O ρόλος της δοκιµασίας ανακλίσεως Π Φλεβάρη Πανεπιστηµιακό Γενικό Νοσοκοµείο Αττικόν, Αθήνα
Ορισµός Συγκοπή είναι ένα σύµπτωµα που χαρακτηρίζεται από: Παροδική και αυτοπεριοριζόµενη απώλεια συνείδησης Οδηγεί σε απώλεια του µυικού τόνου και πτώση Σχετικά γρήγορη έναρξη, αυτόµατη επαναφορά η οποία είναι συνήθως πλήρης Ο µηχανισµός της σχετίζεται µε παροδική, καθολική υποαιµάτωση του εγκεφάλου
AITIEΣ ΣΥΓΚΟΠΗΣ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΗ ΣΥΓΚΟΠΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΡΑΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗ κλασσική άτυπη Σύνδροµο υπερευαίσθητου καρδιακού κόλπου Περιστασιακή συγκοπή OΡΘΟΣΤΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΑΣΗ ΚΑΡ ΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΚΑΡ ΙΟΠΑΘΕΙΑ Η ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ ΣΥΝ ΡΟΜΑ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΟΚΛΟΠΗΣ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΓΚΟΠΗΣ πτσυγκοπ Απώλεια συνείδησης; όχι Παροδική; ναι Πτώσεις ιαταραχή συνείδησης; Αιφνίδια έναρξη; όχι Μικρή διάρκεια; Αυτόµατη επαναφορά; ναι Κώµα Αποτραπείς αιφνίδιος θάνατος Άλλο Παροδική απώλεια συνείδησης Χωρίς τραυµατισµό Με τραυµατισµό Συγκοπή Επιληψία Ψυχογενής Σπάνια αίτια
Τα πιο χρήσιµα διαγνωστικά εργαλεία για την εκτίµηση των αιτίων της συγκοπής Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό (και από µάρτυρες) Κλινική εξέταση Ηχωκαρδιογραφικός έλεγχος
ιαγνωστικός αλγόριθµος συγκοπής Συγκοπή Σίγουρη διάγνωση Όχι σίγουρη Υψηλός Άµεση εκτίµηση-εισαγωγή ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Χαµηλός αλλά επανειλληµένα επεισόδια Καρδιολογικές εξετάσεις ή νευροκαρδιακά τεστ, όπως αρµόζει Χαµηλός, σπάνια επεισόδια Χωρίς περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση
ΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΚΛΙΣΕΩΣ
ΤΥΠΟΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ Κλασσική παρασυµπαθητικοτονική (vasovagal) απάντηση Ταχεία πτώση της αρτηριακής πίεσης (µε ή χωρίς συνοδό βραδυκαρδία) Grubb BP, Circulation 2005
Απάντηση τύπου δυσαυτονοµίας Σταδιακή πτώση της αρτηριακής πίεσης (µε µικρές αλλαγές στην καρδιακή συχνότητα) που καταλήγει σε απώλεια συνειδήσεως Ετσι γίνεται συνήθως στα σύνδροµα ανεπάρκειας του αυτονόµου νευρικού συστήµατος Grubb BP, Circulation 2005
Απάντησητύπου τύπουορθοστατικήςορθοστατικής ταχυκαρδίας Αύξηση της καρδιακής συχνότητας κατά >30 σφύξεις/λεπτό (ή η καρδιακή συχνότητα ξεπερνά τις 120 κατά τα πρώτα 10 min της δοκιµασίας ανακλίσεως) Grubb BP, Circulation 2005
Παθογένεια Aποτυχία των µηχανισµών προσαρµογής Συντονισµός της καρδιακής λειτουργικότητας και των περιφερικών αντιστάσεων
Σύνδροµα δυσανεξίας στην ορθόσταση που µπορεί να προκαλέσουν συγκοπή Κατηγορία Διαγνωστική εξέταση Χρόνος για την εμφάνιση συμπτωμάτων Παθοφυσιολογία Συχνότερα συμπτώματα Καταστάσεις που συχνά συνυπάρχουν Αρχική ορθοστατική υπόταση Έλεγχος για ορθοστατική υπόταση 0-30 sec Κακήπροσαρμογή καρδιακής παροχής και συστηματικών αντιστάσεων Ζάλη, διαταραχές όρασης λίγα δευτερόλεπτα μετά την έγερση (σπάνια συγκοπή) Νέοι ή μεγάλης ηλικίας ασθενείς, λήψη φαρμάκων (ααναστολείς), ευαίσθητος καρωτιδικός βολβός Κλασσική ανεπάρκεια αυτονόμου νευρικού συστήματος Έλεγχος παραμονής στηνόρθιαθέση (ή δοκιμασία ανάκλισης) 30 sec-3 min Αδυναμία επαρκούς αύξησης των περιφερικών αντιστάσεων κατά την όρθια θέση Ζάλη, προσυγκοπή, κόπωση, αίσθημα παλμών, διαταραχές όρασης ή ακοής (σπάνια συγκοπή) Μεγάλη ηλικία, λήψη φαρμάκων (αγγειοδιασταλτικά και διουρητικά) Προοδευτική ανεπάρκεια αυτονόμου νευρικού συστήματος Έλεγχος παραμονής στηνόρθιαθέση (ή δοκιμασία ανάκλισης) 3-30 min Προοδευτική ελάττωση φλεβικής επαναφοράς, χαμηλή καρδιακή παροχή, ελαττωμένη δυνατότητα αγγειοσύσπασης, χωρίς αντανακλαστική βραδυκαρδία Μεγάλη διάρκεια πρόδρομων συμπτωμάτων (αδυναμία, καταβολήκλπ), συχνά ακολουθεί συγκοπή Μεγάλη ηλικία, λήψη φαρμάκων (αγγειοδιασταλτικά και διουρητικά), συνοσηρότητες
Προοδευτική ανεπάρκεια αυτονόμου νευρικού συστήματος + αντανακλαστική συγκοπή Δοκιμασία ανακλίσεως 3-45 min Όπως παραπάνω, που ακολουθείται στη συνέχεια από αγγειοπαρασυμπαθητική αντίδραση (ενεργό αντανακλαστικό με βραδυκαρδία και αγγειοδιαστολή) Μεγάλη διάρκεια πρόδρομων συμπτωμάτων (αδυναμία, καταβολήκλπ), πάντα ακολουθεί συγκοπή Μεγάλη ηλικία, λήψη φαρμάκων (αγγειοδιασταλτικά και διουρητικά), συνοσηρότητες Αντανακλαστική συγκοπή (αγγειοπαρασυμπαθητική) που προκαλείται από την όρθια θέση Δοκιμασία ανακλίσεως 3-45 min Αρχικά φυσιολογική προσαρμογή που ακολουθείται από αιφνίδια, μεγάλη ελάττωση της φλεβικής επιστροφής και αγγειοπαρασυμπαθητική αντίδραση (ενεργό αντανακλαστικό με βραδυκαρδία και αγγειοδιαστολή) Στην κλασσική μορφή της υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα και καταστάσεις που την προκαλούν με επαναλαμβανόμ ενο τρόπο Νέοι, υγιείς ασθενείς, πιο συχνά γυναίκες Σύνδρομο ορθοστατικής ταχυκαρδίας Δοκιμασία ανακλίσεως Ποικίλλει Ασαφής, πολύ κακή φυσικήκατάσταση, ανεπαρκής φλεβική επαναφορά ή υπερβολική λίμναση στο φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας Συμπτωματική, εκσεσημασμένη αύξηση στην καρδιακή συχνότητα και αστάθεια στην αρτηριακή πίεση, χωρίς συγκοπή Νέες γυναίκες
ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΙΑΦΟΡΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ ΣΕ 308 ΑΣΘ ΠΟΥ ΕΙΧΑΝ ΤΕΛΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ TEST APPROPRIATE DIAGNOSTIC History/physical exam/supineupright BP 308 (100%) 47 (15%) ECG 241 (78%) 25 (10%) Echocardiogram 103 33(%) 3 (3%) ECG monitoring 82 (27%) 13 (16%) Exercise test 22 7(%) 1 (5%) Carotid sinus massage 177 (57%) 44 (24%) Tilt testing 161 (52%) 94 (58%) ATP testing 47 (15%) 7 (15%) Electrophysiological study 51 (17%) 14 (27%) Croci F et al Europace 2002;4:351-356
A prospective study of the standardized diagnostic evaluation of syncope Mitro P et al, Europace 2011
ΘΕΤΙΚΗΣΥΝΕΙΣΦΟΡΑΤΗΣ ΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΑΝΑΚΛΙΣΕΩΣ Πρόκληση συγκοπής κάτω από ελεγχόµενες συνθήκες, µε δυνατότητα ενηµέρωσης του ασθενή για το µηχανισµό της συγκοπής και θεραπείας της Βάση για µελέτες φυσιολογίας, ώστε να κατανοηθεί καλύτερα ο παθοφυσιολογικός µηχανισµός
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗ ΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΑΝΑΚΛΙΣΗΣ Ενδείξεις (Τάξης Ι) ιάγνωση (Τάξης Ι) Μεµονωµένο επεισόδιο συγκοπής σε περιπτώσεις αυξηµένου κινδύνου (πχ συνοδευόµενο από τραυµατισµό) ή ιδιαιτερότητα επαγγέλµατος ασθενούς Σε ασθενείς χωρίς οργανική καρδιοπάθεια, µια θετική δοκιµασία θεωρείται διαγνωστική και δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχο Επανειλληµένα συγκοπτικά επεισόδια, χωρίς οργανική καρδιοπάθεια Επανειλληµένα συγκοπτικά επεισόδια, µε οργανική καρδιοπάθεια, αφού άλλες αιτίες συγκοπής έχουν αποκλειστεί Σε ασθενείς µε οργανική καρδιοπάθεια, θα πρέπει πρώτα να αποκλειστούν άλλες καρδιολογικές αιτίες συγκοπής και αρρυθµίες πριν θεωρηθεί ότι η θετική δοκιµασία ανάκλισης είναι διαγνωστική αντανακλαστικής συγκοπής. Όταν κρίνεται ότι έχει σηµασία να δειχτεί στον ασθενή η ευαισθησία του για αντανακλαστική συγκοπή
ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΑΝΑΚΛΙΣΗΣ Απλή ανάκλιση (µέση ευαισθησία 50%) Ανάκλιση µε πρόκληση µέσω φαρµακευτικής ουσίας Ισοπροτερενόλη, για να µιµηθεί την κατεχολαµινική απάντηση στο stress Νιτρώδη, ως φλεβοδιασταλτικά Κλοµιπραµίνη, για να αυξήσει τη σεροτονίνη του ΚΝΣ
οκιµασία ανάκλισης µε χρήση φαρµακευτικών ουσιών Έγχυση ισοπροτερενόλης Ευαισθησία 40-55% Ειδικότητα 80-90% Χορήγηση νιτρωδών Ευαισθησία 49-55% Ειδικότητα 89-95% Όµοιο αποτέλεσµα 75% Raviele et al A J Cardiol 2000 Oraii etal Heart 1999
Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope: A meta-analysis Forleo C et al, Int J Cardiol 2012
Flevari P et al, Εur Heart J 2009
Effect of Clinical Triggers on Positive Responses to Tilt-Table Testing Potentiated With Nitroglycerin or Clomipramine Furukawa T et al, Europace 2011
ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑ Μέτρια (70-87%) ως προς τη θετικότητα Οι αιµοδυναµικές αλλαγές επίσης εµφανίζουν µετρια αναπαραγωγιµότητα Η βαρύτητα της βραδυκαρδίας κατά τη διάρκεια ενός θετικού τεστ δεν σχετίζεται µε τη βαρύτητα της βραδυκαρδίας που παρατηρείται κατά τη διάρκεια ενός αυτόµατου επεισοδίου. Moya A et al. Circulation 2001
ΙΚΑΝΟΤΗΤΑΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗΣΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Συνήθως, δεν προσφέρει τη δυνατότητα επιλογήςσυγκεκριµένηςθεραπείας, ούτε ελέγχου της αποτελεσµατικότητάς της. Sheldon R et al, Europace 2003 Connolly SJ et al, JAMA 2003
Ικανότητα πρόβλεψης της πρόγνωσης Η πιθανότητα υποτροπής της συγκοπής είναι η ίδια και στις 2 οµάδες Sheldon R et al, Am J Cardiol 1997 Grimm W et al, Eur Heart J 1997 Moya A et al, Circ 2001 153 ασθµεθετικότεστ 74 ασθµεαρνητικό Sheldon R et al Am J Cardiol 1997
Μακροχρόνια πρόγνωση ασθενών µε νευροκαρδιακή συγκοπή 334 ασθµε νευροκαρδιακή συγκοπή και θετική δοκιµασία ανακλίσεως Μέση παρακολούθηση 30±21 µήνες Περισσότερες υποτροπέςόταν >5 επεισόδια συγκοπής Baron-Esquivias G et al, Am Heart J 2004
Pathogenic mechanisms in vasovagal syncope are probably heterogeneous Furlan R et al, Circulation 1998 Two different patterns in the cardiac autonomic changes preceding vasovagal reaction One is characterized by increased sympathetic modulation, the other by a progressive sympathetic inhibition up to the onset of syncope
Baroreflexes in Vasovagal Syncope: Two Types of Abnormal Response FBF changes during tilt were subnormal in NCS, ascribed to two different patterns One, characterized by impaired vasoconstriction and another, characterized by a great variability across time Flevari P et al, PACE 2002
Ενδείξειςδοκιµασίας ανακλίσεως Όταν υποψιαζόµαστε αντανακλαστική συγκοπή, αλλά η κλινική εικόνα είναι άτυπη Όταν έχουµε ανεξήγητη συγκοπή και υπάρχει σχέση µε την όρθια στάση Όταν θέλουµε να αποδείξουµε στον/στην ασθενή την ευαισθησία στην αντανακλαστική συγκοπή, ως έναρξη της θεραπείας ESC Guidelines 2009
Πότε δεν χρειάζεται δοκιµασία ανακλίσεως Ότανηδιάγνωσητης αγγειοπαρασυµπαθητικής συγκοπής είναι ήδη σίγουρη Όταν υποψιαζόµαστε καρδιακή αιτία συγκοπής (θα προηγηθεί έλεγχος για µη αντανακλαστικά αίτια) ESC Guidelines 2009