Οριακές ενδείξεις στην εμφύτευση συσκευής: Βηματοδότης σε ασθενή με νευροκαρδιογενή συγκοπή Ιωάννης Σκιαδάς MD,FESC ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΑΘΗΝΩΝ,ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ
Ποιοι είναι οι στόχοι μας στην θεραπεία της νευροκαρδιογενούς συγκοπής; Πρόληψη των υποτροπών Αποτροπή τραυματσμών Βελτίωση της ποιότητας ζωής Δεν αποσκοπεί στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης καθώς ως φαίνεται είναι καλοήθης κατάσταση.
Ιστορικό 1 47 ετών γυναίκα, υπάλληλος καταστήματος, παραπέμφθηκε στο τμήμα μας για περαιτέρω αντιμετώπιση υποτροπιαζόντων συγκοπτικών επεισοδίων. Αναφέρονται πολλαπλά επεισόδια στην εφηβεία, αλλά κανένα επεισόδιο στην προηγούμενη δεκαετία. Αναφέρεται υποτροπή των συγκοπτικών επεισοδίων εδώ και ένα χρόνο. Συμβαίνουν στην όρθια θέση συχνά παρουσία άλλων ατόμων που θορυβούνται. Στα περισσότερα τα αντιλαμβάνεται και προλαβαίνει να πάρει θέση αποτρεπτική για πλήρη απώλεια συνείδησης. Στο τελευταίο επεισόδιο έγινε χωρίς να θυμάται πρόδρομα συμπτώματα και έπεσε μπροστά απότομα με τραυματισμό στην κεφαλή.
Ιστορικό 1 Διακομίστηκε σε εφημερεύουσα κλινική. Καλή γενική κατάσταση, λίγο κουρασμένη αλλά σε πλήρη εγρήγορση. Συρραφή θλαστικού. ΑΠ 115/70, σφ65/λ, κορεσμός 96%. ΗΚΓ: φλεβοκομβικός ρυθμός χωρίς πρόσθετα παθολογικά στοιχεία. Στην νοσηλεία της υπερηχοκαρδιογράφημα και επάλληλα Holter ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα και χωρίς ουσιώδη ορθοστατική υπόταση σε διαδοχικό έλεγχο.
Δοκιμασία ανάκλισης Στο τρίτο λεπτό της εξέτασης εισβολή των προδρόμων που τις θυμίζουν παλαιότερες προσβολές, που οδηγούν σε απώλεια συνειδήσεως και ασυστολία.
Ταξινόμηση της συγκοπτικής φάσης 1. Καρδιοανασταλτική (με ή χωρίς ασυστολία) <40 σφ/λ για >10 (ασυστολία : 3 sec) 2. Αγγειοκατασταλτική (πτώση σφύξεων <10% της μέγιστης) 3. Μικτή Europace (2000) 2,66-76
Αντιμετώπιση Καθησυχασμός ότι είναι κάτι καλοήθες. Έναρξη φαρμακευτικής αγωγής Εμφύτευση βηματοδότη
Εκτενής συζήτηση με την γυναίκα για το αστάθμητο.. Επανήλθε βιαστικά για να γίνει η εμφύτευση του βηματοδότη! Έκτοτε (3 έτη) ασυμπτωματική
Ιστορικό 2 Άνδρας 70 ετών παρουσίαζε επανειλημμένα συγκοπτικά από 2ετίας, κάποια από τα οποία θύμιζαν και βαγοτονία. Εκτεταμένος έλεγχος για οργανική καρδιοπάθεια ήταν αρνητικός. Αξονική εγκεφάλου αρνητική. Μάλαξη καρωτίδων πάνω από 8 δευτερόλεπτα ασυστολιάς με μερική αναπαραγωγή συμπτωμάτων. Συνεστήθη και εμφυτεύτηκε διπλοεστιακός βηματοδότη
Ιστορικό 2 Συνεχίζει να λιποθυμά με σταθερή συχνότητα Ο βηματοδότης καταγράφει επεισόδια πτώσης σφύξεων ή και χαμηλής συχνότητας, με ενεργοποίηση βηματοδοτικών θεραπείων χωρίς να μπορεί να αναχαιτίσει το φαινόμενο. Επάλληλες τροποποιήσεις αγωγής β- αποκλειστές, παροξετίνη, φλουδροκορτιζόνη, χωρίς αποτέλεσμα.
Ιστορικό 2 Παρά και τις συνεχείς αλλαγές βηματοδοτικών και φαρμακευτικών θεραπειών ο ασθενής συνεχίζει να λιποθυμά. Ολοκληρώνει νευρολογικό έλεγχο χωρίς ευρήματα, και από ιατρό του περιβάλλοντος ζητείται ηλεκτροφυσιολογική μελέτη για πιθανά ευρήματα απινιδωτή! (ΗΦΕ αρνητικός) Ο ασθενής συνεχίζει να είναι σημαντικά συμπτωματικός.
? Γιατί η βηματοδότηση είναι αποτελεσματική σε κάποιους με νευροκαρδιογενή συγκοπή και σε κάποιους όχι ;
Φυσική ιστορία N Engl J Med 2002; 347:87
K.Gatzoulis, et al, Ann Noninvasive Electrocard 1999, 4:115
Νευροκαρδιογενής συγκοπή συνυπάρχει με: Σύνδρομο νοσούντος φλεβοκόμβου Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Σύνδρομο μακρού QT Διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγής
Νευροκαρδιογενής συγκοπή «Παρείσφρηση» σε κλασσικά καρδιολογικά νοσήματα 1. Αορτική στένωση. 2. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. 3. Επαναιμάτωση αποφραγμένης δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. 4. Νεφρική ανεπάρκεια και αιμοδιύλιση. Braunwald Textbook
SYNCOPE ISSUE 3 Study design ILR screening phase Neurally-mediated syncopes ILR implantation (Reveal DX/XT) ILR follow-up (max 2 yrs) ISSUE 3 study phase ILR eligibility criteria: Asystolic syncope 3 s, or Non-syncopal asystole 6 s R Pm ON Pm OFF
SYNCOPE ISSUE 3 1.9.8.7.6.5.4.3.2.1 0 Number at risk Pm OFF Pm ON First syncope recurrence (intention-to-treat) Kaplan-Meier survival estimates 25% 37% log rank: p=0.039 RRR at 2 yrs: 57% 25% 57% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Months 39 31 25 21 21 18 15 12 8 38 32 27 22 16 14 13 13 11 Pm ON Pm OFF
ISSUE 3 With cardiac pacing, the risk of recurrence was reduced by 57% (hazard ratio = 0.43, 95% CI = 0.2 0.8). The study shows that 61% of patients with a diagnosis of NMS made by ILR received a pacemaker but 5.1 ILRs had to be implanted to find one patient who finally had a pacemaker implanted. Europace. 2014;16:595-599
Θεραπεία βηματοδότησης στην νευροκαρδιογενή συγκοπή Αν συστήσουμε αυτή οφείλει να είναι μόνο Σε ασθενείς άνω των 40 ετών Υψηλού-κινδύνου και υψηλής συχνότητας. Όταν όλα τα άλλα μέτρα έχουν πλήρως αποτύχει.
Σας Ευχαριστώ
9% συμμορφώνονται με τις απαγορευτικές οδηγίες Οδήγηση Επαγγελματίες Εκτίμηση από ειδικό για την απλή βαγοτονία 3μηνη αποχή ή ως ελέγχου συμπτωμάτων στην συχνή υποτροπιάζουσα, προσεκτική παρακολούθηση Ιδιώτες Κανένα περιορισμό στην απλή βαγοτονία Ως ελέγχου των συπμτωμάτων στην συχνή υποτροπιάζουσα