Testovi Za Ispitivanje Funkcije Bubrega. Prof dr Violeta Dopsaj

Predavanja Iz Kliničke Hemije Testovi Za Ispitivanje Funkcije Bubrega Prof dr Violeta Dopsaj Farmaceutski fakultet Univerziteta u Beogradu 2009/2010

Dijagnostika Bolesti Bubrega Najvažnije funkcije bubrega: 1) izlučivanje organizmu nepotrebnih sastojaka, 2) stvaranje urina 3) regulacija homeostaze elektrolita i vode, 4) endokrina funkcija Poremećaj u bilo kom homeostaznom mehanizmu dovodi do oštećenja funkcija bubrega što može dovesti do bolesti bubrega Klasifikacija na akutne i hronične bolesti bubrega na osnovu: anamneze i kliničke slike laboratorijskih analiza i različitih dijagnostičkih postupaka (rtg, ultrazvuk, biopsija bubrega, itd)

Sasatav krvi i urina odražava ne samo razne funkcionalne bolesti bubrega nego i razne sistemske bolesti Laboratorijska procena bolesti bubrega: 1. Odreñivanje koncentracije neproteinskih azotnih jedinjenja 2. Odreñivanje stepena glomerularne filtracije 3. Procena kapaciteta sekrecije endogenih i egzogenih jedinjenja 4. Procena kapaciteta reapsopcije vode i elektrolita Opšti laboratorijski "profil bubrega Odreñivanje biohemijskih analiza u serumu Ureja, kreatinin, natrijum, kalijum, hloridi, fosfor, ukupan kalcijum, glukoza, mokraćna kiselina, ukupni proteini Kompletna krvna slika sa sedimentacijom Kvalitativni rutinski pregled urina Urin je uzorak izbora za isključivanje i rano otkrivanje bolesti bubrega

Neproteinska azotna jedinjenja Ureja, kreatinin, kreatin, mokraćna kiselina, amonijak (+ amino-kiseline) NPN (non protein nitrogen) termin nastao u ranom stadijumu razvoja kliničke hemije kada je uklanjanje proteina iz uzorka pre izvoñenja analize bilo obavezno (protein-free filtrate) Kvantifikacija neproteinskog azota odreñivala se nakon prevoñenja azota u amonijak, a zatim u Nessler-ovoj reakciji žuto obojenje UREJA Ureja je glavni metabolički proizvod katabolizma proteina (75% NPN) Nakon sinteze u jetri putem krvi dospeva do bubrega gde se filtrira u glomerulima, 40-70% ureje se reapsorbuje pasivnom difuzijom u tubulima, što zavisi od brzine protoka urina i hidratacije. 10% se izlučuje preko GIT i kože

Krebs-Henseleit ciklus sinteze ureje u jetri iz NH 3 karbamil-fosfat-sintetaza N-acetil glutaminska kis (koenzim) NH 4+ + CO 2 2 ATP KARBAMIL-FOSFAT ornitin-karbamil transferaza KARBAMIL-FOSFAT + ORNITIN CITRULIN sintetaza argininćilibarne kiseline CITRULIN + ASPARAGINSKA ARGININ-ĆILIBARNA KISELINA KISELINA ATP, arginin-sukcinat ARGININ-ĆILIBARNA dehidrogenaza ARGININ + FUMARNA KISELINA KISELINA arginaza ARGININ UREJA + ORNITIN ORNITIN + KARBAMIL-FOSFAT IZOUREJA UREJA SUMARNA REAKCIJA NH3 + NH3 + HCO - 3 iz glutaminske kis iz asparaginske kis 3 ATP UREJA + 2 H 2 O

Ureja, Azotemije Koncentracija ureje u serumu odreñena je količinom proteina u ishrani, kataboličkim stanjem organizma, i funkcijom i perfuzijom bubrega BUN (blood urea nitrogen) stari naziv, Urea nitrogen (ispravan naziv) Azotemija povišena koncentracija ureje u krvi Uremija (uremijski sindrom) veoma visoke koncentracije ureje u krvi kod bolesti bubrega Prerenalna azotemija izazvana je smanjenim protokom krvi kroz bubrege, manje krvi je u bubrezima, pa se manje ureje filtrira Uzroci: kongestivna srčana insuficijencija, hemoragija, dehidratacija, šok, visokoproteinska ishrana, povećan katabolizam proteina (groznica, stres, terapija kortikosteroidima, GIT hemoragije), i drugi faktori koji značajno smanjuju volumen krvi

Azotemije Postrenalna azotemija nastaje kada postoji obstrukcija za isticanje urina kroz mokraćnu bešiku ili uretru (nefrolitijaza, prostatizam, tumori genitourinarnog trakta), ili jaka infekcija. Veći porast ureje u serumu od kreatinina zbog pritiska urina na tubul i difuzije preostale ureje iz tubula u krv Snižena koncentracija ureje u krvi u periodu sniženog unosa proteina ishranom, povećana sinteza proteina (u kasnoj trudnoći i ranom detinjstvu), teška oboljenja jetre

Razlikovanje azotemija Normalan odnos serumske koncentracije ureje i kreatinina Ureja/Kreatinin indeks = 10:1 do 20:1 Prerenalna azotemija povišena koncentracja serumske ureje, kreatinin normalan Povišen ureja/kreatinin indeks Postrenalna azotemija Povišen ureja/kreatinin indeks sa povišenim serumskim kreatininom Snižen ureja/kreatinin indeks kod smanjene sinteze ureje (smanjen unos protena, akutna tubulska nekroza, teška bolest jetre)

Uzroci abnormalne koncentracija ureje u krvi Uzroci povišene koncentracija ureje u krvi Prerenalni: kongestivna srčana oboljenja, šok, hemoragija, povećan katabolizam proteina, dehidratacija, terapija kortikosteroidima Renalni: Akutne i hronične bubrežne bolesti, glomerulonefritis Postrenalni: Obstrukcija u urinarnom traktu Uzroci snižene koncentracije ureje u krvi Smanjen unos proteina hranom, teška bolest jetre, intenzivno povraćanje i diareja, trudnoća

Odreñivanje Ureje Serum (najčešće se koristi), urin, plazma Uzeti u obzir uticaj visokoproteinskog unosa proteina hranom (ne koristiti uzorak nakon unošenja hrane) Preporučuje se nehemolizovani uzorak Ureja se razlaže pod uticajem bakterija u urinu, pa se uzorak urina treba čuvati u frižideru, i podesiti ph<4 Kod odreñivanja ureje u uzorku 24h urina, prilagoditi metodu visokoj koncentraciji ureje u urinu (razblaženje urina 20 ili 50 puta) Referentni interval (odrasli) Serum: 2.1 7.1 mmol/l Urin (24h): 0.43 0.71 mol/24h

Metode Za Odreñivanje Ureje 1. Neslerizacija ureaza UREJA NH 4 CO 3 NH 4 + + CO 3 2- NH 4+ + 2HgCl 2 + 4KJ +NaOH NH 2 HgJ 3 + H 3 O + + 4KJ + NaJ žuto-oranž koloidni talog End-point, spektrofotometrijska, istorijskog značaja, retko se koristi 2. Berthelot Metoda UREJA NH 4 CO 3 NH 4 + + CO 3 2- ureaza ph 10.5 NH 4+ + HOCl (HIPOHLORIT) H 2 NCl (HLORAMIN) + H 3 O + nitroprusid, OH - H 2 NCl + FENOL HINONHLORAMIN OH - HINONHLORAMIN + FENOL INDOLFENOL (plav) End-point, spektrofotometrijska, nespecifična, dugo se izvodi, retko se koristi 3. Enzimska Ureaza/GLDH ureaza UREJA NH 4 CO 3 NH 4 + + CO 3 2- GLDH, ADP, H + NH 4+ + α-keto-glutarna KISELINA + NADH NAD + + GLUTAMINSKA KISELINA End point, kinetika, spektrofotometrijska, visoko specifična, brza, dosta se koristi

4. Konduktimetrijska ureaza UREJA NH 4 CO 3 NH 4 + + CO 3 2- povećan broj jona menja provodljivost kinetika, veoma specifična, brza, često se koristi Astra (Beckman instruments): uzorak i i reagens sa ureazom uvode se u ćeliju 5. Diacetil-monoksim H 2 O DIACETIL-MONOKSIM DIACETIL + HIDROKSILAMIN H + H + UREA + DIACETIL DIAZIN (ŽUT) + 2H 2 O (540 nm) End point, kolorimetrijska, nedovoljno specifična, toksični, tiosemikarbazid i Fe 3+ se dodaju radi poboljšanja i stabilizacije boje 6. o-ftalaldehid H + UREA + o-ftalaldehid ISOINDOLIN H + ISOINDOLIN + 8-(4-AMINO-1-METILAMINO)-6-METOKSIHINOLIN HROMOFOR (510 nm) End-point, kolorimetrijska, interferencije (primarni amini), Ames (suva hemija) 7. Promena boje indikatora NH + 4 + ph INDIKATOR PROMENA BOJE INDIKATORA End point, veoma specifična, suva hemija: Kodak ektachem (merociamin, 670 nm), Fuji dry chem (bromkrezol zeleno, 620nM), Reflotron (642 nm)

KREATININ/KREATIN Kreatin se sintetiše primarno u jetri iz arginina, glicina, i metionina Kreatin se iz jetre transportuje u ostala tkiva gde se pretvara u fosfokreatin (visoko energetsko jedinjenje u mišićima) Iz fosfo-kreatina u plazmu odlazi kreatinin Kreatinin u cirkulaciji je relativno konstantna vrednost proporcionalna individualnoj mišićnoj masi, zavisi od pola i uzrasta Kreatinin se eliminiše iz cirkulacije filtracijom u glomerulima, ekskretuje se urinom Kratinin se minimalno sekretuje u proksimalnim tubulima Koncentracija kreatinina u serumu funkcija je relativne mišićne mase, stepena pretvaranja kreatina u kreatinin, i funkcije bubrega Povišena koncentracija kreatinina ukazuje na abnormalnu funkciju bubrega, tj glomerulsku funkciju

Metode Za Odreñivanje Kreatinina 1.Još 1886.g Jaffe metod: kreatinin sa alkalnim pikratom daje Janovski kompleks (crveno-narandžaste boje), apsorbancija se meri na 520 nm Reakciju daju i druge supstance prisutne u serumu i urinu, nedovoljno specifična Nekreatinski hromogeni: glukoza, askorbinska kiselina, cefalosporini, α-keto kiseline, mokraćna kiselina (povećavaju rezultat naročito na temp iznad 30 ) serum, plazma (20% od hromogena), urin (5%) 2. Jaffe/Fulerova zemlja Fulerova zemlja (floridin); Lojd-ov reagens (Al-Mg-silikat) Kreatinin se adsorbuje: interferenti se ne adsorbuju osim 2-keto glutarata (>0,5 mmol/l) i piruvata (>0,9 mmol/l) Adsorbovani kreatinin eluira se alkalnim pikratom 3. Jaffe/kinetička metoda, najviše se koristi u rutini, jeftina, brza

Kinetička Reakcija Na Automatu Mikroprocesor omogućava merenje apsorbancije u toku perioda od 16 do 120 sec Reakcionim vremenom uklonjen uticaj brzih i sporih hromogena Brzi nekreatinski hromogeni reaguju u toku prvih 20 sec od dodavanja reagensa Spori nekreatininski hromogeni reaguju posle 80 sec Vreme od 20-80 sec pripisuje se stvaranju kreatinin kompleksa α keto kiseline i cefalosorini se ne mogu ukloniti iz reakcije i povećavaju rezultat Nije potrebna deproteinizacija jer u kinetičkoj reakciji proteini kao spori hromogeni ne utiču na rezultat

4. 3,5-dinitrobenzoeva kiselina (DNBA) OH - KREATININ + DNBA KOMPLEKS (PURPURNO ROZE BOJE) NA 560 nm Suva hemija (refleksiona spektrofotometrija), samo serum Nema interferenata, ali boja nije stabilna kao sa pikratom 5. Kratinin-amidohidrolaza (kratinaza, kreatinin hidrolaza) KREATININ-AMIDOHIDROLAZA KREATININ + H 2 O KREATIN CK KREATIN + ATP KREATIN-FOSFAT + ADP PIRUVAT-KINAZA ADP + FOSFOENOLPIRUVAT ATP + PIRUVAT LDH PIRUVAT NADH + H + NAD + + LAKTAT Samo serum, bez šire primene 6. Kreatinin-iminohidrolaza (kreatinin deaminaza) KREATININ-IMINOHIDROLAZA KREATININ N-METILHIDANTOIN + NH 3 NH 3 : GLDH, amonijačnom elektrodom, kolorimetrijski-korigovati za endogeni NH 3

Kodak-Ectachem slajd tehnologija (bromfenol plavo na 670nm) Samo serum, treba odrediti serumski NH 3 7. Kreatinin-amidohidrolaza KREATININ-AMIDOHIDROLAZA KREATININ + H 2 O KREATIN KREATININ-AMIDOHIDROLAZA KREATIN + H 2 O SARKOZIN + UREA SARKOZIN-OKSIDAZA SARKOZIN + O 2 GLICIN + FORMALDEHID + H 2 O 2 PEROKSIDAZA H 2 O + 2 BOJA OKSIDOVANI HROMOFOR + H 2 O Druga generacija Kodak sistema (bez iminohidrolaze) Serum, urin 8. HPLC (posle eluacije u Jaffe reakciji ili na 200 nm) 9. HPLC i gasna hromatografija Masena spektrometrija je visoko specifična i referentna-definitivna metoda za kreatinin 17

Za odreñivanje kreatinina može se koristiti Serum, plazma, 7 dana na 4 C Ne koristiti ikterične i hemolizovane uzorke, smanjuju rezultat Urin (razblaženje do konc. kreatinina od 300 do 600 µmol/l) 2-3 dana na 25 C, 5 dana na 4 C Referentne vrednosti Zbog veće mogućnosti slučajne greške navesti metodu i standardno odstupanje metode (do 15 µmol/l) Primena različitih metoda dovodi do razlika 10-25 µmol/l Serum, Jaffe metod: muškarci 53-106 µmol/l; žene 44-97 µmol/l Urin/24 h: muškarci I7.1 17.7 mmol/l; žene 5.3 15.9 mmol/l

GFR (eng. glomerular filtration rate) Stepen glomerularne filtracije GFR (eng. glomerular filtration rate) Stepen glomerularne filtracije predstavlja volumen plazme koja se filtrira u glomerulima u jedinici vremena Odreñuje se indirektno merenjem ekskrecije supstance u urinu koja se filtrira u glomerulima, u tubulima se ne reapsorbuje i ne sekretuje, tj potpuno se izlučuje urinom GFR = V/t V = Ms/Cs (Ms-masa filtrirane supstance, Cs-koncentracija u serumu) Ms = Us x Vu (Vu-volumen urina, Us-koncentracija u urinu) GFR (ml/min) =Curin x Vurin Cserum x t t vreme sakupljanja urina (min)

KLIRENS TESTOVI (eng: clearance-čišćenje) Klirens supstance predstavlja volumen plazme iz koje je supstanca uklonjena u jedinici vremena Odreñivanje klirensa supstance predstavlja merenje ekskrecije supstance u urinu koja se kompletno filtrira iz krvi u glomerulima, ne sekretuje se, ne reapsorbuje i ne metabolizuje u tubulima bubrega Ove osobine imaju inulin, ureja, kreatinin Klirens testovi služe za procenu GFR Klirens inulina Inulin je polisaharid MM 51kDa, nije fiziološka supstanca (nema ga normalno u krvi) Inulin se potpuno filtrira u glomerulima a ne reapsorbije u tubulima

KLIRENS INULINA I UREJE 25 ml 10% inulina se aplikuje se intravenski a zatim se nastavlja davanje 500 ml 1.5% rastvora, brzinom 4 ml/min Klirens inulina zavisi samo od volumena glomerularnog filtrata (120-130 ml/min) p-aminohipurat se koristio za odreñivanje glomerularne filtracije i tubularne sekrecije Korišćenje ovih supstanci za klirens je skupo, dugo traje, teško za aplikaciju, više se ne koriste Klirens ureje Prvi klirens test koji se danas se više ne koristi zbog osobine ureje da se oko 40% reapsorbuje u tubulima Danas se koristi samo klirens kreatinina

KLIRENS KREATININA Serumski kreatinin i ekskrecija u urinu funkcija su mišićne mase i ne zavise od unosa proteina i elektrolita Kreatinin se ne reapsorbuje u tubulima, ali se 7-10 % sekretuje u tubulima, što je veoma važno kada je < 10 ml/min, jer je vrednost lažno uvećana Koncentracija kreatinina u serumu značajno raste tek kada je glomerularna filtracija na 50% normalne vrednosti Koncentracija kreatinina u krvi je indirektno proporcionalna klirensu kreatinina, tj koncentracija kreatinina u krvi raste dok GFR opada kod bolesti bubrega Ref

23

KLIRENS KREATININA Izračunavanje klirensa kreatinina je standardni metod za odreñivanje GFR Klirens Cr = koncentracija kreatinina (urin) x zapremina urina (ml/24h) x 1.73 koncentracija kreatina (serum) x t (1440 min/24h) A 1.73 prosečna površina tela (m 2 ) A aktuelna površina tela izračunata iz visine i težine log A = (0.425 log W) + (0.725 log H) 2.144 W-telesna masa u kg, H-telesna visina u cm (Izračunavanje iz nomograma za odreñivanje površine tela) Zbog načina izvoñenja ukupan koeficijent varijacije 10% (idealno) jer se 2 puta odreñuje kreatinin (serum+urin) i merenja diureze, ali može biti veći 2-3 puta kod nemotivisanih pacijenata CV iz dana u dan za ponavljajuća odreñivanja čak 25%

Klirens Kreatinina: interferencije Klirens kreatinina pod uticajem je različitih bioloških i analitičkih faktora (analitički postupak, tubularna sekrecija kreatinina, mišićna masa, sakupljanje urina, lipemija, ikterus, hemoliza itd) Lekovi koji interferiraju sa tubularnom sekrecijom kreatinina: salicilati, cimetidin, trimetoprim, spirinolakton, amilorid (klirens kreatinina je lažno nizak a GFR ostaje normalna) Supstance koje lažno povećavaju serumski kreatinin (do 20%): glukoza, askorbinska kiselina, mokraćna kiselina, acetoacetat, cefalosporini Kreatinin klirens se smanjuje sa godinama (6.5 ml/min za svaku dekadu života, posle 20-god) Referentne vrednosti za klirens kreatinina Muškarci: 97 137 ml/min (na 1.73 m 2 ) Žene: 88-128 ml/min (na 1.73 m 2 )

Kako prevazići greške u odreñivanju klirensa kreatinina? Više od 25 formula uključilo je kreatinin u serumu, telesnu masu, pol, starost i rasu u izračunavanje klirensa 1. Cockroft Gaultova formula Predikcija klirensa kreatinina za odrasle Klirens kreatinina (ml/min) = 140 starost (godine) x telesna masa (kg) 0.814 x C kreatinin (serum) (µmol/l) Za žene korekcioni faktor 0.85 (15% manja TM u proseku) Od velike važnosti zbog doziranja lekova (na pr aminoglikozidi)

egfr (eng, estimated glomerular filtration rate) 2. MDRD formula (Modification of Diet in Renal Disease) GFR(mL/min/1.73m 2 )=186 x x (kreatinin serum (µmol/l) x 0.011312) -1.154 x (godine života) -0.203 x 0.742 (za žene) i x 1.212 (za crnu rasu) Formula se aplikuje na računar i izračunava automatski iz kreatinina u serumu i godina života pacijenta Rezultati se izražavaju kao: egfr<60 ml/min/1.73m 2 i egfr >60 ml/min/1.73m 2 Vrednosti egfr ispod 60 ml/min upućuje na sakupljanje 24h urina i standardno odreñivanje klirensa kreatinina 5 stadijuma hronične bubrežne insuficijencije: 1.GFR>90 ml/min; 2.GFR izmeñu 60-89 ml/min; 3.GFR izmeñu 30-50 ml/min; 4.GFR izmeñu 15-29 ml/min; i 5.GFR<15 ml/min

Cilj primene egfr Po preporukama National Kidney Foundation egfr se koristi za: Otkrivanje ranog stadijuma hronične bubrežne insuficijencije na osnovu koncentracije serumskog kreatinina na opštoj populaciji Adekvatno doziranje lekova koji se izlučuju preko bubrega, posebno nefrotoksičnih lekova Pravovremeno upućivanje pacijenta kod nefrologa Rano otkrivanje komplikacija hronične bubrežne insuficijencije (hipertenzija, sekundarni hiperparatiroidizam) Praćenje pacijenata sa diabetes mellitusom i hipertenzijom, i rano otkrivanje hronične bubrežne insuficijencije

Mokraćna kiselina Glavni proizvod katabolizma purinskih nukleozida, adenozina i gvanozina Sinteza iz ksantina pod uticajem ksantin oksidaze najintenzivnija u jetri (najviše ksantin-oksidaze) i intestinalnoj mukozi Hiperurikemija muškaraci: > 420 µmol/l, žene > 360 µmol/l Povećanje koncentracije dovodi do taloženja slobodne MK ili njenih soli: - u zglobovima (urički artritis, giht) - u bubrezima (urički bubreg) - obrazovanje konkremenata Uzroci za pojavu hiperurikemije: - povećana biosinteza mokraćne kiseline - smanjeno izlučivanje mokraćne kiseline putem bubrega

Izlučivanje mokraćne kiseline

Sekundarna hiperurikemija Smanjeno renalno izlučivanje mokraćne kiseline 1. Hronične bolesti bubrega - poremećena tubularna sekrecija mokraćne kiseline 2. Acidoza (laktatna, ketoacidoza) - mlečna kiselina i ketokiseline kompetiraju sa mokraćnom kiselinom za transportni sistem za izlučivanje mokraćne kiseline u tubulima 3. Povećana koncentracija alkohola u krvi povećava se koncentracija laktata 4. Uticaj lekova: diuretici (tiazid, furosemid), salicilna kiselina, tuberkulostatici (pirazinamid, izonijazid) - inhibiraju renalno izlučivanje mokraćne kiseline 5. Trovanja (olovo, berilijum)

PROTEINURIJE proteini u urinu Podela na osnovu mehanizma koji dovode do pozitivnog nalaza Funkcionalne Proteinurije fizičko vežbanje trudnoća ortostatska proteinurija (15-20 % zdravih muškaraca) Organske proteinurije udružene sa drugim bolestima i bolestima bubrega Glomerulske proteinurije: > 3 g/ 24 h Nefrotski sindrom, uglavnom albumin u urinu i hipoalbuminemija Tubulske proteinurije (1 3 g/24 h) β2-, α1-, mikroglobulin

Kvantitativno ispitivanje propustljivosti glomerulske membrane Molekuli velike MM ne prolaze kroz glomerulski fileter,dok se molekuli male MM slobodno filtriraju u glomerulima a zatim reapsorbuju i katabolizuju u tubulskim ćelijama Pojava značajne količine proteina u urinu ima veliki kinički značaj i ukazuje na renalno oboljenje Klasifikacija proteinurija na: glomerulske tubulske (Bence-Jones proteini, mioglobinurija) filtracija velike overflow količine proteina male MM koji se pojačano stvaraju zbog patološkog procesa ne mogu se reapsorbovati zbog ograničenog kapaciteta reapsorpcije u tubulima

Tamm-horsfall protein je mukoprotein velike MM, sekretuje se u distalnim tubulima i sabirnim cevčicama, izlučuje se 40 mg/24h

Prerenalne Proteinurije Groznica i toksična stanja (najčešća, jednostavne etiologije) Venska kongestija kod oboljenja srca (najčešće zbog intraabdominalne kompresije renalnih vena) Renalna hipoksija kod dehidratacije, šoka, teške acidoze, akutne dekompenzacije srca, jake anemije Smanjen protok krvi kroz bubrege što dovodi do hipoksičnih renalnih promena i tubulske nekroze bubrega Hipertenzija (umerena i jaka hronična hipertenzija, maligna hipertenzija, eklampsija) Miksedem Bence - Jones proteini

Bence-jones Proteinuruja Paraproteini koji nastaju usled greške u sintezi lakih i teških lanaca imunoglobulina, male MM, izlučuju se urinom i uz normalnu glomerularnu filtraciju, kao "overflow" zbog pojačane sinteze Paraproteinemije se javljaju kod: 1. Multiplog mijeloma 2. Krio i makro - globulinemija 3. Benigne monoklonske gamapatije (benigna proliferacija B limfocita) Prisustvo BJ proteina u urinu, koji su laki lanci paraproteina MM 22 kda, indikacija su prisustva mijeloma (u oko 20% slučajeva) Ekskrecija BJ proteina (nekoliko grama dnevno) može dovesti do degeneracije tubularnih ćelija zbog reapsorpcije velike količine proteina, i nastanka mijelomskog bubrega i nefrotskog sindroma

Kvalitativni testovi za dokazivanje prisustva BJ proteina u urinu obuhvataju klasični test zagrevanja i Bradshaw test Pozitivan kvalitativan test osnov je za izvoñenje elektroforeze proteina iz koncentrovanog urina i imunofiksacije Kvantifikacija ekskrecije BJ proteina radi se samo kod pacijenata kod kojih je dokazano prisustvo lakih lanaca, tj kod multiplog mijeloma Renalne Proteinurije Primarna oboljenja bubrega Glomerulonefritis Nefrotski sindrom, primarni i sekundarni Destrukcija renalnog parenhima: tumor, infekcija, infarkt Postrenalne proteinurije - proteini se pojavljuju urinu nakon što urin proñe bubrege, često udružene sa hematurijom Infekcije bubrežne karlice ili uretera Cistitis Uretritis ili prostatistis

Ispitivanje proteinurija Pozitivan nalaz proteina iz prvog jutarnjeg urina dobijen test trakama potvrñuje se testom sa sulfosalicilnom kiselinom Nakon potvrñenih pozitivnih proteina u urinu (kvalitativan test) radi se kvantifikacija proteina u urinu odreñivanjem proteina iz 24h urina ili indeks proteini/kreatinin iz jutarnjeg urina (odrediti i ukupne proteine u serumu) Pre daljeg ispitivanja funkcije bubrega treba isključiti: ektrarenalne uzroke proteinurije (groznica, povišena tel. temp., jako fizičko vežbanje) ortostatsku proteinuriju Proteinurija dokazana kvantitativnim testom indikacija je za ultrazvuk bubrega i opšte biohemijske testove za ispitivanje renalne funkcije

Ukoliko su rezultati normalni, a proteinurija je manja od 0.5 g/24h nema potrebe za dalje isitivanje, pacijent se dalje samo prati Proteinurija veća od 0.5 g/24h uz abnormalne rezultate biohemijskih testova zahteva dalje ispitivanje (odrediti tip proteinurije) Tip proteinurije može se odrediti elektroforezom iz koncentrovanog uzorka urina: Tubulska proteinurija ima dominantno proteine male MM koji su filtrirani ali se ne mogu reapsorbovati Paraproteini i BJ proteini Glomerulska proteinurija Proteinurija veća od 2 g/24h je uvek patološka i najčešće ukazuje na glomerulsko oboljenje Biopsija bubraga je zlatni standard

Ispitivanje funkcije tubula Reñe se izvode od testova za ispitivanje funkcije glomerula Pojava glukozurije sa normalnom koncentracijom glukoze u krvi kod: Renalne glukozurije (izolovano oštećenje proksimalnih tubula) Fankonijev sindrom (nasledno generalizovano oštećenje tubula) Test reapsorpcije bikarbonata u proksimalnim tubulima (kod sumnje na proksimalnu renalnu tubularnu acidozu) Test žeñi za ispitivanje distalnih tubula (sposobnost koncentrovanja urina) Test acidifikacije (distalna renalna tubularna acidoza) Aminoacidurija (hromatografija)

Test koncentrisanja urina-test žeñi Za ispitivanje sposobnosti distalnih tubula da koncentrišu urin 15 sati pre testa pacijent relativno miruje i ne unosi tečnost, jede suvu hranu bez svežeg voća i povrća Ujutru, sakupljaju se 3 uzorka urina na svakih sat vremena U uslovima dehidratacije kod zdravih, maksimalna je sekrecija ADH, osmolalnost urina je 3x veća od osmolalnosti plazme (286 mosm/kg) Bar u jednom uzorku urina kod zdravih relativna gustina u mora biti 1.025 (850 mosm/kg) Kod smanjene renalne funkcije <1.020, teško oštećenje < 1.010 Test može da otkrije rano slabljenje renalne funkcije ali normalan nalaz ne isključuje oštećenje (diabetes insipidus, terapija diureticima)

Test je nepouzdan kod: Teškog imbalansa vode i elektrolita Niskoproteinske i neslane dijete Hroničnih bolesti jetre Trudnoće Test razblaživanja urina -Dilucioni test Pacijent isprazni bešiku i popije 1.2-1.5L tečnosti (kontraindikovano kod bolesti bubrega i srca) Sakupljaju se 4 uzorka urina na svakih sat vremena Relativna gustina bar u jednom uzorku treba da bude 1.005 ( 100 mosm/kg) Volumen urina ne sme biti manji od 80% unete količine (1.2 l) Gubitak sposobnosti dilucije dešava se kasnije u odnosu na koncentracione sposobnosti Test koncentrisanja i dilucije izvode se jedan za drugim

OSMOLALNOST Na osmolalnost utiču proteini, glukoza, ne zavisi od temperature urina Kako direktno zavisi od unosa tečnosti (hidratacije), normalno se osmolalnost u urinu kod zdravih kreće u širokom rasponu 300-900 mosm/kg Osmolalnost se odreñuje u urinu i serumu i izračunava se indeks osmolalnost u urinu = 2 3 (kod zdarvih) osmolalnost u serumu Diabetes mellitus 0.2-0.7, u testu žeñi 3-4.7 Index < 1 tubuli ne reapsorbuju vodu Odreñivanje Na osmometru, merni princip je sniženje tačke mržnjenja tečnosti

Test acidifikacije test opterećenja amonijum hloridom Ispitivanje renalne tubularne acidoze (RTA) Indikacije za izvoñenje testa kod sumnje na RTA 1. Profil ph urina: ph stalno > 5.8 2. ph krvi normalan Oralno davanje 0.1 g/kg TM NH 4 Cl Merenje ph urina na sat vremena 4-8h (na ph-metru): Ako je ph > 5.4 u svim odreñivanjima Dg: Tip1 RTA

Ostali Testovi Za Ispitivanje Funkcije Tubula Ekskrecija elektrolita Urin: Na: 30 90 mmol/l, Cl: 30 100 mmol/l Vrednosti koje se razlikuju za 15 mmol/l iznad ili ispod prikaznih mogu ukazivati na smanjenu sposobnost reapsorpcije ili ekskrecije β2 mikroglobulin u serumu MM 11.8 kda niske koncentracije u plazmi Kompletno se filtrira u glomerulima, reapsorbuje i katabolizuje u proksimalnim tubulima Ne zavisi od ishrane i telesne mase kod zdravih Dobar je marker GFR, ali se povećava u inflamaciji i malignitetu Ekskrecija β2-mikroglobulina je osetljiv metod za ispitivanje integriteta tubula Cistatin C u serumu MM13 kda, ne menja se u inflamaciji i malignitetu, danas se preporučuje kao marker praćenja GFR kod hronične bubrežne insuficijencije Enzimi u urinu Intravenski pijelogram