Univerzitet u Nišu, Medicinski fakultet Klinika za nefrologiju, KC Niš. Branka Mitić

Transcript

1 Univerzitet u Nišu, Medicinski fakultet Klinika za nefrologiju, KC Niš Nebubrežne b posledice nefrotskog sindrom ndroma Branka Mitić

2 Nefrotski sindrom nije konačna dijagnoza. To znači da "nešto nije u redu sa glomerulima... Proteinurija (veća od 3,0g/24h ili proteinkreatinin odnos većo od 300mg/mmol) Hipoalbuminemija (manja od 3,0g/dl) Edemi Hiprelidpidemia

3 ... ali, možda postoji više od jednog mehanizma nefrotske proteinurije? Smanjena fraciona ekskrecija većine makromolekula? ili povećan makromolekularni klirens? Možda postoje dve klase nefrotskih pacijenata???

4 Nebubrežne posledice nefrotskog sindroma Vitamin D i metabolizam kalcijuma endokrina disfunkcija Tromboembolijske komplikacije Lipidni poremećaji Malnutricija Anemija Infekcije Ove abnormalnosti u remisiji su reverzibilne

5 Vitamin D i metabolizam kalcijuma Kod pacijenata sa aktivnim NS kalcijum, jonizovani ova kalcijum, acju 25-OHD3 5O i CT su smanjena u serumu; plazma nivo PTH povišen, i ALP u serumu je povećan

6 Vitamin D i metabolizam kalcijuma Vitamin D-vezujući protein je inter-α-globlin MT D, i gubi se urinom u teškom NS Snižena S-koncentracija vitamina i D3 Rezistencija skeleta na dejstvo kalcijuma i PTH Intestinalna apsorpcija kalciuma snižena

7 Vitamin D i metabolizam kalcijuma Snižena koncentracija kalcijum vezujućeg proteina Snižena koncentracija ukupnog i jonizovanog kalcijuma Stimulisana je aktivnost paratiroidnih žlezdi Porast koncentracije PTH u serumu Poremećena mineralizacija Poremećena mineralizacija kostiju (osteomalacija), i

8 Vitamin D i metabolizam kalcijuma... Olakšana resorpcija kalcijuma iz kostiju (sekundarni hiperparatiroidizam) Renalna osteodistrofija Suplementacija vitamina D3 u dozi od 20-40µg/dn, nezavisno od JGF prevenira renalnu osteodistrofiju

9 Hipotireoza (?) Smanjeno vezivanje hormona za tiroksinvezujući globulin (TGB) (ihibitori?!) Urinarni gubitak TGB i drugih tiroidnih id ih hormona veziujućih proteina (transthiretin i albumina) Snižen S-nivo ukupnog tiroksina (T4) i trijodtironina (T3) 50%

10 Hipotireoza (?) T3/T4 odnos normalan S-nivoi ft4 i tireotropina (TSH) normalni Ukupni i free reverzni T3 snižen (konverzija T4 u T3 smanjena) Nefrotski pacijenti su najčešće klinički euthiroidni

11 Tromboembolijske komplikacije relativno su česta i ozbiljna komplikacije NS prisutne su u oko 10% odraslih i 2% dece Najveći je rizik Membranozni GN GN sa minimalnim Membranoproli Fokalno-sklerozirajući promenama ferativni GN GN

12 Tromboembolijske komplikacije Povećan rizik za vensku trombozu, naročito dubokih vena, kao i renalna venska tromboze Plućna embolizacija (uglavnom asimptomatska) je relativno česta,

13 Tromboembolijske komplikacije... postoje i slučajeva cerebralne venske tromboze Arterijska tromboza (npr., ekstremiteta i mozga), sa većom učestalošću nego u opštoj populaciji koronarna thromboza bez rupture aterosklerotičnog plaka, u prisustvu normalne koronarne arterije

14 Dužina trajanja NS i serumski albumin manje od 20(25) g / l je značajan faktor rizika za kombinovanu arterijsku i vensku trombozu u NS Sniženi faktori IX, XI i XII Povećana sinteza F II, VII, VIII, X, XIII ifibrinogena Snižen antitrombin III (inhibitor koagulacije), antikoagulantni proteini- protein C, protein S, Fibrinolitički sistem stem je takođe izmenjen

15 Faktori koji doprinose stanju hipercoagulablnosti su trombocitoza i povećana agregaciju i adhezivnost trombocita Trombocitna hiperkoagulabilnost korelira sa koncentracijom serumskog holesterola

16 Ideja profilaktičke primene antikoagulantne terapije za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u nefrotskom sindromu je još uvek kontroverzna

17 Dislipidemija u nefrotskomom sindromu je usko povezano sa stepenom proteinurije i hipoalbouminemije je, dok osnovne patološke lezije glomerula izgleda da ne igraju važnu ulogu

18 Dislipidemija Povišen je nivo ukupnog holesterola, triglicerida, fosfolipida, f Lp (a), LDL, VLDL IDL, promene u HDL (HDL2 snižen, HDL3 povišen) Tešku hiperlipidemiju Tešku hiperlipidemiju karakteriše visok LDL/HDL holesterol odnos

19 Nefrotski pacijenti imaju veoma visok nivo Lp(a) nezavisni faktor rizika za razvoj progresivne kardiovaskularne bolesti

20 Dislipidemija Za poremećaj metabolizma lipida odgovorni su multifaktorijalni patogenetski mehanizmi: povećana sinteza lipoproteina u jetri, smanjen ili izmenjen katabolizam lipoproteina i gubitak liporegulatornih supstanci urinom

21 Lipidni poremećaji su dalje komplikovani porastom aterogenih hilomikrona koncentracije o visoko ostataka VLDL i porastom viskoznosti plazme porastom agregabilnosti plasme Endotelnom nom disfun sfunkc kcijom porastom oksidativnog stresa...

22 Endotelnana disfunkcij rana faza aterogeneze... Dislipoproteinemija je verovatno glavni uzrok endotelnene disfunkcije i povećanog ć rizi zika od nastajanja kardiovas ardiovaskular ularnih bolesti

23 Primenom specifične terapije i postizanjem remisije osnovne bolesti, dislipidemija u NS je reverzibilna Lekovi kao što su nikotinska kiseline, vezači holine kiseline, fibrati i derivati HMG CoA reduktaze (statini), se trenutno koristi. Ipak, pitanje: kako lečiti, i koje pacijent, koliko dugo, i dalje ostaje kontroverzno.

24 Malnutricija Nastaje zbog prekomernog gubitka belančevina krvi urinom

25 Malnutricija Dolazi do pada telesne mase, koja je maskirana otocima

26 Epo-deficitna anemija? Epo se gubi urinom Transferin gubitak urinom povećani katabolizam hipotransferinemia i, u nekim slučajevima, Fe-deficitna anemija Vaziri ND, Am J Kidney Dis Jul;38(1):1-8

27 Infekcije Osobe sa nefrotskim sindromom imaju povećan rizik od infekcija zbog urinarnog gubitaka imunoglobulin, što smanjuje otpornost i povećava rizik od teških infekcija, poput sepse, peritonitisa...

28 U nefrotskom sindrom ndromu snižen je antioksidantni kapacitet plazme, sa inverznom korelacijom sa hipoalbuminemijom. Smanjenje ukupnog plazma antioksidantnog potencijala, u kombinaciji sa hiperlipidmijom doprinosi povećanom riziku pacijenata sa NS da dobiju hroničnu bolest srca. Dogre et al:nephrol Dial Transplant, 2001.

29 Nebubrežne posledice nefrotskog sindroma Vitamin D i metabolizam kalcijuma endokrina disfunkcija Tromboembolijske komplikacije Lipidni id i poremećaji ć Malnutricija Anemija Infekcije