Οι Αρνητικές Συνέπειες της Βηματοδότησης από την Κορυφή της Δεξιάς Κοιλίας Εναλλακτικές Θέσεις Βηματοδότησης Σταύρος Χρυσοστομάκης Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου
Δήλωση Συμφερόντων Δεν έχω οικονομικό συμφέρον από κάποια από τις εταιρείες-χορηγούς του συνεδρίου
55 χρόνια μετά η καρδιακή βηματοδότηση παραμένει η μόνη αποτελεσματική θεραπεία για την συμπτωματική βραδυκαρδία!
Επιδημιολογία Η επίπτωση των βραδυαρρυθμιών που χρειάζονται μόνιμη καρδιακή βηματοδότηση είναι άγνωστη Η μέση συχνότητα εμφυτεύσεων βηματοδοτών στην Δ. Ευρώπη το 2011 ήταν 938 συσκευές ανά εκατομμύριο κατοίκους Οι εμφυτεύσεις αυξήθηκαν κατά 13% το διάστημα 2005 έως 2011
Η πρώτη επιτυχής διαφλέβια τοποθέτηση ενδοκαρδιακού βηματοδοτικού ηλεκτροδίου σε άνθρωπο Furman S et al, N Engl J Med 261:943-948, 1959
Συμβατικές θέσεις βηματοδοτικών απαγωγών Βηματοδότηση από το δεξιό ωτίο Βηματοδότηση από την κορυφή της ΔΚ Εύκολη πρόσβαση Σταθερές θέσεις Σταθεροί ουδοί
Θέση διέγερσης και λειτουργικότητα της ΑΚ Η θέση της ηλεκτρικής διέγερσης ασκεί σημαντική επίδραση στην λειτουργικότητα της ΑΚ Ο βαθμός της λειτουργικής αποδιοργάνωσης είναι ανάλογος με την απόσταση του σημείου διέγερσης από το σύστημα His - Purkinje Wiggers CJ, Am J Physiol 1925; 73C 275-282
Βηματοδότηση από την κορυφη της ΔΚ Sweeney and Prinzen, JACC Vol. 47, No. 2, 2006
Συστολική δυσλειτουργία της ΑΚ μετά από μόνιμη βηματοδότηση από την κορυφή της ΔΚ Με DDDR βηματοδότηση και μετά από 36±42 μήνες παρακολούθηση το 63% των ασθενών παρουσίασε περιοχικές διαταραχές της τοιχωματικής κινητικότητας Tse HF, Lau CP, J Am Coll Cardiol 1997;29:744-9 Με DDDR βηματοδότηση και μετά από 22±7 μήνες παρακολούθηση Το ΚΕ της ΑΚ μειώθηκε σημαντικά (0.61±0.09 vs 0.56±0.07) Nielsen JC. Am Coll Cardiol 2000 May;35(6):1453-61
Σύγκριση της κολπικής και της DDDR βηματοδότησης σε ασθενείς με ΣΝΦ Υπερηχογραφική και κλινική έκβαση Η DDDRVapical βηματοδότηση μετά από παρακολούθηση έως 2.9±1.1 χρόνια, βρέθηκε να προκαλεί: Αύξηση της διαμέτρου της ΑΚ Cκπτωση του κλάσματος εξωθήσεως της ΑΚ Ανάπτυξη ΚΜ Nielsen JC et al, JACC 2003
Εκδήλωση ΚΑ μετά από βηματοδότηση από την κορυφή της ΔΚ Σε ασθενείς με διατηρημένη λειτουργικότητα της ΑΚ και χωρίς ιστορικό ΚΑ ή ΣΝ Author Year F/U-(y) Outcome Sweeney-et-al.--(MOST) Circulation-2003 2,8 10% Toff-et-al.--(UKPACE) N-Engl-J-Med.-2005 3 3%-ετησίως Zhang-et-al. J-Cardiovasc Electrophysiol-2008 7,8 26%
Προδιαθεσικοί παράγοντες ανάπτυξης ΚΑ μετά από βηματοδότηση από την κορυφή της ΔΚ Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον ασθενή Καρδιακός ρυθμός Αυτόχθονη κολποκοιλιακή και ενδοκοιλιακή αγωγή Λειτουργικότητα της ΑΚ Bπαρξη ΚΑ ή/και ΣΝ Παράγοντες σχετιζόμενοι με τον τρόπο βηματοδότησης Θέση βηματοδοτικής διέγερσης Εύρος βηματοδοτικού QRS Ποσοστό και διάρκεια της βηματοδότησης
Καλά, έχομε μια μοναδική θεραπεία, που όμως μπορεί να "βλάψει"!! Και τώρα τι κάνουμε;
Πώς να εξαλείψομε ή έστω να μειώσομε τις ανεπιθύμητες επιδράσεις της βηματοδότησης από την κορυφή της ΔΚ; Μειώνοντας την βηματοδότηση της κοιλίας Βηματοδοτώντας από εναλλακτικές θέσεις Χώρος εξόδου της ΔΚ (ΧΕΔΚ) Απ ευθείας βηματοδότηση στο His ή σε σκέλος Βηματοδότηση στο ΜΚΔ Αμφικοιλιακή βηματοδότηση Βηματοδότηση από την ΑΚ
Επίδραση των διαφόρων θέσεων βηματοδότησης Οξέα Αποτελέσματα Υπάρχουν άλλες θέσεις βηματοδότησης πιο καλές; Το γράφημα απεικονίζει μια ποσοτική ανασκόπηση της κορυφαίας βηματοδότησης σε σχέση με τη διαφραγματική ή από τον χώρο εξόδου της ΔΚ. Είναι φανερό ότι τρεις από τις εννέα μελέτες σαφώς ευνοούν την βηματοδότηση κάπου στο RVOT, ενώ έξι μελέτες όχι.
Η βηματοδότηση από μη κορυφαίες θέσεις είχε σαν αποτέλεσμα καλύτερα κλάσματα εξώθησης συγκριτικά με την βηματοδότηση από την κορυφή της ΔΚ Οι μεγαλύτερες διαφορές σημειώθηκαν όταν το ΚΕ ήταν αρχικά μειωμένο ή όταν η διάρκεια της μελέτης ήταν πάνω από ένα χρόνο Τα δεδομένα για την ανοχή στην άσκηση, το λειτουργικό στάδιο, την ποιότητα ζωής και την επιβίωση ήταν περιορισμένα και ασαφή
Βηματοδότηση από τον χώρο εξόδου της ΔΚ Ο χώρος εξόδου της ΔΚ είναι ή θέση που έχει μελετηθεί εκτενέστερα Προσφέρει εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας και σταθερούς ουδούς και μετρήσεις με την πάροδο του χρόνου συγκριτικά με την κορυφή της ΔΚ Φάινεται να συνδέεται με χαμηλό κίνδυνο διάτρησης και διαφραγματικού ερεθισμού Αφαιρούνται εύκολα
Η βηματοδότηση από το χώρο εξόδου της ΔΚ σε ασθενείς με AVB για πάνω από ένα χρόνο μπορεί αν είναι ανώτερη από την βηματοδότηση της κορυφής όσον αφορά την περιοχική απόδοση της ΑΚ την ολική ηλεκτρομηχανική καθυστέρηση και την ενδοκοιλιακή μηχανική καθυστέρηση Ο ενδοκοιλιακός αποσυγχρονισμός και οι όγκοι της ΑΚ δεν διαφέρουν
Χώρος Εξόδου εναντίον Κορυφής! No#of pts F/u Results Cock#et#al,#Europace#2003 217 9#μελέτες#οξείες και#χρόνιες Μέτριο#αιμοδυναμικό#όφελος##για#την#βηματοδότηση από#τον#χώρο#εξόδου Tse#et#al,#JACC#2002 24 18#μήνες Η#βηματοδότηση#από#τον#χώρο#εξόδου#απέτρεψε#τις αλλαγές#στην#λειτουργικότητα#της#ακ#που#έγινε αισθητή#μετά#από#18#μήνες#κορυφαίας#βηματοδότησης LewickadNowak#et#al, Kardiol#Pol.#2006 Leong#et#al,#J#Cardiovasc Electrophysiol#2010 Stambler#et#al,#J#Cardiovasc Electrophysiol#2003 27! 58 11d53#μήνες 7#χρόνια! Σημαντική#μείωση#του#ΚΕ#της#ΑΚ#με#την#βηματοδότηση από#την#κορυφή,#ενώ#δεν#σημειώθηκε#μείωση#με#την βηματοδότηση#από#τον#χώρο#εξόδου 103 9#μήνες Ουδέτερη#έκβαση Gong#et#al,#Clin.#Cardiol#2009 96 12#μήνες Δεν#διαπιστώθηκε#όφελος
Περιορισμοί των μελετών Μικρός αριθμός ασθενών Χρησιμοποίηση δευτερευόντων καταληκτικών σημείων 9λλειψη ακριβούς σημείου τοποθέτησης της βηματοδοτικής απαγωγής στον χώρο εξόδου
Βηματοδότηση από σκέλος του His Deshmukh P, Circulation. 2000;101:869
Βηματοδότηση από σκέλος του His Υπέρ Η άμεση βηματοδότηση σε σκέλος είναι ελκυστική εναλλακτική λύση σε περιπτώσεις ΚΚΑ πάνω από το επίπεδο του His Η μόνιμη βηματοδότηση σκέλους του His είναι αξιόπιστη και αποτελεσματική μέθοδος για την πρόληψη του αποσυγχρονισμού και των αρνητικών επιδράσεων της βηματοδότησης από την κορυφή της ΔΚ
Βηματοδότηση από σκέλος του His Κατά Δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους ασθενείς Είναι σύμπλοκη μέθοδος που απαιτεί μεγαλύτερο εγχειρητικό χρόνο Παρουσιάζει υψηλούς βηματοδοτικούς ουδούς Ρίσκο τραυματισμού του σκέλους που προκαλείται από τη βλάβη που προκαλεί η βιδωτή απαγωγή Κίνδυνος προόδου της νόσου περιφερικά του σημείου βηματοδότησης Χρειάζεται περισσότερη βελτίωση του υλικού και της τεχνικής για να γίνει ευρέως αποδεκτή σαν μέθοδος
Βηματοδότηση κοντά στο His Η τοποθέτηση της βηματοδοτικής απαγωγής στο ανώτερο ΜΚΔ, κοντά το σκέλος του His αλλά χωρίς να το βηματοδοτεί απ ευθείας, επιτρέπει την σύλληψη στο ΜΚΔ και μετά την διέγερση του συστήματος His-Purkinje Το QRS είναι ελαφρά διαφορετικό από το ενδογενές χωρίς να διαταράσσεται ο συγχρονισμός της καρδιάς
Βηματοδότηση κοντά στο His Η θέση αυτή διαφέρει από την εκλεκτική βηματοδότηση του His κατά το ότι Οι ουδοί βηματοδότησης είναι χαμηλότεροι Το βηματοδοτικό QRS είναι ευρύτερα Η αύξηση του ρεύματος βηματοδότησης προκαλεί μείωση του εύρους του QRS επειδή διεγείρεται το His
Η βηματοδότηση κοντά στο His συνδέθηκε με σημαντική βελτίωση στο λειτουργικό στάδιο, την ανοχή στην άσκηση, την ποιότητα ζωής την σοβαρότητα της ανεπάρκειας μιτροειδούς και τριγλώχινος και του μηχανικής ενδοκοιλιακής καθυστέρησης Οι βηματοδοτικοί ουδοί παρέμειναν σταθεροί μετά από μέση παρακολούθηση 21 μηνών (κατά την εμφύτευση 0.7 ± 0.5 V; Στο follow-up 0.9 ± 0.7 V; p = 0.08). Το ΚΕ διατηρήθηκε σταθερό επιβεβαιώνοντας ότι η βηματοδότηση κοντά στο His δεν αποδιοργανώνει την ΑΚ
Βηματοδότηση από το ΜΚΔ Η βηματοδότηση από το μεσοκοιλιακό διάφραγμα φαίνεται να επιτυγχάνεται πιο εύκολα
Μεσοκοιλιακό εναντίον Κορυφής! Αρ.$Ασθ. F/u Αποτελέσματα Mera$et$al, PACE$1999 Flevari$P.$et$al, PACE$2009 Kypta$et$al, Europace$2008 Cano$O.$et$al, AJC$2010 12 2$μήνες 31 12$μήνες 98 18$μήνες 93 12$μήνες Υψηλό$ΜΚΔ:$Μεγαλύτερο$κλάσμα βράχυνσης,$χωρίς$διαφορές$στην ικανότητα$άσκησης Μείωση$του$ΚΕ$στην$ομάδα$της βηματοδότησης$από$την$κορυφή Παρόμοια$ποσοστά$εμφάνισης$ΚΑ, χωρίς$διαφορές$στο$κε$και$στην ικανότητα$για$άσκηση Λιγότερος$αποσυγχρονισμός$με$την βηματοδότηση$από$το$μκδ Χωρίς$διαφορά$στην$ικανότητα$για $άσκηση,$λειτουργικό$στάδιο$και ποιότητα$ζωής
Dashed line = AAIR Solid line = DDDR Dashed line = AAIR Solid line = DDDR Οι εισαγωγές στο Νοσοκομείο λόγω ΚΑ δεν διέφεραν Η DDDR βηματοδότηση δεν έχει σημαντική επίδραση στην ανάπτυξη ΚΑ σε ασθενείς με ΣΝΦ, συγκρινόμενη με την AAIR βηματοδότηση Οι ήπιες επιδράσεις την βηματοδότησης της δεξιάς κοιλίας στην λειτουργικότητα της αριστερής - μια μείωση στο ΚΕ της τάξης του 5% - είναι καλά ανεκτή και σπάνια προκαλεί κλινική ΚΑ σε ασθενείς που έχουν φυσιολογική συστολική λειτουργικότητα
Δεν αυξήθηκε ο κίνδυνος ανάπτυξης ΚΑ ούτε με κορυφαίες ούτε με μη κορυφαίες θέσεις βηματοδότησης Παρατηρήθηκε τάση για καλύτερη έκβαση σε ασθενείς με μη κορυφαία βηματοδότηση
Πώς να εξαλείψομε ή έστω να μειώσομε τις ανεπιθύμητες επιδράσεις της βηματοδότησης από την κορυφή της ΔΚ; Μειώνοντας την βηματοδότηση της κοιλίας Βηματοδοτώντας από εναλλακτικές θέσεις Χώρος εξόδου της ΔΚ (ΧΕΔΚ) Απ ευθείας βηματοδότηση στο His ή σε σκέλος Βηματοδότηση στο ΜΚΔ Αμφικοιλιακή βηματοδότηση Βηματοδότηση από την ΑΚ
Γιατί είναι καλύτερη η βηματοδότηση από την ΑΚ; Οι πρώιμα διεγερμένες περιοχές έχουν μικρή συμβολή στην αντλητική ικανότητα της ΑΚ Ο αριθμός των υπολειτουργικών περιοχών είναι μεγαλύτερος κατά την διέγερση από την κορυφή της ΔΚ παρά από την διέγερση από την ΑΚ Η διέγερση από την κορυφή της ΔΚ οδηγεί σε μείωση της διαστολικής πλήρωσης και του προφορτίου εξαιτίας της καθυστερημένης διέγερσης και σύσπασης της ΑΚ
Η βηματοδότηση από τη ΑΚ και η αμφικοιλιακή βηματοδότηση είναι ανώτερη ό ή ό φή ΔΚ ό
Η ομαλοποίηση του ρυθμού που επιτεύχθηκε με την κατάλυση βελτίωσε το ΚΕ και στους δύο τρόπους βηματοδότησης Ωστόσο, η βηματοδότηση από την ΑΚ πρόσθεσε επιπλέον όφελος 5,7% αύξηση του ΚΕ 16,7% μείωση της MVReg Η ευεργετική επίδραση φαίνεται να ήταν ισότιμη στους ασθενείς με μειωμένη και με διατηρημένη συστολική λειτουργικότητα και που είχαν ή όχι LBBΒ
Προοπτική τυχαιοποιημένη 3-μηνη διασταυρούμενη σύγκριση, μεταξύ ΔΚ και ΑΚ ΔΚ και BiV σε ασθενείς με ΚΜ, μετά από κατάλυση του ΚΚΚ Η βηματοδότηση που περιλάμβανε την ΑΚ, πρόσφερε μικρό ή καθόλου επιπλέον όφελος συγκριτικά με την διέγερση της ΔΚ, όσον αφορούσε την ποιότητα ζωής και την ικανότητα για άσκηση
Περιέλαβε 177 (89 BiV) ασθενείς με σχεδόν φυσιολογικό LVEF (45%) και κλασικές ενδείξεις βηματοδότησης. 12 μήνες F-U Η βηματοδότηση από την ΔΚ οδήγησε σε αναδιαμόρφωση της ΑΚ κι μέιωση του ΚΕ Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση απέτρεψε αυτές τις ανεπιθύμητες δράσεις
Αμφικοιλιακή βηματοδότηση για την πρόληψη του αποσυγχρονισμού που προκαλείται από την κορυφαία βηματοδότηση Ongoing Studies 1200 ασθενείς με ποικιλία ΚΕ Πρωτογενή καταληκτικά σημεία: επιβίωση, 6 MHWT, QoL 1636 ασθενείς με δυσλειτουργία της ΑΚ (EF 50%), NYHA I-III Πρωτογενή καταληκτικά σημεία: Ολική θνησιμότητα, Επείγουσα εισαγωγή για ΚΑ
BLOCK HF STUDY Biventricular versus right ventricular pacing in patients with left ventricular dysfunction and atrioventricular block-preliminary results Σημαντική, 26% μείωση στο συνδυαστικό τελικό σημείο της θνησιμότητας, επειγόντων εισαγωγών για ΚΑ και της αύξησης του δείκτη τελοσυστολικού όγκου (LVESVI) Επιπρόσθετα υπήρξε μία κατά 27% μείωση του σχετικού κινδύνου στο συνδυαστικό τελικό σημείο των επειγόντων εισαγωγών για ΚΑ και ολικής θνησιμότητας
ωφελέειν ή μη βλάπτειν Ιπποκράτης
Συμπεράσματα Η αποτελεσματικότητα της βηματοδότησης από την κορυφή της ΔΚ έχει τεθεί υπό σοβαρή αμφισβήτηση Οι μη-κορυφαίες θέσεις βηματοδότησης από την ΔΚ εξασφαλίζουν καλλίτερα αιμοδυναμικά αποτελέσματα Δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτές όμως συνδυάζονται με καλλίτερη κλινική έκβαση Η υπεροχή των εναλλακτικών μη- κορυφαίων θέσεων βηματοδότησης μένει να αποδειχτεί με εξελισσόμενες μελέτες
Συμπεράσματα Η αντλητική ικανότητα της καρδιάς επηρεάζεται δυσμενώς λιγότερο με την βηματοδότηση που βασίζεται στην ΑΚ από ότι από την κορυφή της ΔΚ και συνδυάζεται με καλλίτερη κλινική έκβαση Η πιθανότητα βηματοδότησης που βασίζεται στην ΑΚ πρέπει να εξετάζεται στους ασθενείς όπου αναμένεται παρατεταμένη βηματοδότηση καθώς και σε εκείνους που έχουν επηρεασμένη συστολική λειτουργία, όταν η βηματοδότηση είναι αναπόφευκτη
Συμπεράσματα Η βηματοδότηση της ΑΚ είναι ακόμα μια δύσκολη διαδικασία με υψηλά ποσοστά επιπλοκών Χρειάζεται περεταίρω μελέτες πριν αυτή η στρατηγική να καθιερωθεί σαν διαδικασία ρουτίνας σε ασθενείς με φυσιολογική λειτουργικότητα που χρειάζονται μόνιμη βηματοδότηση