NEOTEΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΛΥΣΗ (ABLATION) ΤΗΣ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ- ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΕΛΙΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑÏΔΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ Α Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη
NO CONFLICT OF INTEREST
www.escardio.org/guidelines
Εuropace 2012
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ ΚΜ 2012
ΠΥΡΟΔΟΤΕΣ ΚΜ ΣΤΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΦΛΕΒΕΣ- REENTRY-ROTORS
ΠΥΡΟΔΟΤΙΚΕΣ ΕΣΤΙΕΣ ΚΜ ΣΤΙΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΦΛΕΒΕΣ Haissaguerre M et al, NEJM 1998;339:659-66
ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΚΟΛΠΙΚΗΣ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗΣ
ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ- ΠΑΡΟΞΥΝΤΙΚΗ ΚΜ
ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ-ΜΑΚΡΑΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΚΜ- ΥΠΟΣΤΡΩΜΑ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ+ΓΡΑΜΜΕΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ ΟΡΟΦΗ LA-ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΙΣΘΜΟ-CFAE-ΓΑΓΓΛΙΑ
SUBSTRATE ABLATION (CFAE-Complex Fragmented Atrial Electrograms)
CFAE-Complex Fragmented Atrial Electrograms
AUTONOMIC GAGLIONATED PLEXUSES- TARGETS FOR AFIB ABLATION?
KATAΛΥΣΗ ΤΟΥ ΔΕΞΙΟΥ ΙΣΘΜΟΥ
Acute Procedural Success One Year Success
Clinical/Partial Success Long Term Success
Early Recurrence of AF (AF,ΑFL, ΑΤ- duration > 30 sec) < Recurrence of AF >
Late recurrence of AF Blanking Period
Minimum Follow-up Screening for Paroxysmal AF 12-lead ECG at each follow-up visit 24-hour Holter at the end of the follow-up period ( 6-12 months) event recording regularly and at the time of symptoms with an event monitor from 3-12 months.
CARDIAC ANATOMY
PVP + LA + LAA
ELECTRO-ANATOMIC MAPPING EnSite NavX system - reconstructs 3-D models of the chambers - displays activation timing and voltage - navigates catheter movement
Left Atrium (LA) and Pulmonary Vein Anatomy Esophagus Left PVs Right PVs LA Roof LA Appendage 3-D CT Reconstruction (Extreme PA Cranial View)
CARTO SYSTEM
INTRACARDIAC ECHO
Καθετήρες με αιθητήρες ασκούμενης δύναμης επαφής (contact force) Κυκλικός καθετήρας PVAC Κυκλικοί καθετήρες ψυχόμενοi (irrigated) Καθετήρας με mini-ηλεκτρόδια Καθετήρες κατάλυσης συμβατοί με μαγνητικό τομογράφο Μπαλόνι κρυοπηξίας (cryoablation)
Έλεγχος δύναμης επαφής Ισορροπία μεταξύ ασφάλειας και αποτελεσματικότητας έναντι ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΔΥΝΑΜΗ ΕΠΑΦΗΣ Ανεπαρκείς βλάβες Αύξηση επανασύνδεσης PV-LA Αύξηση υποτροπών ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΔΥΝΑΜΗ ΕΠΑΦΗΣ Κίνδυνος επιπωματισμού Κίνδυνος οισοφαγικής βλάβης Κίνδυνος steam pops
Contact force sensing τεχνολογία Ακριβής ρύθμιση της χορηγούμενης ενέργειας Καλύτερη εκτίμηση του πραγματικού μεγέθους της βλάβης Χρήση ποσοτικών παραμέτρων - Force time integral FTI Συσχέτιση μεγέθους προκαλούμενης βλάβης με contact FTI Shah et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21(9):1038
Βλάβη με μικρότερη δύναμη επαφής Αδύναμος κρίκος αλυσίδας gap isolated EFFICAS I - Neuzil et al.. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:327-333.
CARTO 3 SMART TOUCH Catheter
PVAC multi-electrode catheter Pulmonary Vein Ablation Catheter
Twenty-five consecutive patients with paroxysmal AF underwent PVI by using a novel decapolar mapping and ablation catheter (nmarq catheter, Biosense Webster Inc,). The use of a novel irrigated multielectrode ablation system for PVI is feasible and safe, resulting in acute isolation of all targeted PVs with no complications and short procedure times.
CRYOABLATION
Second generation cryoballoon Conclusion: Freedom from AF on 12 months follow-up was significantly higher in the CB-A group with respect to the first generation device. The most frequent complication observed was PNP (16%).
CRYOABLATION
LIPV isolation with cryoballoon Suboptimal obstruction Optimal obstruction
- PV isolation was achieved in 91.1%, FU: > 12 months - Success rate: 75 % Conclusions: Rates of long-term freedom from AF after cryoballoon ablation are similar to those reported for radiofrequency ablation. JACC 2013;61:1707 12
RF ablation vs Cryoablation Μείωση χρόνου επέμβασης (ήμισυ) και ακτινοβολίας Ίδια αποτελεσματικότητα (> 70%) και επιπλοκές (πάρεση φρενικού συχνότερη Cryoablation) Παρόμοιο κόστος
Περίπτωση-ΑΧΕΠΑ Γυναίκα 57 ετών παραπέμφθηκε για ablation λόγω υποτροπιάζουσας κολπικής μαρμαρυγής από 4ετίας παρά την αντιαρρυθμική αγωγή (προπαφενόνη, φλεκαϊνίδη, σοταλόλη) Αρτηριακή υπέρταση Θυρεοεδής: κφ Echo: EF:κφ, LA: 4 cm
RIGHT INFERIOR PULMONARY VEIN
LEFT SUPERIOR PULMONARY VEIN
ISOLATION OF LSPV
RIGHT SUPERIOR PULMONARY VEIN
PV POTENTIAL LENGTHENING FROM SPIKE
ISOLATION OF RSPV
CRYO ABLATION AFIB ABLATION- AHEPA HOSPITAL (2014- ) n= 7, M=5, Follow-up: 3-10 months age: 35-65 yrs, normal EF paroxysmal: 7 LA: 3.2-4.8 mm Isolation of PV: 100 %, no complications procedure time: 90-120 min radiation time: 16-30 min stop AAD(antiarrhythmic drugs): 5 recurrence: 2 (well under AAD)
FIRM: focal impulse and rotor modulation n=92, F/U: 273 days Narayan S et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:628 36
Acute Termination of AF to Sinus Rhythm By FIRM Ablation Narayan S et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:628 36
leading circle rotor scroll wave rotor PRECISE TRIAL mean number of 2.5 AF-sustaining rotors/patient 2/3 in the left atrium, 1/3 in the right atrium
FIRM ablation conventional ablation Narayan S et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:628 36
Long-Term (3 years) freedom from AF in the CONFIRM trial FIRM ablation conventional ablation Krummen D, Swarup V, Narayan S. J Thorac Dis 2015;7(2):142-151
Predictors of Lower Success Following AF Ablation non-paroxysmal AF and particularly longstanding persistent AF sleep apnea obesity increased left atrial size > 50 mm increased age hypertension left atrial fibrosis as detected by cardiac MRI
AF ablation : complication rate in various studies 3.5-5% Inoue K et al. Heart Rhythm2014;11:2247 2253
Up to 2012, 192 studies, n=83236 Complication rate: 2.9% 2000-2007: 4 % 2007-2012: 2.6% (improved catheter technology and experience) prospective studies: 3.5% vs retrospectives: 2.7% Gupta A et al. Circulation 2013;6:1082-88
ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Mediastinum Axial Superior View Esophagus Azygous Vein Aorta Right Pulmonary Veins Left Pulmonary Veins Right Atrium Left Atrium Netter F. Atlas of Human Anatomy. 1989;Plate 230.
prevention of atrioesophageal fistula esophageal temperature
Success Rates in Relationship With the Type of AF
n= 281, AF ablation, 149 with body mass index 27 kg/m2 and 1 cardiac risk factor (HTN,DM, CHD, smoker, hyperlipidemia, apnea, alcohol) were offered risk factor management (RFM) AF-free survival RFM control Pathak R et al. JACC 2014;64:2222-31
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ H κατάλυση στην κολπική μαρμαρυγή είναι μια καθιερωμένη μέθοδος θεραπείας σε ώριμη φάση Σαφείς ενδείξεις, αποτελέσματα, διαφορετικές τεχνικές, επιπλοκές Παροξυσμική ΚΜ: απομόνωση πνευμονικών φλεβών κύριος στόχος Εμμένουσα: κατάλυση υποστρώματος (οροφή LA, ισθμός, γάγγλια, σύμπλοκα δυναμικά) υπό αμφισβήτηση Γνώση παθοφυσιολογίας- (ίνωση- rotors) θα οδηγήσει σε αποτελεσματικότερη και στοχευμένη θεραπεία Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου: σημαντική
EYXAΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ