Περιστατικό ατέρμονης ταχυκαρδίας με στενά QRS. Δρ. Διονύσιος Θ. Καλπάκος Γενικός Αρχίατρος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής 401 ΓΣΝΑ
Δεν υφίσταται σύγκρουση συμφερόντων
Ιστορικό Ασθενής, 25 ετών, διακομίστηκε στο νοσοκομείο μας από επαρχιακό νοσοκομείο λόγω ατέρμονης ταχυκαρδίας με στενά QRS. Ο ασθενής ανέφερε αίσθημα ταχυκαρδίας για το οποίο αναζήτησε ιατρική βοήθεια. Στο τοπικό νοσοκομείο αντιμετωπίστηκε με ενδοφλέβια χορήγηση β αναστολέα. Κατά την προσεκτική λήψη ιστορικού ανέφερε λοίμωξη του αναπνευστικού 10 ημέρες προ της έναρξης των ταχυκαρδιών.
Παρακλινικές εξετάσεις Φυσιολογική γενική αίματος, βιοχημικά και ηλεκτρολύτες. Αρνητική τροπονίνη Φυσιολογικός θυρεοειδικός έλεγχος (ορμόνες και υπερηχογράφημα) Triplex καρδιάς χωρίς παθολογικά ευρήματα Φυσιολογική Ro θώρακος Φυσιολογικό υπερηχογράφημα νεφρών
ΗΚΓ
Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη
Μετά χορήγηση ισοπροτερενόλης
MRI καρδιάς Φυσιολογικό μέγεθος κοιλιών με οριακή συστολική λειτουργία Επίταση του σήματος στις καθυστερημένες μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού λήψεις, στην επικαρδιακή στοιβάδα του πλαγίου και κατωτέρου τοιχώματος ευρήματα συμβατά με μη ισχαιμικού τύπου φλεγμονώδη εξεργασία.
Θεραπεία έκτοπης κομβικής ταχυκαρδίας Φαρμακευτική αγωγή ( διγοξίνη, β αναστολείς, προπαφαινόνη, φλεκαϊνίδη, αμιωδαρόνη) Κατάλυση της αρρυθμίας Κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου και εμφύτευση βηματοδότη για περιπτώσεις ανθεκτικές στην αγωγή.
Φαρμακευτική αγωγή Τέθηκε σε αγωγή με β αναστολέα και αμιωδαρόνη.
Holter ΗΚΓ
Μηνύματα
Έκτοπη κομβική ταχυκαρδία Περιγράφηκε για πρώτη φορά από την ομάδα Coumel το 1976 Είναι μια ταχυκαρδία που χαρακτηρίζεται από ακανόνιστο μήκος κύκλου, φλεβοκομβικές συστολές εκ συλλήψεως, περιόδους με ποικίλη κολποκοιλιακή και κοιλιοκολπική σχέση ή ακόμα και κοιλιοκολπικό διαχωρισμό. Δύο κλινικές μορφές: «μόνιμη» μορφή που απαντάται σε βρέφη κάτω των έξι μηνών και την «παροδική» μορφή που απαντάται σε παιδιά αλλά και σε ενήλικες.
Ηλεκτροφυσιολογικά χαρακτηριστικά Το κύριο ηλεκτροφυσιολογικό χαρακτηριστικό είναι ότι πριν από κάθε QRS ταχυκαρδίας υπάρχει σήμα His. Περίοδοι κολποκοιλιακού διαχωρισμού εναλλάσσονται με περιόδους φυσιολογικής αγωγής. Η έναρξη και ο τερματισμός είναι αυτόματα. Η ταχυκαρδία μπορεί να προκληθεί με κοιλιακή βηματοδότηση ή χορήγηση ισοπροτερενόλης. Σε 50% των περιπτώσεων συνυπάρχει με AT ή AVNRT
Διαφορική διάγνωση Κυρίως από AVNRT Χρήση His σύγχρονων κολπικών ερεθισμάτων και κατάλληλα χρονισμένων εκτάκτων κολπικών ερεθισμάτων Padanilam BJ et.al. Differentiating junctional tachycardia and atrioventricular node re-entry tachycardia based on response to atrial extrastimulus pacing. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 18;52(21):1711-7
Διαφορική διάγνωση Διαφορική διάγνωση από AVNRT με κολπική βηματοδότηση με μήκος κύκλου λίγο βραχύτερο από αυτό της ταχυκαρδίας Α-Η-Η-Α απάντηση σε έκτοπη κομβική ταχυκαρδία Α-Η-Α απάντηση σε AVNRT Fan R et.al. Novel use of atrial overdrive pacing to rapidly differentiate junctional tachycardia from atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Heart Rhythm. 2011 Jun;8(6):840-4.
Μηχανισμός Παθολογικός αυτοματισμός: τα περισσότερα επεισόδια αρχίζουν και τερματίζονται αυτόματα, η ταχυκαρδία είναι άρρυθμη και η ενδοφλέβια χορήγηση ισοπροτερενόλης ευοδώνει την ταχυκαρδία Πυροδοτούμενη δραστηριότητα: κοιλιακή βηματοδότηση μπορεί να προκαλέσει ταχυκαρδία και χορήγηση αδενοσίνης μπορεί να την τερματίσει
JET και μυοκαρδίτιδα
Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής (1) Η έκτοπη κομβική ταχυκαρδία(jet): Α. Είναι συνήθως άρρυθμη ταχυκαρδία. Β. Μπορεί να υποδυθεί κολπική μαρμαρυγή. Γ. Μπορεί να υποδυθεί κοιλιακή ταχυκαρδία. Δ. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά.
Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής (1) Η έκτοπη κομβική ταχυκαρδία(jet): Α. Είναι συνήθως άρρυθμη ταχυκαρδία. Β. Μπορεί να υποδυθεί κολπική μαρμαρυγή. Γ. Μπορεί να υποδυθεί κοιλιακή ταχυκαρδία. Δ. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά.
Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής (2) Συνηθέστερη εμφάνιση έκτοπης κομβικής ταχυκαρδίας (JET) είναι: Α. Επί συγγενών καρδιοπαθειών ή μετεγχειρητικά μετά την διόρθωση συγγενών καρδιοπαθειών. Β. Επί μυοκαρδίτιδας. Γ. Επί ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Δ. Σε περιπτώσεις παθολογικού αυτοματισμού.
Ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής (2) Συνηθέστερη εμφάνιση έκτοπης κομβικής ταχυκαρδίας (JET) είναι: Α. Επί συγγενών καρδιοπαθειών ή μετεγχειρητικά μετά την διόρθωση συγγενών καρδιοπαθειών. Β. Επί μυοκαρδίτιδας. Γ. Επί ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Δ. Σε περιπτώσεις παθολογικού αυτοματισμού.