kkkrr Περιεγχειρητική διαχείριση αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβατικές πράξεις

kkkrr Περιεγχειρητική διαχείριση αντιαιμοπεταλιακής και αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβατικές πράξεις Ε. Αρναούτογλου Αν. Καθηγήτρια Αναισθησιολογίας Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

H ατζέντα. Γενικές αρχές διαχείρισης αντιθρομβωτικής αγωγής Διαχείριση υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Διαχείριση υπό αντιπηκτική αγωγή

Σύνηθες και περίπλοκο πρόβλημα Έλλειψη υψηλής ποιότητας δεδομένων για τη διαχείριση των ασθενών αυτών στην καθημερινή πρακτική

Γενικές αρχές Ποιός είναι ο αιμορραγικός κίνδυνος της συγκεκριμένης επέμβασης; Ποιός είναι ο θρομβωτικός κίνδυνος που έχει ο ασθενής; Πώς θα γίνει η θεραπεία γεφύρωσης; Πότε θα γίνει διακοπή των φαρμάκων πριν την επέμβαση; Πότε θα γίνει η έναρξη των φαρμάκων μετά την επέμβαση; Συνάντηση ειδικών, ενημέρωση του ασθενούς

Ασθενής υπό αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Άντρας, 72 ετών με ένα DES που τοποθετήθηκε προ 5μήνου μετά από ένα NSTEMI, πρόκειται να υποβληθεί σε νεφρεκτομή λόγω καρκίνου νεφρού Λαμβάνει Διπλή Αντιαιμοπεταλιακή Αγωγή με ένα δισκίο (Κλοπιδογρέλης 75mg + AΣΟ 100mg) ημερησίως Άλλοι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου: CABG 8 χρόνια πριν Υπέρταση ΣΔ τύπου ΙΙ

H θεραπεία με τα αντιαιμοπεταλιακά είναι συχνή 1.πρωτογενή και δευτερογενή προφύλαξη των καρδιαγγειακών παθήσεων σε ασθενείς με καρδιαγγειακό πρόβλημα 2.την αποφυγή θρόμβωσης μετά την τοποθέτηση στεφανιαίας πρόθεσης (stent) 3.την αποφυγή δημιουργίας θρόμβου σε εμφύτευση συσκευών σύγκλεισης κολποκοιλιακών ελλειμμάτων και σε συσκευές διαδερμικής εμφύτευσης καρδιακών προσθετικών βαλβίδων

Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα

Το δίλημμα θρόμβωση αιμορραγία Η συνάντηση ειδικών θα αποφασίσει για κάθε ασθενή ξεχωριστά λαμβάνοντας υπόψιν τον αιμορραγικό και το θρομβωτικό κίνδυνο. Ενημέρωση!!!

Αιμορραγικός κίνδυνος Meta analysis of >49,000 pts having non cardiac surgery Perioperative continuation of ASA conferred increased bleeding risk (RR, 1.5; inter quartile range: 1.0 2.5) but NO increased risk for bleeding that required medical or other interventions N.B. ASA + intracranial surgery/turp increased major bleeds Burger W, et al. J Intern Med 2005;257:399 Systematic review Perioperative interruption of ASA conferred a 3 fold increased risk for adverse CV events (OR, 3.1; 95% CI:1.8 5.6). Biondi Zoccai GG, et al. Eur Heart J 2006;27:2667 On dual therapy Surgical bleeding 30% No increase in surgical mortality or morbidity Except intracranial surgery, Risk highest in specific procedures: CABG, prostatectomy, posterior eye surgery and intra cranial neurosurgery

Relative risk of bleeding associated with common surgical and nonsurgical procedures Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Cardiac surgery (coronary artery bypass or heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, pericardiocentesis, colonic polypectomy) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Selected procedures (prostate or cervical biopsy) Low Risk Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal Canadian Cardiovascular Society Antiplatelet Guidelines 2011

Θρομβωτικός κίνδυνος Τι επέμβαση;;; Newsome LT Anesth Analg 2008; 107:570 90 Surgical intervention with increased prothrombotic and inflammatory state: increased cytokines, neuroendocrine inflammatory mediator release increased platelet adhesiveness and persistently high platelet counts increased release of procoagulant factors decreased or impaired fibrinolysis Prothrombotic state with incompletely endothelialized stent(s) Stent thrombosis, MI, Death

Πότε;;; CV events after non cardiac surgery Linked database (UK) Cruden LM, et al. Circ Cardiovasc Interv 2010;3:236 17,797 stented patients (71% BMS) 1,953 (11%) had noncardiac surgery within <2 yr of PCI (4% within 1 yr) Post op CV events: 42% if surgery <6 wks 13% if surgery >6 wks No difference, BMS vs. DES Stent thrombosis: 2%

Άλλοι παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση Prospective cohort study: 1,911 DES patients Received AP therapy (ASA + clopidogrel) for 3 months Median follow up = 19.4 months Incidence of stent thrombosis 3.3% with AP interruption vs. 0.6% without AP interruption Risk factors for stent thrombosis Premature interruption of AP therapy: RR, 19.2 (95% CI: 5.6 65.5) Co morbidity (LV dysfunction, prior stroke, DM, renal disease) Artery specific (calcified lesion, length stented) Park DW, et al. Am J Cardiol 2006; 98:352

Θρομβωτικός κίνδυνος η πρώιμη διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς με stents παράγοντες που έχουν σχέση με τον ασθενή όπως η μεγάλη ηλικία, διαβήτης, νεφρική και καρδιακή ανεπάρκεια και ιστορικό οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, αντίσταση στην κλοπιδογρέλη αγγειογραφικοί παράγοντες όπως τοποθέτηση stent σε στεφανιαία με πολλαπλές βλάβες, μεγάλες βλάβες, βλάβες σε διακλαδώσεις, επικαλυπτόμενα stents

3.5. In patients at moderate to high risk for cardiovascular events who are receiving ASA therapy and require noncardiac surgery We suggest continuing ASA around the time of surgery instead of stopping ASA 7 to 10 days before surgery (Grade 2C) 3.5 In patients at low risk for cardiovascular events who are receiving ASA therapy, we suggest stopping ASA 7 to 10 days before surgery instead of continuation

3.6. In patients who are receiving ASA and require coronary artery bypass graft (CABG) surgery we suggest continuing ASA around the time of surgery instead of stopping ASA 7 to10 days before surgery (Grade 2C). In patients who are receiving dual antiplatelet drug therapy and require CABG surgery we suggest continuing ASA around the time of surgery and stopping clopidogrel/prasugrel 5 days before surgery instead of continuing dual antiplatelet therapy around the time of surgery (Grade 2C). (3 days for ticagrelor)

3.7. In patients with a coronary stent who are receiving dual antiplatelet therapy and require surgery In patients who require surgery within 6 weeks of placement of a bare metal stent or within 6 months of placement of a drugeluting stent, we suggest continuing dual antiplatelet therapy around the time of surgery instead of stopping dual antiplatelet therapy 7 to 10 days before surgery (Grade 2C). we recommend deferring surgery for at least 6 weeks after placement of a bare metal stent and for at least 6 months after placement of a drugeluting stent instead of undertaking surgery within these time periods (Grade 1C)

Ιnitiation of antiplatelet treatment In patients who had interrupted the aspirin or clopidogrel before surgery we recommend antiplatelets initiation in the first 24 hours after operation or in the next morning if there is adequate post operative hemostasis (Grade 2C) In patients with DES < 12 μήνες in whom clopidogrel was interrupted before operation, the charge dose of clopidogrel (300mg) is recommended when there is adequate hemostasis post operative ACC/AHA 2007 Anesth Analg 2008

Summary of key data on the use of GP IIb/IIIa inhibitors as bridge therapy in the perioperative period Author, year Study design Results Khair et al. 2004 Survey 50% of physicians would offer bridge therapy with a GP IIb/IIIa inhibitor compared to 49% that would try to identify a surgeon that could operate while the patient continued to receive aspirin and clopidogrel. Bigalke et al. 2009 Case series 7 patients undergoing noncardiac surgery early after coronary stenting were successfully bridged with eptifibatide without increased perioperative hemorrhage or cardiovascular complications. Chou et al. 2009] Case series 8 patients successfully underwent bridge therapy with GP IIb/IIIa inhibitors during the high risk perioperative period with no adverse cardiac outcomes or bleeding complications. Savonitto et al. 2010 Prospective study 30 patients with a recently implanted DES Review were bridged with tirofiban before Wessler J, Saldana F, Giugliano R undergoing urgent major surgery or eye Bridging therapy after surgery. Thre were no cases of death, MI, recent stent implantation: ST or surgical reexploration due to bleeding case report and review of data during the index admission. In the Cardiovascular Revascularization Medicine 2012 postoperative phase, there was one case of TIMI major bleeding and one case of TIMI minor bleeding.

Recommendations for bridge therapy in the perioperative period for patients with coronary stents undergoing surgery 1. Discontinue clopidogrel 5 7 days before surgery [discontinue prasugrel 7 10 days before surgery] 2. Continue low dose aspirin (<100mg) throughout perioperative period 3. Admit at least 2 3 days before surgery, and begin shortacting GP IIb/IIIa antagonist 4. Stop bridging therapy 2 4 h before surgery 5. Restart clopidogrel as soon as possible after surgery 6. If not able to resume oral medications postoperatively, consider resuming a short acting GP IIb/IIIa antagonist.

Take home message Επέμβαση σε ασθενή με αντιαιμοπεταλιακά Περίμενε! (6 wks BMS, 6 mts DES) Aνόχι. Συνέχισε την διπλή αγωγή Αν δεν μπορείς να περιμένεις και δεν μπορείς να συνεχίσεις την διπλή, σταμάτησε την κλοπιδογρέλη 5 ημέρες πριν, χορήγησε θεραπεία γεφύρωσης και επανέναρξη κλοπιδογρέλης όσο πιο σύντομα γίνεται Απέφυγε τη διακοπή της ασπιρίνης Η χορήγηση ΜΜΒΗ δεν αντικαθιστά τα αντιαιμοπεταλιακά Ενημέρωση συγκατάθεση Παρουσία αιμοδυναμικού εργαστηρίου στο νοσοκομείο Συνεργασία χειρουργού, καρδιολόγου και αναισθησιολόγου

Πώς να διαχειριστώ τον ασθενή; Άντρας, 72 ετών με ένα DES που τοποθετήθηκε προ 5μήνου μετά από ένα NSTEMI, πρόκειται να υποβληθεί σε νεφρεκτομή λόγω καρκίνου νεφρού Λαμβάνει Διπλή Αντιαιμοπεταλιακή Αγωγή με ένα δισκίο (Κλοπιδογρέλης 75mg + AΣΟ 100mg) ημερησίως Άλλοι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου: CABG 8 χρόνια πριν Υπέρταση ΣΔ τύπου ΙΙ

Ερώτηση: Τι ισχύει για το συγκεκριμένο ασθενή; 1.Θα πρέπει να γίνει σωστή ενημέρωση του ασθενούς για τους κινδύνους και να αποφασίσει αν θα χειρουργηθεί στο συγκεκριμένο νοσοκομείο με το δεδομένο ότι δεν υπάρχει αιμοδυναμικό εργαστήριο σε αυτό 2.Η επέμβαση στην οποία θα υποβληθεί είναι μετρίου αιμορραγικού κινδύνου 3.Λόγω της παρέλευσης 6 εβδομάδων από την εμφύτευση του stent υπάρχει μέτριος θρομβωτικός κίνδυνος εάν διακόψει την κλοπιδογρέλη 4.Ηεπέμβασηθαπρέπεινααναβληθείγιατουλάχιστονέναχρόνο

Ερώτηση: Τι πρέπει να γίνει, όσον αφορά την διπλή επέμβαση? αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, πριν από την 1. Συνέχιση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής 2. Διακοπή και των 2 παραγόντων 7 10 ημέρες πριν 3. Διακοπή κλοπιδογρέλης 5 ημέρες πριν, εισαγωγή στο Νοσοκομείο και έναρξη θεραπείας γεφύρωσης με ΕΦ χορήγηση Gp IIb/IIIa (Tirofiban ή Eptifibatide) ή Cangrelor 4. Διακοπή και των 2 παραγόντων 7 10 ημέρες πριν και χορήγηση με θεραπεία γεφύρωσης με ΜΜΒΗ

Ερώτηση: Χωρίς επιπλοκές χειρουργική επέμβαση. Τι στον ασθενή; χορηγούμε μετεγχειρητικά 1. Ασπιρίνη από την 1 η μετεγχειρητική ημέρα και κλοπιδογρέλη 5 ημέρες μετά 2. ΜΜΒΗ και έναρξη των αντιαιμοπεταλιακών την 1 η μετεγχειρητική ημέρα 3. Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη 4 ώρες μετά τη χειρουργική επέμβαση και έναρξη της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής 7 ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση 4. Μόνο ΜΜΒΗ και έναρξη των αντιαιμοπεταλιακών μετά από 7 ημέρες

Ασθενής υπό αντιπηκτική αγωγή.

Ασθενής με αντιπηκτική αγωγή. 48 ετών γυναίκα με προσθετική βαλβίδα στη μιτροειδή (Starr Edwards) θα υποβληθεί σε αφαίρεση οδόντα. Λαμβάνει Sintrom. Να το διακόψει ή όχι;;; Να το διακόψει ή όχι;;;

Aντιπηκτικά φάρμακα Ηπαρίνες 1. Κλασική ηπαρίνη (unfractionated) 2. Μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνες (LMWH) 3. Fontaparinaux (συνθετικό ανάλογο)(arixtra) Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ 1. Αcenocoumarol (Sintrom) 2. Warfarin 3. Phenprocoumon Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά 1. Dabigatran (Pradaxa) 2. Rivaroxaban (Xarelto) 3. Apixaban

Αντιπηκτικά φάρμακα

αιμορραγία θρομβοεμβολή

Αιμορραγικός κίνδυνος Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Cardiac surgery (coronary artery bypass or heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, pericardiocentesis, colonic polypectomy) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Selected procedures (prostate or cervical biopsy) Low Risk Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal Canadian Cardiovascular Society Antiplatelet Guidelines 2011

Risk Stratification for Bleeding High bleeding risk surgeries/procedures include: Urologic surgery/procedures: TURP, bladder resection or tumor ablation, nephrectomy or kidney biopsy (untreated tissue damage after TURP and endogenous urokinase release) Pacemaker or ICD implantation (separation of infraclavicular fascia and no suturing of unopposed tissues may lead to hematoma) Colonic polyp resection, especially >1 2 cm sessile polyps (bleeding occurs at transected stalk after hemostatic plug release) Vascular organ surgery: thyroid, liver, spleen Bowel resection (bleeding may occur at anastomosis site) Major surgery involving considerable tissue injury: cancer surgery, joint arthroplasty, reconstructive plastic surgery Cardiac, intracranial or spinal surgery (small bleeds can have serious clinical consequences) ACCP 2012

HAS BLED score >3 Omran et al Hypertension Abnormal renal or liver function Stroke Bleeding history or predisposition Labile international normalized ratio INR Elderly>65 years Drugs/alcohol concomitantly

Θρομβωτικός κίνδυνος 48 ετών γυναίκα με προσθετική βαλβίδα στη μιτροειδή (Starr Edwards) θα υποβληθεί σε αφαίρεση οδόντα. Λαμβάνει Sintrom. Να το διακόψει ή όχι;;; Να το διακόψει ή όχι;;;

Συνεχίζεται το Sintrom Μερική διακοπή

Case 2 78 ετών άντρας πρόκειται να υποβληθεί σε αφαίρεση πολύποδα με κολονοσκόπηση Λαμβάνει Sintrom λόγω ιστορικού παροξυσμικής AF για την αποφυγή εγκεφαλικού επεισοδίου Yπέρταση υπό μετοπρολόλη

Αιμορραγικός κίνδυνος Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Cardiac surgery (coronary artery bypass or heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, d l l ) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Selected procedures (prostate or cervical biopsy) Low Risk Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal

Θρομβωτικός κίνδυνος

Διακοπή του Sintrom

Case 3 Γυναίκα 48 ετών με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και ιστορικό επαναλαμβανόμενων φλεβικών θρομβώσεων (συμπεριλαμβανομένων και πνευμονικών εμβολών) λαμβάνει Sintrom (στόχος INR: 2.5 3.5), πρόκειται να υποβληθεί σε πεταλεκτομή ΣΣ

Αιμορραγικός κίνδυνος Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Cardiac surgery (coronary artery bypass or heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, pericardiocentesis colonic polypectomy) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Selected procedures (prostate or cervical biopsy) Low Risk Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal

Θρομβωτικός κίνδυνος

Διακοπή Sintrom Θεραπεία γεφύρωσης

Case 4 Άντρας 78 ετών με ιστορικό AF πρόκειται να υποβληθεί σε διουρηθρική προστατεκτομή για υπερπλασία προστάτη ΟασθενήςλαμβάνειSintrom και από το ιστορικό του έχει ΣΔ τύπου ΙΙΙ από15 έτη και υπέρταση

Αιμορραγικός κίνδυνος Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Cardiac surgery (coronary artery bypass or heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, d l l ) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Selected procedures (prostate or cervical biopsy) Low Risk Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal

Θρομβωτικός κίνδυνος

Εξατομίκευση κάθε περίπτωσης ασθενούς

Case 5 58 ετών γυναίκα προγραμματίζεται για την άλλη εβδομάδα για ολική υστερεκτομή λόγω καρκίνου του ενδομητρίου Λαμβάνει Sintrom λόγωdvt κάτω άκρων που διεγνώσθη πριν από 3 εβδομάδες

Θα σταματήσει το Sintrom? Θα λάβει θεραπεία γεφύρωσης? Πότε θα ξεκινήσει το Sintrom? Θα λάβει άλλη θεραπεία περιεγχειρητικά?

Case 6 Γυναίκα 76 ετών με ιστορικό AF, υπέρτασης, ΣΔ ΙΙ, και προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο πρόκειται να υποβληθεί σε ολική αρθροπλαστική ισχίου Λαμβάνει dabigatran 150 mg δυο φορές την ημέρα Έχει μέτρια νεφρική ανεπάρκεια με ClCr: 38ml/min

Αιμορραγικός κίνδυνος Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Selected procedures (prostate or cervical Cardiac surgery (coronary artery bypass or biopsy) heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, pericardiocentesis, colonic polypectomy) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Low Risk Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal

Θρομβωτικός κίνδυνος

Case 7 Άντρας 75 ετών με ιστορικό AF και CHADS2: 2 (ηλικία, υπέρταση) πρόκειται να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική κολεκτομή λόγω καρκίνου με ενδορραχιαία αναισθησία Λαμβάνει rivaroxaban 20 mg ημερησίως Έχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία

Αιμορραγικός κίνδυνος Very High Risk Neurosurgery (intracranial or spinal surgery) Selected procedures (prostate or cervical Cardiac surgery (coronary artery bypass or biopsy) heart valve replacement) High Risk Major vascular surgery (abdominal aortic aneurysm repair, aortofemoral bypass) Major urologic surgery (prostatectomy, bladder tumour resection) Major lower limb orthopaedic surgery (hip/knee joint replacement) Lung resection surgery Intestinal anastomosis surgery Permanent pacemaker insertion or internal defibrillator placement Selected procedures (kidney biopsy, pericardiocentesis, colonic polypectomy) Intermediate Risk Other intrathoracic surgery Other intraabdominal surgery Other orthopaedic surgery Other vascular surgery Low Risk Laproscopic cholecystectomy Laproscopic inguinal hernia repair Dental procedures Dermatologic procedures Ophthalmologic procedures Coronary angiography Gastroscopy or colonoscopy Selected procedures (bone marrow or lymph node biopsy, thoracentesis, paracentesis, arthrocentesis) Very Low Risk Single tooth extraction or teeth cleaning Skin biopsy or selected skin cancer removal Cataract removal

Θρομβωτικός κίνδυνος

Άντρας 75 ετών με ιστορικό AF και CHADS2: 2 (ηλικία, υπέρταση) πρόκειται να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με ενδορραχιαία αναισθησία. Λαμβάνει rivaroxaban 20 mg ημερησίως. Έχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία

Take home message Επέμβαση σε ασθενή με αντιπηκτικά Ανταγωνιστές της VK: Μη διακόπτεις σε μικρές επεμβάσεις Διέκοψε 5 ημέρες σε μεγάλες επεμβάσεις και θεραπεία γεφύρωσης με ΜΜΒΗ σε υψηλό και μεσαίο θρομβοεμβολικό κίνδυνο Ξεκίνα τη θεραπευτική ηπαρίνη μετά από 48 ώρες σε μεγάλες επεμβάσεις χρησιμοποιώντας προφυλακτική δοσολογία ή τίποτα εάν υπάρχει αιμορραγία Ξεκίνα ταυτόχρονα τους ανταγωνιστές της VK Για τα νεώτερα αντιπηκτικά: Να έχεις υπόψιν τον αιμορραγικό κίνδυνο της επέμβασης, το θρομβωτικό κίνδυνο του ασθενούς εκτίμησε τη νεφρική λειτουργία του

Συμπεράσματα Aιμορραγικός κίνδυνος: Αν θα γίνει διακοπή ή όχι και πότε έναρξη Θρομβωτικός κίνδυνος: Αν θα χρησιμοποιηθεί θεραπεία γεφύρωσης Συνάντηση ειδικών, ενημέρωση του ασθενούς