσία σημαντικής αντιπηκτικής δράσης Thromb Haemost 2010; 103: 1116 1127
Probability of Clinical Outcomes Versus Dabigatran Plasma Concentrations Major bleeding event (left) and ischemic stroke/systemic embolic event (right) versus trough dabigatran plasma concentration in atrial fibrillation patients by age (65, 75, and 85 years).
Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Αλληλεπίδραση με περιορισμένα φάρμακα
Εντερικά επιθηλιακά κύτταρα Dabigatran Pradaxa και αναστολείς Ρ-γλυκοπρωτεΐνης Metab P-gp Οι αναστολείς της P-γλυκοπρωτεΐνης (αμιωδαρόνη, κινιδίνη, βεραπαμίλη, δρονεδαρόνη) Αίμα Γαστρεντερικός σωλήνας αυξάνουν τα επίπεδα της νταμπιγκατράνης στο πλάσμα Αντενδείκνυται η συγχορήγηση κετοκοναζόλης (Fungoral) με νταμπιγκατράνη
Αντένδειξη Προσαρμογή δόσης Επανεκτίμηση επί 2 παραγόντων
Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Αντίδοτο
Έλλειψη αντιδότου Υπόθεση Ασθενείς υπό αγωγή με NOAC που παθαίνουν μείζονα αιμορραγία, έχουν χειρότερη πρόγνωση σε σύγκριση με εκείνους που λαμβάνουν βαρφαρίνη?
Θνητότητα μετά από μείζονα αιμορραγία
Effect of the anti-dabigatran antibody fragment (Fab) on the reversal of anticoagulation in healthy adults Glund S et al. AHA 2013. Abstract 1776S
Idarucizumab: a true antidote specific to dabigatran
Ολοκλήρωση μελέτης φάσης Ι σε 32 υγιείς εθελοντές Το PRT4445 αποδείχθηκε ασφαλές και καλά ανεκτό In vitro μελέτες έδειξαν ότι παρουσιάζει ταχεία (εντός 5 λεπτών) και παρατεταμένη (3 ώρες) επίδραση στην αναστροφή της δραστικότητας των αναστολέων του Xa Αποτελεσματική δραστικότητα έναντι όλων των Xa-αναστολέων (ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη, μπετριξαμπάνη, ενοξαπαρίνη και fondaparinux).
Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Νεότερα αντιπηκτικά σε δύσκολες κλινικές περιπτώσεις οξέα στεφανιαία σύνδρομα
Consensus recommendation
ΚΥΡΙΟ ΕΜΠΟΔΙΟ ΣΤΗΝ ΕΞΑΠΛΩΣΗ ΤΗΣ ΧΡΗΣΗΣ. ΚΟΣΤΟΣ
1. Ετήσιο κόστος παρακολούθησης INR ανά ασθενή = 301 ευρώ 2. Το κόστος των συμβάντων βασίστηκε στα ΚΕΝ 3. Δεν υπολογίστηκε το μισθολογικό κόστος που ανέρχεται σε 40 70% του κόστους της υγειονομικής περίθαλψης Andrikopoulos G., Fragoulakis V., Maniadakis N. Hellenic J Cardiol. 2013 Jul Aug;54(4):289 300.
Conclusion: In patients with non-valvular atrial fibrillation and an increased risk of stroke prophylaxis (CHADS 2 1), apixaban 5 mg, dabigatran 150 mg and rivaroxaban 20 mg were all cost-effective alternatives to warfarin. ΜΕΙΩΣΗ ΚΟΣΤΟΥΣ Όχι μόνο Cost-effective σε συλλογικό επίπεδο αλλά και Cost-affordable σε ατομικό επίπεδο
Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Μακροχρόνια δεδομένα παρακολούθησης
Post-marketing μελέτες παρακολούθησης Δεδομένα μακροχρόνιας παρακολούθησης Real world setting vs randomized clinical trials
Everyday clinical practice post-approval nationwide clinical cohort n 14000 pts Propensity-matching Median FU= 10.5 mo J Am Coll Cardiol 2013;61:2264
Περιορισμοί στη χρήση των νεότερων αντιπηκτικών Βραχύς χρόνος ημίσειας ζωής αυξημένος θρομβοεμβολικός κίνδυνος επί πλημμμελούς συμμόρφωσης
.. αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς