ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΚΑΙ ΠΑΝΤΑ?

Transcript

1 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ ΚΑΙ ΠΑΝΤΑ? Dr ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΥΚΑΣ MD, FESC Διευθυντής, Υπεύθυνος Αιμοδ/κού Εργαστηρίου Καρδιολογική Κλινική Γεν. Νοσοκομείο ΚΑΤ

2

3

4

5 SΤΕΜΙ ΝΣΤΕΜΙ-Ο.Σ.Σ. PCI σε όλους τους σταθερούς ασθενείς Διαγνωστική στεφανιογραφία σε όλους (ηλικιωμένοι, κοντοί, μετά ΕΑΣΠ) PCI σε επιλεγμένους σταθερούς ασθενείς Διαγνωστική στεφανιογραφία, αρχικά σε άνδρες, μετά σε γυναίκες. Καλός κερκιδικός σφυγμός, <70 σ.α.λ. High Medium Low High Medium Low Μελέτη RIVAL: Σημασία του όγκου περιστατικών HR (95% CI) Θάνατος, ΟΕΜ, ΑΕΕ Cross-over P-value Interaction Radial better Femoral better Jolly SS, et al. Lancet 2011;377:1409

6 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

7 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

8 Dehghani P et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2: Διακερκιδική αποτυχία επέμβασης (n=98) σε σύγκριση με διακερκιδική επιτυχία (n=2002) + 33% + 18% + 20% Ακτινοσκόπηση Σκιαγραφικό # Οδηγών καθετήρων

9

10

11 Retro-esophageal right subclavian artery (RORSA)

12 TRI?

13

14 Theory of Catheter Backup

15 Comparison of backup Force in TRI

16 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

17

18 Καταγραφή NCDR (CathPCI Registry ) στις Η.Π.Α. Χρήση κερκιδικής (ΚΑ) -n= & μηριαίας (ΜΑ) -n= αρτηρίας P< % 18.9% 10.6% KA MA STEMI -63% 1.1% KA 3.0% MA Καρδιογενής καταπληξία P<0.01 Feldman DN, et al. Circulation 2013;127:2295

19 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

20 Radial Artery Diameter (Ultrasound) n= f 6f 7f 8f <2,1mm 2,1-2,4mm 2,5-2,7mm 2,8-3,1mm >3,1mm 2,9+0,6 mm

21

22 Catheters / Devices/ Technique Compatibility Catheter Size Devices Techniques Radial Compatibility 5f Balloons < 5 mm No Kissing Balloon Stents < 4.5 mm Ivus 100% Rota 1.25 mm 6f All Coronary balloons Kissing Balloon All Coronary stents Cutting Balloon 86.9% Rota < 1.75 mm Protection device (EPI ) 7f Angioguard Rota 2 mm Kissing Stent 76.9% 8f Percusurge Simpson 64.7% Rota >2 mm

23 Radial Approach for Percutaneous Coronary Interventions on Chronic Total Occlusions: Technical Issues and Data Review Francesco Burzotta,1* MD, PHD, Maria De Vita,2 MD, PHD, Thierry Lefevre,3 MD, Antonella Tommasino,1 MD, Yves Louvard,3 MD, and Carlo Trani,1 MD 13 observational studies on 3,501 CTOs treated by radial approach. Overall, the crossover to femoral access rate ranged between 0 and 5.8%. Access site complications were noted in <1% of cases and in-hospital major adverse events were reported in 0 3.8% of patients. PCI success was significantly influenced by the learning curve: In the five studies Comparing the success rates between a first and a later period of practice, a significant improvement was observed (OR, 95% CI: 0.30, ; P< 0.001). Catheterization and Cardiovascular Interventions 83:47 57 (2014)

24 SUCCESS:69-88%

25 IN CONCLUSION, TRI in CTO The radial artery is a feasible vascular access route in coronary interventions for CTO with less access site complication and comparable procedural success as compared with TFI. Transradial PCI can achieve a high success rate even in CTO lesions provided that the case selection is adequate.

26

27 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

28 Η κερκιδική αρτηρία υπερέχει των φλεβικών μοσχευμάτων 510 ασθενείς <80 ετών με νόσο 3-αγγείων: ΕΑΣΠ 9 Καναδικά κέντρα Τυχαιοποίηση σε κερκιδική αρτηρία ή φλεβικό μόσχευμα για την δεξιά ή την περισπωμένη αρτηρία Νέα αγγειογραφία μετά 7.7 έτη Συχνότητα απόφραξης των μοσχευμάτων 19.7% (46/234) P= % (28/234) Φλεβικά μοσχεύματα Κερκιδικές αρτηρίες Deb S, et al: The RAPS Study. JACC 2012:60:28

29 OCT Radial after sheath removal

30 OCT Radial after sheath removal of 2nd cath.

31 FUNCTIONAL MODIFICATIONS of RADIAL after CATHETERIZATION Reduction of endothelium-derived vasodilatation Reduction nitroglycerin-derived vasodilatation Neo-intimal hypertrophy

32

33

34 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

35 Reduction of RAO Severe Radial Flow Reduction Introducer vs radial artery size Use of smaller diameter sheaths and catheters Radial Inner Diameter / Sheath Diameter / Sheath >1 Radial Inner <1 Procedure manipulations Heparine >5000 IU Post procedure artery compression Patent hemostasis

36

37

38

39 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Ισχαιμία αντιβραχίου στην κόπωση σε 2 από 160 αποφραγμένες κερκιδικές αρτηρίες Hahalis G, et al. Unpublished data

40

41 Can we use radial artery in: Manual workers pts that need the delicate movements? Possible solution: Ulnar artery, 4F for diagnosis, sheathless for PCI

42 Λειτουργικότητα της ωλένιας αρτηρίας (ΩΑ) σε ασθενείς με μοσχεύματα κερκιδικής αρτηρίας Δεκαετής παρακολούθηση της διαμέτρου των ωλένιων αρτηριών ΩΑ στο χειρουργηθέν αντιβράχιο ΩΑ στο μη χειρουργηθέν αντιβράχιο P = mm 2.7 mm 3.2 mm P = mm Βασική μέτρηση Μετά ισχαιμική αγγειοδιαστολή Schena S, et al. J Thorac Cardiovasc Surgery 2011 Aug;142(2):298

43

44 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

45

46

47

48 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

49 Πολλοί στεφανιαίοι ασθενείς πάσχουν από Χ.Ν.Α..και αρκετοί είναι υποψήφιοι για μελλοντική αιμοκάθαρση Κερκιδικό μόσχευμα για ΕΑΣΠ: Δυνητικό αίτιο ισχαιμίας στο χέρι μετά από τοποθέτηση φίστουλας για αιμοκάθαρση 1 Fistula First Breakthrough Initiative : Σύσταση για αποφυγή διακερκιδικής προσπέλασης για στεφανιογραφίες σε ασθενείς με Χ.Ν.Α. 2 1 Asif A, et al. Semin Dial 2013 May-Jun;26(3):E17-9. doi: /sdi Epub 2013 Mar 25 2 Wang S, Asisf A. Semin Dial 2013 May-Jun;26(3):E20-9. doi: /sdi Epub 2012 Nov 22.

50 ΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΠΑΝΤΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ? Aνατομικές παραλλαγές Κακή στήριξη του οδηγού καθετήρα Καρδιογενής καταπληξία σε STEMI Ολικές και Σύμπλοκες αποφράξεις Επικείμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΕΑΣΠ) Αποφράξεις των κερκιδικών αρτηριών Επαναλαμβανόμενη χρήση Κερκιδικής αρτηρίας Αιμοκαθαιρόμενη Χ.Ν.Α. Εκπαίδευση στην μηριαία προσπέλαση για TAVI

51 Αιμορραγικές επιπλοκές: BARC, TIMI, GUSTO, (στο σημείο πρόσβασης έναντι εκτός σημείου πρόσβασης) % P=0.013 RR: P= RR: P=0.68 P= RR: P=0.82 P=0.08 RR: P=0.20 RR: % % BARC 3 or 5 Major or minor moderate or severe Valgimigli M, et al Lancet. March 16, S (15)

52 Azzallni L, et al. JACC Cardiovasc Interv Dec 21;8 (14):

53

54

55

56

57

58 αράδοξη αύξηση επιπλοκών από τη μηριαία αρτηρία OR: 1.48 p < OR: 2.16 p < Azzallni L, et al. JACC Cardiovasc Interv Dec 21;8 (14):

59

60

61 TRI in CTO Strong backup support and contralateral dye injection are generally considered important in PCI for CTO lesions. For these reasons, TRI is generally considered inferior to TFI in PCI for CTO lesions because of poor backup support by guiding catheters or difficulty in taking contralateral coronary angiograms. Saito et al showed that TRI can achieve success rate > 85% even in CTO lesions provided that the case selection is adequate.