Republički fond za zdravstveno osiguranje METODOLOGIJA ODREĐIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI Podgorica, oktobar 2007. godine
Republički fond za zdravstveno osiguranje METODOLOGIJA ODREĐIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE I CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI
Izdavač: Republički fond za zdravstveno osiguranje Crne Gore Za izdavača: mr Ramo Bralić, Direktor Pripremila: Mirjana Kojičić pomoćnik direktora za plansko-analitičke i poslove kontrole Urednik: Amer Ramusović Gtrafički dizajn i priprema za štampu: Digital Print Centar Podgorica Štampa: Digital Print Centar Podgorica Podgrica, februar 2008.
SADRŽAJ 1. UVOD... 7 2. METODOLOGIJA ODREĐIVANJA KAPITACIJE...11 2.1. Plaćanje izabranih doktora...12 2.2. Koeficijenti po starosnim grupama... 13 2.3 Utvrđivanje minimalnog i maksimalnog broja osiguranika i koeficijenata...14 2.4. Dodatni koeficijenti...14 2.5. Prosječan broj koeficijenata po jednom osiguranom licu...16 2.6. Elementi izračunavanja vrijednosti timova...16 2.7. Prosječan broj bodova po jednom osiguranom licu...17 2.8 Stimulacija pružanja preventivnih usluga...18 2.9. Preračunavanje vrijednosti koeficijenta i boda na stvaran broj opredijeljenih građana...19 3. METODOLOGIJA ODREĐIVANJA CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA STOMATOLOGIJE, CENTARA ZA PODRŠKU I JEDINICA...21 3.1. Elementi izračunavanja vrijednosti timova...20 3.2 Metodologija izračunavanja efektivnih radnih sati...23 3.3.Metodologija pretvaranja vremenskih normativa u relativne vrijednosti...23 3.4 Metodologija izračunavanja bodovne vrijednosti timova i cijena usluga...24 4. METODOLOGIJA ODREĐIVANJA VRIJEDNOSTI PROGRAMA CENTRA ZA PREVENCIJU...25 5. INTERNA REALOKACIJA SREDSTAVA...27 6. MONITORING I EVALUACIJA...31 7. ZAKLJUČAK...33
Na osnovu odredbe člana 91 Zakona o zdravstvenom osiguranju («S1. list RCG» br. 39/04) i člana 12 Statuta Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje ( S1. list RCG br. 70/05), Upravni odbor Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, na sjednici održanoj dana 14.11.2007. godine, donio je ODLUKU Utvrđuje se Metodologija određivanja vrijednosti kapitacije i cijena zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti br. 2910 od 07.11.2007. godine. Metodologija iz stava 1 čini sastavni dio ove Odluke. REPUBLIČKI FOND ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE UPRAVNI ODBOR
UVOD
U okviru Projekta unapređenja sistema zdravstva Crne Gore, u julu mjesecu 2005. godine, razvijena je Metodologija određivanja vrijednosti kapitacije i cijena zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Navedena Metodologija je testirana u Domu zdravlja Podgorica kao pilot projektu od juna 2006. godine. Ovaj dokument predstavlja, s obzirom na iskustva iz pilot faze, finalnu verziju Metodologije koja kao takva treba da se primijeni u cjelokupnom sistemu primarne zdravstvene zaštite u Crnoj Gori. Kao i svaki drugi način plaćanja u zdravstvu, tako i ova Metodologija mora stalno da bude usavršavana. Osnova Metodologije određivanja vrijednosti kapitacije i cijena zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti zasniva se na finansiranju: primarne zdravstvene zaštite u dijelu aktivnosti izabranih doktora kombinacijom plaćanja kapitacijom i naknadom za usluge; dijela primarne zdravstvene zaštite u oblasti stomatologije, aktivnosti centara za podršku i jedinica plaćanjem po uslugama; dijela primarne zdravstvene zaštite u oblasti aktivnosti Centra za prevenciju po sprovedenim programima; higijensko-epidemiološka služba će se plaćati naknadom za uslugu, za usluge za koje je definisan normativ, dok će ostale aktivnosti higijenskoepidemiološke službe biti finansirane programski od strane naručioca programa; hitna medicinska pomoć će se plaćati paušalno po vrijednostima timova do donošenja zakona kojim se reguliše hitna medicinska pomoć. Metodologija određivanja vrijednosti kapitacije i cijena zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u osnovi predstavlja prospektivno planiranje i finansiranje. To znači da Republički fond za zdravstveno osiguranje plaća najviše onoliko usluga (odnosno bodova) koliko je planirano na osnovu normativa i očekivanih potreba za određenim zdravstvenim uslugama, a ne onoliko koliko zdravstvene ustanove mogu da pruže i samim tim da fakturišu. Implementacija bilo kojeg novog mehanizma plaćanja zahtijeva napore svih učesnika u procesu implementacije. U tom smislu uvođenje ovog načina plaćanja mora imati jasno postavljene ciljeve i kriterijume za evaluaciju. Ciljevi novog modela plaćanja primarne zdravstvene zaštite u Crnoj Gori su: Unapređenje efikasnosti finansiranja primarne zdravstvene zaštite; Unapređenje kvaliteta zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti;
Održavanje i unapređenje finansijske stabilnosti javnog zdravstvenog sektora; Unapređenje jednakog pristupa primarnoj zdravstvenoj zaštiti; Stimulisanje pružanja preventivnih usluga; Unapređenje efektivnosti alokacije javnih sredstava (ne preplaćivati i ne potplaćivati pojedine davaoce usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti).
10
2METODOLOGIJA ODREĐIVANJA VRIJEDNOSTI KAPITACIJE 11
K apitacija predstavlja mehanizam plaćanja u kome ljekar pojedinac ili zdravstvena ustanova dobija unaprijed određeni fiksni iznos sredstava za određeni vremenski period (mjesečno, tromjesečno, godišnje) za svakog pojedinca koji se opredijelio za tog ljekara ili zdravstvenu ustanovu kako bi se obezbijedilo pružanje svih predviđenih zdravstvenih usluga. Iznos novca koji se obezbjeđuje je unaprijed definisan i ne zavisi od vrste usluge pružene u tom periodu. Kod ovog načina plaćanja ljekar pojedinac ili zdravstvena ustanova preuzimaju dio rizika pri obezbjeđivanju zdravstvene zaštite, zbog toga što se unaprijed znaju sredstva namijenjena pružanju zdravstvenih usluga, dok se samo može pretpostaviti koje će zdravstvene usluge biti pružene u istom vremenskom periodu. Uz pouzdanu i preciznu zdravstvenu statistiku i s obzirom na strukturu morbiditeta (preovlađuju hronične bolesti) broj i struktura zdravstvenih usluga koja se može očekivati da će biti pružena u određenom vremenskom intervalu sa mnogo više preciznosti se može predvidjeti danas nego što je to bio slučaj u ranijem periodu. Iznos kapitacije se određuje u odnosu na raspoloživa sredstva i očekivane troškove pružanja zdravstvene zaštite. Neki pojedinci će postati ozbiljno bolesni i trebaće im liječenje koje košta mnogo više nego što je iznos utvrđen kapitacijom, zauzvrat drugi neće biti bolesni i neće im trebati nijedna zdravstvena usluga. 2.1. Plaćanje izabranih doktora Polovinu (50%) svojih prihoda izabrani doktori ostvaruju putem kapitacije, a drugu polovinu (50%) fakturisanjem unaprijed definisanih usluga. Na ovaj način se minimalizuju loše strane ovih načina plaćanja, a potenciraju se dobre strane. Ukoliko bi se koristila kapitacija kao jedini mehanizam plaćanja onda bi izabrani doktori bili stimulisani da pružaju što manje usluga s obzirom da njihov prihod ne zavisi od broja usluga koje pružaju već od broja opredijeljenih građana i njihove starosne strukture. Zbog toga bi se moglo dogoditi da oni ne liječe dovoljno građane koji su ih izabrali. S druge strane, ukoliko bi se kao mehanizam plaćanja primijenilo plaćanje naknadom za uslugu, onda bi izabrani doktori bili stimulisani da pruže što više usluga bez obzira na to da li su one stvarno potrebne ili ne, te bi troškovi pružanja zdravstvene zaštite stalno rasli. Utvrđene vrijednosti kapitacije nisu iste za sva područja u Crnoj Gori. Naime, 12
specifičnosti pojedinih područja Crne Gore u dijelu finansiranja su uvažena uvođenjem dodatnih koeficijenata, što je obrađeno u posebnom poglavlju ovog dokumenta. Sastav timova izabranih doktora utvrđen je aktom nadležnog Ministarstva za oblast zdravstva kojim je definisan normativ kadra u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i svaka izmjena tog dokumenta za posledicu ima i preračun vrijednosti timova, kako u finansijskom smislu tako i u broju bodova koje izabrani tim treba da pruži. Dok prvi dio naknade izabrani doktori ostvaruju putem kapitacije, drugi dio naknade izabrani doktori ostvaruju plaćanjem naknade za uslugu. Ovaj mehanizam plaćanja podrazumijeva da se plaćanje vrši samo nakon pružene usluge i ukupan iznos tog dijela fakture direktno zavisi od broja pruženih usluga i njihovih cijena do maksimalno utvrđenog iznosa. 2.2. Koeficijenti po starosnim grupama Prosta kapitacija bi podrazumijevala da se sredstva dijele samo na osnovu broja opredijeljenih građana. Međutim, pošto očekivana potreba za zdravstvenom zaštitom nije ista kod svih građana i ona, prije svega, zavisi od njihove starosti, uvedeni su koeficijenti, za pojedine grupe građana u zavisnosti od njihove starosne strukture, koji imaju za cilj da iskažu očekivanu potrebu za zdravstvenom zaštitom pojedinih grupa građana. Predloženo je da se odrede koeficijenti za 7 starosnih grupa na djecu do 15 godina i odrasle, kao i 5 starosnih grupa za ginekološku zdravstvenu zaštitu. To su: - grupa 1 - za osobe starosti do 1 godine koeficijent 3,00; - grupa 2 - za osobe starosti od 1 do 7 godina koeficijent 1.90; - grupa 3 - za osobe starosti od 7 19 godina koeficijent 0,88; - grupa 4 - za osobe starosti od 19 50 godina koeficijent 0,84; - grupa 5 - za osobe starosti od 50 65 godina koeficijent 1,40; - grupa 6 - za osobe starosti od 65 75 godina koeficijent 2,20; - grupa 7 - za osobe starosti preko 75 godina koeficijent 3,00. Posebni koeficijenti su predloženi za primarnu ginekološku zdravstvenu zaštitu i to tako da iznose: - grupa 8 - za žene starosti od 13 20 godina koeficijent 0,20; - grupa 9 - za žene starosti od 20 40 godina koeficijent 0,55; - grupa 10 - za žene starosti od 40 65 godina koeficijent 0,25; - grupa 11 - za žene starosti preko 65 godina koeficijent 0,15; - grupa 12 - za trudnice koeficijent 2,25. 13
2.3 Utvrđivanje minimalnog i maksimalnog broja osiguranika i koeficijenata Aktom nadležnog Ministarstva za oblast zdravstva kojim je definisan normativ kadra u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, određen je minimalan i maksimalan broj osiguranih lica koja bi trebalo da ima svaki tim izabranog doktora. Na osnovu utvrđenih koeficijenata za svaku starosnu grupu osiguranih lica i broja osiguranih lica utvrđen je ukupan broj koeficijenata. Dijeljenjem ukupnog broja koeficijenta i broja osiguranih lica, dobija se prosječan koeficijent po osiguranom licu, za izabrane doktore za odrasle, izabrane doktore za djecu do 15 godina i za izabrane ginekologe. Množenjem prosječnih koeficijenata sa minimalnim odnosno maksimalnim brojem osiguranih lica, dobija se minimalni odnosno maksimalni broj koeficijenata. Izabrani doktor može da pruži zdravstvene usluge iz primarne zdravstvene zaštite manjem ili većem broju osiguranih lica, od predviđenog normativom kadra, sa pripadajućim koeficijentima uz prethodnu saglasnost Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje. 2.4. Dodatni koeficijenti Specifičnosti Crne Gore u dijelu finansiranja za manje razvijene i opštine sa manjom gustinom naseljenosti uvažene su kroz uvođenje dodatnih koeficijenata koji se dodaju na osnovni koeficijent za svako osigurano lice koje izabere svog doktora na teritoriji neke od tih opština. Kao kriterijumi za određivanje dodatnih koeficijenata korišćeni su podaci o rangu razvijenosti pojedinih opština i gustini naseljenosti. Rang razvijenosti: kao bazni parametar uzeta je prosječna razvijenost u Crnoj Gori koja je označena sa 100. Sve opštine koje imaju manji rang razvijenosti od 100 su rangirane na način da se za svaka dva indeksna poena niže razvijenosti dodaje 1% u odnosu na osnovni koeficijenat. Broj dodatnih koeficijenata se dijeli sa brojem osiguranih lica i dobija se broj dodatnih koeficijenata po osiguranom licu. To znači da će se osnovni broj koeficijenata uvećati za svako osigurano lice za utvrđen iznos dodatnih koeficijenata. Gustina naseljenosti: iskazana je na osnovu broja stanovnika po kvadratnom kilometru. Kao bazna vrijednost uzet je prosječan broj stanovnika po km 2 na teritoriji Crne Gore koji iznosi 45. Svim opštinama koje imaju nižu gustinu nas- 14
eljenosti od prosječne je na svaka dva indeksna poena niže gustine naseljenosti dodat 1% uvećanja osnovnog koeficijenta. Kod svake opštine su izračunati kumulativni dodatni koeficijenti korišćenjem ova dva kriterijuma. Dodatni broj koeficijenata za svako osigurano lice koje pravo na zdravstvenu zaštitu ostvaruje u opštinama koje su, bilo po rangu razvijenosti bilo po osnovu gustine naseljenosti, ispod utvrđenog prosjeka, omogućuje da se uvećaju zarade timova izabranih doktora u tim opštinama i pokriju veći troškovi poslovanja koje imaju zdravstvene ustanove pružaoci zdravstvenih usluga u ruralnim krajevima Crne Gore (veći troškovi energenata neophodnih za grijanje, pokriće rada seoskih ambulanti, sanitetski prevoz i dr.). Dodatni koeficijenti koji se po svakom osiguranom licu dodaju na osnovni koeficijent po pojedinim opštinama: - za opštinu Andrijevica 0,43 - za opštinu Berane... 0,27 - za opštinu Bijelo Polje 0,22 - za opštinu Cetinje... 0,28 - za opštinu Danilovgrad 0,33 - za opštinu Kolašin... 0,48 - za opštinu Mojkovac 0,42 - za opštinu Nikšić... 0,07 - za opštinu Plužine... 0,43 - za opštinu Šavnik... 0,61 - za opštinu Plav.. 0,51 - za opštinu Pljevlja.. 0,20 - za opštinu Žabljak.. 0,32 - za opštinu Rožaje.. 0,30 - za opštinu Tivat.. 0,08 - za opštinu Ulcinj... 0,08 Ukupan zbir osnovnih i dodatnih koeficijenata izabranog doktora u ruralnom području može biti veći od maksimalnog broja osnovnih koeificjenata izabranog doktora koji radi u opštini u kojoj se osnovni koeficijent ne uvećava po osnovu dodatnih koefcijenata. 15
2.5. Prosječan broj koeficijenata po jednom osiguranom licu Prosječan broj koeficijenata po jednom osiguranom licu dobija se po formuli: V= Σ M i (i=1-7) / ΣD gdje je: V prosječan koeficijent po jednom osiguranom licu; M i ukupan broj koeficijenata za osigurana lica gdje i označava broj koeficijenata u svakoj starosnoj grupi od 1 do 7; D ukupan broj osiguranih lica; U dijelu ginekološke zdravstvene zaštite prosječan broj koeficijenata po jednom osiguranom licu ženskog pola dobija se po formuli: Vg = Σ M i (i=8-12) / ΣDg gdje je: Vg prosječan koeficijent po jednom osiguranom licu ženskog pola; M i ukupan broj koeficijenata za osigurana lica ženskog pola gdje i označava broj koeficijenata u svakoj grupi od 8 do 12; Dg ukupan broj osiguranih lica ženskog pola; 2.6. Elementi izračunavanja vrijednosti timova Elementi izračunavanja vrijednosti timova izabranih doktora su utvrđeni na osnovu: - vrijednosti bruto zarada i ostalih ličnih primanja tima izabranog doktora (dobijenih na osnovu prosječnih koeficijenata iz važećeg granskog kolektivnog ugovora, cijene rada u koje su uračunati i prosječni troškovi minulog rada, pripravnosti, dežurstva... i ostalih ličnih primanja); - tekućih materijalnih troškova (u koje su uključeni troškovi ljekova u zdravstvenoj ustanovi, sanitetskog i laboratorijskog materijala, energenata, amortizacije, stručnog usavršavanja i ostali troškovi koji su utvrđeni na osnovu procjena i analiza ostvarenih rashoda u ranijim godinama). Ukupna vrijednost tima je dobijena po formuli: G = K + (K / A x 100 K) gdje je: G vrijednost tima; 16
K vrijednost bruto zarada i ostalih ličnih primanja; A procenat učešća bruto zarada i ostalih ličnih primanja u ukupnoj vrijednosti tima, Procenat učešća materijalnih troškova u vrijednosti timova izabranih doktora utvrđuje Republički fond za zdravstveno osiguranje na osnovu dosadašnjih iskustava i podataka o troškovima pojedinih organizacionih cjelina doma zdravlja. U ukupan iznos materijalnih troškova uključeno je i stručno usavršavanje koje iznosi 3% od bruto zarada medicinskih radnika i amortizacija u vrijednosti 7% ukupnih izdataka (dok svi ostali troškovi čine 93%). 2.7. Prosječan broj bodova po jednom osiguranom licu Prosječan broj bodova po jednom osiguranom licu se dobija po formuli: C = [ (T x B) + (I x J) ] / 60 x 100 gdje je: C prosječan broj bodova po jednom osiguranom licu; T prosječan broj prvih pregleda po jednom osiguranom licu; B vrijednost prvog pregleda u bodovima; I prosječan broj ponovnih pregleda po jednom osiguranom licu; J vrijednost ponovnog pregleda u bodovima; Vrijednost jednog koeficijenta u bodovima dobijen je po formuli: E = ΣF / Σ M i (i=1-7) gdje je: E vrijednost jednog koeficijenta u bodovima; ΣF ukupna suma svih bodova; M i ukupan broj koeficijenata za osigurana lica gdje i označava broj koeficijenata u svakoj starosnoj grupi od 1 do 7; Analogno gore iznijetoj formuli vrši se i preračun prosječnog broja bodova i vrijednosti jednog koeficijenta u bodovima i za ginekološku zdravstvenu zaštitu. Na osnovu izračunatog ukupnog broja koeficijenta i ukupnog broja bodova koje izabrani doktori mogu fakturisati Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje utvrđuje se vrijednost jednog koeficijenta u bodovima. Broj bodova po jednom osiguranom licu se dobija na osnovu broja pregleda ostvarenih u prethodnoj godini i njihove strukture (prvi i ponovni pregledi) i vrijednosti pregleda u bodovima, tako da prvi i ponovni pregledi čine 60% ukupnog broja bodova koje izabrani 17
doktor može da fakturiše po jednom osiguranom licu. Ukupan broj bodova za sva osigurana lica dijeli se sa ukupnim brojem koeficijenata i na taj način se dobija odnos koeficijent bod. Timovi izabranih doktora ostvaruju polovinu svojih prihoda tako što fakturišu troškove na osnovu ukupnog broja koeficijenata koje imaju i vrijednosti koeficijenta. Drugu polovinu svojih prihoda izabrani doktori ostvaruju tako što fakturišu pružene usluge osiguranim licima koja su ih izabrala sa spiska usluga i to do maksimalnog iznosa bodova koji je utvrđen na osnovu broja koeficijenata i odnosa koeficijent bod. Vrijednost jednog koeficijenta i jednog boda utvrđuje Republički fond za zdravstveno osiguranje jednom u tri mjeseca i to najkasnije do kraja prethodnog mjeseca za naredni tromjesečni period. Za pružene usluge osiguranim licima Fonda koja nijesu registrovana kod izabranog doktora, primjenjuje se dvostruka vrijednost boda. Kod prekoračenja maksimalno dozvoljenog broja bodova za pružene usluge kada se fakturiše veći broj bodova za pružene usluge od maksimalno mogućeg, vrši se umanjenje vrijednosti boda. To znači, da se prihvata maksimalno utvrđeni iznos i stvaran broj bodova za pružene usluge, ali se umanjuje vrijednost boda. Naknada zarade zaposlenih za vrijeme bolovanja i trajanja godišnjeg odmora predstavlja iznos koji je zarađen u efektivnom radnom vremenu. To znači da izabrani doktori i njihovi timovi u vrijeme dok rade zarađuju i naknadu koja im se isplaćuje za vrijeme privremene spriječenosti za rad u skladu sa zakonom kao i za vreme trajanja godišnjih odmora. Menadžment zdravstvene ustanove je dužan da obezbijedi isplatu ovih nakanada. Isto se primjenjuje i za ostale zaposlene u stomatologiji, centrima za podršku i jedinicama kao i svim ostalim organizacionim cjelinama domova zdravlja. Novi timovi izabranih doktora koji tek počinju sa registrovanjem osiguranika treba da budu zaštićeni na način da im se prve godine rada priznaje prosječan broj koeficijenata za tu zdravstvenu ustanovu, bez obzira na stvaran broj registrovanih osiguranika, a nakon godinu dana se primjenjuje stvaran broj osiguranih lica kao i za sve ostale timove. 2.8. Stimulacija pružanja preventivnih usluga Kako bi se stimulisalo pružanje preventivnih zdravstvenih usluga, 10% zarade koju ostvaruju izabrani doktori je direktno vezano za ostvarenje plana rada timova izabranih doktora u dijelu prevencije na način da su oni dužni da pruže najmanje 18
80% planiranog broja preventivnih usluga. Evaluacija ostvarenja planova rada se u ovom dijelu vrši polugodišnje. Ukoliko procenat pruženih preventivnih zdravstvenih usluga u odnosu na plan bude ispod 80%, faktura pružaoca zdravstvenih usluga koja se odnosi na usluge koje pružaju izabrani doktori će se umanjiti za 10% u narednih šest mjeseci. 2.9. Preračunavanje vrijednosti koeficijenta i boda na stvaran broj opredijeljenih građana Kako se neće dogoditi da sva osigurana lica izaberu svoje doktore, vrijednost jednog koeficijenta i vrijednost boda će varirati u odnosu na broj opredijeljenih lica kako bi sav novac planiran za primarnu zdravstvenu zaštitu bio raspoređen domovima zdravlja, odnosno izabranim doktorima. Znači da je prosječna vrijednost koeficijenta i boda dobijena na osnovu pretpostavke da su sva lica izabrala doktore. To se neće dogoditi te će se prosječna vrijednost dobijati na osnovu stvarno opredijeljenih lica. Zbog toga će vrijednost prosječnog koeficijenta i prosječnog boda biti viša, što će uticati i na prosječnu vrijednost timova. 19
20
3METODOLOGIJA ODREĐIVANJA CIJENA ZDRAVSTVENIH USLUGA STOMATOLOGIJE, CENTARA ZA PODRŠKU I JEDINICA 21
S tomatološka služba, centri za podršku i jedinice se plaćaju mehanizmom plaćanja naknada za uslugu. Oni fakturišu Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje svaku uslugu koju pruže prema unaprijed određenoj cijeni te usluge. Istovremeno utvrđen je normativ u bodovima koji će biti i radna obaveza tima. Sastav timova u stomatologiji, centrima za podršku i jedinicama utvrđen je Normativom kadra u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. 3.1. Elementi izračunavanja vrijednosti timova Elementi izračunavanja vrijednosti timova u stomatologiji, centrima za podršku i jedinicama utvrđeni su na osnovu: - vrijednosti bruto zarada i ostalih ličnih primanja tima (dobijenih na osnovu prosječnih koeficijenata iz važećeg granskog kolektivnog ugovora, cijene rada u koje su uračunati i prosječni troškovi minulog rada, pripravnosti, dežurstva... i ostalih ličnih primanja); - tekućih materijalnih troškova (u koje su uključeni troškovi ljekova u zdravstvenoj ustanovi, sanitetskog materijala, energenata, amortizacije, stručnog usavršavanja i ostali troškovi koji su utvrđeni na osnovu procjena i analiza ostvarenih rashoda u ranijim godinama) Ukupna vrijednost tima je dobijena po formuli: G = K + (K / A x 100 K) gdje je: G vrijednost tima; K vrijednost bruto zarada i ostalih ličnih primanja; A procenat učešća bruto zarada i ostalih ličnih primanja u ukupnoj vrijednosti tima, Procenat učešća materijalnih troškova u vrijednosti timova izabranih stomatologa utvrđuje Republički fond za zdravstveno osiguranje na osnovu dosadašnjih iskustava i podataka o troškovima pojedinih organizacionih cjelina doma zdravlja. 22
Na isti način Republički fond za zdavstveno osiguranje utvrđuje učešće bruto zarada i ostalih ličnih primanja i materijalnih troškova u ukupnim troškovima svakog pojedinačnog centra za podršku i jedinica. Hitna medicinska pomoć se plaća paušalno. Vrijednost tima hitne medicinske pomoći i učešće bruto zarada i ostalih ličnih primanja i materijalnih troškova u ukupnim troškovima tima utvrđuje Republički fond za zdravstveno osiguranje. U ukupan iznos materijalnih troškova uključeno je i stručno usavršavanje u vrijednosti 3% od bruto zarada medicinskih radnika i amortizacija u vrijednosti 7% ukupnih izdataka (dok svi ostali troškovi čine 93%). 3.2. Metodologija izračunavanja efektivnih radnih sati Predložen je radni normativ na 1.610 efektivnih radnih sati ili 96.600 efektivnih radnih minuta godišnje. U toku radne godine od 365 dana ili 52 nedjelje odbijeno je 6 nedjelja i to po osnovu: - 4 nedjelje za godišnji odmor, vjerske i državne praznike; - 1 nedjelja za prosječno bolovanje; - 1 nedjelja za stručno usavršavanje. Nedjeljno postoji 35 efektivnih radnih sati (nakon odbitka jednog sata dnevno na ime pripreme i pauze) što za 46 nedjelja iznosi 1.610 efektivnih radnih sati ili 96.600 minuta. 3.3. Metodologija pretvaranja vremenskih normativa u relativne vrijednosti Za 230 efektivnih radnih dana za godinu dana za timove izabranih doktora, stomatologa, u centrima za podršku i jedinicama neophodno je da se ostvari planirani broj bodova. Odnos složenosti rada, odnosno potrebne stručnosti i složenosti je dat Granskim kolektivnim ugovorom. Složenost poslova zaposlenih planira se na osnovu Granskog kolektivnog ugovora tako da se kao osnov - vrijednost 1 uzima visoka stručna sprema doktora medicine sa utvrđenim koeficijentom. Na taj način se izračunava koliko bodova ima u okviru utvrđenog efektivnog radnog vremena u minutama (vrednost 1 bod rada ljekara u minutama utvrđuje Republički fond za zdravstveno osiguranje). Ista metodologija se koristi za preračun koeficijenta složenosti posla. 23
3.4. Metodologija izračunavanja bodovne vrijednosti timova i cijena usluga Na osnovu sastava timova izabranih doktora, utvrđenih aktom nadležnog Ministarstva za oblast zdravstva kojim je definisan normativ kadra u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, dobijene su bodovne vrijednosti timova u stomatologiji, centrima za podršku i jedinicama prema formuli: N = (W x Q) + (W 1 x Q 1 ) + (W 2 x Q 2 ) +..., gdje je N vrijednost tima u bodovima; W, W 1, W 2 broj po svakom pojedinačnom članu tima u sastavu tima; Q, Q 1, Q 2 broj bodova za svakog pojedinačnog člana tima u sastavu tima; Tako izračunate bodovne vrijednosti za pojedine timove istovremeno predstavljaju i njihov planski normativ. Na taj način je utvrđen i maksimalan iznos sredstava koji jedan tim može da fakturiše. Kod prekoračenja maksimalno dozvoljenog broja bodova za pružene usluge kada se fakturiše veći broj bodova za pružene usluge od maksimalno mogućeg, vrši se umanjenje vrijednosti boda. To znači, da se priznaje maksimalno utvrđeni iznos i stvaran broj bodova za pružene usluge, ali se umanjuje vrijednost boda. Na osnovu utvrđenih vrijednosti timova i bodovne vrijednosti timova dobija se vrijednost jednog boda (koji je različit za usluge koje pružaju različiti timovi). O = P / N, gdje je O vrijednost jednog boda; P vrijednost tima izražena u eurima; N vrijednost tima izražena u bodovima, Jedini izuzetak od ovog pravila jeste stomatologija gdje se vrši ponderisanje vrijednosti boda u stomatologiji, tako da postoji jedinstvena vrijednost boda bez obzira na činjenicu da različiti timovi u stomatologiji imaju različite vrijednosti. Na osnovu bodovnog normativa usluga (pretvaranjem vremenskog normativa usluga u bodove) i vrijednosti boda izračunava se cijena usluge. E = O x U, gdje je E cijena usluge; O vrijednost jednog boda; U normativ usluge izražen u bodovima. 24
4METODOLOGIJA ODREĐIVANJA VRIJEDNOSTI PROGRAMA CENTRA ZA PREVENCIJU 25
Centar za prevenciju se finansira na osnovu vrijednosti programa, koji se utvrđuje polazeći od: strukture kadra neophodnog za realizaciju programa; potrebnog vremena za realizaciju programa po strukturi kadra; planiranih troškova za realizaciju programa. U zavisnosti od broja, strukture i vremena angažovanog kadra, kao i materijalnih troškova neophodnih za realizaciju konkretnih programa ugovaraju se paušalne vrijednosti za programe. Zdravstvena ustanova, na osnovu Programa zdravstvene zaštite predlaže Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje programe centara za prevenciju. Republički fond za zdravstveno osiguranje donosi odluku o tome koje centre i u kom obimu će finansirati. 26
5INTERNA REALOKACIJA SREDSTAVA 27
K ako zdravstvena ustanova može da obuhvata i više desetina timova izabranih doktora, bilo kakav finansijski stimulans na nivou takve zdravstvene ustanove jedva može da utiče na ponašanje pojedinačnih timova izabranih doktora, osim ako se ne uspostavi mehanizam interne realokacije sredstava u okviru zdravstvene ustanove. Interna realokacija sredstava treba da se odnosi samo na troškove postojećeg medicinskog osoblja, i to iz sledećih razloga: Fiksni troškovi se pokrivaju centralno, na nivou zdravstvene ustanove i pojedinačni timovi izabranih doktora ne mogu u značajnoj mjeri da utiču na njihovo smanjenje ili povećanje. Isto se odnosi i na troškove nemedicinskog osoblja. Ukoliko su finansijski rezultati jedne zdravstvene ustanove pozitivni, ukupan nivo zarada nemedicinskog osoblja može da bude podignut, ali bi trebalo da važi i obrnuto. Međutim, takva prilagođavanja se povezuju sa globalnim finansijskim rezultatima zdravstvenih ustanova. Situacija je drugačija kad je u pitanju pokriće materijalnih troškova povezanih sa pružanjem zdravstvene zaštite. Timovi izabranih doktora interno će biti snabdijevani količinama ljekova i medicinskog materijala, u skladu sa obimom zdravstvene zaštite koju pružaju. Menadžment zdravstvene ustanove bi trebalo da implementira sistem kontrole za evaluaciju potrošnje ljekova, medicinskog materijala, korišćenja laboratorijskih usluga, propisivanja ljekova i slanja osiguranika na više nivoe zdravstvene zaštite, u odnosu na broj i strukturu zdravstvenih usluga koje je pružio svaki pojedinačni tim izabranih doktora. Na osnovu opservacija dobijenih iz takvog sistema, menadžment bi trebalo da uvede neke vidove motivacije kako bi obezbijedio efikasniju potrošnju materijala od strane timova izabranih doktora. Praktično jedina troškovna linija koja može da bude u direktnoj vezi sa plaćanjem na nivou ustanove jesu bruto zarade izabranog doktora i sestre u timu. Pri definisanju interne realokacije sredstava uzeto je u obzir nekoliko faktora: Prema trenutno važećoj regulativi u Crnoj Gori, način obračuna zarade za zaposlene u zdravstvenim ustanovama u kojima se pružaju usluge primarne zdravstvene zaštite koje se ostvaruju preko tima izabranog doktora 28
utvrđuje se ovom Metodologijom; Svaki tim izabranih doktora doprinosi obezbjeđivanju sredstava na nivou zdravstvene ustanove kroz: - Broj registrovanih osiguranih lica i njihovu starosnu strukturu izraženu kroz broj koeficijenata; - Obim pruženih usluga; - Dodatne koeficijente; Ukupni troškovi za plate ne bi smjeli da pređu iznos sredstava predviđen makroekonomskim okvirima o zadatim okvirima javne potrošnje u zdravstvu i Budžetom Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje; Novi timovi izabranih doktora koji tek počinju sa registrovanjem osiguranika treba da budu zaštićeni na način da im se prve godine rada priznaje prosječan broj koeficijenata za tu zdravstvenu ustanovu, bez obzira na stvaran broj registrovanih osiguranih lica, a nakon godinu dana se primjenjuje stvaran broj osiguranih lica kao i za sve ostale timove. Sredstva za ove namjene se proporcionalno uzimaju od zarada ostalih timova izabranih doktora. Predlaže se sledeći mehanizam interne realokacije: 1. Ukupan iznos sredstava za zarade jednog tima izabranog doktora je dio ukupnog iznosa sredstava za cijelu zdravstvenu ustanovu odnosno fakture zdravstvene ustanove za tu organizacionu cjelinu. Obračunavanje se vrši na nivou cijele zdravstvene ustanove za timove izabranih doktora, odnosno na nivou organizacionih cjelina domova zdravlja. 2. Od iznosa fakture oduzima se dio koji se odnosi na bruto zarade i ostala lična primanja. Ostatak sredstava koji se odnosi na tekuće materijalne troškove, amortizaciju i stručno usavršavanje menadžment zdravstvene ustanove je dužan da koristi na najracionalniji i najefikasniji način u skladu sa ovom Metodologijom i ugovorom koji zdravstvena ustanova ima sa Republičkim fondom za zdravstveno osiguranje. 3. Od ukupnog iznosa sredstava koji se odnosi na bruto zarade i ostala lična primanja menadžment zdravstvene ustanove dužan je da planira onaj iznos sredstava koji je potreban za isplatu naknada zarada timovima izabranih doktora za vrijeme godišnjih odmora, odnosno bolovanja u skladu sa zakonom (u iznosu od 9% od ukupne bruto zarade, jer je naknada zarade za vrijeme godišnjih odmora i privremene spriječenosti za rad uračunata u efektivno radno vrijeme). 4. Od ostalog iznosa sredstava oduzima se dio bruto zarada i ostalih ličnih primanja svih ostalih članova timova izabranih doktora osim bruto zarada i ostalih ličnih primanja izabranog doktora i medicinske sestre koja je u njegovom timu. Menadžment zdravstvene ustanove od tog dijela bruto 29
zarada i ostalih ličnih primanja određuje iznos zarada svih ostalih članova tima (biohemičar, laboratorijski tehničar, nemedicinsko osoblje ). 5. Sredstva koja se odnose na bruto zarade i ostala lična primanja izabranih doktora i sestara u timovima izabranih doktora se dijeli timovima izabranih doktora proporcionalno, u skladu sa njihovim učešćem u ukupnoj fakturi organizacione cjeline izabranih doktora, 6. Menadžment zdravstvene ustanove dužan je da umanji bruto zarade izabranih doktora za 10% ukoliko tim izabranih doktora nije u prethodnih 6 mjeseci pružio najmanje 80% planiranih preventivnih zdravstvenih usluga. Umanjenje od 10% se odnosi na sledećih 6 mjeseci. 7. Menadžment zdravstvene ustanove može da umanji ili uveća bruto zarade izabranih doktora i sestara u timu izabranih doktora za 15% u zavisnosti od pokazatelja racionalnog poslovanja timova izabranih doktora u okviru ukupnih sredstava za isplatu bruto zarada i ostalih ličnih primanja iz tačke 6. 8. Isti način obračuna se koristi i za doktore stomatologije. 30
6MONITORING I EVALUACIJA 31
U slov uspješne reforme finansiranja jeste adekvatno praćenje primjene novog načina plaćanja i njegovo stalno unapređenje. Pored evidentiranja zdravstvenih usluga koje se pružaju neophodno je i obezbijediti evidentiranje minimalnog seta indikatora koji bi trebalo da pruži osnovne pokazatelje kvaliteta pruženih zdravstvenih usluga (kao što je odnos prvih i ponovnih pregleda, broj upućenih pacijenata na druge nivoe zdravstvene zaštite itd). Neki od ovih indikatora predstavljaju značajan pokazatelj efikasnosti i racionalnosti pri pružanju zdravstvenih usluga. To su: 1. Broj prvih pregleda u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 2. Broj ponovnih pregleda u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 3. Odnos između prvih i ponovnih pregleda; 4. Broj kućnih posjeta u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 5. Broj propisanih recepata u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 6. Broj naloga za ampuliranu terapiju u DZ u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 7. Broj uputa za biohemijsku laboratoriju u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 8. Broj uputa na RTG dijagnostiku (u DZ i van njega) u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 9. Broj uputa za UZ dijagnostiku (u DZ i van njega) u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 10. Broj uputa na konsultativno-specijalističke preglede (u DZ i van njega) u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; 11. Broj uputa za stacionarno liječenje u odnosu na broj opredijeljenih osiguranih lica; Radi praćenja troškova pružanja zdravstvene zaštite neophodno je obezbjediti evidencije, po organizacionim cjelinama Doma zdravlja, o utrošku: 1. Ljekova u Domu zdravlja; 2. Sanitetskog materijala u Domu zdravlja; 3. Laboratorijskog materijala u Domu zdravlja; 4. RTG materijala u Domu zdravlja; 5. Potrošnog materijala u stomatologiji; 6. Energenata; 7. Isplaćenih bruto zarada. Republički fond za zdravstveno osiguranje utvrđuje izvještaje za praćenje navedenih indikatora. 32
7ZAKLJUČAK 33
I zrađena finalna verzija Metodologije određivanja vrijednosti kapitacije i cijena zdravstvenih usluga u primarnoj zdravstvenoj zaštiti predstavlja osnov reforme finansiranja primarne zdravstvene zaštite u Crnoj Gori. Stalno praćenje pokazatelja rada domova zdravlja i timova izabranih doktora i unapređenje Metodologije u smislu uvođenja novina koje za cilj imaju povećanje kvaliteta zdravstvenih usluga i zadovoljstva osiguranika i medicinskih radnika treba da predstavlja stalnu aktivnost Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje. 34
35
36