ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Σεινάρια Οάδων Εργασίας 1618 Φεβρουαρίου 2012 Θεσσαλονίκη Αντιπηκτική Αγωγή σε Ασθενείς ε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδροο και Προσθετική Βαλβίδα Αχιλλέας Ζαχαρούλης Επιελητής Β ΕΣΥ Β Καρδιολογική Κλινική Πανεπιστηίου Αθηνών Νοσοκοείο «ΑΤΤΙΚΟΝ»
Επιδηιολογία του Προβλήατος Μικρός αριθός στο σύνολο των ασθενών ε ΟΣΣ Μέση ηλικία 72,5 έτη ± 12,5 έτη Το 70% αφορά σε ηχανικές βαλβίδες 60% αορτική 22,5% ιτροειδούς 17,5% διπλή βαλβίδα Οι ασθενείς έχουν >2 παράγοντες κινδύνου Μέσος χρόνος από την εφύτευση 8 έτη 80% NSTEMI και 20% STEMI 35% έχουν σηαντική έκπτωση συστολικής λειτουργίας 32,5% έχει κολπική αραρυγή 93% ε στεφανιαία νόσο και το 80% υποβάλλεται σε PCI Μόνο στο 5% το ΟΣΣ αποδόθηκε σε εβολικό θρόβο Acute Card Care. 2008;10(3):148E51
Συνδυασός ιπλής Αντιαιοπεταλιακής Αγωγής (DAPT) και από αντιπηκτικής αγωγής Per Os (OAC) Ανάγκη για DAPT + OAC σε ασθενείς ε Προσθετική βαλβίδα Κολπική αραρυγή και κίνδυνο ΑΕΕ Προηγούενη πνευονική εβολή + εν τω βάθει φλεβοθρόβωση Προηγούενο εβολικό ΑΕΕ Όως Προσοχή: DAPT > OAC Θρόβωση stent, ΟΕΜ, Θάνατο OAC > DAPT ΑΕΕ (θροβωτικό/ εβολικό) DAPT + OAC ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ ΚΙΝ;ΥΝΟ
2006 ACC / AHA and ESC Guidlines Acute Coronary Syndrome on DAPT and OAC after Stenting low!dose aspirin (< 100mg day!1 ) and / or clopidogrel (75mg day!1 ) may be administered concurrently with anticoagulation to prevent myocardial ischaemic events, but these strategies have not been thoroughly evaluated and may be associated with an increased risk of bleeding.
2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guidelines) The combined use of dual'antiplatelet therapy with both clopidogrel and ASA plus anticoagulation with warfarin (triple therapy) has been suggested as a strategy for treatment and prevention of complications of 2 or more coexisting conditions such as AF, mechanical valve prosthesis, or the presence of a drug'eluting coronary stent. This strategy is associated with an increase in bleeding complications that might range from mild or moderate to severe or life threatening. No prospective randomized trials have been reported addressing this important clinical issue.
Αντιπηκτική Αγωγή κατά την Έξοδο από το Νοσοκοείο σε Ασθενείς ε ΟΣΣ και Προηγούενη Θεραπεία ε ΟΑC (CRUSADE Registry) Ασθενείς χωρίς Stent 78,70% Wa+Clop Wa+ASA 3,20% 2,50% ASA+Clop 27,40% Ασθενείς "ε Stent 68% ASA+Clop+Wa 60,10% Ποσοστό Ασθενών με ΟΑC μετά τη νοσηλεία για ΟΣΣ 0% 100% 0% Παράγοντες σχετιζόενοι ε διακοπή ΟΑC: Μετάγγιση αίατος n= 5673 (1247 με stent) Προηγούενο ΑΕΕ Χορήγηση Clopidogrel Am Heart J 2008 Feb;155(2):3618
Risk of bleeding in patients with AMI treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: analysis of nationwide registry data. Ασθενείς 'ε Πρώτο OEM 200012005 Ηλικία 30 έτη Με συνταγογράφη'ένα εντός τουλάχιστον 90 η'ερών: ASPIRIN CLOPIDOGREL ΑΝΤΑΓMΝΙΣΤΗ vitamin K N=40 812 ΚΡΙΤ ΤΗΡΙΑ ΕΙΣΑΓ ΓΩΓΗΣ Μονοθεραπεία Aspirin Clopidogrel Ανταγωνιστές Vit K Wιπλή Θεραπεία Aspirin+ Clopidogrel Ανταγωνιστές Vit K+ Aspirin Ανταγωνιστές Vit K+ Clopidogrel Τριπλή Θεραπεία Aspirin+ Clopidogrel+ Ανταγωνιστές Vit K Μη Θανατηφόρα και Θανατηφόρα αιορραγία ετά 18 ήνες ΤΕΛ ΕΛΙΚΚΑ ΣΗΜ ΜΕΙΑ
Επίπτωση Θανατηφόρων και η Θανατηφόρων Αιορραγικών Επεισοδίων triple treatment VKA+clopidogrel 11,97 12,26 aspirin+vka aspirin+clopidogrel VKA alone clopidogrel alone aspirin alone 5,09 3,74 4,28 4,59 2,62 0 2 4 6 8 10 12 14 Lancet 2009 ;374:1967(1974
ιορθωένος Κίνδυνος για Αιορραγία x 3 The Lancet 2009 ;374:1967%1974
ύο Μορφές Αιορραγικών Επεισοδίων Ενδονοσοκοειακά Αιορραγικά Επεισόδια (Πρώια) (Σχετιζόενα ε την επέβαση και τη φαρακευτική αγωγή) Αιορραγικά Επεισόδια ετά την νοσηλεία (Όψια) (Σχετιζόενα ε τη λήψη DAPT/OAC)
Τύπος αι ορραγικού επεισοδίου Πρώιο Αιορραγικό Επεισόδιο (n=25; 3.1%) Όψιο Αιορραγικό Επεισόδιο (n=26; 3.2%) Υπό ΟΑC 2 Υπό ΟΑC 8 Αι άτω α στο ση είο παρακέντησης 16 Ανώτερου Πεπτικού 9 Άλλο αι άτω α 2 Κατώτερου Πεπτικού 6 Μάκροαι ατουρία 2 Αι άτω α 4 Επίσταξη 2 Επίσταξη+Στο ατική 3 Ανώτερου πεπτικού 1 Εγκεφαλική 1 Κατώτερου πεπτικού 1 Περικαρδιακή 1 Οπισθοπεριτοαϊκό 1 Μακροαι ατουρία 1 Απροσδιόριστη 1 EuroIntervention 2009 Sep;5(4):425'31
Προγνωστικοί δείκτες πρώιου και όψιου αιορραγικού επεισοδίου Πρώιη Αιορραγία Όψιη Αιορραγία OR (95%CI) Ρ OR (95%CI) Ρ Θήλυ γένος 2.5 (1.15.8) Ηλικία (ανά 10 έτη) 1.44 (0.992.08) 0,04 0,05 ΚΕ (ανά 10%) 0.65 (0.480.87) 0.87) 0,004 Ιστορικό κακοήθειας 5.1 (1.517.0) 17.0) 0,009 Χρήση IIb/IIIa ανταγωνιστών 3.8 (1.68.8) 0,002 0,04 Χρήση ανταγωνιστών Vit K 3.5 (1.111.5) 11.5) EuroIntervention 2009 Sep;5(4):425-31
Φαρακευτική θεραπεία σε ασθενείς ε DAPT και OAC Πρέπει να εκτιήσουε τον κίνδυνο για: Αιορραγικά επεισόδια Νέα ισχαιικά επεισόδια Θρόβωση του stent Και να προσαρόσουε την διάρκεια και την ένταση της αντιπηκτικής, αντιαιοπεταλιακής θεραπείας ανάλογα.υστυχώς δεν υπάρχουν αρκετά δεδοένα από τυχαιοποιηένες ελέτες και τα περισσότερα από όσα παρουσιάζονται είναι αποτελέσατα έεσων συγκρίσεων
CRUSADE Bleeding Score Προγνωστικός Παράγοντας Τιή Βαθός Αιατοκρίτης < 31 9 31$33.9 7 34$36.9 37$39.9 40 3 2 0 Κάθαρση Κρεατινίνης (ml/min) 15 39 >1530 >3060 >6090 >90120 >120 Καρδιακή Συχνότητα (bpm) 70 0 Φύλο Σηεία καρδιακής ανεπάρκειας Ιστορικό περιφερικής αγγειοπάθειας Σακχαρώδης Eιαβήτης 7180 8190 91100 101110 111120 121 Male Female No Yes No Yes No Yes Συστολική Αρτηριακή Πίεση (mm Hg) 90 91100 101120 121180 181200 201 Note: Heart rate is truncated @ <70 bpm; CrCl: Cockcroft$Gault is truncated @ >90 ml/min; Prior Vascular disease is defined as prior PAD or stroke 35 28 17 7 0 1 3 6 8 10 11 0 8 0 7 0 6 0 6 10 8 5 1 3 5
Κατάταξη ασθενών ανάλογα ε το CRUSADE Bleeding Score Κίνδυνος N Min Score Max Score Bleeding Very low 19,486 1 20 3.1% Low 12,545 21 30 5.5% Moderate 11,530 31 40 8.6% High 10,961 41 50 11.9% Very High 15,210 51 91 19.5%
Συχνότητα Σοβαρής Αιορραγίας σε ασθενείς ε DAPT vs. DAPT + OAC ή IIb/IIIa IIIa 25 DAPT DAPT + OAC ή IIb/IIIa Σο οβαρή Αιο ορραγία (%) 20 15 10 5 1.9 3.1 2.6 5.5 5.3 8.4 6.7 12.0 13.5 19.9 p<0.001 0 Very Low Low Moderate High Very High Αιορραγικός κίνδυνος κατά CRUSADE score Circulation 2010 Jun 8;121(22):241926
Συχνότητα Αιορραγικών Επεισοδίων εταξύ Ασθενών Επεβατικής και Συντηρητικής Θεραπείας 25 Συντηρητική Θεραπεία Επεβατική Θεραπεία 23.1 Σο οβαρή Αιο ορραγία (%) 20 15 10 5 2.6 3.1 4.6 5.5 6.6 8.7 p<0.001 13.3 7.2 15.1 0 Very Low Low Moderate High Very High Αιορραγικός κίνδυνος κατά CRUSADE score Circulation 2010 Jun 8;121(22):2419526
Αιορραγικός Κίνδυνος σε Ασθενείς υπό Χρόνια Λήψη Αντιπηκτικών Τιή Ετήσιος Κίνδυνος(%) 0 1 2 3 8 12 3 4 30 48 1 βαθό για κάθε από τα παρακάτω: Ηλικία >65 έτη Προηγούενο ιστορικό ΑΕΕ Προηγούενο ιστορικό αιορραγιών Αιατοκρίτης <30% Κρεατινίνη ορού >1.5 mg/d 7ιαβήτης Ann Med, 2008;40:428>436
Θεραπευτικές Επιλογές για την Πρόληψη Θροβοεβολικών Επεισοδίων σε Ασθενείς ε Προσθετική βαλβίδα και STENT Aspirin + Clopidogrel (ή νέο ανταγωνιστή P2Y12 12) ) + Ανταγωνιστή Vit. K Aspirin + Ανταγωνιστή Vit. K Clopidogrel (ή νέο ανταγωνιστή P2Y12 12) ) + Ανταγωνιστή Vit. K Συνδυασό των παραπάνω σε διαφορετικό χρόνο και δόση
Συγκριτική Μετανάλυση θεραπείας ASA+Warf vs. ASA+Clop σε ασθενείς $ε ΟΣΣ ΜΕΛΕΤΗ Ν Τύπος ΟΣΣ F/U ΜΕΛΕΤΗ N Τύπος ΟΣΣ F/U ATACS 69 UA/NSTEMI 3 ATACS 214 UA/NSTEMI 3 Williams Et al 57 UA/NSTEMI 2,5 OASISB2 3712 UA 5 CURE 12562 NSTEMI 9B12 CLARITY TIMI 28 3491 STEMI 1 COMMIT 45852 STEMI 1 ASPECT 669 UA/STEMI 12 APRICOT 274 STEMI 3 WARIS 2414 STEMI 48 Zibaeenezhad et al 140 STEMI 12 OASISBPilot 197 UA/NSTEMI 3 Huyhn et al 90 UA/NSTEMI 12 Συνολικά 7.836 ασθενείς σε ASA+Warf (INR: 2B3) Συνδυασ$ένα τελικά ση$εία: Θάνατος κάθε αιτιολογίας, ΟΕΜ, ΑΕΕ Και Σοβαρή αι$ορραγία,ένδο ή έξω κρανιακή Am J Cardiol 2007;99:1637-1642
Κατανοή Τελικών Σηείων στη Μετανάλυση ATACS ATACS Williams Et al OASIS-2 ASPECT APRICOT CURE CLARITY TIMI 28 COMMIT WARIS Zibaeenezhad et al OASIS-Pilot Huyhn et al 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 ΥΠΕΡ ASA + Warf ΥΠΕΡ όνο ASA ΥΠΕΡ ASA + Clop ΥΠΕΡ όνο ASA Am J Cardiol 2007;99:163741642
Έμμεση Σύγκριση ASA + Warf με ASA + Clop Συνδυασένο Τελικό Σηείο Θάνατος κάθε Αιτίας ΟΕΜ ΑΕΕ Σοβαρή Αιορραγία Ενδοκρανιακή Εξωκρανιακή 0,1 0,2 0,5 1 1,5 2 2,5 ΥΠΕΡ ASA+Warf ΥΠΕΡ ASA+Clop Am J Cardiol 2007;99:163751642
Συγκριτική Μετανάλυση DAPT+OAC ε DAPT Θάνατος Κ/, ΑΕΕ, ΟΕΜ Αιορραγικές Επιπλοκές Manzano et al Ruiz-nodar et al Sarafoff et al Manzano et al Ruiz-nodar et al Khurram et al DeEugenio et al Mattichak et al Sarafof et al 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 0,01 0,1 1 10 100 ΥΠΕΡ DAPT+OAC ΥΠΕΡ DAPT ΥΠΕΡ DAPT+OAC ΥΠΕΡ DAPT Ther Adv Cardiovasc Dis 2011;5:23/31
Επιβίωση χωρίς αιορραγία ασθενών υπό DAPT + OAC ε χαηλότερες τιές INR n=102 Κολπική αραρυγή 67% ΠΕ/ΕΒΦΘ 10% ΚΕ 23% Χωρίς ασθενείς ε προσθετική βαλβίδα Θεραπεία 157 + 134 ηέρες Am J Cardiol. 2008 ;102(12):1618G23
DAPΤ ετά από DES σε ασθενείς υπό OAC Παροδική ιακοπή OAC Παρόοια ποσοστά αιορραγίας Θεραπεία Τριπλή ιπλή n 306 209 ΚΚ 67% 93% ΠΕ/ΕΒΦΘ 10% 2% ΚΕ 9% 4% Προσθ. Βαλβ. 17% 0% J Intern Med. 2008 Nov;264(5):472-80
Επιλογές Επεβατικής Θεραπείας σε Ασθενή ε NSTEMI/STEMI και Προσθετική Βαλβίδα Μείωση του αιορραγικού κινδύνου Κερκιδική προσπέλαση Το INR συχνά δεν είναι γνωστό Χρήση bivalirudin σε πλήρη δόση (ίσως κλασατική ηπαρίνη 30 50 U/kg) Αποφυγή PCI σε ασθενείς υψηλού αιορραγικού κινδύνου Μείωση του κινδύνου Θροβοεβολών και θρόβωσης stent Χρήση BMS και περιορισένη έως καθόλου χρήση DES Αποφυγή PCI σε > 1 αγγείο, <3mm διάετρο, βλάβες σε διχασό ή στόια, stent >18mm ήκος Συγχορήγηση Aspirin, clopidogrel (prasugrel/ticagrelor)
Θεραπευτικές Παρεβάσεις σε Ασθενείς ε Χρόνια Λήψη Αντιπηκτικών Όπου η DAPT+OAC είναι απαραίτητη στοχεύουε σε χαηλότερο INR (περίπου 2.0 και εβδοαδιαία έτρηση) Η δόση της Ασπιρίνης πορεί να ειωθεί 100 mg Τα 80mg είναι εξίσου αποτελεσατικά και τα αιορραγικά επεισόδια Clopidogrel 75 mg πρέπει να χορηγείται για όσο το δυνατόν λιγότερο χρόνο Χρήση PPi s για προφύλαξη από αιορραγίες πεπτικού Καλή ρύθιση της αρτηριακής υπέρτασης βοηθά στη είωση των αιορραγικών ΑΕΕ
Αντιαιοπεταλιακή Θεραπεία ετά εφύτευση stent σε ασθενείς ε ΟΣΣ και ανάγκη αντιπηκτικής θεραπείας Θροβοεβολικός Κίνδυνος ε ανάγκη Αντιπηκτικής Αγωγής Χαηλός Aspirin Clopidogrel 912 ήνες BMS σε ασθενή ε ΟΣΣ Μέσος Clopidogrel Aspirin 912 ήνες Vitamin K Antagonist Υψηλός Clopidogrel Aspirin 912 ήνες Heparin / Vitamin K Antagonist 1 3 6 12 Μήνες ετά την εφύτευση stent Thromb Haemostasis 2008;99:487493
ΕΥΧΑΡΙΣΤ
Αιορραγία σχετιζόενη ε DAPT και OACασθενείς ε κολπική αραρυγή n=82,854 Hansen et al, Arch Intern Med, 2010;170:143321441
Αύξηση πρώιμων και όψιμων αιμορραγικών επεισοδίων μετά από εμφύτευση stent λόγω DAP + OAC (BASKET 3yr follow up) Μόνο DAPT DAPΤ και OAT P N=769 N=44 (5.4% συνόλου) Ηλικία (έτη) 63±11 71±10 <0.0001 Φύλο (άρρεν) 607 (79%) 35 (80%) 0.93 KE Αρ Κοιλίας (n=581/35%) 60±14 45±17 <0.0001 Αι)οσφαιρίνη (g/l) 14,1±1,6 13,5±1,6 0.02 egfr (ml/min) 89±36 69±30 0.003 ιαβήτης 143 (19%) 11 (25%) 0.30 Υπέρταση 499 (65%) 37 (84%) 0.01 Κάπνισ)α 220 (29%) 10 (23%) 0.39 3;αγγειακή νόσος 268 (35%) 22 (50%) 0.04 Ανταγωνιστές IIb/IIIa 286 (37%) 12 (27%) 0.18 Ιστορικό ηπατικής νόσου 17 (2%) 4 (9%) 0.02 EuroIntervention 2009 Sep;5(4):425-31