Πϊσ να χρθςιμοποιείται το θλεκτροκαρδιογράφθμα επιφάνειασ ςτθ διάγνωςθ και εντοπιςμό των αρρυκμιϊν και των καναλοπακειϊν: σε WPW Παναγιώηα Α. Κσριάκοσ Επιμελήηρια Α Καρδιολογίας Δρ ΑΠΘ, Ιπποκράηειο Νοζοκομείο Θεζζαλονίκης ΓϋΠανεπιςτθμιακι καρδιολογικι κλινικι
Χαρακτθριςτικά: ΗΚΓκι διάγνωςθ προδιζγερςθσ και αρρυκμιϊν: πρωτοπεριγράφθκε το 1930 από WPW. λειτουργικόσ αποκλειςμόσ ςκζλουσ Βραχφ PQ < 120 ms Κφμα δ ςτθν εμφανι προδιζγερςθ Υποτροπιάηουςεσ ΥΚΤ με ςτενό ι ευρφ QRS Επίπτωςθ: 0,1-0,3%, με υπεροχι ςτουσ άνδρεσ Διευρυςμζνο QRS >120 ms, οφειλόμενο ςτθν φπαρξθ του κφματοσ δ (πρϊιμθ βραδεία κοιλιακι διζγερςθ με παράκαμψθ ΚΚ κόμβου, χαρακτθρίηει τθν κολπικι πρόςφυςθ του παραδεματίου μζχρι τθν κοιλιακι) Ωφείλεται ςτθν φπαρξθ κολποκοιλιακοφ παραδεματίου που ςυνδζει άμεςα κόλπουσ με κοιλίεσ παρακάπτοντασ το ΚΚκό κόμβο (δεμάτιο του Kent = δεςμίδα φυςιολογικοφ μυοκαρδίου)
Εκδθλοφμενεσ ταχυκαρδίεσ Παροξυςμικι ταχυκαρδία ωσ κολποκοιλιακι αμοιβαία ταχυκαρδία: 150-250 ςφ/λεπτό (ταχφτερθ από AVNRT) με ξαφνικι ζναρξθ και τερματιςμό. Συμπεριφορά όπωσ και το κεκρυμμζνο δεμάτιο (30% κεκρ. Άγει μόνο ανάδρομα) ΥΚΤ με ςτενά QRS με βραχφ RP= ορκοδρομικι εκτόσ από τθν PJRT ΥΚΤ με ευρφ QRS = αντιδρομικι ΚΜ με ι χωρίσ προδιζγερςθ. Αιφνίδιοσ κάνατοσ 0.1% (παιδιά 4%)
Λειτουργία κυκλϊματοσ επανειςόδου Εικόνα α: ΦΚ με κφμα δ Εικόνα β: Ορκόδρομθ ΥΚΤ Εικόνα Γ: Αντίδρομθ ΥΚΤ
Αποτζλεςμα ατελοφσ θλεκτρικοφ διαχωριςμοφ μεταξφ κόλπων και κοιλιϊν κατά τθν εμβρυικι ηωι PV AV Αορτομιτροειδικι ςυνζχεια TV Εντοπίηεται όπουδιποτε κατά μικοσ του ινϊδουσ δακτυλίου ο οποίοσ απομονϊνει θλεκτρικά τουσ κόλπουσ από τισ κοιλίεσ, εκτόσ από τθν περιοχι μεταξφ αορτικισ βαλβίδασ και τθσ πρόςκιασ γλωχίνασ τθσ μιτροειδοφσ = δεν υπάρχει αριςτερό πρόςκιο διαφραγματικό δεμάτιο MV Εντοπιςμόσ προζλευςθ ανατομικό υπόςτρωμα Cs
Βαζικά είδη δεμαηίων: μσοκαρδιακός ιζηός ποσ άγει Kent: WPW, Manhaim: εκπτωτικι αγωγι, James: LGL
Ενηόπιζη ζτημαηικά:
Εντοπίςεισ Συχνότερο το αριςτερό δεμάτιο ελευκζρου τοιχϊματοσ: 50-60% (ςυνικωσ λοξι πορεία αν και οριςμζνα οπίςκια διαφραγματικά μπορεί να ςυνδζουν το δεξιό κόλπο με τθν ΑΚ). Μπορεί να μθν φαίνεται θ προδιζγερςθ (διακολπικι αγωγι βραδεία που επικαλφπτεται από τθν λειτουργία του ΚΚ κόμβου, χάνεται μζςα ςτο QRS) ενϊ αποκαλφπτεται ςε κακυςτζρθςθ Κκισ αγωγισ= ςιωπθλι ι ανενεργόσ προδιζγερςθ Τα αριςτερά υποεπικαρδιακά ενϊ τα τθσ τριγλϊχινασ υπενδοκαρδιακά Άλλεσ εντοπίςεισ: οπιςκιο-διαφραγματικό (20-30%)(οφιοειδισ πορεία), δεξιό ελευκζρου τοιχϊματοσ και ςπάνια δεξιό προςκιοκαι μζςο-διαφραγματικό <10% (ςε ςτενι γειτονία με His) Τα δεξιά ζχουν κυρίωσ ορκόδρομθ αγωγι δεματίου ενϊ αντίδρομθ και δεξιά και αριςτερά. Αποκεκρυμμζνα δεμάτια μόνο ανάνδρομθ αγωγι
Κλινικι εκδιλωςθ WPW Κολπικι μαρμαρυγι ι πτερυγιςμόσ, ςε 20%. Κίνδυνοσ VF ειδικϊσ αν το βραχφτερο RR<200ms (βραχεία ΔΑΠ) Η επίπτωςθ τθσ AF ςτα παραδεμάτια είναι μεγαλφτερθ από το γενικό πλθκυςμό. 5% εκδθλϊνουν μόνο ΚΜ και μόνο ορκόδρομθ αγωγι. Κομβικι ταχυκαρδία κολποκοιλιακισ επανειςόδου (AVRT). Ορκόδρομθ (95%) ι αντίδρομθ (5-10% και είναι προδιεγερμζνθ ταχυκαρδία με ευρφ QRS). Βραχφ RP. Σαχεία αγωγι και παρατεταμζνθ ανερζκιςτθ περίοδοσ Άγει ορκόδρομα και ανάδρομα. 7% ζχουν και εκπτωτικι αγωγι όπωσ ο ΚΚ κόμβοσ (οπιςκιοδιαφραγματικά: PJRT:μακρφ RP) Σπάνια θ επανείςοδοσ είναι μεταξφ 2 παραδεματίων (10%) ςυνικθσ ςυνφπαρξθ με ανατομικζσ ανωμαλίεσ του ςτεφανιαίου φλεβικοφ δικτφου (ςτενϊςεισ, εκκολπϊματα) Πολλαπλά δεμάτια κυρίωσ δεξιά (λιγότερο αναπτυγμζνοσ τριγλωχινικόσ δακτφλιοσ). Αίςκθμα παλμϊν δφςπνοια, ηάλθ, ςυγκοπι, ςπανιότατα αιφνίδιοσ κάνατοσ
Αποηελούν διαμαρηία περί ηη διάπλαζη αλλά ζσνοδεύοσν και ζσγγενείς ανωμαλίες Οικογενισ μορφι υπάρχει αμιγϊσ Ανωμαλία Ebstein ςυνικωσ με πολλαπλά ΠΔ Υπερτροφικι (Οικογενισ: χρωμόςωμα 7q21,22) Μετάκεςθ μεγάλων αγγείων Πρόπτωςθ MV κυρίωσ αριςτερά Ιατρογενϊσ μετά από εγχείρθςθ Fontan και ςε γιγαντιαίο ανεφρυςμα Ακ : επίκτθτο παραδεμάτιο
Δ/Δ κυρίωσ ΗΚΓκι Από ΥΚΤ με ςτενά QRS: ςε ορκοδρομικι από ΚΚκό κόμβο και όταν είναι κεκρυμμζνο δεμάτιο Από VT: ςε αντίδρομθ ταχυκαρδία και Από ΥΚΤ ταχυκαρδία με ςκελικό αποκλειςμό προυπάρχων ι ρυκμοεξαρτϊμενο. Εντόπιςθ ενδεικτικι διάγνωςθ από ΗΚΓ αλλά κακοριςτικι μόνο με τθν ΗΦΜ
Αλγόρικμοσ Fitzpatric AP et al JACC 1994; 23: 107-16
φντομοσ αλγόρικμοσ: κφμα δ και QRS Κφμα δ QRS Αριςτερό πρόςκιο Διαφραγματικό Δεξιό ελευκζρου (-) I, avl (+) V1-6 (+) I, avl (-) V1,(+) V2 (-) V1,V2/V3 G. Hessling et al Catheter ablation for Cardiac arrhythmias 2006 ΠΔ:(+) ΙI,III,aVF, I, avl, V4-V6 OΔ: (-) ΙΙ,ΙΙΙ,aVF V1 (+)ι = V1 (-) III: (-) ΙΙΙ:= ΙΙΙ: (+) LPS LP LL avl (-) avl(+) LL AS III: (+) ΙΙΙ:= ΙΙΙ: (-) AS Qrs? MS II: (+) II: (-) V2: (+) V2:(-) V2(-) V2(+) RPS RL RL PS d Avila et al Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18:1615-1627
Κλαςςικζσ απαγωγζσ και φορά ςτιγμιαίου καρδιακοφ άξονοσ
υχνότερα δεμάτια Φορά του άξονα ανάλογα με τθν εντόπιςθ του δεματίου και να θμειϊςουμε ότι το πρόςκιο=άνωμκδ και οπίςκιο=κάτωμκδ
Σφπου Α: Ψευδο-δεξιόσ αποκλειςμόσ, το αρνθτικό κφμα δ μπορεί να εκλθφκεί ωσ Q κφμα Σφπου Β WPW: ψευδο αριςτερόσ αποκλειςμόσ
Σφποσ Α ψευδοδεξιόσ ςκελικόσ αποκλειςμόσ Σφποσ Β, οπιςκιοδιαφραγματικό δεμάτιο με ψευδοαριςτερό αποκλειςμό
ΚΜ με ι χωρίσ δ με ελάχιςτο δ-δ διάςτθμα 200ms Ο ίδιοσ αςκενισ ςε φλεβόκομβο δεξιό οπιςκιοδιαφραγματικό
Ορκόδρομθ ταχυκαρδία επανειςόδου, με ορατά Ρ κφματα, αρνθτικά ςτθν απαγωγι I ενδεικτικά για αριςτερό δεμάτιο Αντίδρομθ ταχυκαρδία τφπου Α (αριςτεροφ δεματίου)
Κολποκοιλιακι επανείςοδοσ χωρίσ προδιζγερςθ που τερματίςκθκε με χοριγθςθ αδενοςίνθσ. Μετά από τισ δφο ζκτακτεσ κοιλιακζσ παρατθρείται βραχφ PQ με κφμα δ Η αδενοςίνθ μπορεί να αποκαλφψει τθν εμφανι ςιωπθλι προδιζγερςθ ΑΔ όπωσ και θ αφξθςθ τθσ Κ.
ΚΜ με προδιζγερςθ με μεγάλο κφμα δ και ανάταξθ ΚΜ με προδιζγερςθ εκτόσ από το 7 ο 8 ο και 9 ο που άγονται ορκόδρομα μζςω ΚΚ κόμβου. Διαλείπουςα προδιζγερςθ ανάλογα με ΔΑΠ δεματίου
Εναλλαγι, διαλείπουςα προδιζγερςθ, με φυςιολογικό QRS Μεγάλη ΔΑΠ με υπερφυςιολογική αγωγή Φαςικόσ αποκλειςμόσ ςτο δεμάτιο Κεκρυμζνη ορθόδρομη ή αντίδρομη αγωγι που προκαλείται από πρϊιμα κολπικά ι κοιλιακά ερεκίςματα, ι κολπικζσ ταχυκαρδίεσ Σε ΚΜ εναλλαγι με ι χωρίσ προδιζγερςθ: μεγάλη ΔΑΠ δεματίου και βραδφτερη αγωγή και με βραδφτερθ κοιλιακι ανταπόκριςθ
ΦΚ με κετικό δ ςτισ προκάρδιεσ και αρνθτικό ςτισ I και avl ενδεικτικά ΑΔ Ο ίδιοσ αςκενισ με αντιδρομικι ΤΚΣ με πλιρθ προδιζγερςθ, ενϊ ςτον ΦΚ δεν ιταν ιδιαίτερα εμφανισ
Αριςτερό οπίςκιο-διαφραγματικό δεμάτιο: κετικό δ I, avl, V1 αρνθτικό II, III, avf με επιτυχι κατάλυςθ. Παρουςία και Σ μνιμθσ ςτο κατϊτερο και V6 Δεξιό οπιςκιοδιαφραγματικό με ευρφ αρνθτικό δ ςτθν II κυρίωσ (επικαρδιακό)
Ορκόδρομθ κολποκοιλιακι ταχυκαρδία επανειςόδουμε RBBB που προχπιρχε
Δεξιό προςκιοπλάγιο: κφμα δ κετικό ςτισ Ι,ΙΙ και avl, αρνθτικό V1 V2 Ανωμαλία Ebstein και δεξιό οπιςκιοπλάγιο: κφμα δ κετικό ςτισ V1V2 (αςυνικιςτο για αυτι τθν κζςθ), αρνθτικό ΙΙ, ΙΙΙ, avf.
υμπζραςμα Σθμαντικι αλλά όχι κακοριςτικι ςυμβολι ΗΚΓτοσ: Διάγνωςθ προδιζργεςθσ Διάγνωςθ ΥΚΤ ορκοδρομικισ ι αντιδρομικισ ΚΜ, ανερζκιςτθ περίοδοσ δεματίου για κακοριςμό υψθλοφ κινδφνου αςκενϊν για αιφνιδίου. Διαςτρωμάτωςθ κινδφνου Εντόπιςθ δεματίων: δεν μπορεί να εντοπίςει με ακρίβεια πακολογικζσ δομζσ χιλιοςτϊν ςε ζνα χϊρο μερικϊν εκατοςτϊν
ΦΚ με παροξυςμό μθ εμμζνουςασ κολπικισ μαρμαρυγισ με προδιζγερςθ ΚΜ με ςυμλζγματα με προδιζγερςθ και χωρίσ προδιζγερςθ
PJRT κάκετοσ άξονασ του Ρ και long RP, εκπτωτικζσ ιδιότθτεσ του δεματίου