Univerzitet u Nišu, Medicinski fakultet Klinika za nefrologiju, KC Niš Nebubrežne b posledice nefrotskog sindrom ndroma Branka Mitić
Nefrotski sindrom nije konačna dijagnoza. To znači da "nešto nije u redu sa glomerulima... Proteinurija (veća od 3,0g/24h ili proteinkreatinin odnos većo od 300mg/mmol) Hipoalbuminemija (manja od 3,0g/dl) Edemi Hiprelidpidemia
... ali, možda postoji više od jednog mehanizma nefrotske proteinurije? Smanjena fraciona ekskrecija većine makromolekula? ili povećan makromolekularni klirens? Možda postoje dve klase nefrotskih pacijenata???
Nebubrežne posledice nefrotskog sindroma Vitamin D i metabolizam kalcijuma endokrina disfunkcija Tromboembolijske komplikacije Lipidni poremećaji Malnutricija Anemija Infekcije Ove abnormalnosti u remisiji su reverzibilne
Vitamin D i metabolizam kalcijuma Kod pacijenata sa aktivnim NS kalcijum, jonizovani ova kalcijum, acju 25-OHD3 5O i CT su smanjena u serumu; plazma nivo PTH povišen, i ALP u serumu je povećan
Vitamin D i metabolizam kalcijuma Vitamin D-vezujući protein je inter-α-globlin MT 58 000D, i gubi se urinom u teškom NS Snižena S-koncentracija vitamina i D3 Rezistencija skeleta na dejstvo kalcijuma i PTH Intestinalna apsorpcija kalciuma snižena
Vitamin D i metabolizam kalcijuma Snižena koncentracija kalcijum vezujućeg proteina Snižena koncentracija ukupnog i jonizovanog kalcijuma Stimulisana je aktivnost paratiroidnih žlezdi Porast koncentracije PTH u serumu Poremećena mineralizacija Poremećena mineralizacija kostiju (osteomalacija), i
Vitamin D i metabolizam kalcijuma... Olakšana resorpcija kalcijuma iz kostiju (sekundarni hiperparatiroidizam) Renalna osteodistrofija Suplementacija vitamina D3 u dozi od 20-40µg/dn, nezavisno od JGF prevenira renalnu osteodistrofiju
Hipotireoza (?) Smanjeno vezivanje hormona za tiroksinvezujući globulin (TGB) (ihibitori?!) Urinarni gubitak TGB i drugih tiroidnih id ih hormona veziujućih proteina (transthiretin i albumina) Snižen S-nivo ukupnog tiroksina (T4) i trijodtironina (T3) 50%
Hipotireoza (?) T3/T4 odnos normalan S-nivoi ft4 i tireotropina (TSH) normalni Ukupni i free reverzni T3 snižen (konverzija T4 u T3 smanjena) Nefrotski pacijenti su najčešće klinički euthiroidni
Tromboembolijske komplikacije relativno su česta i ozbiljna komplikacije NS prisutne su u oko 10% odraslih i 2% dece Najveći je rizik Membranozni GN GN sa minimalnim Membranoproli Fokalno-sklerozirajući promenama ferativni GN GN
Tromboembolijske komplikacije Povećan rizik za vensku trombozu, naročito dubokih vena, kao i renalna venska tromboze Plućna embolizacija (uglavnom asimptomatska) je relativno česta,
Tromboembolijske komplikacije... postoje i slučajeva cerebralne venske tromboze Arterijska tromboza (npr., ekstremiteta i mozga), sa većom učestalošću nego u opštoj populaciji koronarna thromboza bez rupture aterosklerotičnog plaka, u prisustvu normalne koronarne arterije
Dužina trajanja NS i serumski albumin manje od 20(25) g / l je značajan faktor rizika za kombinovanu arterijsku i vensku trombozu u NS Sniženi faktori IX, XI i XII Povećana sinteza F II, VII, VIII, X, XIII ifibrinogena Snižen antitrombin III (inhibitor koagulacije), antikoagulantni proteini- protein C, protein S, Fibrinolitički sistem stem je takođe izmenjen
Faktori koji doprinose stanju hipercoagulablnosti su trombocitoza i povećana agregaciju i adhezivnost trombocita Trombocitna hiperkoagulabilnost korelira sa koncentracijom serumskog holesterola
Ideja profilaktičke primene antikoagulantne terapije za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u nefrotskom sindromu je još uvek kontroverzna
Dislipidemija u nefrotskomom sindromu je usko povezano sa stepenom proteinurije i hipoalbouminemije je, dok osnovne patološke lezije glomerula izgleda da ne igraju važnu ulogu
Dislipidemija Povišen je nivo ukupnog holesterola, triglicerida, fosfolipida, f Lp (a), LDL, VLDL IDL, promene u HDL (HDL2 snižen, HDL3 povišen) Tešku hiperlipidemiju Tešku hiperlipidemiju karakteriše visok LDL/HDL holesterol odnos
Nefrotski pacijenti imaju veoma visok nivo Lp(a) nezavisni faktor rizika za razvoj progresivne kardiovaskularne bolesti
Dislipidemija Za poremećaj metabolizma lipida odgovorni su multifaktorijalni patogenetski mehanizmi: povećana sinteza lipoproteina u jetri, smanjen ili izmenjen katabolizam lipoproteina i gubitak liporegulatornih supstanci urinom
Lipidni poremećaji su dalje komplikovani porastom aterogenih hilomikrona koncentracije o visoko ostataka VLDL i porastom viskoznosti plazme porastom agregabilnosti plasme Endotelnom nom disfun sfunkc kcijom porastom oksidativnog stresa...
Endotelnana disfunkcij rana faza aterogeneze... Dislipoproteinemija je verovatno glavni uzrok endotelnene disfunkcije i povećanog ć rizi zika od nastajanja kardiovas ardiovaskular ularnih bolesti
Primenom specifične terapije i postizanjem remisije osnovne bolesti, dislipidemija u NS je reverzibilna Lekovi kao što su nikotinska kiseline, vezači holine kiseline, fibrati i derivati HMG CoA reduktaze (statini), se trenutno koristi. Ipak, pitanje: kako lečiti, i koje pacijent, koliko dugo, i dalje ostaje kontroverzno.
Malnutricija Nastaje zbog prekomernog gubitka belančevina krvi urinom
Malnutricija Dolazi do pada telesne mase, koja je maskirana otocima
Epo-deficitna anemija? Epo se gubi urinom Transferin gubitak urinom povećani katabolizam hipotransferinemia i, u nekim slučajevima, Fe-deficitna anemija Vaziri ND, Am J Kidney Dis. 2001 Jul;38(1):1-8
Infekcije Osobe sa nefrotskim sindromom imaju povećan rizik od infekcija zbog urinarnog gubitaka imunoglobulin, što smanjuje otpornost i povećava rizik od teških infekcija, poput sepse, peritonitisa...
U nefrotskom sindrom ndromu snižen je antioksidantni kapacitet plazme, sa inverznom korelacijom sa hipoalbuminemijom. Smanjenje ukupnog plazma antioksidantnog potencijala, u kombinaciji sa hiperlipidmijom doprinosi povećanom riziku pacijenata sa NS da dobiju hroničnu bolest srca. Dogre et al:nephrol Dial Transplant, 2001.
Nebubrežne posledice nefrotskog sindroma Vitamin D i metabolizam kalcijuma endokrina disfunkcija Tromboembolijske komplikacije Lipidni id i poremećaji ć Malnutricija Anemija Infekcije