ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

12ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο ΤΟ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Α.Ι. Ματζηρίδης, MD Ειδικός Καρδιολόγος

ΟΡΓΑΝΑ ΣΤΟΧΟΙ (TOD) ΚΑΡ ΙΑ Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας Στεφανιαία Νόσος Καρδιακή Ανεπάρκεια Εγκέφαλος Ισχαιμικό Εμφρακτο Εγκεφάλου Χρονία Νεφρική Νόσος Περιφερική Αρτηριοπάθεια Αμφιβληστροειδοπάθεια

Υπερτροφία Αριστερής Κοιλίας LVH

ΥΑΚ: Ορισμός ΥΑΚ είναι η κύρια καρδιακή μεταβολή που σχετίζεται με την υπέρταση. Η μάζα και το πάχος των τοιχωμάτων της αριστερής κοιλίας αυξάνουν σαν προσαρμογή στην προοδευτική υπερφόρτιση και αυξανόμενη τοιχωματική τάση που επέρχονται από την υψηλή ΑΠ και υψηλές περιφερικές αντιστάσεις. (Adapted from Frohlich ED, Re RN Hurst s the Heart. 1998:1635-1650)

LaPlace Law Wall Stress = Pressure * Radius Wall Thickness

Υπερτροφία Αριστερής Κοιλίας ΥΑΚ Σημαντικό ρόλο στην εξέλιξή της διαδραματίζει η μυοκαρδιακή ίνωση Η γενετική επίσης παίζει σημαντικό ρόλο καθώς υπάρχουν ασθενείς με ήπια υπέρταση οι οποίοι αναπτύσσουν ΥΑΚ σε αντίθεση με άλλους με παρόμοιες τιμές ΑΠ ( γενετική προδιάθεση )

BAUML M A, UNDERWOOD D A Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010;77:381-387.

Παράγοντες σχετιζόμενοι με LVH I Blood Pressure ++++ Wall stress ++++ Stroke volume ++++ Obesity ++++ IGF-1 1 ++ FGF ++ Gender ++ Race ++ Age ++

Παράγοντες σχετιζόμενοι με Intracellular Ca Insulin resistance LVH II Angiotensin II PDGF Shear stress Circuferential/Axial stretch Estrogen Pulse Pressure Aortic Stiffness

Ventricular remodelling Υπερτροφία Αριστερής Κοιλίας LVH Mechanical factors Direct trophic / neurohumoral Hypertension ANG II NE Age-related loss of myocytes Πολυπαραγοντική Αιτιολογία

Επιδημιολογία ΥΑΚ Η επίπτωση διαφέρει και εξαρτάται κυρίως από τη μέθοδο εκτίμησης και από τη σοβαρότητα της υπέρτασης Electrocardiographic LVH: 1 to 8% Echocardiographic LVH: up to 60% (Adapted from Vasan RS, Levy D. Arch Intern Med. 1996:156:1789-1796. Mitchell GF et al Med Clin N. Am 1997:81(5);1247-1271)

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ LVH ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Stage 3: SBP 180; DBP 110 90% Stage of HTN 12% 30% Stage 2: BP = 160 179/100 110 3% 8% Stage 1: SBP = 140 159; DBP = 90 99 10 20 30 80 90 100 Hypertensive patients (%) Tedesco MA et al. Clin Cardiol 2001;24:603 7. Schmieder RE et al. J Hum Hyperten 2000;14:597 604. Kahan T. J Hypertens 1998;16(suppl 7):23 29.

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΗΚΓ LVH ΣΤΗ ΜΕΛΕΤΗ 4 FRAMINGHAM 3 2 Women Men 1 0 NT HTN Kannel W. Am.J.Card.1987

Υπερτροφία ΑΚ Συγκεντρική Εκκεντρη Normal Pressure overload Volume overload CSA CSA L Adapted from Gerdes,, M

ΣΠΟΥ ΑΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΥΑΚ Σημαντικός Προγνωστικός είκτης Καρδιαγγειακής θνητότητας και θνησιμότητας στην υπέρταση είκτης TOD στην Υπέρταση Μεταβλητός Παράγων Κινδύνου {LIFE study}

Ganau A et al. J Am Coll Cardiol 1992 Incidence of CV events (n/100pts/yr) 4 3,5 3 Koren 1991 Verdecchia 1995 & 1996 Krumholz 1996 Agabiti-Rosei 1997 3,1 3,2 3,6 3 2,5 2 2,4 2 2,3 2,2 2,1 2,2 1,5 1 0,5 1,1 1,1 1,2 0,6 1,5 1,3 0 Normal LV Conc Rem Ecc LVH Conc LVH

ΥΑΚ: Είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγων μετά την ηλικία Για κάθε 39 gr αύξηση της μάζας της ΑΚ, ο ΚΑΚ αυξάνεται κατά 37% (MAVI Study, JACC 2001;38:1829-35) 35) Καρδιαγγειακή θνητότητα Και γεωμετρία (% ασθενών) Έκκεντρη >125 2 ) Συγκεντρική Φυσιολογική < 125 Συγκεντρική Αναδιαμόρφωση <0.45 >0.45 25 20 15 10 Σχετικό Πάχος Τοιχώματος 5 0 Μηχανισμοί ιαταραχή της πλήρωσης της ΑΚ Μείωση της στεφανιαίας εφεδρείας Αυξημένη κοιλιακή ηλεκτρική δραστηριότητα Μείωση συστολικής λειτουργίας

Μέθοδοι Ανίχνευσης ΥΑΚ Κλινική Εξέταση Ακτινογραφία Θώρακος Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) Υπερηχοκαρδιογράφημα (ΕCHO) MRI

ECHOCARDIOGRAPHY is the test of choice GOLD STANDARD

An echocardiogram performed in a 68-year-old man being evaluated for uncontrolled hypertension and symptoms of congestive heart failure. BAUML M A, UNDERWOOD D A Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010;77:381-387 2010 by Cleveland Clinic

Diastolic filling by Doppler echocardiography

Area-length method for calculation of LV mass LVmass=1.05[5/6(A1xL1) =1.05[5/6(A1xL1)-5/6(A2xL2)] 5/6(A2xL2)] Divide by body surface area to get LV mass index Reichek et al. Circulation 1983;67:348-52

This magnetic resonance image, which also demonstrates concentric left ventricular hypertrophy, was performed in the same 68-year-old man due to suspicion of an infiltrative myocardial disorder. BAUML M A, UNDERWOOD D A Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010;77:381-387

Ηλεκτροκαρδιογράφημα ΗΚΓ : είναι η πιο φθηνή και πιο διαθέσιμη δοκιμασία ανίχνευσης ΥΑΚ Ενώ έχει υψηλή ειδικότητα, η κλινική χρησιμότητά του περιορίζεται από την πολύ χαμηλή ευαισθησία του

ευαισθησία μέτρηση της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς με ηλεκτρόδια τοποθετημένα στην επιφάνεια του δέρματος επηρεασμός των αποτελεσμάτων από οτιδήποτε παρεμβάλλεται μεταξύ του μυοκαρδίου και των ηλεκτροδίων, πιο συχνά λίπος, υγρό, και αέρας Εξαιτίας αυτού, το ΗΚΓ υποεκτιμά την ΥΑΚ στην παχυσαρκία, πλευριτική συλλογή, περικαρδιακή συλλογή, οίδημα ανά σάρκα, ΧΑΠ εξάρτηση των αποτελεσμάτων από την ηλικία και την φυλή

Γενικά ΗΚΓφικά ευρήματα Η ΥΑΚ μπορεί να προκαλέσει 6 μείζονες ΗΚΓφικές μεταβολές: 1. Αύξηση QRS voltage 2. Αύξηση διάρκειας QRS 3. Αριστερή στροφή του άξονα 4. ιαταραχές επαναπολώσεως (ST-Τ) 5. ιαταραχές αριστερού κόλπου 6. Αρρυθμίες ( AF - NSVT )

Voltage index Cornell 2.8 mv 7.5 (2.4-16.6) 100 (95.1-100) Sokolow-Lyon 3.5 mv 6.0 (1.7-14.6) 95.0 (86.1-99.0) Gubner and Ungerleider 2.2 Mv 6.0 (1.7-14.6) 95.0 (86.1-99.0) Sum-of-12-lead 17.9 mv 6.0 (1.7-14.6) 91.7 (81.6-97.2) Lewis 1.9 mv 11.9 (5.3-22.2) 93.3 (83.8-98.2) Framingham Adjusted Cornell 2.8 mv 44.8 (32.6-57.4) 50.0 (36.8-63.2) Voltage-duration product Cornell 244 μvs 14.9 (7.4-25.7) 96.7 (88.5-99.6) Sokolow-Lyon 371 μvs 6.0 (1.7-14.6) 98.3 (91.1-100) Sum of 12 leads 1995 μvs 7.5 (2.4-16.6) 96.7 (88.5-99.6) Point scoring systems Romhilt-Estes 4.5 (0.9-12.5) 100 (95.1-100) Perugia 22.3 (13.1-34.2) 95.0 (86.1-99.0) Regression models Rautaharju (2000) 116 /104 g/m2 100 (95.6-100) 1.7 (0.0-8.9) Rautaharju (1988) 116 /104 g/m2 38.8 (27.1-51.5) 70.0 (56.8-81.2) Huwez (1990) 116 /104 g/m2 44.8 (32.6-57.4) 55.0 (41.6-67.9) Sosnowski (2006) 120 ms3/m2 25.4 (15.5-37.5) 80.0 (67.7-89.2) Miscellaneous QRS duration 100 ms 32.8 (21.8-45.4) 88.3 (77.4-95.2) LV strain pattern 11.9 (5.3-22.2) 98.3 (91.1-100) P terminal force V1-4mVms 14.9 (7.4-25.7) 95.0 (86.1-99.0)

This electrocardiogram from a 62-year-old woman shows left ventricular hypertrophy by the Cornell voltage criteria, the Cornell product criteria, the Sokolow-Lyon voltage criteria, and the Romhilt-Estes point score system. BAUML M A, UNDERWOOD D A Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010;77:381-387

12-lead ECG showing LVH and strain

ΗΚΓφικοί είκτες Sokolow Romhilt-Estes SV1+RV5-V6 V6 3.5mV 21% - 89% 5 5 points 15% - 100% Framingham LV strain+1vcriter 9% - 100% LV strain 16% - 98% Cornell volt Minnesota 3-1 Ευαισθ.- Ειδικότ. SV3+RaVL>2.8/2.0mV 16% - 97% Voltage 15% - 92% Perugia SV3+RaVL>2.4/2.0mV or LV strain or Estes>5 34% - 93% Schillaci G. Am.J.Card. 1994;74

VOLTAGE CRITERIA Sokolow Cornell volt SV1+RV5-V6 V6 3.5mV 21% - 89% SV3+RaVL>2.8/2.0mV 16% - 97% Σωματική μάζα και υποδόριο λίπος μειώνουν την ευαισθησία Ο δείκτης Sokolow - Lyon έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στους άνδρες Ο δείκτης Cornell είναι πιο ευαίσθητος στις γυναίκες

Voltage - duration product Cornell 244 μvs 14.9 (7.4-25.7) 96.7 (88.5-99.6) Sokolow-Lyon 371 μvs 6.0 (1.7-14.6) 98.3 (91.1-100) Sum of 12 leads 1995 μvs 7.5 (2.4-16.6) 96.7 (88.5-99.6)

VOLTAGE DURATION CRITERIA QRS duration : ακριβής και ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης ΥΑΚ ( όταν δεν υπάρχει διαταραχή αγωγής ή αποκλεισμός σκέλους) QRS duration : σε συνδυασμό με voltage criterion (όπως Sokolow-Lyon) > voltage - duration product αυξημένη ευαισθησία και ειδικότητα

POINT SCORING SYSTEMS Romhilt-Estes 5 Perugia 1 Framingham score The Romhilt-Estes criterion has been demonstrated to have a relatively high sensitivity and specificity

Romhilt-Estes Point Score System Any limb lead R wave or S wave 2.0mV 3 Points SV1 or SV2 3.0 mv 3 Points RV5 to RV6 3.0 mv 3 Points ST-T wave abnormality (no digitalis therapy) 3 Points ST-T wave abnormality (digitalis therapy) 1 Point P terminal force in V1 > 4mV-msec 3 Points Left axis deviation 1 Points Intrinsicoid deflection in V5 or V6 50 msec 1 Point score of 3 points = no LVH score of 4 points = probable LVH score of 5 points = LVH present

Perugia score Positivity of at least one of the following: (1) SV3 + RaVL > 2.4 mv (2) Left ventricular strain pattern (3) Romhilt-Estes point score z 5

Framingham score RI + SIII >2.5 mv, SV1/2 + RV5/6 >3.5 mv, SV1/2/3 > 2.5 mv + RV4/5/6 > 2.5 mv plus Left ventricular strain pattern

REGRESSION MODELS Rautaharju (2000) 100 (95.6-100) 1.7 (0.0-8.9) Rautaharju (1988) 38.8 (27.1-51.5) 70.0 (56.8-81.2) Huwez (1990) 44.8 (32.6-57.4) 55.0 (41.6-67.9) Sosnowski (2006) 25.4 (15.5-37.5) 80.0 (67.7-89.2) Εκτίμηση της μυοκαρδιακής μάζας Κλινικά ανακριβή στοιχεία με σπάνια χρησιμότητα

STRAIN PATTERN Ανιχνεύει ασθενείς με μεγαλύτερη μυοκαρδιακή μάζα ( LV mass), Συγκεντρική καρδιακή αναδιαμόρφωση Μειωμένη συσπαστικότητα LV αυξημένες απαιτήσεις σε οξυγόνο (CAD) Συχνή εμφάνιση σε άρρενες Και Αφρο -Αμερικανούς

Παράγοντες ειδικότητας Ηλικία Φυλή Φύλο Κάπνισμα Παχυσαρκία ΗΚΓ κριτηρίων ΥΑΚ

ECG criteria for LVH Cornell voltage Cornell product Sokolow-Lyon index Romhilt-Estes point score system Strain

ιόρθωση ΗΚΓ κριτηρίων Ανάλογα με : την ηλικία το φύλο τη φυλή το δείκτη μάζας σώματος

The Losartanosartan Intervention For Endpoint ndpoint Reduction in Hypertension Study Steering Committee Chair: Co-chair: B. Dahlöf R.B. Devereux Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

LIFE STUDY Εδειξε ότι σε υπερτασικούς ασθενείς με ΥΑΚ τεκμηριωμένη με Cornell product και Sokolow-Lyon criteria, η ανιϋπερτασική θεραπεία οδήγησε σε μείωση της ΗΚΓ ΥΑΚ και ακολούθως σε ελάττωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και θνητότητας, ανεξάρτητα από το επίπεδο μείωσης της αρτηριακής πίεσης

LIFE: ECG-LVH Change in Cornell Voltage-Duration Product (mm msec) 0 Losartan Atenolol -100 Mean -200-300 -400 0 6 12 24 36 48 60 Study Month

LIFE: ECG-LVH Change in Sokolow-Lyon Criterion (mm) Mean 0-1 -2-3 Losartan Atenolol Reduction at Last Visit Before Endpoint or End of Follow-up Losartan Atenolol p-value -4.6-2.7 <0.001-4 -5 0 6 12 24 36 48 60 Study Month

LIFE: ECHO Substudy (n=965) Change in Left Ventricular Mass Index (g/m 2 ) 0-10 Losartan Atenolol Reduction in LVMI at last available echo (g/m 2 ): Losartan Atenolol p- Value -21.7-17.7 0.011 Mean -20-30 0 12 24 36 48 60 Study Months

LIFE : ECG LVH serial changes Η θεραπεία με λοσαρτάνη είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη μείωση της ΥΑΚ σε σχέση με την ατενολόλη ήδη 6 μήνες μετά την έναρξη

LIFE: LVH regression and primary Change from baseline (%) in LVH determined by electrocardiography 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 -16-18 4.4% 10.2% p < 0.0001 Atenolol Losartan 9.0% endpoint 15.3% p < 0.0001 Cornell Sokolow-Lyon Voltage-Duration Voltage Product 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Proportion of patients with first event (%) Composite of CV Death, stroke and MI Atenolol Losartan Adjusted Risk Reduction: 13.0%, p = 0.021 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Time (months) Dahlöf B et al. Lancet 2002;359:995 1003.

LIFE STUDY : ΗΚΓ αλλαγές και ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Η αύξηση των δεικτών Sokolow Lyon και Cornell συνεπάγεται κακή πρόγνωση για όλα τα τελικά σημεία (time-varying) Okin, P. M. et al. JAMA 2004;292:2343-2349

Συνολικός Πρωταρχικός Στόχος Αριθμός Ασθενών σε Κίνδυνο Ποσοστό ασθενών που εμφάνισαν το πρώτο σύμβααμα (%) 16 14 12 10 8 6 4 2 Συνδυασμός καρδιαγγειακού θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου και εμφράγματος του μυοκαρδίου Atenolol Losartan Με Στατιστική Προσαρμογή 13.0% p=0.021 Χωρίς Στατιστική Προσαρμογή 14.6%, p=0.009 0 Μήνες 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Dahlöf B et al Lancet 2002;359:995-1003.

LIFE : strain ΑΡ κοιλίας και πρόγνωση Okin, P. M. et al. Hypertension 2004;44:48-54 Copyright 2004 American Heart Association

LIFE STUDY Τα αποτελέσματα αυτά δείχνουν ότι τα ΗΚΓ κριτήρια δεν έχουν αξία μόνο για τη θεραπεία της ΥΑΚ, αλλά και για την παρακολούθηση ( monitoring ) της μείωσης της μυοκαρδιακής μάζας ως στόχου της αντιϋπερτασικής θεραπείας ΗΚΓ δείκτες - Υπέρταση HbA1C - ιαβήτης

Prognostic significance of ECG voltage changes: Framingham OR for CV events (2 years) 2 1,5 1 0,5 0 * * Decreased voltage Increased voltage *P<0.05 Males Females Levy et al. Circulation 1994; 90: 1786-1793

Prognostic Value of Serial ECG Changes in the HOPE Study Αιφνίδιος θάνατος Συγκοπή Καρδιακή ανεπάρκεια Κύρια συμβάματα Κύρια και δευτερεύοντα συμβάματα

Μετανάλυση τυχαιοποιημένων μελετών υποστροφής ΥΑΚ στην Υπέρταση 0 Ca- Diuretics -blockers antagonist ACEinhibitors ARBs -2 Μείωση μάζας ΑΚ (%) -4-6 -8-10 -8% -6% -11% -10% -12-14 -16 80 Τυχαιοποιημένες μελέτες 4,113 ασθενείς -13% Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6.

Υπέρταση και Αρρυθμίες

Συχνότητα Υπερκοιλιακών και Κοιλιακών ΑρρυθμιώνσευπερτασικούςμεκαιχωρίςΥΑΚ Novo S. et al. Am J Hypertens 1997;10:843

Κοιλιακές Αρρυθμίες Συχνές στην ΥΑΚ Πολυπαραγοντική αιτιολογία Επανείσοδος

QT dispersion

QT dispersion QT dispersion = Max QT - Min QT msec Τμηματικές και περιοχικές διαταραχές επαναπολώσεως που δυνητικά οδηγούν σε αρρυθμίες επανεισόδου ιαπίστωση διαταραχών επαναπολώσεως ακόμη και πριν την ηχωκαρδιογραφική διάγνωση της ΥΑΚ

QT dispersion The surface ECG QT interval reflects duration of myocardial action potential. Thus the prolonged QT has been reported to be associated with arrhythmogenesis in a no. of cardiac disorders

QT dispersion Η αύξησή του συνδέεται με αυξημένη συχνότητα αρρυθμιών σε παθήσεις όπως υπερτασική καρδιοπάθεια υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια πρόπτωση μιτροειδούς

QT dispersion Χρήση ως εργαλείο screening στην αναγνώριση υπερτασικών αυξημένου κινδύνου για καρδιαγγειακή θνησιμότητα και θνητότητα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ι Το ΗΚΓ παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση της ΥΑΚ, διότι είναι εύκολο στη χρήση, χαμηλού κόστους, εύκολα διαθέσιμο και με υψηλή ειδικότητα Στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την υπέρταση ο δείκτης Sokolow - Lyon προτείνεται ως εξέταση ρουτίνας στην υπέρταση Η καλύτερη εξέταση για screening της ΥΑΚ Υψηλή προγνωστική αξία

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΙΙ Η χαμηλή ευαισθησία του ΗΚΓ στην διάγνωση της ΥΑΚ μπορεί να αυξηθεί με το συνδυασμό των δεικτών Sokolow Lyon voltage και Cornell voltage criteria με το Romhilt-Estes point score Η χρήση συνδυασμένων κριτηρίων είναι δύσκολη λόγω των χρονοβόρων υπολογισμών εδώ μπορεί να βοηθήσει η χρήση ειδικών αλγορίθμων και υπολογιστών για την ανίχνευση ατόμων υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου οι οποίοι θα ωφεληθούν από πιο επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ IIΙ ΗΚΓ κριτήρια για ΥΑΚ τύπου point scoring έχουν μεγαλύτερη προγνωστική αξία καρδιαγγειακής θνητότητας από τα κριτήρια τύπου voltage ή voltage - duration ΗΚΓ κριτήρια ΥΑΚ που συμπεριλαμβάνουν strain pattern ΑΡ κοιλίας, διαθέτουν μεγαλύτερη προγνωστική αξία καρδιαγγειακής θνητότητας QT dispersion : εργαλείο screening στην ανίχνευση υπερτασικών υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου

Ρόλος του ΗΚΓ στην Υπέρταση Αναγνώριση ασθενών υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου Επιλογή της κατάλληλης αντιϋπερτασικής θεραπείας Monitoring θεραπευτικών επιδράσεων στα όργανα στόχους (TOD)

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ