LAB NEWS U OVOM BROJU: Tromboza dubokih vena (TDV) Dipl. ph-med biohemičar» str. 2 Dijagnostički klinički model za TDV Wells i saradnici Dipl. ph-med biohemičar» str. 3 D-dimer - klinički značaj u dijagnostici tromboza dubokih vena Dipl. ph-med biohemičar» str. 4-5 Dijagnostički algoritmi za TDV Dipl. ph-med biohemičar» str. 6 Trombofilija - Genetička predispozicija poremećaja zgrušavanja krvi Ivana Buzadžić, Diplomirani molekularni biolog i fiziolog, spec. genetike» str. 7-8 Farmakogenetika varfarina u kliničkoj praksi Ivana Buzadžić, Diplomirani molekularni biolog i fiziolog, spec. genetike» str. 9 Mikrobiološka laboratorija Dobra laboratorijska praksa MYCOPLASMA / UREAPLASMA Prim dr Jasminka Živić Aleksić» str. 10 CHLAMYDIA TEST Prim dr Jasminka Živić Aleksić» str. 11 Poštovane koleginice i kolege, Sa zadovoljstvom Vam šaljemo primerak prvog broja LAB News-a, elektronskog glasila NOVA Laboratorija, kojim želimo da Vas obavestimo o našim NAJSAVREMENIJI SVETSKI TRENDOVI I NOVINE U LABORATORIJSKOJ MEDICINI aktivnostima i podelimo sa Vama saznanja i iskustva našeg stručnog tima, a to ćemo činiti i ubuduće uz Vaš pristanak. U saradnji sa nama imali ste prilike da se uverite u kvalitet, povoljnosti koje dajemo i poslovnost NOVA Laboratorija. Mi nismo samo još jedna od laboratorija, već inovativna laboratorija koja nastoji da svojim partnerima ponudi nove analize koje će pacijentima omogućiti pouzdaniju i bržu dijagnostiku i bolje praćenje primenjene terapije.» str. 12 M. Milankovića 25-b, N. Beograd, Tel./Fax 011 22 22 225 E-mail: novalaboratorije@gmail.com www.novamedplus.rs NOVA MED LABORATORIJA ZA MEDICINSKU BIOHEMIJU BIOHEMIJA PREGLED URINA HEMATOLOGIJA KOAGULACIJA REGULACIJA ŠEĆERA LIPIDNI STATUS ENZIMI ELEKTROLITI ANEMIJE IMUNOLOGIJA HORMONI TUMOR MARKERI GENETIKA Međutim, mi ne možemo biti uspešni ako ne uvažavamo Vaše potrebe. Zato želimo da nas obavestite o svim izazovima kliničke prakse sa kojima se svakodnevno susrećete, a mi ćemo se truditi da Vam izađemo u susret, prateći najsavremenije svetske trendove i novine u svetu laboratorijske medicine. Laboratorija za molekularnu dijagnostiku je od nedavno deo NOVA Laboratorija, a kako smo svedoci sve češćih problema koji se javljaju kao posledica poremećaja u koagulaciji, i zahteva za genetičku analizu, ovo izdanje smo posvetili problemu tromboze dubokih vena. S poštovanjem, Dr V. Kocić BR. 1 / APRIL 2015. NOVA MIKRO LAB LABORATORIJA ZA MIKROBIOLOGIJU MIKROBIOLOGIJA BAKTERIOLOGIJA VIRUSOLOGIJA MIKOLOGIJA PARAZITOLOGIJA U SLEDEĆEM BROJU: Diabetes mellitus Adiponektin Metabolički sindrom Geni ishrana - fizička aktivnost...
LAB NEWS / 01 Dipl. ph-med biohemičar TROMBOZA DUBOKIH VENA Tromboza dubokih vena (TDV) predstavlja veliki zdravstveni problem sa mogućim različitim ishodom. U neposrednom toku TDV se može komplikovati plućnom embolizacijom (PE) i fatalnim ishodom, a u udaljenom toku TDV može dovesti do razvoja plućne hipertenzije i posttrombotskog venskog zastoja sa nastankom venskih ulkusa. Nastanak tromboze se u većini slučajeva ne može objasniti dejstvom samo jednog etiološkog agensa, nego je obično potreban učinak različitih etioloških faktora uz sadejstvo faktora rizika. Bez obzira na veliki broj činilaca koji mogu dovesti do nastanka TDV, opšte je prihvaćeno da je intravaskularna tromboza uslovljena istovremenim dejstvom barem dva činioca Virhovljeve trijade (lezija endotela, venski zastoj, povećana viskoznost i hiperkoagulabilnost krvi). Faktori rizika u nastanku TDV su brojni, a njihov značaj u etiopatogenezi je dosta precizno opisan: životno doba, rasa, profesija (statičko, pasivno opterećenje, stajanje), tip i dužina hirurške intervencije, tip primenjene anestezije, opšta i lokalna trauma, imobilizacija, VENSKI TROMBOEMBOLIZAM NORMALAN KRVOTOK mirovanje, oduzetost ekstremiteta, graviditet i puerperijum, pri mena oralnih kontraceptiva, ranija TDV, varikoziteti, srčana oboljenja, gojaznost, malignitet, kongenitalna venska oboljenja. U svakom slučaju, inicijalna tromboza obično nastaje u sinusima venskih valvula gde postoji turbulentno kretanje krvi i Epidemiološki podaci sugerišu da 0,48 do 1,60 na 1000 odraslih osoba u Severnoj Americi i Evropi razvija TDV svake godine, i da čak jedna trećina do jedna polovina populacije sa nelečenom TDV razvije plućnu tromboemboliju. TROMBOZA DUBOKIH VENA hipoksemični poremećaji endotela. Klinički znaci TDV su nespe ci fični, a znaci kao što su bol u listu i otok češće potiču od po vreda muskulature i venske insuficijencije, nego od TDV. Sa druge strane, iako je kompresivna ultrasonografija (compression ultrasonography, CUS) viso ko osetljiva i specifična metoda za dijagnostikovanje simptomatske proksimalne TDV, ova dijagnostička metoda zahteva oko 15 do 20 minuta angažovanja obučenog tehničara po nozi, kao i sledstvenu interpretaciju radiologa. Pri tome u čak manje od 10% svih CUS ispitivanja je postavljena dijagnoza TDV. TROMB Uzimajući u obzir visoku incidencu ovog ozbiljnog oboljenja, komplikovanu dijagnostiku samo na osnovu kliničke slike pacijenta, i različite nedostatke raspoloživih dijagnostičkih procedura javila se potreba za uvođenjem bezbednijih, dostupnijih i ekonomičnijih metoda za skrining TDV. 2
DIJAGNOSTIČKI KLINIČKI MODEL ZA TDV WELLS I SARADNICI SKALA PRETEST VEROVATNOĆE ZA TROMBOZU DUBOKIH VENA Savremeni dijagnostički pristup TDV podrazumeva i izračunavanje skale pretest verovatnoće, kako bi selekcija pacijenata bila još bolja. Primenom Wells-ovih kriterijuma koji uključuju kliničku sliku i faktore rizika za nastanak tromboze moguće je izračunati pretest verovatnoću - PTV ( pretest probability - PTP) za pacijente sa suspektnom TDV. LAB NEWS / 01 FAKTORI RIZIKA SKOR AKTIVAN KANCER 2 PRETHODNA ISTORIJA IDIOPATSKE TROMBOEMBOLIJE ILI TROMBOFILIJA 2 PARALIZA, PAREZA I IMOBILIZACIJA DONJIH EKSTREMITETA U POSLEDNJA 3 MESECA 1 HOSPITALIZACIJA DUŽA OD 3 DANA, ILI HIRURŠKA INTERVENCIJA UNUTAR 3 MESECA 1 KLINIČKI ZNACI SKOR CELA SIMPTOMATSKA NOGA OTEČENA (ASIMPTOMATSKA NOGA NIJE OTEČENA) 2 OTOK LISTA NOGE VEĆI OD 3cm U ODNOSU NA ASIMPTOMATSKU NOGU 1 TESTASTI EDEMI, VEĆI U SIMPTOMATSKOJ NOZI 1 ALTERNATIVNA DIJAGNOZA (BOL U MIŠIĆIMA ILI VENSKA INSUFICIJENCIJA) -2 PRIMEDBA : BOLNA OSETLJIVOST I HOMANS-OV ZNAK SU NESPECIFIČNI (BEZ BODOVA) 0 UKUPNI ZBIR (KLINIČKI SKOR) : NA OSNOVU PTP PACIJENTE JE MOGUĆE KLASIFIKOVATI U GRUPU: NISKOG (SKOR 0) UMERENOG (SKOR 1-2) VISOKOG (SKOR 3) RIZIKA ZA NASTANAK TDV Dipl. ph-med biohemičar 3
LAB NEWS / 01 Dipl. ph-med biohemičar Hemostaza je fiziološki mehanizam kojim se organizam štiti od gubitka krvi usled oštećenja krvnih sudova. Gotovo odmah po povredi, traumatizovan krvni sud se kontrahuje, a trombociti agregacijom formiraju čep kojim se krvarenje smanjuje ili trenutno zaustavlja. Simultano sa ovim, povreda kao okidač pokreće lanac reakcija konverzije proenzima u proteaze, što čini tzv. koagulacionu kaskadu hemostaze. Ove reakcije vode ka formiranju enzima trombina, koji aktivira plazma protein fibrinogen odcepljivanjem dva fibrinopeptida A i B. Pri određenoj koncentraciji novonastale molekule, tzv. fibrinski monomeri spontano polimerizuju u fibrinske niti, koje nadalje pod dejstvom faktora XIII (transglutaminaze) formiranjem kovalentnih veza između susednih monomera grade fibrinski ugrušak, koji ojačava inicijalno formiran trombocitni čep. U fiziološkim uslovima formiranje fibrinskog ugruška sprečava gubitak krvi pri oštećenju krvnog suda. Iz različitih patoloških uzroka prekomerno i nekontrolisano formiranje fibrina može voditi formiranju intravenskih ugrušaka, tromba u životno ugroženim stanjima kao što su: TDV, PE, diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK). Pošto proteolitički enzim plazmin unutar tromba lizira fibrinske niti, heterogena smeša ukrštenih (crosslinked) fibrin degradacionih proizvoda D-DIMER, KLINIČKI ZNAČAJ U DIJAGNOSTICI TROMBOZA DUBOKIH VENA U dijagnostičke metode za TDV spada i određivanje koncentracije D-dimera u plazmi. (CL-FbDP) se oslobađa u krvotok. Koncentracija ovih fragmenata reflektuje status sistema hemostaze i indikuje nedavne događaje tromboze, ali i sledstvene lize tromba. Veliki broj CL-FbDP je istraživan, a najmanji plazmin rezistentan molekul među njima je otkriven 1972. godine i nazvan je D-dimer. Prema strogoj definiciji, D-dimer je fibrinski fragment sačinjen od dva D domena povezana γ lancem (Mr 182kDa). Međutim, naziv D-dimer se često koristi da u kliničkom smislu označi familiju CL-FbDP sa epitopima koje prepoznaju D-dimer specifična monoklonska antitela. Tačnost tehnologije monoklonskih antitela i razvoj monoklonskih antitela specifičnih za D-dimer pomogla je u izradi imuno testova za detekciju D-dimera pri prisustvu fibrin degradacionih produkata. Kriterijumi za primenu D-dimera u dijagnostici TDV Danas je D-dimer postao test izbora u hitnoj dijagnostici pacijenata sa sumnjom na TDV i PE. D-dimer ima visoku negativnu prediktivnu vrednost i pokazao se kao koristan skrining test prve linije, ali samo u slučaju isključivanja TDV kod pacijenata sa niskom ili umerenom pretest verovatnoćom. Pri tumačenju dobijenih rezultata, mora se imati na umu da je D-dimer marker hiperkoagulabilnosti in vivo, ali nije specifičan za trombozu. Povećane vrednosti D-dimera očekivane su u svim inflamatornim procesima sa ekstravaskularnim depozitima fibrina, kao što su DIK, malignitet, sepsa, preeklampsija. Različiti komercijalni testovi za određivanje D-dimera koriste imunološke metode sa specifičnim monoklonskim antitelima, a bazirani su i na različitim principima merenja (CLIA, laser nefelometrija, turbidimetrija, ELISA), pa uglavnom imaju visoku osetljivost ali različitu, mnogo nižu specifičnost. Zato su vrednosti dobijene za D-dimer istog pacijenta različitim testovima često neuporedive i klinički neupotrebljive. 4
KLINIČKA STANJA PRAĆENA POVIŠENIM VREDNOSTIMA D-DIMERA Klinički status Koncentracija D-dimera Zdrave osobe < 200 ng/ml Starost 200 ng/ml 500 ng/ml Trudnoća 200 ng/ml 1000 ng/ml TDV 500 ng/ml 5000 ng/ml PE 500 ng/ml 15000 ng/ml DIK 200 ng/ml 100000 ng/ml Infarkt miokarda 200 ng/ml 4000 ng/ml Trombolitička terapija 200 ng/ml 100000 ng/ml Diseminovani kanceri 200 ng/ml 6000 ng/ml Oboljenja jetre 200 ng/ml 3000 ng/ml Infekcije 200 ng/ml 20000 ng/ml Inflamacija 200 ng/ml 20000 ng/ml Uzorak Jedinice NAPOMENA: Venska krv prikupljena u vakum epruvetama sa natrijum-citratom u odnosu 1:10 pri minimalnoj stazi vena. Plazmu izdvojiti nakon centrifugiranja na 2000g 10 minuta. ng/ml (D-Dimer Units DDU) μg/ml (Fibrinogen Equivalent Units - FEU) Faktor konverzije: 1FEU (µg/ml) = 2xDDU (µg/ml) Ako se kliničar odluči da koristi D-dimer za dijagnozu TDV za tuma če nje rezultata mora koristiti prepo ru čenu gra ničnu vrednost za svaki test ponaosob. LAB NEWS / 01 Klinički značaj određivanja D-dimera Budući da krvni ugrušci uglavnom sadrže γ lance CL-FbDP, povišen nivo CL-FbDP koji sadrže D-dimer indikuju trombozu i razlaganje tromba. Posle trombotičkog događaja dolazi do brzog porasta D-dimera, npr. kod pacijenata sa TDV, PE ili DIK. Testovi osetljivi na ove promene su moćno sredstvo u postavljanju dijagnoze ovih poremećaja, ali naravno uz informacije o stanju pacijenta budući da su mnoga klinička stanja praćena povišenim vrednostima D-dimera. Povišen nivo D-dimera ima malu pozitivnu prediktivnu vrednost, tj. izvođenjem ovog testa se ne može sa sigurnošću potvrditi dijagnoza tromboze, ali zato odsustvo povišenih vrednosti isključuje trombozu. U dijagnostičkom pristupu suspektne tromboembolije ova mogućnost se može koristiti kako bi se pacijenti poštedeli invazivnih testova i nepotrebne antikoagulantne terapije. Kako interpretirati dobijeni rezultat D-dimera Pri interpretaciji rezultata potrebno je imati u vidu da koncentracija D-dimera u cirkulaciji zavisi od brojnih parametara kao što su: Veličina ugruška: što je ugrušak veći očekuju se viši nivoi cirkulišućih fibrin degradacionih derivata; npr. liza malih tromba kakvi su prisutni u intrakoronarnim arterijama uzrokuju minimalno povećanje D-dimera u cirkulaciji. Fibrinolitički potencijal: fibrinoliza je visoko regulisan proces u dinamičkom balansu sa hemostazom. Ako dođe do izmene bilo koje komponente fibrinolitičkog sistema (protein disfunkcije, deficijencije), stepen fibrinolize pa time i koncentracija D-dimera biće izmenjena. Proteklo vreme od trombotičkog događaja: poluvreme života D-dimera kod osoba sa normalnom bubrežnom funkcijom iznosi 4-6h. Klinička iskustva pokazuju da pacijenti koji su imali simptome duže od 10 dana verovatno imaju fibrinolitički inaktivne trombe. Pacijenti sa anatomski stabilnim trombom ne moraju imati detektabilno uvećanje D-dimera. Uticaj antikoagulantne terapije: proporcionalno svom terapijskom učinku heparin i oralni antikoagulansi snižavaju koncentraciju D-dimera jer sprečavaju formiranje fibrina. Alternativni fibrin depoziti: fibrin može biti prisutan i u aterosklerotičnim lezijama, ekstravaskularnim depozitima fibrina, čak neki tumori mogu biti inkapsulirani u fibrinski omotač. Sve ovo može maskirati ciljano merenje D-dimera. Tip testa: antitela koja se koriste u različitim komercijalnim testovima imaju različitu specifičnost za fibrinogen, fibrin i njihove derivate. Neka antitela mogu ukršteno reagovati sa derivatima fibrina koji nije sadržan u ugrušku dajući tako lažno visoke vrednosti D-dimera. To znači da različiti D-dimer testovi imaju različite normalne i patološke vrednosti. Zbog toga je jasna potreba za definisanjem internacionalnog referentnog materijala za standardizaciju D-dimer testova, budući da bi to omogućilo poređenje rezultata dobijenih različitim metodama. Problem standardizacije D-dimer testova nije jednostavan, jer je D-dimer struktura koja se minimalno pojavljuje in vivo, a isto tako tokom fibrinolize nastaje mnoštvo CL-FbDP sa neoepitopima koji nisu prisutni u molekulu fibrina, fibrinogena i njihovih derivata. Jedino monoklonska antitela mogu prepoznati neoepitope bez interferencije prekursora, ali svako monoklonsko antitelo to može činiti na različiti način. Ovo je razlog zašto priprema čistog D-dimera dobijena razgradnjom humanog fibrina možda i nije dobar primarni standard. 5
LAB NEWS / 01 Dipl. ph-med biohemičar Pristupi u dijagnostici TDV su različiti, i za sada su se uglavnom svodili na slobodan izbor lekara da li će se isključivo osloniti na kliničku sliku pacijenta, dati uput laboratoriji za određivanje D-dimera ili direktno za ultrazvučno ispitivanje. Iz tog razloga se javila potreba da se ispita koji pristup je najbolji, za pacijenta u smislu efikasnosti zbrinjavanja ili pak suprotno ne izlaganja nepotrebnim invazivnim dijagnostičkim procedurama i antikoagulantnoj terapiji, ali i za društvo u smislu ograničenja trošenja sredstava za skupe dijagnostičke procedure. Pored dijagnostičkog algoritma koji se bazira na određivanju koncentracije D-dimera u plazmi i kompresivne ultrasonografije (CUS), formiran je i algoritam koji podrazumeva određivanje PTP u kombinaciji sa plazma D-dimerom čime se vrši selekcija pacijenata za CUS ispitivanje. U tom slučaju pacijenti sa visokim rizikom odmah se upućuju na CUS, dok se za pacijente iz grupe niskog i umerenog rizika odluka donosi na osnovu vrednosti D-dimera. Upotreba dijagnostičkog algoritma koji uključuje određivanje PTP skora i koncentracije D-dimera znatno smanjuje broj radioloških ispitivanja u grupi pacijenata sa niskim i umerenim rizikom za TDV. Međutim, u ovom slučaju postoji izvesna zabrinutost u adekvatnost PTP skora određenog od strane kliničara sa manjim iskustvom u dijagnostici TDV. DIJAGNOSTIČKI ALGORITMI ZA TDV U zdravstvu uglavnom postoji više od jednog pristupa u sprovođenju dijagnostike ili tretmana određenog oboljenja. Ti različiti pristupi ne samo da se razlikuju po efektivnosti, nego se razlikuju i po troškovima koje iziskuju. Farmakoekonomija treba da identifikuje, izmeri i proceni troškove i rezultate zdravstvene intervencije kada postoji više od jedne mogućnosti. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM BAZIRAN NA ODREĐIVANJU PLAZMA D-DIMERA I CUS PROCEDURE Isto tako nedostatak algoritma može poticati i od mogućnosti dobijanja lažno negativnih rezultata D-dimera, što se dešava ukoliko se test izvodi u ranoj fazi bolesti ili kad je proces fibrinolize iz nekog razloga umanjen. Farmakoekonomskom ana lizom je dokazano da dijagnostički algoritam baziran na kombinovanom određivanju PTP skora i plazma D-dimera obezbeđuje uštedu finansijskih sredstava u odnosu na algoritam u kojem se selekcija pacijenata za CUS ispitivanja vrši samo na osnovu vrednosti D-dimera.* * Referenca: Petrović S. Ekonomska evaluacija dijagnostičkih modela za skrining tromboze dubokih vena (spec rad iz Farmakoekonomije i farmaceutske legislative). Farmaceutski fakultet Univerzitet u Beogradu, 2010. DIJAGNOSTIČKI ALGORITAM BAZIRAN NA ODREĐIVANJU PTP, PLAZMA D-DIMERA I CUS PROCEDURE Bogavac-Stanojevic N, Dopsaj V, Jelic-Ivanovic Z, et al. Economic evaluation of different screening alternatives for patients with clinically suspected acute deep vein thrombosis. Biochemia Medica 2013;23(1):96 106. 6
TROMBOFILIJA - GENETIČKA PREDISPOZICIJA POREMEĆAJA ZGRUŠAVANJA KRVI Geni pune revolver, ali okolina povlači okidač. Elliot Proctor Joslin (1869-1962). Poremećaj zgrušavanja krvi je slože no stanje uzro kova no interakcijom genetičkih predispozicija, tačnije mutacije gena koji kontrolišu zgrušavanje krvi sa faktorima kao što su pušenje, hormonska terapija, gojaznost, povišene masnoće u krvi, dijabetes, trudnoća, postporođajni period, starost, traume, operativni zahvati, duže sedenje, privremena imobilizacija itd. Najčešći nasledni faktori predispozicije za stvaranje krvnih ugrušaka su mutacije gena faktora koagulacije, poput faktora V (Leiden) i faktora II (Protrombin). Ostale nasledne trombofilije uključuju nedostatak proteina C, proteina S i antitrombina III. Sva ova stanja nasleđuju se autozomno-dominantno, što znači da je za povećan rizik dovoljna samo jedna mutacija gena, a šansa da će ta mutacija biti prisutna u prvom kolenu (roditelji, braća, sestre i deca) je 50%. U gotovo svim slučajevima to znači da, ukoliko je osoba nosilac nasledne promene čiji je rezultat poremećaj zgrušavanja krvi, bar jedan od roditelja je takođe pozitivan. Međutim, činjenica da neka osoba ima genetičku predispoziciju ne znači da će imati krvni ugrušak ili sa njim povezano stanje (npr. spontani prekid trudnoće). Važno je da te osobe izbegavaju faktore rizika koji u interakciji sa genetičkom predispozicijom mogu biti okidač za stvaranje krvnog ugruška. Zašto se testirati? Ako se zna da je trombofilija nasledna, genetičko testiranje može koristiti ne samo osobi kod koje je pronađen polimorfizam, već i ostalim članovima familije koji mogu biti potencijalni bolesnici. Saznanje o genetičkoj predispoziciji može sprečiti izlaganje faktorima koji pospešuju razvoj trombofilije. Kome se preporučuje testiranje? Testiranje se preporučuje svima koji u porodici imaju obolele od TDV donjih ekstremiteta, PE, upale površinskih vena ili rekurentne tromboze nepoznatog uzroka. Potrebno je obaviti testiranje pre početka hormonske kontracepcije, lečenja neplodnosti, hormonske terapije u postmenopauzi, trudnoće, porođaja, nakon spontanog pobačaja ili drugih poremećaja tokom trudnoće i porođaja. Upotreba kontracepcijskih sredstava koja sadrže estrogen povećava šansu da će se kod žena stvoriti krvni ugru šak oko 5 puta. Kod žena sa genetičkom pre dispozicijom, tačnije kod nosilaca muta cije faktora V (Leiden), taj rizik je i do 32 puta Ivana Buzadžić, Diplomirani molekularni biolog i fiziolog, spec. genetike veći što ukazuje na interakciju tro mbofilije i estro gena. Iz tog razloga Evropska agencija za lekove (EMA) stavila je na snagu novu preporuku u kojoj se ističe kako je vrlo važno proceniti nivo rizika kod svake žene uzimajući pritom u obzir sve individualne faktore rizika. Sve žene imaju povećan rizik za stvaranje krvnog ugruška tokom trudnoće, a taj rizik je kod žena koje su nosioci određene mutacije znatno povećan. One takođe imaju povećan rizik komplikacija tokom trudnoće, spontanog pobačaja ili mrtvorođenog deteta. Šta se utvrđuje testom? Analizom DNK moguće je po uzdano utvrditi postojanje najčešćih genetičkih polimorfizama koji povećavaju rizik nastajanja venske tromboembolije, a to su Faktor V Leiden, protrombin 20210G>A, faktor XIII, inhibitor plazminogen aktivatora 4G/5G (PAI). nastavak na sledećoj strani >>> LAB NEWS / 01 7
LAB NEWS / 01 TROMBOFILIJA - GENETIČKA PREDISPOZICIJA POREMEĆAJA ZGRUŠAVANJA KRVI >>> nastavak sa prethodne strane Uz navedene polimorfizme postoji i određe na korelacija rizika tromboembolije sa polimorfizmom u genima za metilen tetrahidrofolatreduktazu (MTHFR). MTHFR katalizuje pretvaranje jednog oblika tetrahidrofolata u drugi, a deluje i kao ko-supstrat za ponovnu metilaciju homocisteina u metionin. Homocistein je homolog aminokiseline cistein, a njegova veza sa MTHFR je vitamin B 12. Naime vitamin B 12 je važan za metabolizam homocisteina, ali i za reakciju u kojoj je u obliku derivata, supstrat folat. Zato vitamin B 12 utiče na nivo homocisteina a samim tim i na sintezu DNK i deobu ćelije. Povišen nivo homocisteina u plazmi jedan je od faktora koji utiču na nastajanje tromboembolije. Organizmu su folna kiselina i folat potrebni za sintezu, reparaciju i metilaciju DNK. Stoga, nedostatak folata u organizmu za posledicu ima mnoge zdravstvene probleme od kojih je najznačajnije oštećenje neuralne cevi. Takođe, nizak nivo folata može dovesti do povećanja nivoa homocisteina što za posledicu ima poremećaj sinteze i popravke DNK, a to može za rezultat imati nastanak karcinoma. Uzrok niskog nivoa folata pored nedovoljnog unosa folne kiseline može biti i mutacija u genu za MTHFR. Iz tog razloga se u test za trombofiliju uključuje i analiza polimorfizama gena MTHFR C677T i A1298C. Značenje genotipova Faktor V deluje kao kofaktor koji u procesu zgrušavanja krvi omogućava aktivaciju trombina, a trombin zatim cepa fibrinogen u fibrin koji polimerizuje čime zgrušava krv i sprečava njen prekomerni gubitak. Da ne bi došlo do prekomernog zgrušavanja, prirodni antikoagulans (aktivni protein C) cepa i razgrađuje faktor V na tačno određenom mestu. Mutacija gena dovodi do promene aminokiseline što za posledicu ima nemogućnost cepanja faktora V, i time povećanog stvaranja krvnog ugruška. Faktor II (Protrombin) je faktor koagulacije koji se u prvom koraku koagulacione kaskade proteolitički cepa da bi se stvorio trombin. Mutacije u genu za ovaj faktor dovode do povećanog nivoa protrombina u plazmi iz čega sledi povećano zgrušavanje krvi. Inhibitor plazminogen aktivatora 1 - PAI 1 je protein koji inhibira aktivatore plazminogena, a time i fiziološku razgradnju krvnih ugrušaka. Mutacija u genu dovodi do povećane aktivnosti proteina, a time i nemogućnost razgradnje krvnih ugrušaka, što takođe može dovesti do tromboze. PRIKAZ GENETIČKIH POLIMORFIZAMA POVEZANIH SA PREDISPOZICIJOM POREMEĆAJA KOAGULACIJE I METABOLIZMA FOLATA NORMALNI GENOTIP POLIMORFIZAM IZMENJENA VARIJANTA GENOTIPA AKTIVNOST PROTEINA FAKTOR V 1691 GG MUTACIJA G U A GA POLA KOLIČINE NORMALNO, POLA POVEĆANO AA POVEĆANO PROTROMBIN 20210 GG MUTACIJA G U A GA POLA KOLIČINE NORMALNO, POLA POVEĆANO AA POVEĆANO PAI-1-675 5GG DELECIJA/INSERCIJA 4G/5G 4G/5G POLA KOLIČINE NORMALNO, POLA POVEĆANO 4GG POVEĆANO MTHFR 677 CC MUTACIJA C U T CT POLA KOLIČINE NORMALNO, POLA SMANJENO TT SMANJENO MTHFR 1298 AA MUTACIJA A U C AC POLA KOLIČINE NORMALNO, POLA SMANJENO CC SMANJENO FAKTOR XIII 103 GG MUTACIJA G U T GT POLA KOLIČINE NORMALNO, POLA POVEĆANO TT POVEĆANO 8
FARMAKOGENETIKA VARFARINA U KLINIČKOJ PRAKSI Interindividualna varijabilnost u odgovoru na farmakoterapiju je jedan od značajnih problema u kliničkoj praksi. Farmakogenetika je naučna disciplina koja proučava ulogu nasleđivanja kod interindividualnih varijacija u odgovoru na lek. Cilj je pronalaženje načina primene saznanja o sekvenci DNK kod pacijenata radi poboljšanja terapije, doprinoseći maksimalnom efektu leka, u cilju pravilne terapije, čime bi se izbegle neželjene reakcije na lek. Doziranje antikoagulanasa kumarinskog tipa predstavlja izazov zbog njihovog uskog terapijskog opsega kao i velike varijabilnosti odnosa doze i efekta. Varfarin je oralni antikoagulans koji se najčešće primenjuje kod dugotrajnog lečenja i prevencije tromboembolijskih događaja. Na sam efekat varfarina kao i potrebnu dozu uz druge faktore utiču farmakogenetičke varijacije poput polimorfizama jednog nukleotida u genu koji kodira enzim citohrom P-450 (CYP2C9). CYP2C9 kodira glavni metabolički enzim kumarinskih lekova. Dokazana je povezanost barem jednog prisutnog alela CYP2C9*2 ili CYP2C9*3 sa potrebnom manjom dozom varfarina, teškom prekomernom antikoagulacijom, značajnim rizikom krvarenja, kao i kasnijom stabilizacijom terapije. Novije studije ukazuju da polimorfizmi jednog nukleotida u genu za K-epoksid-reduktazu (VKORC1) doprinose još većoj varijabilnosti odgovora na varfarin. Prekomerna antikoagulacija tokom dugotrajne terapije može biti prouzrokovana stimulacijskim faktorima poput progresije karcinoma, infekcije ili promene srčane aktivnosti. Nosioci kombinacije polimorfizama CYP2C9 i VKORC1 imaju povećani rizik izraženog antikoagulacionog efekta u upoređenju sa osobama koje nisu nosioci polimorfizama ili imaju samo jedan polimorfizam. Maligne bolesti se često dovode u vezu sa poremećajem koagulacije, poznato je da izazivaju trombofilna stanja i često rezultuju potrebom za dugotrajnom oralnom antikoagulantnom Ivana Buzadžić, Diplomirani molekularni biolog i fiziolog, spec. genetike terapijom. U nekoliko slučajeva jasno je dokazan odnos između maligne bolesti i koagulopatije indukovane varfarinom. Veliki broj studija potvrđuje da bi genotipizacija (varijante VKORC1 i CYP2C9 kao važna genetička obeležja) mogla biti dragocena kod doziranja varfarina, posebno kod pacijenata sa višestrukim faktorima rizika za krvarenje kao komplikaciju povezanu sa prekomernom antikoagulacijom. Polimorfizmi VKORC1 i CYP2C9 i potrebne dnevne doze Nosioci alela koji kodiraju smanjenu enzimsku aktivnost CYP2C9 i/ili VKORC1 zahtevaju niže doze varfarina i kod njih je potrebno titrirati lek do stabilne doze u poređenju sa onima koji zahtevaju veću dozu. Algoritmi zasnovani na farmakogenetici Algoritmi zasnovani na farmakogenetičkim podacima predlažu se za doziranje oralnih antikoagulanasa. Većina modela uzima u obzir starost, pol, površinu tela, istovremenu primenu drugih lekova, prisustvo drugih bolesti i kliničke indikacije. Jedna od najčešće primenjivanih formula je jednačina kojom se procenjuje doza varfarina (mg/dan) tj. algoritam za doziranje utemeljen na regresijskom modelu: [0,628 0,0135 x dob (god) 0,24 x CY2C9*2 0,37x CYP2C9*3 0,241 x VKORC1 + 0,062 x visina (cm)] 2 gde je iznos vrednosti za genotip CYP2C9 0, 1 ili 2 za broj alela *1, *2 i *3 u genotipu pacijenata, a genotip VKORC1 je 1 za GG, 2 za GA i 3 za AA. LAB NEWS / 01 PERSONALIZOVANA MEDICINA Više ne vredi: Jedna veličina odgovara svima! 9
LAB NEWS / 01 MIKROBIOLOŠKA LABORATORIJA DOBRA LABORATORIJSKA PRAKSA MYCOPLASMA / UREAPLASMA Prim dr Jasminka Živić Aleksić STABILNOST I ČUVANJE MEDIJUMA DO UZIMANJA: Medijum je najstabilniji u frižideru na temperaturi od 2-8 C. UZIMANJE UZORAKA ENDOCERVIKALNI I VAGINALNI UZORCI: Cerviks treba pažljivo očistiti sterilnim brisom pre uzimanja uzorka novim serilnim štapićem. URETRALNI BRIS: Uzeti uretralni bris štapićem koji je za to namenjen (pacijent ne sme mokriti minimum dva sata pre uzimanja uzorka). SPERMA ILI URIN: Prikupiti spermu ili jutarnji urin u sterilnu bočicu ili epruvetu. Nakon uzimanja briseve isprati u transportnom medijumu i dobro ocediti o zidove bočice. Tako pripremljen uzorak je spreman za transport u laboratoriju. Ukoliko je uzorak sperma ili urin inokulisati medijum sa 300 μl uzorka. ČUVANJE UZORAKA DO TRANSPORTA Inokulisani medijum je stabilan 20 sati na sobnoj temperaturi ili 56 sati u frižideru (2-8 C) 10 Tel./Fax: 011 22 22 245 www.novamikrolab.rs
MIKROBIOLOŠKA LABORATORIJA DOBRA LABORATORIJSKA PRAKSA IMUNOHROMATOGRAFSKI METOD - CHLAMYDIA TEST LAB NEWS / 01 Prim dr Jasminka Živić Aleksić UZIMANJE UZORAKA KVALITETNO UZET UZORAK JE OD NAJVEĆEG ZNAČAJA ZA VALIDNOST REZULTATA! CERVIKALNI KANAL: Ukloniti suvišni mukus pomoću brisa. Drugim brisom energično protrljati inficiranu endouretralnu sluznicu i endocervikalne ćelije zida kanala. Trljanjem se dislociraju endotelijalne ćelije zida kanala i obezbedjuje da bris apsorbuje bakterije. Vaginalni uzorci nisu upotrebljivi. Ne koristiti fiziološki rastvor za tampon pre uzimanja uzorka! URETRALNI BRIS KOD MUŠKARACA: Koristiti običan uretralni bris za uzimanje uzorka. Pacijent ne sme mokriti minimum dva sata pre uzimanja uzorka. URIN: Sakupiti 15-20 ml koncentrovanog (prvog jutarnjeg urina) u sterilnu bočicu ili epruvetu. ČUVANJE DO TRANSPORTA Bris se može čuvati 4-6 sati na sobnoj temperaturi u suvoj (bez podloge!) sterilnoj epruveti za transport ili 24-72 sata u frižideru. Uzorci urina su stabilni u frižideru 24 sata. NE ZAMRZAVATI! Tel./Fax: 011 22 22 245 www.novamikrolab.rs 11
NOVA MED LABORATORIJA ZA MEDICINSKU BIOHEMIJU NOVA MIKRO LAB LABORATORIJA ZA MIKROBIOLOGIJU *Laboratorijska ID KARTICA sa kojom naši redovni pacijenti, penzioneri i trudnice ostvaruju popust od 20% LAB NEWS / 01 Karticu možete dobiti po trećem dolasku Kartica važi u NOVA MIKRO LAB i NOVA MED + NOVA MIKRO LAB LABORATORIJA ZA MIKROBIOLOGIJU Laboratory ID CARD #001 Ime i Prezime: BEŽANIJSKA KOSA STANICA TOŠIN BUNAR Tošin bunar Tošin bunar 45, 65, 71, 72, 82, 601 Bulevar Milutina MIlankovića STUDENTSKI GRAD BLOK 37 Red Stripe O. Š. Đuro Strugar 71 NOVA MED + NOVA MIKRO LAB izlaz sa Autoputa 65 71 AIRPORT CITY Autoput Narodnih heroja -20% GENEX zapadna kapija O. Š. Škola Ratko Mitrović OPŠTINA N. BEOGRAD BLOK 38 Omladinskih brigada SAVA CENTAR NOVA MED PLUS Bul. M. Milankovića 25b, II sprat, 11070 N. Beograd Tel/fax: 011/ 22 22 225 Mobilni: 064/ 87 20 200 E-mail: novamedplus@gmail.com, www.novamedplus.rs NOVA MIKRO LAB Bul. M. Milankovića 25b, II sprat, 11070 N. Beograd Tel/fax: 011/ 22 22 245 Mobilni: 064/ 87 20 201 E-mail: novamikrolab@gmail.com, www.novamikrolab.rs 12