Αγγελής Αθανάσιος Ά Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ

Αγγελής Αθανάσιος Ά Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ

Εισαγωγή Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί κοινή κατάληξη διαφόρων νοσολογικών οντοτήτων πως η υπέρταση, η ισχαιμία μυοκαρδίου, οι βαλβιδοπάθειες και οι μυοκαρδιοπάθειες. Είναι μια νόσος που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των πασχόντων ασθενών και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα. Η θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού (CRT), ως απάντηση στο μηχανικό δυσυγχρονισμό, προσφέρει σημαντική βοήθεια σε ασθενείς με επηρεασμένη συστολική απόδοση της αριστεράς κοιλίας και συμπτώματα ανθιστάμενα παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή βελτιώνοντας: Το στάδιο κατά ΝΥΗΑ Την ικανότητα προς άσκηση Την ποιότητα ζωής Αλλά και μειώνοντας: Τις εισαγωγές στα Νοσοκομεία Την θνητότητα των ασθενών αυτών

Ρόλος υπερηχογραφίας στην εκτίμηση CRT αποτελέσματος Ο δυσυγχρονισμός έχει κολποικοιλιακή, ενδοκοιλιακή (LBBB) και διακοιλιακή συνιστώσα Η CRT αποκαθιστώντας τον,προσφέρει άμεσες αλλαγές στην καρδιακή δομή και λειτουργία που επεκτείνονται απώτερα για μεγαλύτερο χρονικά διάστημα και εκτιμώνται υπερηχογραφικά Αύξηση όγκου παλμού και κλάσματος εξωθήσεως Μείωση του τελοσυστολικού όγκου αρ.κοιλίας Μείωση λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς Βελτίωση διαστολικής λειτουργίας Βραχυπρόθεσμα Ανάστροφη αναδιαμόρφωση (reverse remodeling) αρ.κοιλίας Ευνοϊκή δράση στη δεξιά κοιλία Μακροπρόθεσμα

Ανταπόκριση στη CRT Παρά τη μεγάλη επιτυχία τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών στη CRT ένα ποσοστό 25-35% των ασθενών δεν απαντούν επιτυχώς. Δε βελτιώνονται κλινικά Ποσοστό επιπλοκών από την εμφύτευση της συσκευής (επεμβατική μέθοδος) Οικονομικό σκέλος που αναλογικά για τον πληθυσμό της Ευρώπης υπολογίζεται σε 7.5 δισ ευρώ. Η προεπιλογή των ασθενών προς CRT αποκτά ιδιαίτερο κλινικό και οικονομικό ενδιαφέρον Η υπερηχογραφία αποτελεί τη πιο ευρέως μελετημένη απεικονιστική μέθοδο στη επιλογή ασθενών υποψήφιων για CRT με την εκτίμηση δυσυγχρονισμού αλλά και στη βέλτιστη ρύθμιση παραμέτρων βηματοδότησης τόσο πρωτογενώς μετά την εμφύτευση όσο και δευτερογενώς σε αυτούς που δεν απάντησαν επιτυχώς (non responders). Δεδομένα από μικρού πληθυσμού μονοκεντρικές μελέτες είχαν δείξει καλή συσχέτιση μεταξύ υπερηχογραφικών παραμέτρων εκτίμησης δυσυγχρονισμού και ανταπόκρισης CRT. Ανάγκη για μια μεγαλύτερη προοπτική πολυκεντρική μελέτη που θα ισχυροποιούσε τις συσχετίσεις.

* Πολυκεντρική μελέτη (53): Europe, US, Hong Kong 467 ασθενείς, 54% ισχαιμική HF ΝΥΗΑ ΙΙΙ ή IV QRS > 130ms, EF 35% Εκτίμηση δυσυγχρονισμού:12 παράμετροι 5 +7 TDI * Response to CRT: 0, 3, 6 months Κλινικά Επιβίωση NYHA Νοσοκομειακή νοσηλεία Γενικότερη εκτίμηση ασθενούς CCS Υπερηχογραφικά LVESV 15%

* CCS end point 5 non-tdi parameters, 1 TDI έδειξαν μέτρια στατιστική συσχέτιση με το κλινικό αποτέλεσμα που θεωρείται επιτυχής ανταπόκριση στη CRT. * LVESV end point 4 non-tdi parameters, 1 TDI έδειξαν στατιστική συσχέτιση με το υπερηχογραφικό αποτέλεσμα που θεωρείται επιτυχής CRT. * Η ευαισθησία και ειδικότητα των μελετηθέντων παραμέτρων ήταν χαμηλή. * Η μελέτη δεν καταδεικνύει κάποιο από τους πολλούς υπερηχογραφικούς παράγοντες ως αξιόπιστο ώστε να χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη για εκτίμηση του δυσυγχρονισμού. * Πιθανόν η κλινική βελτίωση να έρχεται γρηγορότερα από την ηχοκαρδιογραφική σε κάποιους ασθενείς.

Πολυκεντρική vs Μονοκεντρικές Είναι κάτι από τα δύο λάθος; Κριτικές PROSPECT Υψηλή μεταβλητότητα αποτελεσμάτων μεταξύ των εξεταστών. Βραχύς χρόνος εκπαίδευσης (1day) Κακή ποιότητα εικόνων ( 1/3 μη αναλυτέες) Πολυκεντρικότητα πρώιμη ένταξη κάποιων ασθενών (US) στη μελέτη. Cut off points για το δυσυγχρονισμό προέρχονταν από μικρές μελέτες μονοκεντρικές. Η ετερογένεια των ασθενών που ενταχθήκαν στη μελέτη (ισχαιμικοί που μπορεί να είχαν ουλώδες μυοκάρδιο). Η ύπαρξη παραμέτρων πέραν των υπερηχογραφικών όπως η θέση του ηλεκτροδίου για την αριστερή κοιλία που μπορεί να τροποποιήσει το αποτέλεσμα της βηματοδότησης.

Δυσυγχρονισμός σε καρδιακή ανεπάρκεια με στενό QRS RethinQ study (The Resynchronization Therapy in Normal QRS) Πολυκεντρική μελέτη Ασθενείς με NYHA III, EF 35%, QRS <130ms Μηχανικό δυσυγχρονισμό (M-Mode,TDI). Primary End point: ικανότητα προς άσκηση CRT δε βελτίωσε Ικανότητα προς άσκηση (peak VO2) Δοκιμασία βαδίσεως 6 min Ποιότητα ζωής CONTROL Followed for 6-months 172 patients randomized in 34 centers Randomized to CONTROL or CRT Stratified by QRS < 120 ms or 120 ms And Ischemic or Non-ischemic CM CRT Followed for 6-months CRT βελτίωσε NYHA στάδιο Τους ασθενείς με ευρύτερο QRS (120vs130ms)- subgroup.

Δυσυγχρονισμός σε καρδιακή ανεπάρκεια με στενό QRS Echo-CRT study Ασθενείς (809) με καρδιακή ανεπάρκεια, QRS< 130ms (mean:105ms) Ηχωκαρδιογραφικά μηχανικό δυσυγχρονισμό Όλοι CRT. Τυχαιοποιήθηκαν σε 2 group (CRT on-off) Primary end point: θνητότητα, νοσηλεία Διακοπή μελέτης λόγω θανάτων στην ομάδα CRT! Kυρίως καρδιαγγειακοί θάνατοι. Proarrytmhia Device related surgery complications ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ RethinQ & Echo-CRT Η διάρκεια του QRS είναι σαφώς αυτή που καθορίζει την επιτυχία στη CRT.

Non responders to CRT - echo driven AV, VV delay optimization AV delay Συμβάλλει στη βέλτιστη πλήρωση της αρ. κοιλίας Μεγιστοποιεί τον όγκο παλμού Βέλτιστη κοιλιακή πλήρωση Αποφυγή Ε, Α fusion Αποφυγή αποκοπής Α Ελαχιστοποίηση MR Διατήρηση Bi-V pacing. Data Η βάσει echo ρύθμιση του AV delay κατά την εμφύτευση της συσκευής φαίνεται να μην έχει πλεονεκτήματα. Σε κάποιους από τους non-responders όμως (30% CRT) φαίνεται να βοηθά Αντίστοιχα και ο υπερηχογραφικός καθορισμός του βέλτιστου VV delay φαίνεται να βοηθά τους non-responders.

Καρδιακή ανεπάρκεια Καρδιακός επανασυγχρονισμός Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια ετερογενής νοσολογική οντότητα είναι και η ίδια η νόσος εκτός από τη μέθοδο μελέτης που καθορίζει το αποτέλεσμα CRT. Η επιτυχία της CRT βασίζεται στην εξής τριάδα: Ύπαρξη μηχανικού δυσυγχρονισμού. Ηλεκτρόδια σε περιοχή που συσπάται με χρονική καθυστέρηση. Απουσία ουλώδους μυοκαρδίου στην περιοχή αυτή. Ο αρχικός ενθουσιασμός για ηχωκαρδιογραφική πρόβλεψη της επιτυχίας της CRT σε ασθενείς με ευρύ QRS αμφισβητείται ισχυρά από τη μελέτη PROSPECT που ανέδειξε μεγάλη μεταβλητότητα μεταξύ των παρατηρητών αλλά και πτωχή ευαισθησία και ειδικότητα. Σε ασθενείς με μικρότερου εύρους QRS η ηχωκαρδιογραφική πρόβλεψη της ανταπόκρισης στη CRT φαίνεται να έχει πενιχρά αποτελέσματα. Νεώτερες echo τεχνικές που μπορούν να εκτιμήσουν την τμηματική μηχανική (strain) αντί την ταχύτητα κίνησης καθώς και το 3D μπορούν να βελτιώσουν την αποτελεσματικότητα του echo στην πρόβλεψη αυτών που θα ωφεληθούν από τη CRT.

Συμπεράσματα Η υπερηχογραφία αποτελεί βασικό εργαλείο στη εκτίμηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας επανασυγχρονισμού. Προς το παρόν η επιλογή ασθενών για θεραπεία δυσυγχρονισμού βάσει υπερηχογραφήματος δεν είναι τεκμηριωμένη. Στοιχεία από μελέτες παρατήρησης καθιστούν υπερηχογραφικές παραμέτρους προ και αμέσως μετά τη CRT ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες επιτυχίας της παρέμβασης. Περαιτέρω πολυκεντρικές μελέτες με πιο ομοιογενείς ομάδες πληθυσμού ώστε να εξάγουμε αποτελέσματα σχετικά με την αξιολόγηση του δυσυγχρονισμού στην επιτυχία της CRT. Ευχαριστώ πολύ!!