Διαγνωστική προσέγγιση ασθενούς με κολπική μαρμαρυγή Νικόλαος K. Φραγκάκης Επίκουρος Καθηγητής Καρδιολογίας ΑΠΘ Γ Κ/Δ Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
People with AF in the US (millions) 16 Prevalence of AF predicted to more than double by 2050 14 12 10 8 6 4 2 Projected incidence of AF assuming a continued increase in age-adjusted incidence as evident in 1980 2000 Projected incidence of AF assuming no further increase in age-adjusted incidence 0 2000 2010 2020 2030 2040 Year 2050 Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119 25
Lifetime risk for AF (%) Lifetime Risks for Developing AF are 1 in 4 30 25 23.0 26.0 Women 23.2 25.9 25.8 23.4 Men 23.0 24.3 21.622.7 20 15 10 5 0 40 50 60 70 80 Age (years) Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2004
The Consequences of AF Thromboembolism Stroke: 4.5 increased risk Microemboli: reduced cognitive function Prothrombotic state Mortality 2 increased risk independent of comorbid CV disease Sudden death in HF and HCM Hospitalizations Most common arrhythmia requiring hospitalization 2-3 increased risk for hospitalization Reduced QoL Palpitations, dyspnea, fatigue, reduced exercise tolerance Impaired Hemodynamics Loss of atrial kick Irregular ventricular contractions HF Tachycardia-induced cardiomyopathy AF is an enormous contributor to the growing cost of medical care
AF: Current Treatment Options
The AF Team
EHRA Electrophysiology Wire Survey Tatjana S. Potpara et al. Europace 2015
Mechanisms of AF
10 Βήματα διαγνωστικής προσέγγισης ΚΜ
1. ΗΚΓ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ AFL AF SVT
2. Establish Duration and Type of AF The MANAGE-AF Study
3. Establish the Cause Ischaemic heart disease Hypertension Rheumatic heart disease Cardiomyopathy Sick sinus syndrome Pre-excitation Thyrotoxicosis Electrolyte imbalance Lung cancer Acute infection
Καθιερωμένοι παράγοντες κινδύνου για ΚΜ Age (HR: 1.1 to 5.9/decade of age) Hypertension (HR: 1.5) Diabetes mellitus (HR: 1.4) Heart Failure (HR: 4.5) Valvular heart disease (HR: 1.8)
Δυνητικά Αίτια ΚΜ Νέοι Παράγοντες κινδύνου για ΚΜ Παχυσαρκία Διαταραχές αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου ΧΝΑ Υποκλινικός Υπερθυρεοειδισμός (subclinical hyperthyroidism) Άσκηση (endurance sports)
Γενετικά αίτια & ΚΜ Ο κίνδυνος διπλασιάζεται στους κατιόντες συγγενείς με τουλάχιστον ένα γονέα με ΚΜ σε σχέση με άτομα των οποίων οι γονείς δεν είχαν ΚΜ Οικογενής (familial) ΚΜ είναι γενετικά ετερογενής διαταραχή και έχει χαρτογραφηθεί στα χρωμοσώματα 6, 10, 11 (αυτοσωμικού τύπου κυρίαρχη κληρονομικότητα)
ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ Υπερθυρεοειδισμός Πνευμονικές παθήσεις Κατάχρηση αλκοόλ (Holiday Heart) Οξείες λοιμώξεις
Ιδιοπαθής (LONE) ΚΜ Απουσία Καρδιαγγειακής, Πνευμονικής ή Συστηματικής πάθησης 0.8 2.0% των ασθενών (Framingham Study) έως και 20% σε άλλες μελέτες
4. Assess Symptom Severity Assessing the impact of AF on the patient's quality of life will help in choosing a rate-control versus a rhythm-control strategy the sedentary elderly will often do well with a rate control strategy younger, more active patients may well have better functional status and improved quality of life with a rhythm control strategy
5. Enquire About Relevant Co-morbidities Stroke, transient ischaemic attack, amaurosis fugax History of gastrointestinal bleeding, ulceration, undiagnosed dyspepsia Bleeding tendencies or falls An assessment of cognitive functioning is important to assess potential compliance with medication
6. Κλινική εκτίμηση του ασθενούς Pulse rate measured at the apex BP manually auscultation for cardiac murmurs examination for signs of heart failure or thyrotoxicosis
7. Παρακλινική εκτίμηση Ι Διαθωρακικό υπερηχογράφημα Βαλβιδοπάθεια μέγεθος αρ. και δεξιού κόλπου μέγεθος και λειτουργικότητα αρ. κοιλίας υπερτροφία αρ. κοιλίας περικαρδίτις παρουσία θρόμβου (μικρή ευαισθησία) Εξέταση αίματος για έλεγχο θυρεοειδούς, νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας Ακτινογραφία θώρακος. Πνευμονικό παρέγχυμα, αναστροφή αιμάτωσης.
7. Παρακλινική εκτίμηση ΚΜ ΙΙ Δοκιμασία κόπωσης Αποκλεισμός ισχαιμίας έλεγχος συχνότητας Ηolter monitoring Εάν η διάγνωση είναι αμφισβητήσιμη Έλεγχο της συχνότητας Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα Ύπαρξη θρόμβου Οδηγός για στρατηγική ανάταξης ΗΦΕ Διερεύνηση συνυπαρχουσών ταχυκαρδιών
8. Εκτίμηση θρομβοεμβολικού κινδύνου
9. Εκτίμηση αιμορραγικού κινδύνου HAS-BLED score Clinical Characteristic Points Hypertension (systolic BP > 160 mm Hg) 1 Abnormal renal or liver function 1 + 1 Stroke 1 Bleeding 1 Labile INRs 1 Elderly (age > 65 years) 1 Drugs or alcohol 1 + 1 Maximum score 9 Pisters R, et al. Chest. 2010;138:1093-1100.
Early AF Detection
10. Screening for AF European Heart Journal 2012
Which Patients to Refer? There are three major reasons to ask for specialist EP advice: Consideration of interventional EP approaches to AF Management advice in the context of other cardiac disease such as overt preexcitation (pre-excited AF is an indication to obtain urgent in-patient advice), hypertrophic cardiomyopathy or other significant cardiac disease Electrical Cardioversion
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η επιτυχία των διαφόρων θεραπειών στην αντιμετώπιση της ΚΜ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την μεθοδική διαγνωστική προσέγγιση, την κατάλληλη επιλογή των ασθενών και την εύστοχη παραπομπή αυτών Είναι εμφανής η ανάγκη να αναπτυχθούν στανταρισμένοι αλγόριθμοι καθοδήγησης τόσο των ιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης όσο και των γενικών καρδιολόγων ώστε να εξασφαλισθεί ότι οι ασθενείς αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τις επικρατούσες οδηγίες των μεγάλων επιστημονικών εταιρειών