Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς πρέπει να υποβάλλονται νωρίς σε χειρουργική επέμβαση; ΚΑΤΑ Α. Θ Ε Ο Δ Ο Σ Η Σ Γ Ε Ω Ρ Γ Ι Λ Α Σ Ε Π Ι Μ Ε Λ Η Τ Η Σ Κ Α Ρ Δ Ι Ο Λ Ο Γ Ι Κ Η Κ Λ Ι Ν Ι Κ Η Τ Ζ Α Ν Ε Ι Ο Ν Ο Σ Ο Κ Ο Μ Ε Ι Ο Π Ε Ι Ρ Α Ι Α
Άνδρας 52 ετών NYHA I
Πρώιμη χειρουργική διόρθωση ; ή Συχνή ιατρική παρακολούθηση; 2012 ESC/EACTS European Heart Journal Guideline
Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Σε 4586 ασθενείς με επέμβαση για οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς Gillinov et al Ann Thorac Surg 2010
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Αιφνίδιος θάνατος σε ασθενείς με flail MR 348 ασθενείς με flail MR. Χρόνος παρακολούθησης:48± 41 μήνες 25 SD Ετήσιος κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου σε NYHA I και ΚΕ>60% υπολογίστηκε 0,8% Grigioni et al J Am Coll Cardiol 1999
Ο ρόλος του χειρουργικού κέντρου και του χειρουργού Απουσία τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης
Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση;??????? Registry (67 vs 125 pt) Περιλαμβάνει NYHA II ασθενείς και εκείνους με AF ή πνευμονική υπέρταση Παρακολούθηση ανά έτος ενώ 24 ασθενείς χωρίς τακτική παρακολούθηση 4 ασθενείς με class I & IIa ένδειξη δε χειρουργήθηκαν 24 θάνατοι καρδιακής και 21 μη καρδιακής αιτιολογίας Montant et al J Thorac Cardiovasc Surg 2009
Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση;??????? Registry (127 propensity matched pairs) Σε 6 μήνες 17 ασθενείς χάθηκαν στο follow-up όλοι από το επεμβατικό σκέλος Υπάρχουν 3 μη καρδιακής αιτιολογίας θάνατοι (2 ΑΕΕ, 1 λοίμωξη) που δεν υπολογίστηκαν Τα συμβάματα στο συντηρητικό σκέλος αφορούσαν: 22 ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (Χ/Γ), 5 θάνατοι από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (άρνηση για Χ/Γ), ένας αιφνίδιος θάνατος σε συμπτωματικό ασθενή (Χ/Γ) 8% των ασθενών στο συντηρητικό σκέλος είχαν πνευμονική υπέρταση (grade 2 & 3) Kang et al Circulation 2009
Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Kang et al Circulation 2009
Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Registry 610 ασθενείς από 1996-2009 από 2 κέντρα (92 μόνο συμβάματα) 207 propensity score matched ζευγάρια (61 μόνο συμβάματα) 30% ελάμβανε φάρμακα των οποίων την επίδραση δε γνωρίζουμε Ετήσιο follow up 16% χωρίς τακτική παρακολούθηση, 82% repair 6 μήνες, 94% repair Στατιστικά σημαντική διαφορά στη καρδιακή θνητότητα και τα συμβάματα στους ασθενείς >50 ετών Kang et al J Am Coll Cardiol 2014
MIDA registry: Aντιμετώπιση flail ΜR Αναδρομική 6 κέντρα 24 έτη με 1024 από 2097 ασθενείς χωρίς class I ένδειξη χειρουργείου 3 μήνες από τη διάγνωση 19% είχαν class IIa ένδειξη (AF 10%. ΠΥ11,8%) Suri et al JAMA 2013
MIDA registry First Author Year Journal Centers Pt Type Inclusion Grigioni 2008 JACC Cardiovasc. Imag. 4 394 concecutive 1988-2004 Tribouilloy 2009 JACC 5 739 concecutive 1980-2004 Barbieri 2011 Eur Heart J 5 437 concecutive 1987-2004 Rusinaru 2011 Circ Cardiovasc. Imag. 5 1158 concecutive? Avierinos 2013 Eur Heart J 5 862 concecutive 1980-2004 Suri 2013 JAMA 6 2097 concecutive 1980-2004
Σοβαρή ασυμπτωματική ανεπάρκεια μιτροειδούς Πρώιμη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση; Προσεκτικά σχεδιασμένο follow up (12 μήνες αρχικά και στη συνέχεια 3-6 μήνες) 92% 55% Rosenhek et al Circulation 2006
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο «πειρασμός» του πρώιμου χειρουργείου είναι ο αναφερόμενος σχεδόν μηδενικός χειρουργικός κίνδυνος Gillinov et al Ann Thorac Surg 2010 De Bonis et al J Thorac Cardiovasc Surg 2006 DiBardino et al J Thorac Cardiovasc Surg 2010 Salvador L et al J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Okada Y et al J Thorac Cardiovasc Surg 2012
Δεδομένα από 58.370 επεμβάσεις Repair rate: 69% το 2007 77% 47% Gammie et al Ann Thorac Surg 2009
Ann Thorac Surg 2006
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο ρόλος του καρδιοχειρουργικού Ο ρόλος του κέντρου καρδιοχειρουργικού κέντρου Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση UK Adult Cardiac Surgical Database Report Ποσοστό διόρθωσης της μιτροειδούς 51% που αυξάνει σε 64,6% σε οργανική Σύσταση να ακολουθούν τη τακτική του πρώιμου Χ/Γ μόνο κέντρα με >50 μεμονωμένες επεμβάσεις ανά έτος Anyanwu et al Heart 2010
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο ρόλος του χειρουργού The Society of Thoracic Surgeons (STS) Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) mitral repair rates by surgeon-specific ( mean rate 41%) Mέσος αριθμός χειρουργείων 5/έτος Ann Thorac Surg 2010 Μόνο το 5,6% αυτών με <10/έτος είχαν ποσοστά >75% 3 από 4 είχαν ποσοστό >80% Πρόταση να υπάρχουν υπερ-εξειδικευμένοι καρδιοχειρουργοί στη μιτροειδή που θα πρέπει να κάνουν τουλάχιστον 40 μεμονωμένες επεμβάσεις για MR ανά έτος. Αντίστοιχα στη UK προτείνονται οι 25 επεμβάσεις ανά έτος McCarthy PM. Curr Cardiol Rep 2009 Anyanwu et al Heart 2010
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ανθεκτικότητα της διόρθωσης Ποσοστό υποτροπής ανεπάρκειας μιτροειδούς >2/4 ανά έτος 64,9% Flameng et al J Thorac Cardiovasc Surg 2008
Δείκτες αυξημένου κινδύνου Κυματίζουσα βαλβίδα Μελέτη παρατήρησης 394 ασθενείς (102 NYHA I) J Am Coll Cardiol Imag 2008
Δείκτες αυξημένου κινδύνου Τελοσυστολική διάμετρος 2012 ESC/EACTS European Heart Journal Guideline Tribouilloy et al J Am Coll Cardiol 2009
Δείκτες αυξημένου κινδύνου Μέγεθος αριστερού κόλπου Rusinaru Circ Cardiovasc Imaging. 2011 Le TourneauJ et al Am Coll Cardiol 2010
Δείκτες αυξημένου κινδύνου Καρδιοαναπνευστική κόπωση Η λειτουργική ικανότητα (peak Vo2 max) ήταν σημαντικά μειωμένη στο 19% των ασθενών (26% με ERO>40mm2 Vs 17% με ERO <40mm2) Messika-Zeitoun et al J Am Coll Cardiol 2006
Δείκτες αυξημένου κινδύνου Επίπεδα BNP Pizarro et al J Am Coll Cardiol 2009 Magne et al European Journal of Heart Failure 2012
Δείκτες αυξημένου κινδύνου Echo SmTDI<10cm/sec σχετίζεται με >10% μεταβολή του κλάσματος μετεγχειρητικά Haluska et al Am Heart J 2003 Lancellotti et al J Am Soc Echocardiogr 2008
Άνδρας 52 ετών NYHA I ΤΣΔ=39mm LAd=49mm LAVi=42ml/m2 BNP=25 pg/ml Δοκιμασία κοπώσεως 12min, 100% της προβλεπόμενης HR χωρίς αύξηση της συστολικής πίεσης της ΔΚ TDI=9cm/sec
Συμπεράσματα Επείγουσα ανάγκη για μια καλά σχεδιασμένη, ισχυρή τυχαιοποιημένη μελέτη Η πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση σήμερα πρέπει να περιορίζεται σε κέντρα αναφοράς διόρθωσης της βαλβίδας με υπερ-εξειδικευμένους χειρουργούς (διόθωση >90-95% και θνητότητα <1%)
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Η επίπτωση των προεγχειρητικών συμπτωμάτων στην επιβίωση Tribouilloy et al Circulation 1999
Coutinho et al J Thorac Cardiovasc Surg 2014
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Η επίπτωση του προεγχειρητικού ΚΕ στην επιβίωση ΝΥΗΑ Ι 11% ΝΥΗΑ ΙΙ 21% ΝΥΗΑ ΙΙΙ 52% ΝΥΗΑ ΙV 16% Enriquez-Sarano et al Circulation 1994
Δείκτες αυξημένου κινδύνου O ρόλος της ηλικίας Avierinos et al European Heart Journal 2013 Detaint et al Circulation 2006
In one study involving 11 academic centres, the rate of substantial agreement among echocardiologists for distinction of severe from non-severe MR using EROA was only 38%. Other limitations of the two-dimensional color Doppler PISA technique, including geometric assumptions of the flow convergence zone, have become apparent from threedimensional echocardiographic and cardiac magnetic resonance studies. The validity of using the standard PISA technique to quantitate predominantly mid-to-late systolic regurgitation characteristic of MVP is also in doubt. Bolling et al Ann Thorac Surg 2010
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο προγνωστικός ρόλος του ERO Προοπτική μελέτη Ποσοτικοποίηση MR Xωρίς τακτική παρακολούθηση Περιλαμβάνει και ασθενείς με ΚΕ = 50-60% Enriquez-Sarano et al N Engl J Med 2005
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο προγνωστικός ρόλος του ERO To ποσοστό συμφωνίας μεταξύ υπερηχογραφιστών σε 11 ακαδημαικά κέντρα για τη μέτρηση EROA ήταν 38% Bolling et al Ann Thorac Surg 2010
Κατάλληλος χρόνος για τη χειρουργική αντιμετώπιση Ο ρόλος του καρδιοχειρουργικού κέντρου The Society of Thoracic Surgeons (STS) Adult Cardiac Surgery Database (ACSD) 47% 77% Από 22 επεμ/έτος έως 394 επεμ/έτος Gammie et al Circulation 2007