1 ο Συνέδριο Καρδιαγγειακής Απεικόνισης - 14 Μαΐου 2016 - Αθήνα Εκτίμηση της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου: γιατί και πότε; Νικόλαος Αλεξόπουλος, Καρδιολόγος Υπεύθυνος Μαγνητικής Τομογραφίας Καρδιάς Ευρωκλινική Αθηνών
ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ
Ποιο είναι βιώσιμο (???) μυοκάρδιο;
CFR, coronary flow reserve CR, contractile reserve MET, metabolism PERF, perfusion SCAR, scar or fibrosis a brief bout of ischemia may stun the heart, but not kill it viability should be used prospectively to define myocardium which is dysfunctional at rest but not scarred and therefore has the potential for functional recovery hibernation should be used retrospectively only to describe those segments which actually improve following revascularization Underwood SR, et al. Eur Heart J 2004 Shah BN, et al. Eur Heart J 2013
Τεχνικές για την ανάδειξη της βιωσιμότητας Δυναμική ηχοκαρδιογραφία (+αιμάτωσης) Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης (SPECT) PET Μαγνητική τομογραφία καρδιάς
Τεχνικές για την ανάδειξη της βιωσιμότητας Ανίχνευση της ακεραιότητας της κυτταρικής μεμβράνης SPECT, perfusion echo, LGE-CMR Ανίχνευση κυτταρικού μεταβολισμού PET Ανίχνευση συστολικής εφεδρείας Dobutamine echo, dobutamine CMR
Ευαισθησία και ειδικότητα κάθε τεχνικής Schinkel A, et al. Curr Probl Cardiol 2007
Μέγεθος ελλείμματος με τις τεχνικές της πυρηνικής ~39% ~26%
Eur Heart J 2011
Έλεγχος βιωσιμότητας με τη μαγνητική καρδιάς Πάχος τοιχώματος Μαγνητική καρδιάς με δοβουταμίνη Καθυστερημένη ενίσχυση γαδολινίου <5,5 mm: μη βιώσιμο
Πάχος τοιχώματος Ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου Πολύ υψηλή ευαισθησία: λεπτυσμένα τοιχώματα συνήθως ΔΕΝ ανανήπτουν Kaandorp T, et al. Heart 2005
Έλεγχος βιωσιμότητας με τη μαγνητική καρδιάς Πάχος τοιχώματος Μαγνητική καρδιάς με δοβουταμίνη Καθυστερημένη ενίσχυση γαδολινίου
Μαγνητική καρδιάς με δοβουταμίνη Ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου Ίδια ευαισθησία και ειδικότητα με το DSE Θεωρητικό πλεονέκτημα σε προβληματικά ακουστικά παράθυρα Kaandorp T, et al. Heart 2005
Έλεγχος βιωσιμότητας με τη μαγνητική καρδιάς Πάχος τοιχώματος Μαγνητική καρδιάς με δοβουταμίνη Καθυστερημένη ενίσχυση γαδολινίου
Kim et al, NEJM 2000;343:1445-53
Καθυστερημένη ενίσχυση Ευαισθησία και ειδικότητα της μεθόδου (ενίσχυση >50% του ολικού πάχους του τοιχώματος) Kaandorp T, et al. Heart 2005
Γιατί είναι χαμηλή η ειδικότητα; Kaandorp T, et al. Heart 2005
Εκτίμηση της βιωσιμότητας στη λήψη απόφασης Οι ασθενείς που έχουν βιώσιμο μυοκάρδιο έχουν καλύτερη πρόγνωση με την επαναγγείωση Allman KC, et al. J Am Coll Cardiol 2002
Εκτίμηση της βιωσιμότητας στη λήψη απόφασης
Εκτίμηση της βιωσιμότητας στη λήψη απόφασης STICH trial: Η παρουσία ή μη βιωσιμότητας καθόριζε την πρόγνωση στην μονοπαραγοντική μόνο ανάλυση Bonow R, et al. N Engl J Med 2011
Εκτίμηση της βιωσιμότητας στη λήψη απόφασης Bonow R, et al. N Engl J Med 2011
Εκτίμηση της βιωσιμότητας στη λήψη απόφασης STICH trial: περιορισμοί Βιωσιμότητα στους 487/601 ασθενείς Οι ασθενείς που εντάχθηκαν στην υπομελέτη της βιωσιμότητας είχαν μεγάλες διαφορές στα χαρακτηριστικά σε σχέση με τους ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε τεστ βιωσιμότητας Η βιωσιμότητα ορίστηκε (στο SPECT και το stress echo) με διαφορετικά και εν πολλοίς αυθαίρετα κριτήρια Στην μονοπαραγοντική ανάλυση υπήρχε όντως συσχέτιση μεταξύ ύπαρξης βιωσιμότητας και επιβίωσης, η οποία όμως εξανεμίστηκε στην πολυπαραγοντική ανάλυση
Βιωσιμότητα και πρόγνωση in 43 pairs of propensity score matched patients, hazard of death remained significantly higher for medically treated patients rather than for those with fully revascularized viable myocardium Gerber B, et al. J Am Coll Cardiol 2012
ESC 2012 Heart Failure Guidelines The benefit risk balance for CABG in patients without angina/ischaemia or without viable myocardium remains uncertain. Patients with >10% of dysfunctional but viable LV myocardium may be more likely to benefit from myocardial revascularization (and those with 10% less likely to benefit) although this approach to patient selection for revascularization is unproven.
Επιλογή της μεθόδου επαναιμάτωσης Όταν υπάρχουν στενώσεις και σε άλλα αγγεία (εκτός του LAD), έχει μεγάλη σημασία η παρουσία ή μη βιωσιμότητας στο πρόσθιο τοίχωμα