Vesna Bošnjak Petrović

Astma i sport Vesna Bošnjak Petrović

Astma i sport Istorijski podaci Aretus je pre 2000 godina zapisao: Ako zbog trčanja ili gimnastike ili nekog drugog napra, teško dišete, to je astma 1968. godine Sir Joh Floyer je znao da u astmi svaki teški napor dovodi do nedostatka vazduha. Prvo objektivno merenje uticaja napora na plućnu funkciju obavio je Herxheimer 1946. godine.

DEFINICIJA Bronhokonstrikcija izazvana naporom (EIB) je termin koji označava tranzitorno povećanje optora u disajnim putevima posle intenzivnog napora, a određuje se opadanjem funkcije pluća. FEV 1 za 10-15%. Javlja se u hroničnoj astmi (90%) i kod osoba bez kliničkih znakova astme, kao i vrhunskih sportista(50%). Termin EIA se ređe korisiti pošto pogrešno upućuje da napor izaziva astmu, a ne da je pogoršava ili pokreće napad astme.

Naporom izazavana astma/bronho ronhokonstrikcija 5 FEV 1 u litrima 4 3 2 1 0 Anderson 1999 Napor 8 14 20 Vreme u minutima < 10% Normalan < 25% Blag > 25% Umeren > 50% Težak

Gubitak tečnosti sa površine disajnih puteva Hlađenje sluznice -evaporacija- Dehidracija sluznice Vazokonstrikcija Porast [Na + ][Cl - ][Ca ++ ][ K + ] Povećana osmolarnost Reaktivna hiperemija Vaskularno propustljivost kašalj sluz Promena volumena ćelija Oslobađanje medijatora ± vaskularno izlivanje i edem Kontrakcija glatkih mišića ± vaskularno izlivanje i edem SUŽAVANJE DISAJNIH PUTEVA (EIB) Anderson SD & Daviskas E J Allergy Clin Immunol 2000;106:453-9

Volumen tečnosti na površini disajnih puteva generacije 1-10 je < 1 ml 10 Kumulativni volumen (ml) Na dubini od 10 mikrona 1 0.1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Brog generacije disajnih puteva Anderson SD Daviskas E. Exercise Induced Asthma. NY: Marcel Dekker; 1999:77-113

Što je veći gubitak tečnosti teža je EIB 100 % MAKSIMALNI ODGOVOR 80 60 40 20 MAKS. PAD FEV1 49 +3.8% n = 12 0 0.16 0.50 1.22 1.34 Gubitak tečnosti ml/min Anderson SD, et al. 1982 Eur J Respir Dis 63; 459-71

Mast- ćelije su izvor medijatora Alergen Gubitak vlažnosti disajnih puteva i povećana osmolarnost Eozinofili krvni sudovi ProstaglandinD 2 Histamin Leukotrien C 4 Bronchial smooth muscle

Medijatori sužavanja disajnih puteva u EIB Histamin se posle izlaganja naporu oslobađa prvi i verovatno određuje maksimum odgovora ali nema uticaja na njegovo održavanje. Leukotrieni održavaju odgovor disajnih puteva i utiču na oko 50% odgovora. Prostaglandini održavaju odgovor na napor. Neuropeptidi i oni verovatno održavaju odgovor. Skorašnja istraživanja su pokazala postojanje specifičnih antagonista receptora i povećano izlučivanje medijatora u urinu i prisustvo u sputumu.

Patofiziološki odgovor na izlaganje suvom vazduhu Kašalj Povećano stvaranje sluzi Zviždanje u grudima Nedostatak vazduha Ovi simptomi su česti kod vrhunskih sportista naročito kros-kantri skijaša koji vežbaju pri visokom nivou ventilacije u vrlo suvim i vrlo hladnim uslovima

Kondicioniranje udahnutog vazduha je glavni zadatak disajnih puteva U uslovima spoljašnjeg okruženjačesto je potrebno kondicioniranje udahnutog vazduha na temperaturu tela i pritiska vodene pare na 37 o C i47 mmhg Rizik od nastanka patofizioloških promena se povećava pod naprezanjem na niskoj temperaturi jednostavno zbog toga, što u odnosu na mirovanje, velika zapremina vazduha treba da se kondicionira u kratkom vremenskom periodu.

Zaključak o mehanizmu EIB Bronhokonstrikcija izazvana naporom je pojačan odgovor na dehidraciju disajnih puteva u prisustvu ćelija inflamacije i medijatora u osobe sa reaktivnim bronhijalnim glatkim mišićima.

Patogeneza EIB kod vrhunskih sportista Povreda disajnih puteva dovodi do hiperreaktivnosti eaktivnostizbog kondicioniranja velike količine ine vazduha u toku ponavljanih, dugih treninga, uz ili bez izloženosti štetnim činiocima iz okruženja (iritansi, alergeni, virusi). Oštećenje enje epitela dovodi do smanjenja kapaciteta kretanja tečnosti u lumen disajnih puteva, što predstavlja odogovor na hiperosmolarni stimulus. Hiperreaktivnost kod vrhunskih sportista nastaje kao posledica promena kontraktilnih svojstava glatkih mišića bronha. Reaktivnost se normalizuje posle završetka sezone ili posle penzionisanja.

Značaj nalaza za patogenezu EIB Akose medijatoriizmast-ćelija oslobađaju kao odgovor na dehidracijski stimulus kod zdravih osoba onda su pitanju bronhijalni glatki mišići koji postaju hiperreaktivni. Kada se pojavi oštećenje disajnih puteva, glatki mišići bronhija su hronično izloženi produktima plazme kao dela procesaobnove epitela. Glatki mišići postatju osetljivi ako je osoba alergična i može se prvi put javiti EIB. Anderson SD & KippelenP 2005

Dijagnoza bronhokonstrikcije izazvane naporom Simptomi astme Provokacijski testovi- direktni i indirektni INDIREKTNI: Standardizovani test opterećenja Eukapnijska hiperventilacija Fizička aktivnost na otvorenom prostoru Osmotski testovi - inhalacija hipertoničnog rastvora NaCl - inhalacija manitola, sobna temperatura

Test opterećenja u EIB - standardizovan - Merenje: FEV 1 Način naprezanja: Trčanje na traci, nagib 5.5% Indeks intenziteta: SF 95%* maks(220-god)/4 min Ventilacija: > 18 puta FEV1L >22 bolje Trajanje: 6 min deca; 8 min odrasli Udahnuti vazduh: Suv, sobna temperatura Merenje: Pre iposle0, 3, 6, 10, 15 min Indeks težine: % pada i % pred.vrednosti * Bolje od 85% Carlsenet al 2000

EIB se teško izvodi u laboratoriji i zamenjuje je EVH suvim vazduhom Smeša gasova 5% CO2, 21%O2 Balansirani N2 Demand valvula Dvosmerna valvula Ciljni balon Rotametar Cevi Merač ventilacije Spirometar

Test manitolom www.mannitoltest.info Doze: 0,5,10,20,40,80,160,160,160 mg FEV 1 se meri 60 sekundi posle svake doze

Diferencija dijagnoza EIB Laringealna opstrukcija izazvana naporom Hiperventilacija za vreme napora Kardiopulmonalne bolesti Gastroenterološki poremećaji

Prevencija naporom izazvane astme/bronhokonstrikcije Dobra kontrola astme prema aktuelnim smernicama Zagrevanje pre napornog vežbanja Mehanička pomoćna sredstva (maske za lice protiv hladnoće i sl.) Farmakološka sredstva pre napora (20-30 min) - inhalacija β 2 agonista - modulatori leukotriena - antiholinergici hromoni (retko).

Mast-ćelija Alergen Gubitak vlažnosti disajnih puteva i povećana osmolarnost površine sluznice Steroidi smanjuju broj mastocita Beta 2 agonisti inhibiraju oslobađa PGD2 i histamina preko beta 2 receptora Steroidi sprečavaju oslobađanje PGD2 Na- hromoglikat sprečava oslobađanje PGD2 PGD 2 Histamin LTC 4 Eozinofili LT antagonista Antagonisti histamina i Beta 2 agonisti štite Glatki mišići bronhija

Rizik kod sportova velike izdržljivosti

Procenat sportista prijavljenih i da koriste inhalacione beta 2 agoniste na Zimskim olimpijskim igrama u Naganu 1998, Solt Leik Sitiju 2002, Torinu 2006. 1998/2002/2006 % od svih takmičara 6.7% 5.6%/ 6.3% / 8.3% Mean RANK Kros kantri skijanje 17.6% 1 /1 /2 Brzo klizanje 16.2% 2 /2 /3 Nordiske kombinacije 13.8% 3 /4 /1 Kratke staze 8.8% 4 /6 /4 Biatlon 8.1% 6 /3 /5

Peking 2008. godine: sportovi sa visokom prevalencom prijavljene primene inhalacionih β2 Sport n = sportista n = I β2 procent Triatlon 109 28 25.7% Sinhrono pl. 102 22 21.2% Plivanje 1044 202 19.3% Bicikl. 503 87 17.3% Veslanje 548 70 12.8% Hokej 383 41 10.7% Pentatlon* 47 9 19.1%

Zaključak Bronhokonstrikcija izazvana naporom je česta, kako o među bolesnicima sa astmom, tako i kod osoba bez kliničke ke potvrde astme. Nastaje usled dehidracije disajnih puteva koja ima za posledicu oslobađanje medijatora i bronhokonstrikciju Dijagnostikuje se na osnovu simptoma i provokacijskih tretova Uspešno se sprečava medikamentnim sredstvima i izbegavanjem štetnog okruženja ASTMA NIJE PREPREKA ZA BAVLJENJE SPORTOM, REKREATIVNO I TAKMIČARSKI ARSKI

Amy Van Dyken ČETIRI ZLATNE MEDALJE NA OLIMPIJADI U ATLANTI 1996. DVE ZLATNE MEDALJE NA OLIMPIJADI U SIDNEJU 2000.