Prof dr Violeta Dopsaj ISPITIVANJE FECESA Ispitivanjem stolice dobija se uvid u funkciju jetre, pankreasa i celokupnog GIT-a. Za čuvanje i transport uzoraka stolice mogu se koristiti plastične posudice koje sa unutrašnje strane imaju prićvršćenu kašičicu. Obično se stolica sastoji od 25% čvrstih supstanci i 75% vode. Meñu čvrstim supstancama nalaze se ostaci nesvarene hrane (zrnca skroba, komadići mesa, biljna vlakna i sl) i nesvarljive supsatnce. Pored toga pojavljuju se i neki svarljivi sastojci koji se nisu apsorbovali (na pr masne kiseline), sekreti iz digestivnog trakta i organa koji mu pripadaju (žučne boje, enzimi, sluz). Pored ovih supstanci sa stolicom se izlučuju i raspadni produkti proteina: indol, skatol, epitelne ćelije i krvne ćelije, i masa bakterija. Ugljeni hidrati, masti i proteini praktično se potpuno vare i resorbuju, pa u stolici ima znatno manje nesvarenih ostataka hrane nego što se misli. Stolica sadrži mali deo nesvarenih ostataka celuloze, a veći deo sačinjavaju izlučevine sluzokože digestivnog trakta i bakterije (sačinjavaju trećinu suve stolice). Makroskopsko ispitivanje stolice Zdrav čovek ima 1-2 puta dnevno stolicu. Ako se dešava češće ili, obrnuto, jedanput u 3-4 dana, to nije normalno, pri čemu treba uzeti u obzir telesnu konstituciju bolesnika. Količina Kod zdravog čoveka normalna količina stolice iznosi 150-200 g. Kod biljne ishrane količina je veća. Veća količina stolice karakteristična je za steatoreju. Konzistencija i oblik Normalna stolica je meka i cilindričnog oblika, kod odraslih prečnika 2.5 cm. Kod habitualnog zatvora nalazi se čvrsta stolica koja označava lenjost creva. Kod spastičkog zatvora stolica se formira u obliku brojnih čvrstih brabonjaka. Obilna, meka, kašasta ili tečna stolica stvara se posle uzimanja sredstava za čišćenje ili kod proliva. Kod dizenterije bolesnik često ide napolje, ali pomalo, a stolica je tečno-sluzasta, krvava i ima malo fekalnih materija. Boja Sterkobilin, nastao redukcijom bilirubina, daje svetlo-smeñu do tamno-smeñu boju stolici. Na boju stolice utiče hrana (cvekla, spanać i sl), lekovi ali i stanje organizma. Kod opstrukcione žutice stolica je lepljiva i sivkastožuta, jer ima više masti i ne sadrži žučne boje. Slično izgleda stolica kod pankreatitisa. Posle većeg krvarenja u želucu i gornjem delu tankog creva stolica je lepljiva i crne boje kao katran, zbog oksidacije hemoglobina. Kod krvarenja u rektumu stolica je smeđe-crvena do crna. Kod proliva stolica je crvena, iako mogu da krvare gornji delovi tankog creva, zbog nesvarene krvi. Crveni tragovi krvi ili kapi na površini stolice označavaju krvavljenje iz hemoroida, perianalnih fistula ili ulceracija u debelom crevu ili predelu anusa. Miris Miris normalne stolice izazivaju aromatične supstance, indol i skatol, koji nastaju dezaminacijom i dekarboksilacijom triptofana, usled dejstva bakterija truljenja u debelom crevu. Bakterije stvaraju u debelom crevu još i histamin, fenol, krezol, etilamin i holin, koji utiču na miris stolice. Pri ishrani mesom proteinskih produkata razgradnje ima više pa stolica ima intenzivniji miris nego pri ishrani povrćem. Kod dispepsije sa kiselim vrenjem bakterije pretvaraju glukozu u sirćetnu, buternu i valerijansku kiselinu, koje penastoj stolici daju užegao miris i kiselu reakciju. Kod dispepsije bakterije truljenja razlažu proteine do amonijaka i sulfida, što daje alkalnu reakciju. Stolica odojčadi nema nikakav miris.
Sluz U stolici obično nema sluzi. Ako je ima može se kao bezbojna masa rasporediti po površini ili biti jako pomešana sa stolicom. U prvom slučaju je sluzokoža debelog creva nadražena ili zapaljenja, a u drugom sluz dolazi iz tankog creva. Kod akutnih oblika dizenterije, amebnog enteritisa i kod akutnog zapaljenja tankog i debelog creva, stolica je pomešana sa krvlju i sluzi. Kod zatvora se periodično ponavlja i nastaje u vidu kapljica. Ponekad je sluz u stolici formirana u obliku opni, tj otisaka crevne sluzokože (enterokolitis). Izgleda da bolest nije inflamatornog porekla, već je posledica sekretorne neuroze, koja često ima alergijsku osnovu. Hemijsko ispitivanje stolice Normalna stolica je neutralna, lako kisela ili alkalna (ph 6.9-7.2). Na reakciju utiče sastav hrane i vreme zadržavanja hrane u crevima. Proteinska ishrana izaziva alkalnu reakciju stolice, a hrana bogata ugljenim hidratima kiselu reakciju (deca). Proteini Normalno u stolici nema proteina. U stolicu proteini dospevaju pri krvarenju u digestivnom traktu i pri eksudacijama kroz zapaljenu sluzokožu. Kad su krvarenja ili eksudacija iz gornjih partija creva, proteini se razlažu i sluzokoža apsorbuje proizvode njihovog razlaganja. Zato se proteini u stolici nalaze samo kod obimnih krvarenja i eksudacija (karcinom, zapaljenja debelog creva koja se razvijaju u ulceracije). Žučne boje Normalno se bilirubin nalazi samo u stolici odojčeta, a kod odraslih se javlja samo u patološkim stanjima. Kako odojče raste tako se razvija sve više flore i bakterije redukuju sve više bilirubina u sterkokobilin, i delom u sterkobilinogen, tako da se u osmom mesecu ne nalazi više bilirubin u stolici. Kod odraslih bilirubin se nalazi u stolici kod crevnih katara sa jakim prolivima, jer ga bakterije ne mogu redukovati. Manje količine bilirubina pomešane su sa stolicom kod hemolitičke žutice i perniciozne anemije, gde se nalazi i više sterkobilina nego obično. U stolici odraslih glavne žučne boje su sterkobilin i sterkobilinogen, koji stolicu boje smeñe. Uopšte, stolica je tamnije obojena kada je ektrahepatično raspadanje eritrocita pojačano (hemolitička žutica). Stolica je intenzivno obojena i kod hroničnih krvarenja iz ulceracija ili karcinoma u GIT-u, a žučne boje prisutne su u normalnim količinama. U početnom stadijumu potpune opstrukcije žučnih puteva, u stolici se ne nalazi ni sterobilin, ni njegov hromogen, pa je stolica neobojena-aholična. Samo kod dugotrajne žutice bilirubin prolazi kroz sluzokožu u creva, gde se redukuje na uobičajen način. Zato kod tih stanja tragovi prisutnih žučnih boja u stolici označavaju opstrukciju žučnih puteva. I u početnom stadijumu hepatocelularne i toksične žutice nalaze se smanjene količine žučnih boja u stolici, ili ih uopšte nema. Kada se boje počnu ponovo javljati, to znači da je došlo do poboljšanja bolesti. Žučne soli Normalno se u stolici ne nalaze ni natrijum tauroholat ni glikoholat. Pojavljuju se u stolici kod proteinske dijete i jakih proliva. Masti U stolici se mogu naći neutralne masti, masne kiseline i sapuni. Neutralne masti ostaju onakve kakve su unešene hranom. Uglavnom se sastoje od triglicerida u kojima su vezane palmitinska, stearinska i oleinska kiselina. Masne kiseline se oslobađaju pri varenju masti u crevima, gde lipaza iz pankreasa razlaže masti u masne kiseline i glicerol. Normalno se masti, posle resorpcije iz tih
sastojaka, ponovo sisntetizuju. Sapuni koji se pojavljuju u stolici najčešće su kalcijumove i magnezijumove soli masnih kiselina.kod crevnog varenja govori se o celokupnim mastima koje se sastoji od neutralnih masti, masnih kiselina i sapuna. Kada su prisutne samo masne kiseline i sapuni govorimo o razloženim mastima. Masti se počnu variti pod uticajem lipaze u GIT-u. U normalnim okolnostima lipaza je malo aktivna u želucu, zato se u želucu svari veoma malo masti, i to samo kada je želudačni sok malo kiseo. U tankom crevu većinu masti svari lipaza iz pankreasa i delom iz crevnog soka. Lipaza postepeno odvaja masne kiseline od neutralnih masti, pa nastaju meñuproizvodi-digliceridi i monogliceridi., i na kraju glicerol. U crevima se neutralne masti emulguju zajedno sa meñuproduktima i kompleksima koji nastaju iz masnih kiselina sa žučnim kiselinama. Nerastvorljive masne kiseline ne prolaze kroz ćelijske membrane, a sa žučnim kiselinama stvaraju komplekse koji su hidrsolubilni i prolaze kroz crevni epitel. Slično deluju vitamini rastvorljivi u mastima (A, D, E) i holesterol. Neutralne masti se samo delimično hidrolizuju u crevima, 70% ostaju hidrofobne i samo se emulguju. Iz ostalih 30% neutralnih masti nastaju kompleksna jedinjenja sa žučnim kiselinama, hidrosolubilna, prolaze kroz ćelijske membrane, i delom rastvorljivi mono- i digliceridi. Pored toga oslobaña se i glicerol koji je hidrofilan i prolazi kroz membrane. Kompleksi masnih kiselina sa žučnim kiselinama i glicerol direktno prelaze u portalnu krv, a emulgovane nerastvorne neutralne masti prolaze kroz epitel crevnih resica u limfne sudove. Dakle, sve masti koje dospeju u creva se ne apsorbuju, već se delom izlučuju stolicom. Jedan deo masti izluči i sluzokoža creva, pa i one odlaze u stolicu. Normalno je količina masti u stolici konstantna i nezavisna od sastava hrane. Kod mešovite ishrane u stolici se normalno nalazi: 7.3% neutralnih masti, 5.6% masnih kiselina, 4.6% sapuna (ukupno 17.5%). Po količini masti u stolici može se odrediti kako su se masti svarile u crevima i koliko je crevna sluzokoža sposobna da ih apsorbuje. Količina masti u stolici se izražava u procentu ukupne suve materije 24h stolice. Kada ukupna količina masti prelazi 25% masti se ne vare normalno. Masti se slabo vare ako je ukupna količina veća od 55% (11% neutralne masti) a slabo se apsorbuju ako su veće od 75%. Količina masti u stolici je povećana ili im je sastav izmenjen kod jakih proliva, pankreasne i idiopatske steatoreje i hepatobilijarnih opstrukcija. Kod jakih proliva hrana brzo prolazi kroz creva, pa nema vremena za varenje i apsorpciju. Kod pankreasne steatoreje smanjen je priliv lipaze iz pankreasa kod hroničnog pankreatitisa. U stolici se pojavljuje mnogo, pretežno neutralnih masti, a masnih kiselina ima sasvim malo. Kod idiopatske steatoreje lipaza deluje normalno, ali je apsorpcija sprečena. U stolicu dolazi mnogo neutralnih masti i masnih kiselina, čiji je odnos normalan. Pojavljuje se i makrocitna anemija. Kod hepatobilijarne opstrukcije pankreas normalno funkcioniše, pa u stolici ima više masnih kiselina nego neutralnih masti. Neutralne masti se ne razlažu zbog nedostatka žučnih kiselina u crevima a izgleda da i sluzokoža creva pri tome izlučuje više masti u stolicu nego normalno. Stolica je sivkasto-smeđa, veoma lepljiva i na površini ima staklasti sjaj. Ovakva stolica nalazi se i kod infektivnog i toksičnog hepatitisa, ciroze jetre i masne jetre. Ispitivanje stolice na ostatke hrane Da bi ispitivanje varenja i resorpcije ugljenih hidrata, masti i proteina bude bilo objektivno moraju se obezbediti standardni uslovi. Zato se sprovodi dijeta po Schmidt-u i Strasburger-u koju bolesnik drži 3 dana pre ispitivanja. Ujutru: 1/2 L mleka ili kakaa, 1 zemička i 10 g presnog butera, 1 rovito jaje Dopodne: 40 g ovsenih pahuljica koju treba zakuvati u 25 ml mleka i 300 ml vode U podne: 125 g nemasnog goveñeg mesa, samlevenog i ispečenog na 30 g butera, tako da unutra ostane živo. Dodati 150 g zgnječenog kuvanog krompira Popodne: isto kao dopodne. Uveče: isto kao ujutru.
Ako je izgled stolice homogen, dovoljan je pregled jedne serije preparata, a ako je stolica nehomogena treba izvršiti preglede više serija preparata. Mikroskopski se posmatra stolica kašaste konzistencije. Ako je stolica tvrda, pomeša se sa destilovanom vodom da postane kašasta. Pripremaju se tri preparata: Na tri predmetna stakla kanemo po kap kašaste stolice. Na prvi uzorak stolice kanemo 1-2 kapi 30% sirćetne kiseline, na drugi 1-2 kapi Lugolovog reagensa, a na treći 1-2 kapi boje Sudan III. Preparate dobro promešamo, pokrijemo pokrovnom ljuspicom i mikroskopiramo najpre malim a zatim velikim uveličanjem. Prvim preparatom ispituje se varenje proteina prema spoljašnjem izgledu mišićnih vlakana. Želudačni sok vari vezivno tkivo koje spaja mišićna vlakna, a pankreasni sok deluje na samo vlakno. Pod dejstvom tripsina svare se najpre jedra, uglovi komadića se zaoble, poprečna ispruganost nestane, pa na kraju ostanu samo okruglo-ovalne, žutosmeđe pločice, koje ponekad imaju nežne konture uzdužne ispruganosti, ali obično i ona nestane. Dakle, od uspešnosti varenja zavisi oštrina kontura, veličina i oblik komadića. Pri slabom varenju komadići su veliki, imaju oštre ivice, dobro očuvanu strukturu poprečne ispruganosti i dobro vidljivo jedro. Kod osrednje dobrog varenja komadići su osrednje veliki, često četvrtastog izgleda, sa zaobljenim uglovima, sa još vidljivom poprečnom ispruganošću, ali se jedra ne mogu raspoznati. Varenje je dobro kada se nađu samo male poligonalne ili okrugle ploče, sa sasvim nejasnim konturama, koje imaju površinu ravnomernu ili podeljenu u polja. Varenje mišićnih vlakana zavisi, pre svega, od dejstva pepsina i tripsina, pa se komadići mesa slabo vare kada se izlučuje malo želudačnog i duodenalnog soka, ili kada ti sokovi imaju manjak enzima Drugim preparatom ispituje se varenje skroba. Jod u Lugol-ovom reagensu oboji zrnca skroba plavo do plavocrno, a eritrodekstrin crveno. Skrob obložen celulozom se ne boji jodom. Zrnca skroba su ovalnog ili okruglog oblika, a ako su u gomilicama, onda su nepravilnog oblika. Kod zdravog čoveka koji se hrani mešovitom hranom nalaze se pojedinačna zrnca skroba, a posle Schmidt-ove dijete se obično ne nalaze. U stolici se skrob pojavljuje kod poremećene funkcije pankreasa ili kada hrana brzo prolazi kroz GIT (proliv). Često se zrnca skroba u stolici nalaze kod kataralnih zapaljenja sluzokože creva sa dispepsijom. Trećim preparatom ispituje se varenje masti. U stolici se masti nalaze u obliku kapljica, grudvica ili iglica. Sa Sudanom III kapljice neutralnih masti oboje se crveno a njihove grudvice crveno-narandžasto. Iglice masnih kiselina ostaju ponekad bezbojne ili tamno-crvene. Grudvice i kapljice masnih kiselina postanu narandžaste, a spuni se uopšte ne boje. Kada je hrana slabo svarena, pored nesvarenih mišićnih vlakana, skroba i masti, mogu se naći delovi vezivnog tkiva, elastična vlakna i ostaci biljne hrane. Krv u fecesu Krv može dospeti u GIT i pomešati se sa sadržajem, krvavljenjem, od usta do anusa. Krv koja se pomešala sa stolicom tek u izlaznom delu creva, rasporeñena je po površini, i mikroskopski se vide očuvani eritrociti. Krv iz drugih delova GIT izmešana je sa stolicom, razgrađena do hematina ili protoporfirina. Kod većih krvarenja stolica je crna kao katran. Kada su u stolici prisutna neznatna, golim okom nevidljiva količina krvi, radi se o okultnom krvarenju, koje se dokazuje hemijskim putem.
Dokazivanje okultnog krvarenja je ponekad veoma važno za dijagnozu, ali se mora uzeti u obzir više činjenica. Rezultat hemijske reakcije na okultno krvarenje je pozitivan uvek kada se u stolici nalaze hemoglobinski derivati koji u svom sastavu imaju i atom gvožđa (meso, mesne prerañevine i supe sadrže takve derivate). Zato je neophodno da pacijent tri dana pre ispitivanja koristi pretežno mlečnu hranu, bez zeleniša i voća. Preporučuje se ispitivanje tri uzastopna uzorka stolice nakon 3 dana mlečne dijete. Fekalno okultno krvarenje predstavlja skreening test za kancer kolona kod asimptomatskih pacijenata. Ovim testom otkriva se kencer kolona u najranijem stadijumu. American Cancer Society i WHO predlažu obavezan screening test na okultno krvarenje kod svih osoba preko 50 godina. Postoje tri grupe testova za ispitivanje okultnog krvarenja: 1. Testovi zasnovani na oksidacionoj sposobnosti hemoglobina da u prisustvu vodonikperoksida oksidiše neke supstance: sa aminopirinom nastaje ljubičasto obojenje a sa benzidinom tamno-plavu boju. Ako se hemoglobin u crevima razloži do porfirina, reakcija je lažno negativna. Soli gvožđa, hroma i bakra mogu dati lažno pozitivnu reakciju. Hlorofil sa benzidinom daje pozitivnu reakciju, pa u dijeti treba izbegavati zeleno povrće. 2. Testovi zasnovani na reakciji sa gvajak-smolom (Hemoccult) Najčešće korišćen test i najjeftiniji. Hemoglobin, u prisustvu gvajak smole i vodonik peroksida daju plavu boju već posle jednog minuta. Lažno pozitivne rezultate mogu dati: - sastojci hrane iz voća i povrća koji sadrže peroksidaze (cvekla, karfiol, brokoli, grožđe) - hemoglobin iz crvenog mesa, aspirin Uzroci lažno negativnih rezultata: - bakterijska degradacija hema u kolonu - vitamin C - neadekvatno uzorkovanje (uzorak uzimati iz različitih delova stolice) Oralna terapija gvožñem ne dovodi do pozitivnog testa, ali se menja boja stolice i plava boja pozitivne reakcije sa gvajak smolom, što može otežati interpretaciju rezultata. Zato se 3 dana pre ispitivanja zabranjuje konzumiranje navedene hrane (sprovodi se mlečna dijeta) a 7 dana pre ispitivanje ne sme se koristiti aspirin i vitamin C. Pošto mnogo faktora utiče na rezultat testa, svaki pozitivan test se mora adekvatno ispitati. Iako je kod najvećeg broja pacijenata sa kolorektalnim kancerom test na okultno krvarenje pozitivan, test nije specifičan i može biti pozitivan i kod nekih benignih i malignih bolesti: ulcer, erozivni gastritis, ulcerozni kolitis, Kronova bolest, kolitis idr. 3. Imunohemijski testovi (Hemolex) Reagens sadrži lateks čestice obložene antitelima protiv humanog hemoglobina koje koje sa hemoglobinom daju vidljivu aglutinaciju. Mnogo skuplji test u odnosu na gvajak smolu. Za kontrolu pozitivnog testa na okultno krvarenja treba mikroskopski pregledati stolicu na nesvarena mišićna vlakna. Ako su nesvarena mišićna vlakna pozitivna, pacijent se nije pridržavao mlečne dijete, pa pozitivan test na okultno krvarenje nema značaja. Enzimi
Tripsin i himotripsin koje luči pankreas, nalaze se dvanaestopalačnom crevu, i osim onog dela koji se vari u crevima, luče se fecesom. Određivanje aktivnosti ovih enzima koristi se u dijagnostici poremećaja pankreasa. Himotripsin je serin proteaza koja hidrolizuje peptidne veze sa karboksilnom grupom triptofana, leucina, tirozina i fenilalanina. Delovanje himotripsina suprotno je delovanju pepsina koji raskida peptidne veze amino-grupa aromatičnih amino- kiselina. Himotripsin ispoljava katalitičku aktivnost i prema drugim vrstama veza u proteinima, uključujući estre (posebno prema N-supstituisanim estrima tirozina) i amidne peptide. N-acetil- L-tirozin etil estar (ATEE) je primer specifičnog sintetičkog supstrata koji se vrlo malo hidrolizuje delovanjem tripsina. Acinusne ćelije pankreasa sintetišu dva himotripsina (I i II) u obliku zimogena (himotripsinogen I i II). Zimogeni se akumuliraju u granulama i izlučuju u ductus pancreaticus, istim mehanizmom kao tripsinogen. U crevima se himotripsinogen delovanjem tripsina prevodi u aktivni himotripsin. Himotripsin je otporniji od tripsina na razlaganje u crevima i predstavlja enzim izbora za određivanje u fecesu. U krvi je himotripsin vezan za α1-antitripsin i α2- makroglobulin, uglavnom u obliku himotripsina II. Koncentracija himotripsina u fecesu u korelaciji je sa lučenjem himotripsiana u pankreasu. Određivanje himotripsina U krvi se himotripsina II može određivati metodama koje koriste sintetičke supstrate (peptide) i EIA. EIA pokazuje značajnu ukrštenu reakciju sa himotripsinogenom I, (55-85%), himotripsinom I (25-50%) i kompleksom himotripsini- α1-antitripsin (20-32%). Određivanje himotripsina u krvi ima značaja u dijagnostici cistične fibroze, akutnog pankreatitisa, karcinoma pankreasa. Himotripsin se može određivati u duodenalnom sadržaju nakon sekretin ili sekretin- holecistokinin -pankreozimin stimulacije. Moguće indirektno određivanje himotripsina oralnim unošenjem Benzoil-tirozin-p-aminobenzoeva kiselina, obično sa Lundh-ovim obrokom. U želucu se hidrolizom dejstvom himotripsina oslobađa se p-aminobenzoeva kiselina (PABA). PABA se iz želuca apsorbuje u cirkulaciju, konjuguje se u jetri, izlučuje urinom gde se lako može odrediti. Za određivanje himotripsina u fecesu koristi se sintetički supstrat Succ-Ala-Ala-Phe-p- nitroanilid kao supstrat. Nakon hidrolize supstrata himotripsinom oslobođeni p-nitroanilan, žute boje, određuje se spektrofotometrijski na 405 nm. Može se koristiti pojedinačan ili 24h uzorak stolice. Kod disfunkcije pankreasa sadržaj himotripsina je značajno smanjen u duodenalnom sadržaju, pankreasnom soku i fecesu.