Ljubinko Todorović приручник за болеснике и особље на дијализи друго допуњено издање РЕЧ О АУТОРУ Судбина не бира време, место и околности у којима ће се поиграти са људским животима. Наша судбина је везана за тешку бубрежну болест, али у борби за дужи живот потребан нам је оптимизам, нада, воља, самопоуздање... Посебно ми је драго, да испред Савеза бубрежних инвалида Војводине, односно испред свих нас бубрежних инвалида са територије Републике Србије, имамо прилику и част да представимо једну изузетно квалитетну књигу коју је урадио прим. др Љубинко Тодоровић. У тренутку писања имао је само један мотив, а то је како помоћи пре свега својим пријатељима на хемодијализи у Бору, здравственом особљу са хемодијализе у Бору, али књига је због свог значаја, универзалности, садржаја и применљивости прихваћена као стручно штиво за које мислимо да ће бити драгоцено за све наше чланове и здравствено особље наше Републике. Наш Савез ће књигу штампати у наредна три броја часописа Нефро и то у садашњем броју 35. и наредним бројевима 36. и 37. У 2500 примерака, као посебни стручни додатак. Молимо све наше читаоце да пажљиво комплетирају ова три броја, како би поседовали изузетно вредно стручно штиво Прим. др Љубинка Тодоровића, под насловом Дијализа (приручник за болеснике и особље на дијализи друго допуњено издање). Нови Сад, октобар 2014.године Зоран Мишковић 1
Љубинко Тодоровић Дијализа приручник за болеснике и особље на дијализи друго допуњено издање Predgovor Dobra dijaliza je rezultat saradnje bolesnika i zdravstvenih radnika. Bez te saradnje nije moguća postići dobre rezultate. Uloga bolesnika je vrlo značajna. Toliko značajna da greške bolesnika nije moguće ispraviti. Najopasnija greška bolesnika je preveliki unos kalijuma koji može da bitno pogorša stanje između dijaliza i da čak dovede do smrti bolesnika. Kalijum je poznat kao brzi ubica. Tihe ubice su preveliki unos fosfata i nedovoljan unos energije i belančevina. Te se greške ne mogu dovoljno ispraviti. Zato je vrlo važna saradnja bolesnika. Ona nije moguća ako bolesnik nema dovoljno informacija. Bolesnici dobijaju informacije od doktora i osoblja, međusobno razmenjuju iskustva, ređe koriste različite priručnike i knjige. Postoji više knjiga namenjenih bolesnicima, ali nisu svima dostupne, a postoje bolesnici koji bi saznaju nešto više. Zato ova knjižica ima cilj da pruži informacije o dijalizi bolesnicima i medicinskom osoblju, s nadom da će doprineti da se mnogi bolesnici osećaju bolje, a da će osoblju olakšati rad. Mnoge su teme izuzetno dobro obrađene u različitim brošurama i posebno u časopisima Renalis i Nefro. Preporučujem svima da obavezno pročitaju te časopise jer su neke teme izuzetno dobro obrađene, detaljnije nego u ovom priručniku. U Boru, novembra 2013. godine Ljubinko Todorović Predgovor drugom izdanju Zbog ideje da knjiga bude jako sažeta prvo izdanje je štampano a da nisu unete neke bitne činjenice. Zbog toga se pojavljuje ovo drugo, dopunjeno izdanje. Sada su tu i tablice sa sastavom namirnica da bi bolesnici lakše mogli da isplaniraju svoje obroke. Zahvaljujem se dr Vladici Ivkoviću koji je pripremio tablice sastava namirnica. Od brojnih tablica izabrali smo one sa sajta http://dijaliza.wordpress.com/. Isti sajt se preporučuje za sva pitanja u vezi dijalize. Nadam se da će knjiga biti od koristi bolesnicima na dijalizi (i ne samo njima). U Boru, 2014. godine Ljubinko Todorović Definicija Dijaliza (od grčke reči διάλυσις ) je metoda odstranjivanja otpadnih produkata i viška tečnosti iz krvi u slučaju zatajenja bubrega. Hemodijaliza je najčešći vid lečenja bolesnika sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom. Ređe su transplantacija i peritoneumska dijaliza. Redovna hemodijaliza se obavlja kod pacijenata koji dolaze u bolnice ili druge ustanove opremljene za ovaj vid dijalize, a ređe je bolesnici sami obavljaju kući. Obavljaju je specijalizovane medicinske sestre i tehničari, a kući često članovi porodice. Većina bolesnika odlazi na hemodijalizu tri puta sedmično, a sam postupak traje u proseku četiri sata. Hemodijaliza kući se obično radi češće i duže traje. Po Američkim podacima bolesnici koji se dijaliziraju kući žive bolje i duže. Peritoneumska dijaliza se obavlja uglavnom u kućnim uslovima više puta dnevno. Dijaliza zamenjuje funkciju bubrega. Ta zamena nije adekvatna, ali ipak omogućava mnogim bolesnicima da žive. Bubreg ima više funkcija: regulaciju ravnoteže vode i elektrolita, osmolarnosti telesnih tečnosti i koncentracije elektrolita, acidobazne ravnoteže, izlučivanje otpadnih produkata metabolizma i štetnih hemikalija, regulaciju arterijskog pritiska, sekreciju različitih hormona i sintezu glukoze. Mehanizam stvaranja mokraće obuhvata tri procesa: filtraciju, reapsorpciju i sekreciju. Stvaranje primarne mokraće počinje filtracijom velike količine tečnosti iz krvi. Kroz bubrege prolazi 1200 mililitra krvi u minutu. U toku 24 sata se iz krvi filtrira 180 litra prvobitne mokraće. Ona zatim ulazi u deo bubrega (sistem tubula) gde se odvija 1. vraćanje određenih supstanci iz prvobitne mokraće u krvotok (reapsorpcija) koje su potrebne organizmu kao što je glukoza, amino kiseline i druge i 2. izbacivanje drugih supstanci iz krvotoka u mokraću (sekrecija). Kao rezultat nastaje konačna mokraća, koja se preko mokraćovoda (ureter) odvodi iz bubrega u mokraćnu bešiku. Bubrezi veoma precizno podešavaju izlučivanje vode i elektrolita prema njihovom unosu, održavajući na taj način stalnost unutrašnje sredine. Imaju glavnu ulogu u izlučivanju otpadnih produkata metabolizma (ureja, kreatinin, mokraćna kiselina, bilirubin), raznih toksina, lekova i dodataka hrani. Regulacijom izlučivanja vode i natrijuma (Na) i stvaranjem određenih supstanci imaju presudnu ulogu u dugoročnoj regulaciji arterijskog pritiska. Zajedno sa plućima i puferima telesnih tečnosti, bubrezi učestvuju u regulaciji acidobazne (kiselobazne) ravnoteže, jer mogu da odstrane iz organizma razne kiseline (sumpornu, fosfornu i dr). Pošto sintetišu oko 90% ukupnog eritropoetina (hormona koji deluje na stvaranje crvenih krvnih zrnaca), oni direktno utiču i na stvaranje crvenih krvnih zrnaca. U bubrezima se neaktivni vitamin D pretvara u aktivni oblik što reguliše metabolizam kalcijuma i fosfora što je važno za kosti i paraštitastu žlezdu. Tokom produženog gladovanja bubrezi u procesu glikoneogeneze stvaraju glikozu. Kada bubrežna funkcija slabe naglo, tj. kada je u pitanju akutna bubrežna slabost (insuficijencija), to može biti privremeni problem, te se bolesnik posle kraćeg perioda lečenja može potpuno oporaviti. Slabije snabdevanje bubrega krvlju najčešće kod velikog pada krvnog pritiska, ili blokada oticanja mokraće, mogu izazvati akutnu bubrežnu slabost. Oštećenja bubrega zbog povreda takođe mogu smanjiti funkcionalnost bubrega. Određene vrste upala bubrega mogu se naglo pojaviti i imati brz ishod. Ako se akutna bubrežna slabost nastavi i produži u dugotrajnu slabost bubrežnih funkcija, to stanje se tada naziva hronična bubrežna slabost. Hronična bubrežna slabost može takođe nastati kao posledica postepenog slabljenja bubrežnih funkcija, tokom dužeg vremenskog perioda. U takvim situacijama, bubrezi su nepovratno oštećeni i njihova funkcija se više nikada neće povratiti. Bolesnici sa krajnjim stepenom bolesti bubrega da bi preživeli moraju se podvrći lečenju nadoknađivanjem bubrežnih funkcija, kao što su transplantacija bubrega ili dijaliza. Kada bubrezi zataje, smanjuje se stvaranje mokraće, a voda i otpadne materije se nagomilavaju u organizmu. Kako se bubrežna slabost pogoršava tako nastaju i poremećaji u svim sistemima organa: sindrom koji se označava kao uremija. Najčešći simptomi su zamaranje pri malom naporu, slabljenje apetita, mučnina i svrbež kože. Ako se ne pristupi lečenju uremije, ovo stanje može uzrokovati smrt. Danas je najčešći uzrok hronične bubrežne slabosti je dugotrajna (15-20 godina), slabo regulisana šećerna bolest, koja povećava strukturna oštećenja bubrega. U cilju prevencije ovih promena veruje se da je od najvećeg značaja dobra kontrola nivoa šećera u krvi. Povišen krvni pritisak tokom dužeg perioda može dovesti do hronične bubrežne slabosti. Nedovoljno dobro lečena zapaljenja mogu takođe oštetiti bubrege, a sve češće se viđaju oštećenja nastala upotrebom lekova koji oštećuju bubrege (nefrotoksični lekovi). Neke nasledne bolesti, najpoznatija je policistična bolest bubrega, dovode do hronične bubrežne slabosti. Sve do primene dijalize teška hronična slabost bubrega se završavala smrtno. Kada funkcija bubrega bitno oslabi preporučivao se bitno smanjen unos belančevina, natrijuma, kalijuma, fosfata. Smanjenje unosa belančevina je bila loša ideja, a smanjenje natrijuma, kalijuma i fosfata je bitno. Velika istraživanja su pokazala da je smanjenje unosa belančevina na 0,3 do 0,6 grama po kilogramu telesne težine u toku dana bilo vrlo pogrešno i da su bolje prošli bolesnici koji to nisu poštovali. Bitno smanjenje unosa belančevina je dovodilo do smanjenja albumina u krvi što je dovodilo do teških malokrvnosti (anemija) i bitno povećane smrtnosti. Za takve predijalizne bolesnike je preporuka za unos belančevina 0,8 do 1 grama po kilogramu telesne težine u toku dana. Kod takvih bolesnika je smanjeno stvaranje eritropoetina pa je potrebno da dobijaju neki od preparata eritropoetina i pre dijalize. U odnosu na bubrege dijaliza ima samo proces filtracije, bez vraćanja važnih supstanci u krv i bez izbacivanja (sekrecije) materija koje su štetne a ne izbacuju se filtracijom. Preživljavanje na dijalizi je različito i zavisi od starosti bolesnika na početku dijalize, drugih bolesti, kvaliteta dijalize. Od osoba koje na početku dijalize imaju 15 do 19 godina 80% prežive 10 godina, a od onih koji na početku imaju 60 do 65 godine isti period preživi 10%. Kada se uzmu u obzir svi bolesnici period od 4 godine preživi 48%. Pre početka dijalize treba obratiti pažnju na bolesti i stanja koja oštećuju bubrege i maksimalno smanjiti njihov uticaj. Dobra kontrola krvnog pritiska smanjuje oštećenje bubrega i smanjuje kardiovaskularni rizik. Kontrola masnoća (lipida) takođe smanjuje oštećenje bubrega i smanjuje kardiovaskularni rizik. Često se pre dijalize javljaju malokrvnost (anemija) i povećana funkcija paraštitaste žlezde (hiperparatireoidizam). Treba paziti da se organizam ne preoptereti tečnostima. Vrlo je važna edukacija i priprema za dijalizu. Organizam treba da ima određenu količinu tečnosti. Višak tečnosti povećava krvni pritisak. Manja količina tečnosti smanjuje funkciju bubrega. Anemija se javlja pre terminalne bubrežne slabosti. Treba pokušati sa preparatima gvožđa koji se piju, a ako to ne daje rezultate treba početi sa davanjem gvožđa venski. Ako je hemoglobin manji od 9.9 grama u decilitru (99 grama u litru) treba koristiti neki od preparata eritropoetina (supstance koja deluje na stvaranje crvenih zrnaca). Povišene vrednosti fosfata u krvi (hiperfosfatemija) treba sprečiti smanjenim unosom fosfata i korišćenjem vezivača fosfata (kalcijum karbonat). Povišene vrednosti kalijuma (hiperkaliemija) su veoma opasne i treba ih sprečiti manjim unošenjem kalijuma hranom. Ne treba koristi lekove kao što su diuretici (lekovi za izmokravanje) koji štede kalijum. Napredovanje bubrežne slabosti izaziva određene promene koje su manje izražene ako je propadanje bubrežne funkcije sporije. Te promene su izraženije kod dijabetičara i starijih osoba. Početni simptomi su umor i iscrpljenost pri naporu, a zatim anoreksija. Ovo se sprečava lečenjem malokrvnosti preparatima gvožđa i davanjem eritropoetina. Pojava depresije je česta i ometa lečenje. Unos proteina pada i to dovodi do manjih vrednosti albumina u krvi (hipoalbuminemije) i pothranjenosti što znatno pogoršava prognozu. Obično se u svim knjigama navodi da je važno rano upućivanje bolesnika nefrologu. To treba da poboljša stanje bolesnika i odloži početak dijalize. Dobra kontrola krvnog pritiska i masnoća u krvi treba da uspori propadanje bubre- 2 3
ga. Pravovremeno lečenje malokrvnosti davanjem preparata gvožđa i eritropetina, prevencija problema sa kostima korekcijom fosfata, kalcijuma i hormona paraštitaste žlezde (parathormon, PTH) i promena stila života mogu imati povoljan efekat. Vakcinaciju protiv hepatitisa B treba obaviti pre početka dijalize. Važno je upoznavanje bolesnika sa dijalizom, čuvanje krvnih sudova podlaktica i pravljenje arteriovenske fistule za dijalizu. Treba razmotriti mogućnost transplantacije od živog donora (davaoca) i pre početka dijalize. Početak dijalize određuje doktor. Deo bolesnika ne pristaje na pravovremeni početak dijalize. Skoro svi bolesnici su u tom periodu uplašeni i zbunjeni. Zato je bitno što bolje obaveštavanje bolesnika o dijalizi i svemu što ima veze sa tim. Izbor između hemodijalize i peritoneumske dijalize bi trebalo da donesu zajedno doktor i bolesnik. Peritoneumska dijaliza ne može da se koristi kod bolesnika koji imaju kolostomu, ileostomu, priraslice u trbuhu, veoma loš stambeni prostor, kod osoba sa lošom ličnom higijenom i kod mnogo gojaznih. Hemodijaliza se ne primenjuje ako postoji tromboza velikih vena i srčana slabost sa niskim pritiskom. Odluku o početku dijalize donosi doktor. Ranije se počinjalo sa dijalizom kada su bolesnici bili toliko loši i pretila je smrt, Sada su stavovi da je dijalizu mnogo bolje početi ranije. Na početak dijalize osim laboratorijskih znakova utiču i simptomi (umor, anoreksija, pad težine, preopterećenje tečnostima, hiperkalijemija). Kod nekih bolesnika je vrlo teško ubediti ih da počnu sa lečenjem dijalizom i oni su životno ugroženi. Početne reakcije na dijagnozu bubrežne slabosti i neophodnost dijalize uključuju šok, tugu, izgubljenost, bespomoćnost, očaj i konačno prihvatanje. Učestalost depresije varira od 5% do 60%. Depresija je vezana za gubitak funkcije bubrega, fizičkih i kognitivnih sposobnosti, seksualne funkcije, i uloge u porodici, poslu i životu zajednice. Simptomi uključuju depresivno raspoloženje, gubitak interesovanja, promene apetita, poremećaj spavanja, umor, bolove, teškoću koncentrisanja, gubitak želje za seksom, samoubilačke ideje, osećanja bezvrednosti ili krivice, psihomotornu uznemirenost. Neki od njih mogu naravno biti posledica uremije. Depresija je manja ako je dijaliza bolja. Dnevna dijaliza obezbeđuje odličnu psihološku rehabilitaciju. Anksioznost postoji u 50 do 70% pacijenata, a odnosi se na društveni status, rad, dugoročno zdravlje, finansijske okolnosti i dijalizni pristup. Zbog bubrežne slabosti bolesnici imaju problema da putuju, slave praznike, dobiju životno osiguranje, kredite, hipoteke. Istorija Mnogo je ljudi doprinelo da danas imamo dijalizu. Njihova zasluga je velika i zaslužuju da bar neke pomenemo. Teorijske osnove za dijalizu je postavio Graham Tomas (Thomas Graham, 1805 1869). On je 1861. godine odvajao koloide od kristaloida koristeći dijalizator, polupropusnu 4 niac) je 1952. opisao kateter u potključnoj veni (subklavia kateter), ali je primena počela 1961. godine. Prvu hirurški stvorenu fistulu za potrebe hemodijalize su izmislili Ćimino (James E. Cimino, 1928-2010) i Breša (Michael Brescia), a uradio je 19. februara 1965. godine hirurg dr Apel (Kenneth Charles Appell). Prvi pokušaji peritoneumske dijalize su bili 1923. godine kada je Džordž Ganter u Nemačkoj objavio prve peritonealne dijalize u uremiji. On je radio na zečevima i zamorcima, a zatim i na jednoj ženi. Objavio je samo jedan članak pod naslovom O eliminaciji toksičnih materija iz krvi dijalizom kod ljudi i životinja. Šira primena je počela 1976. godine, a sada se peritoneumskom dijalizom leči 250 000 osoba u svetu. Slika 2) Vilijem Kolf (Willem Kolff, 1911 2009) Slika 1) Graham Tomas (Thomas Graham, 1805-1869) membranu koja je osnov kasnijih dijaliza. Pokušavao je da pročisti krv kroz tu polupropusnu membranu. Prvi istorijski opis hemodijalize objavljeni su 1913. godine na Internacionalnom kongresu u Londonu, na Fiziološkom kongresu u Groningenu (Groningen) u Holandiji i Američkom društvu za eksperimentalnu medicinu u Filadelfiji. Abel (John Jacob Abel (1857 1938), Rountri (Leonard George Rowntree, 1883-1959) i Turner (Benjamin Turner) sa univerziteta u Baltimoru dijalizirali su anestezirane zečeve i pse, usmeravajući njihovu krv van tela kroz cevčice sa polupropusnim membranama potopljenim u rastvor natrijum hlorida i glukoze. Da bi sprečili koagulaciju krvi koristili su hirudin dobijen iz pijavica. Oni su ovaj proces nazvali vividifuzija (vividiffusion). O ovome je pisao i The Times 11. avgusta 1913. godine. The New York Times je januara 1914. godine pisao o veštačkom bubregu, mašini koja pročišćava krv i vraća je u telo. Pokušana je vividifuzija na jednom bolesniku u decembru 1914. godine, ali sa lošim ishodom zbog nedovoljne asepse. Prvu uspešnu hemodijalizu na čoveku izveo je 1924. godine nemački doktor Georg Has (Georg Haas 1886-1971). Dijaliza je trajala 15 minuta i protekla je bez komplikacija. Krv je uzimao iz radijalne arterije i vraćao u venu. Kao antikoagulans je koristio toksični hirudin, a 1928. godine uveo heparin. Uradio je ukupno 11 tretmana, ali je zbog ograničene efikasnosti i izostanka podrške prestao sa daljim radom. Nakon njega, holanđanin Vilijem Kolf (Willem Kolff, 1911 2009) je konstruisao prvi aparat za hemodijalizu, a kao dijaliznu membranu je koristio celofan. Njegove dijalize su bile uspešne, ponavljane, ali je veliki problem bio pristup krvnim sudovima. U istoriji vaskularnih pristupa pominju se Žabulej i Brio (Jaboulay i Briau) koji su 1896. godine u Lionu, u Francuskoj opisali šivenje arterija. Modifikovani šav krvnih sudova je uveo Karel (Alexis Carrel) koji je zbog toga dobio Nobelovu nagradu 1912. godine. Njegova tehnika šivenja se koristi i danas. Godine 1960. američki naučnik Belding Skribner (Belding Scribner 1921 2003) kreirao je prvi trajni pristup krvnim sudovima, stvorivši time temelj za razvoj stalne hemodijalize, a prvi centar za hemodijalizu je otvoren u Sijetlu dve godine kasnije. Klajd Šilds (Clyde Shields) je prvi bolesnik sa AV šantom (9. marta 1960). Živeo je 11 godina od početka dijalize. Godine 1961. u Londonu je uveden femoralni kateter (Stanley Shaldon). Francuski doktor Obaniak (Robert Auba- Slika 4) Skribner(Belding Scribner 1921 2003) O istoriji transplantacije postoji mnogo podataka, učestvovalo je mnogo osoba, a ovde pominjemo da je Nobelovu nagradu 1990. godine dobio Žozef Marej (Joseph E. Murray, 1919-2012.) On je 23. decembra 1954. godine sa svojom ekipom uradio prvu uspešnu transplantaciju bubrega od živog jednojajnog blizanca, a prvu kadaveričnu transplantaciju je uradio 1962. Princip Slika 3) Dijaliza Kolfovom mašinom Dijaliza radi na principima 1. difuzije rastvorenih materija i 2. ultrafiltracije tečnosti preko polupropusne membrane. Difuzija je osobina supstanci u vodi da se kreću iz oblasti visoke koncentracije prema delu sa niskom koncentracijom. Polupropusna membrana je tanak sloj materijala koji sadrži pore (rupice) raznih dimenzija. Manji molekuli rastvorenih materija i tečnosti prolaze kroz membranu koja sprečava 5
prolaz većih molekula i ćelija. Ovo liči na proces filtriranja koji se odvija u bubrezima, kada krv ulazi u bubrege a veći molekuli i ćelije se odvajaju od manjih molekula u glomerulima bubrega. Ultrafiltracija nastaje povećanjem hidrostatičkog pritiska sa one strane membrane dijalizatora gde je krv i negativnog pritiska sa stane dijaliznog rastvora. Ova razlika pritisaka tera vodu i rastvorene supstance iz krvi u dijaliznu tečnost i omogućava uklanjanje iz krvi nekoliko litara viška tečnosti tokom tretmana. Dve glavne vrste dijaliza, hemodijaliza i peritoneumska dijaliza, uklanjaju otpad i višak vode iz krvi kroz različite membrane. Hemodijaliza uklanja otpad i vodu kroz spoljnu polupropusnu membranu u dijalizatoru, a peritoneumska dijaliza kroz trbušnu maramicu (peritoneum). Materije sa viskom koncetracijom u krvi (na primer kalijum, fosfor, ureja) Slika 6) Ćimino (James E. Cimino) Apel (Kenneth Charles Appell) i Breša (Michael Brescia) Slika 5) Klajd Šilds (Clyde Shields) je prvi bolesnik sa AV šantom (9. marta 1960) a malom koncetracijom ili ih uopšte nema u dijaliznom rastvoru, prelaze difuzijom iz krvi u dijaliznu tečnost. Peritoneumskom dijalizom, otpad i voda se uklanjaju iz krvi u telu preko trbušne maramice kao prirodne polupropusne membrane. Otpad i višak vode iz krvi prelaze u dijaliznu tečnost koja se ubacuje u trbušnu maramicu. Hemofiltracija je slična hemodijalizi, ali koristi drugačiji princip. Krv se pumpa kroz dijalizator ili hemofilter kao na dijalizi ali se ne koristi dijalizna tečnost. Zbog pritiska voda kreće kroz membranu vrlo brzo, a zajedno sa njom mnogo rastvorenih supstanci, uključujući i one sa većom molekularnom težinom koje se ne eliminišu hemodijalizom. Soli i gubitak vode iz krvi tokom ovog procesa se zamenjuju supstitucionom tečnošću koja se ubacuje u krvotok za vreme tretmana. Hemodijafiltracija je kombinovanje hemodijalize i hemofiltracije u jednom procesu. Hemodijaliza Hemodijaliza radi na principima difuzije rastvorenih materija i tečnosti preko polupropusne membrane, a govori se i o adsorpciji molekula za samu membranu. Difuzijom se supstance rastvorene u vodi kreću iz oblasti visoke koncentracije kroz polupropusnu membranu prema delu sa niskom koncentracijom. Mali molekuli mnogo brže prolaze membranu, veći molekuli teže i sporije, a baš veliki molekuli ne prolaze membranu. Kod visokoefikasnih membrana pore su veće pa lakše prolaze nešto veći molekuli. Ultrafiltracija zbog razlike pritisaka tera vodu i rastvorene supstance iz krvi kroz polupropusnu membranu u dijaliznu tečnost i uklanja iz krvi višak tečnosti zajedno sa malim molekulima. Transmembranski pritisak je razlika u pritiscima između krvi i dijalizata. Aparat sam podešava ovu razliku zavisno od toga koliko tečnosti treba da se izvuče iz krvi. Neke membrane apsorbuju molekule na sebe i tako 1. utiču da se smanji količina tih molekula u krvi i 2. zbog apsorpcije molekula se smanjuje difuzija i ultrafiltracija. Brzina protoka krvi kroz aparat utiče na količinu molekula koji pređu iz krvi u dijaliznu tečnost. Ovaj uticaj nije jednostavno matematički jer se sa povećanjem brzine smanjuje vreme kontakta krvi i dijalizne tečnosti pa ako se brzina poveća 100% stvarni prolaz molekula se poveća oko 40%. Brzina protoka dijalizne tečnosti takođe utiču na čišćenje krvi, ali manje od brzine protoka krvi. Efekat dijalize zavisi od vrste membrane i površine membrane. Visokoefikasne membrane propuštaju više molekula a posebno nešto veće molekule. Površine membrane su u principu od 1,3 m2 do 2,5 m2, a za decu se prave i manje membrane. Veća površina membrane obezbeđuje bolju dijalizu. Pravilnik Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje razlikuje tri tipa hemodijalize: 1. bikarbonatnu, 2. visokoefikasnu bikarbonatnu i 3. hemodijafiltraciju (HDF). One se razlikuju po svojoj efikasnosti (i ceni). Sastav dijalizne tečnosti je vrlo bitan. Koncentracija natrijuma se menja. Manja koncetracija u dijaliznoj tečnosti dovodi do prelaska natrijuma iz krvi bolesnika u dijaliznu tečnost i može da dovede do hipovolemije i pada krvnog pritiska. Veće koncetracije natrijuma u dijaliznoj tečnosti povećavaju količinu natrijuma u krvi i mogu da povećaju krvni pritisak i da izazovu osećaj žeđi. Kalijum je bitan ali većina rastvora ima istu količinu kalijuma. Koriste se rastvori sa različitim koncentracijama kalcijuma i prilagođavaju svakom bolesniku posebno. Efikasnost hemodijalize zavisi od tipa dijalize, tipa i površine membrane, vremena dijalize i protoka krvi kroz aparat. Postoje različite komplikovane formule za izračunavanje efikasnosti dijalize, ali one u suštini nisu od značaja za bolesnike. Aparat za hemodijalizu Funkcije aparata za hemodijalizu se mogu podeliti u tri kategorije: 1. osnovne funkcije, 2.sigurnosne funkcije, 3.opcionalne funkcije. Osnovne funkcije su omogućavanje cirkulisanja krvi i dijalizne tečnosti kroz dijalizator. Krv mora proticati kroz sistem vantelesne cirkulacije na kontrolisani način. Dijalizna tečnost mora biti pripremljena sa tačno određenim sastavom i temperaturom i tek onda mora proći kroz odeljak dijalizne tečnosti u dijalizatoru, a pod određenim pritiskom i sa određenom brzinom protoka. Bezbednosne funkcije su one koje omogućavaju nadzor i kontrolu svih procesa kojima se obezbeđuje sigurnost bolesnika. Strogi bezbednosni zahtevi su trenutno ono što odlikuje visoko razvijenu tehnologiju u jednom modernom aparatu za dijalizu. Ako se prekorače podešeni granice za alarm na različitim parametrima aparata, na aparatu će se pojaviti neka vrsta alarma, a istovremeno će bolesnik biti automatski isključen iz tretmana. Krv teče od krvnog pristupa bolesnika kroz arterijsku krvnu liniju pa kroz dijalizator, posle čega se vraća bolesniku preko venske krvne linije. Normalan protok krvi tokom jedne standardne dijalize je 250-350 ml/min. Krvna pumpa je obično smeštena pre dijalizatora. Slika 7) Žozef Marej (Joseph E. Murray, 1919-2012). Druga pumpa koja je prisutna u aparatu za dijalizu jeste heparinska pumpa. Heparin se koristi da spreči zgrušavanje krvi u cirkulaciji tokom tretmana. Stalna infuzija heparina se smatra najbezbednijim načinom postizanja adekvatne koncentracije heparina u krvi. Heparinska pumpa se obično sastoji od postolja ili držača za injekcionu špricu napunjenu heparinom, a potiskivač pumpe automatski i lagano potiskuje klip šprice tokom tretmana i ubacuje heparin kroz jednu tanku cevčicu u arterijsku krvnu liniju na mestu gde je pritisak u krvnoj liniji pozitivan tj. posle krvne pumpe. Aparat meri krvni pritisak u arterijskoj i venskoj liniji zbog bezbednosti bolesnika i omogućavanja da se tačno dozira razlika pritiska između krvi s jedne strane i dijalizne tečnosti sa druge strane membrane (transmembranski pritisak). U slučaju odvajanja igle ili pojave zgrušavanja (koagulacije) aparat uključuje alarm i zaustavlja dijalizu. U principu postoje dve komore od kojih je jedna nakon dijalizatora. Ona sprečava da vazduh bude ubrizgan bolesniku. Postoji i poseban senzor za prisustvo vazduha u liniji koji na pojavu vazduha zaustavlja dijalizu. Aparati imaju i senzor koji otkriva pojavu krvi u dijaliznoj tečnosti i takođe u tom slučaju zaustavljaju dijalizu. Prva dijaliza u hroničnoj i akutnoj bubrežnoj slabosti Međusobno se veoma razlikuju. U hroničnoj bubrežnoj slabosti može biti planiran pristup i fistula formirana ranije nekoliko meseci, bolesnik je svestan postupka i uopšte metabolički poremećaji sporo napreduje. Prva dijaliza može da se obavlja ambulantno. 6 7
U akutnoj bubrežnoj slabosti pristup će obično biti privremeni kateter, bolesnik može biti zbunjen, kataboličan ili samo uplašen. Prva dijaliza zahteva kvalifikovanu osoblje za praćenje i bolesnika i opreme. Komplikacije mogu biti ozbiljne i neočekivane. Prva dijaliza treba samo da smanji ureju u krvi za 30%. Za većinu bolesnika optimalna prva dijaliza traje oko 2 sata, druga je tipično 3 sata, a treća 3.5 do 4 sata. Obično je protok krvi oko 150 do 200 ml/min, a kod krupnijih bolesnika i 250 ml/min. Nisu potrebni dijalizatori visoke efikasnosti za prvih nekoliko dijaliza. Ne treba ukloniti više od 2 litara tokom prve dijalize. Krv bolesnika dolazi u kontakt sa iglama, krvnim linijama, dijalizatorom i dijaliznom tečnošću. Zato se mogu javite različite interakcije. Sve navedene komponente moraju biti maksimalno čiste i da ne izazivaju nikakve reakcije. Zato se posebna pažnja obraća rastvorima za dijalizu. Voda koja se koristi za dijalizu mora biti stvarno bez primesa i na dijalizama postoji posebna oprema poznata pod imenom reverzna osmoza koja obezbeđuje baš čistu vodu. Pirogena reakcija je iznenadna pojava povišene temperature, jeze, drhtavice i lošeg opšteg stanja bez kliničkih znakova upale. Nastaje zbog prisustva endotoksina u vodi za dijalizu i vrlo retko zbog drugih razloga. Alergijske reakcije su retke ali se mogu javiti zavisno od toga čime je rađena sterilizacija dijalizatora. Kao reakcija na hemodijalizu mogu postojati i hronične inflamacije, koje se mogu komplikovati pojavom amiloidoze i oštećenjem važnih organa. To zavisi od biokomkpatibilnosti membrane, a bolesnici nikada ne mogu da utiču na izbor membrana, a često ni osoblje nema nikakv uticaj na taj izbor. Slika 8) Shema aparata za hemodijalizu Komplikacije u toku dijalize Najčešće komplikacije u toku dijalize su hipotenzija i grčevi, češće kod dijabetičara. Hipotenzija (pad krvnog pritiska) je najčešća komplikacija u toku dijalize i javlja se u 25 do 60% svih dijaliza. Mogu se pojaviti nesvestice, mučnine, slabovidost, nagon na povraćanje, a nekada mogu izazvati ishemiju miokarda bez simptoma i promene na EKGu. Ove promene se obično povlače u roku od 30 minuta nakon završetka dijalize. Češće su kod žena, starijih i dijabetičara. Pad krvnog pritiska je češći ako je povećanje težine između dve dijalize veće. Može se ublažiti dužom dijalizom, što nije uvek moguće. Češća je i kod smanjene funkcije srca, smanjenog nivoa albumina u krvi, kod neuropatije, težih anemija i ako je sistolni pritisak pre dijalize manji od 100 mm Hg. Lekovi koji sprečavaju vazokonstrikciju doprinose pojavi niskog krvnog pritiska. Niska temperatura dijalizne tečnosti (35,50S) smanjuje učestalost niskog krvnog pritiska pa većina doktora (ali ne svi) to preporučuje. Niska temperatura dijalizne tečnosti podiže krvni pritisak za oko 10 mm Hg. Daju se i lekovi koji sprečavaju hipotenziju (Amatine, ProAmatine, Gutron, Midodrine), pola sata pre početka dijalize. Oprezno ih koristiti kod bolesnika koji koriste beta blokatore, digoksin i blokatore kalcijumovih kanala. Davanje L-karnitina venski u toku dijalize daje povoljan efekat. Kod pojave hipertenzije treba odmah smanjiti ultrafiltraciju, spustiti glavu i podići noge bolesnika. Ako to ne poboljša stanje treba dati 100 do 500 ml fiziološkog rastvora (0.9% NaCl). Kao najefikasnije se navodi davanje 100 ml 20% belančevina, ali to u Srbiji ne postoji. Pomaže davanje karnitina venski u dozi 20 mg/kg. Grčevi u mišićima se javljaju tokom 5 do 20% hemodijaliza, a neki autori navode da se javljaju kod 90% bolesnika, često prateći pad pritiska. Posledica su suženja arterija u mišićima kao reakcija na smanjenje intravaskularnog volumena (smanjenje količine tečnosti u krvnim sudovima). U većini slučajeva oni prethode padu pritiska. Dobro reaguju na bolus hipertonog slanog rastvora (10 ml 20% NaCl) za 2 do 4 minuta ili na 20 ml 30% glukoze za od 2 do 4 minuta. Često se mogu videti kod bolesnika sa suvom masom koja je ispod njihove telesne težine. Preventivne mere su slične onima kod pada pritiska. Reakcije na dijalizator se dele na dva tipa. Tip A je anafilaktčna reakcija koja se javlja u prvih 20 30 minuta. Odmah se zaustavlja dijaliza bez vraćanja krvi. Mogu se dati kortikosteroidi, adrenalin, antihistaminici. Posledica je upotrebe etilen oksida za sterilizaciju dijalizatora, a češće se javlja kod kombinacija određenih membrana i lekova za povišen krvni pritisak iz grupe ASE inhibitora. Mogu biti i alergija na heparin. Tip B je ređi i izaziva bol u leđima. Svrab u toku dijalize može biti izazvan alergijom na neki deo sistema. Od Slika 9) Shema aparata za hemodijalizu pomoći je promena krvne linije i dijalizatora. Mogu se dati i antihistaminici. Stalni svrab je posledica povišenih vrednosti fosfata u krvi i veći je ako je povećana i vrednost kalcijuma. Kod febrilne reakcije treba misliti na infekciju katetera. Mučnina i povraćanje su povezani sa padom krvnog pritiska u toku dijalize, reakcijom na dijalizator, jedenja tokom dijalize kod gastropareze, glavoboljama i migrenama. Lečenje pada krvnog pritiska i antiemetska terapija (lekovi protiv povraćanja npr metoklopramid 10 mg venski) smanjuju težinu većine epizoda mučnine i povraćanja. Pre davanja lekova treba proveriti da se ne radi o nekom drugom uzroku kao što je na primer trovanje hranom. Dijalizni sindrom neravnoteže (Dialysis disequilibrium syndrome) se najčešće pojavljuje u nekoliko prvih dijaliza. Smatra se da je uzrok akutno povećanje (otok, edem) mozga zbog razlika osmotskog pritiska. Uobičajeni simptomi su glavobolja, mučnina i povraćanje, a u težim slučajevima se mogu javiti i koma. Lečenje je davanje koncentrovane glukoze. Može se sprečiti slabije efikasnim prvim dijalizama ili slabije efikasnim dijalizama nakon duže pauze. Vazdušna embolija je retka, ali potencijalno smrtonosna komplikacija. Pogrešno povezana krvna linija i prekid centralnog venskog katetera su potencijalni izvori venske vazdušne embolije. Vazduh u krvnim sudovima može da izazove smanjenje protoka u mozgu što dovodi do daljih neuroloških simptoma. U slučaju vazdušne embolije venska linija mora biti odmah klemovana i bolesnik smešten u ležeći položaj na levoj strani. Glava treba da bude postavljena kao najniža tačka. Neurološke komplikacije na hemodijalizi su alarmantne i dramatične. Javljaju se u manje od 10 % bolesnika na hroničnoj dijalizi, ali znatno češće kod akutnih bolesnika na hemodijalizi. Deca imaju veću učestalost napada u odnosu na odrasle. Javljaju se tokom ili neposredno nakon hemodijalize, a preventivni nadzor za 12 do 24 sati nakon hemodijalize kod pacijenata sa povećanim rizikom je preporučljiv. Epileptične konvulzije (napadi grčeva) imaju tendenciju da nestanu sa stabilizacijom dijaliza. Pojedini bolesnici imaju genetske predispozicije, a određene intervencije pre i tokom hemodijalize mogu smanjiti verovatnoću ovih komplikacija. Povećana učestalost napada kod bolesnika na hemodijalizi može biti posledica neuromišićne razdražljivosti povezane sa uremijom, kao i od destabilizirajućih faktora povezanih sa samom hemodijalizom. Na ove komplikacije utiču uremična encefalopatija, dijalizni sindrom neravnoteže, poremećaji elektrolita, kao što je hiperkalcemija, hipokalcemija, hipoglikemija, hiperglikemija, hiponatremija, hipernatremija (povećane ili smanjene vrednosti kalcijuma, kalijuma, natrijuma i šećera u krvi), hipoksemija (manje kiseonika u krvi), hemodinamske nestabilnosti: brz pad ili skok krvnog pritiska, davanje heparina bolesnicima sa krvarenjem u mozgu, brze transfuzije kod dece, različiti lekovi, uklanjanje lekova protiv konvulzija (grčeva) dijalizom u bolesnika na takvoj terapiji. Poremećaji srčanog ritma su česti na dijalizi i to 50 do 100 % više u odnosu na opšte stanovništvo. Lečenje aritmija na dijalizi je teško jer je farmakokinetika mnogih lekova drugačija. Mnogobrojna istraživanja su pokazala da je većina lekova protiv aritmija (sa izuzetkom beta blokatora, kalcijum blokatora, amiodarona) manje efikasna a štetnija (naročito iznenadna srčana smrt) i treba ih izbegavati u većini slučajeva. Poremećaje srčanog ritma mogu izazvati digitalis (lek za srčane bolesnike), manja količina kalijuma i magnezujuma u krvi, veća količina kalcijuma u dijaliznoj tečnosti, ishemija srčanog mišića. Zgrušavanje krvi tokom hemodijalize nastaje zbog kontakta između krvi i raznih plastičnih površina unutar sistema i počinje lepljenje trombocita, aktivacija zgrušavanja i tromboza. Zgrušavanju doprinosi spor protok krvi, visok hemoglobin, visoka stopa ultrafiltracije, transfuzija krvi u toku dijalize. Većina dijaliza zahteva terapiju protiv zgrušavanja krvi (antikoagulantna terapija), obično sa heparinom. Koristi se i niskomolekularni heparin. Dijaliza bez heparina je moguća i obično se radi pre i nakon velikih operacija. Zgrušavanja tokom dijalize nije beznačajno. Može doprineti razvoju anemije i zahtevati transfuziju krvi (sa rizikom od HLA senzibilizacije). 8 9
Antikoagulantna terapija za hemodijalizu Za sprečavanje zgrušavanja krvi se najčešće koriste standardizovani heparin i ređe niskomolekularni heparin. Heparin je anjonski glikozaminoglikan koji se dobija iz goveđeg ili svinjskog tkiva, i inaktivira faktore koagulacije II, IX, X, XI, i XII. Sadrži heterogenu smešu molekula. Poluživot mu je 30 do 120 minuta. Neželjeni efekti su svrab, trombocitopenija (retka na dijalizi), hiperlipidemije, osteoporoza, gubitak kose, alergije (retko). Velika komplikacija je krvarenje (u do 50% pacijenata sa visokim rizikom). Heparinindukovana trombocitopenija je potencijalno ozbiljan problem, iako retka. Rutinska primena heparina je davanje bolus injekcije, zatim infuzija ili ponovljene bolus injekcije. Daje se razređen fiziološkim rastvorom. Početni bolus je obično oko 2000 do 4000 jedinica (oko 50 jedinca po kg). Kontinuirana infuzija heparina u arterijskoj liniji je 500 do 2000 jedinica po satu. S davanjem heparina se prestaje 30 do 60 minuta pre kraja dijalize. Dijaliza bez heparina treba da se koristi kod bolesnika koji imaju aktivno krvarenje, onih sa perikarditisom, koagulopatijom, trombocitopenijom, intracerebralnim krvarenjem, nedavnim operacijama i nedavnom transplantacijom bubrega. Obično može da se obavi puna dijaliza u trajanju od 4 sata. Rizik od potpunog zgrušavanja je samo 5%. Zahteva dobar vaskularni pristup. Zajednički protokol je isprati sistem sa heparinizovanim fiziološkim rastvorom (3000 do 5000 jedinica heparina u litar fiziološkog rastvora). Koristi se visok protok krvi (veći od 300 ml/min). Isprati sistem svakih 15 do 30 minuta sa 25 do 200 ml fiziološkog rastvora. Povećati ultrafiltraciju za dodatni fiziološki rastvor. Pažljivo pratiti dijalizator i venski pritisak za rane znake zgrušavanja. Izbegavati transfuzije krvi. Niskomolekularne heparin dobija se frakcionisanjem heparina. Daje veću inhibiciju faktora Ha, manju trombocitopeniju (ali još uvek može da se javi), manje krvarenje, manju dislipidemiju, manju hiperkalijemiju, manji gubitak kose. Skup, a ukupna korist u odnosu na heparin je diskutabilna. U knjigama se pominju i druga sredstva ali se praktično ne koriste. Slika 10) Dragoslav Stojičević, na dijalizi bio 46 godina, od 1966. do 2012. godine, u Lionu, u Francuskoj. Doživeo je 76 godina. Adekvatna dijaliza maksimizira blagostanje, smanjuje oboljevanje (morbiditet), i pomaže bolesniku da zadrži socijalnu nezavisnost. Adekvatna dijaliza nije samo doza dijalize preko određenog broja. Optimalna dijaliza je dijaliza koja daje rezultate koji se ne mogu dodatno poboljšati. Recept treba da bude individualan, da se redovno prati i redovno ocenjuje. Procena adekvatnosti treba da sadrži: blagostanje bolesnika (fizičko, mentalno, društveno), ishranu (nedostatak neuhranjenosti), dobar klirens, adekvatnu ultrafiltraciju, kontrolu krvnog pritiska, kontrolu malokrvnosti (anemije), acidoze i bolesti kostiju. Koncentracija ureje i kreatinina u serumu pre dijalize ne pokazuje kvalitet dijalize. Niski nivoi mogu odražavati dobru dijalizu, ali češće odražavaju neuhranjenost, smanjen unos proteina, kao i gubitak mišićne mase. Povećanje doze dijalize može dovesti do povećanja ureje i kreatinina u serumu. Klinička procena uremije je teška jer se znaci i simptomi javljaju kasno, i postoji uticaj anemije (ili njenog uspešnog lečenja), i drugih komplikacija (srčana bolest, bolesti kostiju, depresija). Preostala (rezidualna) bubrežna funkcija može biti značajna u prvih nekoliko meseci nakon početka hemodijalize, ali kasnije opada. Vrlo često se koristi za procenu kvaliteta dijalize Kt/V. Njegovo izračunavanje je prilično komplikovano i nije dovoljno pouzdano. Najčešći razlozi za lošiju od očekivane dijalize su: 1. manji protok krvi, 2. smanjeno vreme na dijalizi zbog prevremenog prekida na zahtev bolesnika ili kliničke indikacije, teškoća sa iglama, ponavljanih alarma mašina, 3. veća recirkulacija, zgrušavanja krvi. Za poboljšanje dijalize površina dijalizatora, protok krvi i vreme na dijalizi mogu biti povećani. Povećanje u protoku krvi je često ograničeno kvalitetom pristupa. Povećanje protoka krvi izvan sposobnosti pristupa će dovesti do povećanja alarma mašina i zastoja tokom dijalize. Korišćenje većeg prečnika igle može da poboljša protok krvi, i obezbedi maksimalni protok kroz pristup. Promena dijalizatora može povećati kvalitet dijalize, ali mala je vrednost ako je loš pristup. Povećanje vremena je glavni faktor koji će povećati kvalitet dijalize. Promena od konvencionalne hemodijalize na hemofiltraciju može poboljšati dijalizu. U mnogim zemljama kvalitet dijalize je takav da bude minimalno prihvatljiva sa minimalnim troškovima. Za praćenje kvaliteta dijalize Pravilnik o dijalizama propisuje određene laboratorijske analize u određenim periodima. Uglavnom se te preporuke retko poštuju. Uzroci smrti kod bolesnika na dijalizi Srčana bolest čini polovinu svih smrti u bolesnika na dijalizi. Infekcije (najčešće septikemija) je sledeća glavni uzrok (25%) i cerebrovaskularna bolest je treći najveći uzrok smrti (6%). Zbog prekida lečenja dijalizom umire 13 do 20% bolesnika. Srčani zastoj tokom dijalize nije neobičan. Svi zaposleni lekari i sestre treba da budu obučeni u reanimaciji i oprema treba da bude na raspolaganju. Srčani zastoj na dijalizi, bez obzira da li je ishod povoljan ili nepovoljan je veoma traumatično za osoblje i druge bolesnike. Smrtnost na dijalizi je velika ali ima i slučajeva gde su pojedini bolesnici na dijalizi živeli dosta dugo. Najduže je živeo Dragoslav Stojičević, na dijalizi bio 46 godina, od 1966. do 2012. godine, u Lionu, u Francuskoj. Suva težina Suva težina bi trebalo da je težina bolesnika koji je u normalnoj ravnoteži tečnosti, bez otoka i viška vode u međućelijskom prostoru ili u krvnim sudovima. Obično se procenjuje metodom pokušaja i grešaka. Dugoročno netačna procena suve mase može dovesti do upornog preopterećenja tečnostima, hipertenzije, hipertrofije leve komore i povećanog rizika od kardiovaskularnih smrtnosti. Najmanje 80% hipertenzija na dijalizi je zbog hronične preopterećenosti tečnostima. Doktori iz Tasena u Francuskoj su objavili da manje od 2% njihovih bolesnika na dijalizi uzima lekove za povišen pritisak a ogromnoj većini se pritisak reguliše samo dijalizom (Centre de Rein Artificiel de Tassin, 69160 Tassin, France). Oni su radili dijalizu po 8 sati tri puta nedeljno. Duga spora dijaliza može postići mnogo bolju kontrolu zapremine tečnosti nego kratka brza dijaliza. Smrtnost im je takođe smanjena. Slični rezultati se mogu postići dnevnim dijalizom. Ne postoji zlatni standard za procenu suve težine. Brojne tehnike su razvijene da se poboljša određivanje istinski suva težina. Nijedna nije široko prihvaćena. Koristi se atrijalni natriuretski peptid u serumu koji stvara tkivo pretkomore kao reakciju na povećani pritisak. Jednostavno se koristi i osetljiv je za preopterećenje tečnostima a nema koristi kod bolesnika sa srčanom slabosti i ne može da otkrije nedovoljnu količinu tečnosti. Koristi se merenje prečnika šuplje vene (vena cava) ehokardiografijom. Povećan prečnik ukazuje na povećanu količinu tečnosti. Postoje velike varijacije među bolesnicima. Merenje električne impedance (bioimpedance) pokazuje količinu ukupne telesne vode. Jednostavno se koristi. Otkriva i nedovoljno tečnosti u telu.može se koristiti i tokom dijalize. Kućna hemodijaliza U svim zemljama je broj bolesnika na kućnoj dijalizi opao u poslednjih 20 godina (trenutno 0,4% u SADu, 1% u Nemačkoj, 5% u Velikoj Britaniji, 11% u Australiji, oko 2% u Srbiji). Bolesnici na kućnoj hemodijalizi žive duže, manje oboljevaju i imaju bolji kvalitet života. Za uspešnu kućnu dijalizu potrebna je sposobnost i motivacija da nauče da sprovode proces, da budu stabilni na dijalizi, bez komplikacija i značajnih pratećih bolesti, imaju dobar vaskularni pristup (arteriovenska fistula je najbolja), da imaju pouzdanu opremu, odgovarajući prostor i objekte u kući (vodovod, elektrika), prisustvo pomagača (supružnika, partnera ili prijatelja) spremnog da pomogne. Pogodni bolesnici treba da budu identifikovani rano, imaju dobar vaskularni pristup, budu obučeni, podržani i da se pažljivo prate. Motivacija i želja za nezavisnošću važniji su od inteligencije. Edukacija treba da bude individualizovana u namenskom centru za obuku, od 6 nedelja do 3 meseca. Dnevna hemodijaliza Dnevna ili noćna dijaliza uvedene su zbog prednosti duže dijalize. Postoji veliki broj opcija: svakodnevno preko noći (8 do10 sati šest ili sedam puta nedeljno), dnevno 4 sata i dnevne kratke (obično po 2 sata). Bolesnici prijavljuju značajno poboljšan kvalitet života, bolji san, bolju kontrolu krvnog pritiska, manju potrebu za lekove protiv povišenog pritiska, niže fosfate u serumu, poboljšanu ishranu, povećane albumine u serumu a imaju manja ograničenja u ishrani. Srčani rad se poboljšava, potrebe za eritropetinom su smanjene, imaju veći hemoglobin, poboljšane mentalne funkcije i seksualnu aktivnost, poboljšanu endokrinu funkciju, bolest kostiju i ukupno preživljavanje pacijenata. Bolesnici takođe imaju manje komplikacije u toku dijalize uključujući hipotenzije, grčeve i zamor. Preopterećenje tečnostima Može biti simptomatska, asimptomatska ali klinički detektovana ili prikrivena (obično se manifestuje samo kao hipertenzija). Simptomi i znaci (otežano disanje, kašalj, periferni otoci, napet trbuh, krepitacije (tarež) u grudima, povišen pritisak u vratnim venama, itd) ne razlikuju se od onih iz primarne srčane insuficijencije. Ehokardiografija isključuje funkcionalno oštećenje komore. Bolesnici moraju biti upoznati sa značajem ograničavanja unosa soli (najvažnije) i unosa tečnosti, neophodnosti postizanja istinski suve težine da se smanji dugoročni rizik od preopterećenja. Hemodijaliza i hemoperfuzija kod trovanja Dijaliza može biti efikasan način za lečenje nekih pacijenata izloženih otrovima ili predoziranju leka. Hemodijaliza može da poboljša eliminaciju otrova i brzo ispravi abnormalnosti elektrolita i metaboličke acidoze. Peritoneumska 10 11
dijaliza je mnogo manje efikasna i retko se koristi za ove indikacije (osim ponekad u male dece). Hemoperfuzija je prolazak krvi kroz kolo sadrži adsorbent kao što su aktivni ugalj, ugljenik, ili polistireni. Lekovi koji se vezuju za adsorbente su efikasnije očišćeni od hemoperfuzije nego dijalizom, ali tehnika je manje široko dostupna. Hemoperfuzija takođe može eliminisati toksine i lekove koji se vezuju za proteine i masti. Lekovi ili otrovi koji mogu biti eliminisani dijalizom su sa niskom molekularnom veličinom ispod 500 daltona, sa niskim stepenom vezivanja za proteine, rastvorljivi u vodi. Treba uzeti u obzir bolesnike koji imaju teško kliničko trovanje, pogoršanje, produženu komu, trovanja sa odloženim dejstvom (npr. herbicidi, etilen glikol). Peritoneumska dijaliza Ova se dijaliza obavlja kroz trbušnu maramicu. Dijaliza se obavlja iz kapilarne krvi trbušne maramice u dijaliznu tečnost. I ovde tečnost i mali molekuli lako prolaze. Efikasnost peritoneumske dijalize zavisi od ukupnog vremena na dijalizi i vremena svake razmene, protoka krvi, površine i propustljivosti peritoneumske membrane, dijalizne tečnosti, i stope ultrafiltracije. Vreme na dijalizi zavisi od tipa peritoneumske dijalize. Protok krvi kroz kapilare trbušne maramice se ne može kontrolisati kao na hemodijalizi. Smanjuje se kada se protok krvi smanjuje kod hipotenzije i srčane insuficijencije. Protok krvi kroz kapilare trbušne maramice može biti povećan primenom lekova koji šire krvne sudove (vazodilatatora), ali njihova upotreba je ograničena jer dovode do pada pritiska (hipotenzije). Površina trbušne maramice je 1.7 do 2.0m2 kod odraslih osoba. Propustljivost membrane ili veličina pora, zavisi od različitih komponenti i promena tokom vremena. Smanjuje se nakon zapaljenja trbušne maramice (peritonitisa). Peritoneumska dijaliza bolje uklanja velike molekule od hemodijalize. Biohemijski nalazi na dijalizi Mnogi enzimi i proteini u serumu su povećani usled smanjene funkcije bubrega ili dijalize i drugih bolesti bolesnika. Enzimi koji se koriste za dijagnozu akutnog infarkta miokarda su nepromenjeni. Kombinacija troponina i CKMB su najbolji pokazatelj oštećenja miokarda. Troponin T (više od troponin I) mogu biti povećani u bolesnika bez simptoma. Povišeni nivoi, čak i ako nisu povezani sa akutnim infarktom, su povezani sa povećanim rizikom od srčanih događaja i srčane smrti. Bolesnici imaju nisku ili niskonormalno nivoe AST i ALT. Rast vrednosti može biti pokazatelj oštećenja jetre. Rad bolesnika na dijalizi Za bolesnike je najbolje da nastave da rade ako je to moguće. Često zbog vremena provedenom na dijalizi i drugih bolesti bolesnici ne mogu da nastave da rade. Hemodijaliza u primalaca transplantacije Do 50% bolesnika ima odloženu funkciju grafta posle transplantacije i zahtevaju dijalizu u postoperativnom periodu. Dijalizu treba izbegavati ako je moguće prvih 24 sata nakon transplantacije da se smanji rizik od hipotenzije koja bi izazvala dalje oštećenje transplantiranog bubrega. Ponavljana postoperativna hipotenzija može biti povezana sa produženim nefunkcionisanjem grafta. Heparin treba smanjiti ili izbeći. Posebnu pažnju treba obratiti da se izbegne infekcija linija vezanih za bolesnika sa perkutanim intravenoznim kateterima. Oni treba da budu uklonjeni kada bubrežna funkcija bude pravilno uspostavljena. Hemodijaliza ne menja dozu većine imunosupresivnih lekova koji se koriste rutinski u transplantaciji, ali oni treba da budu dati posle dijalize ako je moguće. Vaskularni pristup Trajni vaskularni pristup je arteriovenska fistula ili šant. Poremećaji vaskularnog pristupa se svakodnevno dešavaju kod bolesnika na hemodijalizi i daju neadekvatne dijalize, povećan rizik od tromboze, gubitak pristupa, kao i povećanje troškova zaštite. Najmanje 25% bolesnika ima ozbiljne probleme sa vaskularnim pristupom. Najbolje bi bilo obezbediti dobar vaskularni pristup znatno pre početka dijalize. Praćenje vaskularnog pristupa je definitivno neophodno fizikalnim pregledom i karakteristikama dijalize za rano otkrivanje problema korišćenjem više tehničkih metoda. Željeni ciljevi ovih metoda su da izaberu set parametara koji će predskazati komplikacije pristupa, kako bi se obavile intervencije koje smanjuju stopu tromboza i produžavaju korisni vek trajanja pristupa. Procena pristupa uključuje fizikalni pregled, klinička i odstupanja u vezi dijalize, merenja protoka i pritiska, i procena strukturnih abnormalnosti. Fizikalni pregled je jednostavan i brz način za procenu arteriovenskih fistula i graftova. Prisustvo nenormalnog nalaza ili promene u nalazu treba da podstaknu detaljniju procenu vaskularnog pristupa. Sestre i tehničko osoblje bi trebalo da ispitaju vaskularni pristup pre plasmana igle na svakoj dijalizi. Pored toga, kvalifikovane osobe treba da pažljivo redovno ispituju sve dijalizne pristupe. Obično, postoji relativno brz pad protoka i pritiska kroz pristup zbog niskog otpora u venskom sistemu. Ovo ima za posledicu blago smanjenje trila (thrill, treperenje) i gubitak pulsacija arterijske anastomoze. Fizikalni pregled arteriovenskih fistula treba da uključuje potragu za pulzacijama venskog toka i više kolaterala. Pulzacije fistula sugerišu neadekvatan venski protok ili stenoze ili neadekvatan prečnik vene. Višestruke venske kolaterale mogu sprečiti razvoj dominantne vene za odgovarajući plasman igala. Kratka primena delimično napumpane manžetne za krvni pritisak ili poveska mogu da pomognu u ovoj proceni. Arteriovenske fistule koje su u upotrebi već neko vreme mogu da imaju proširenja na mestima ponavljanih punkcija iglama. Ako bolesnik ili osoblje primeti da ova mesta brzo rastu preko dana ili nedelje, suženje (stenoza) odvoda mora se uzeti u obzir. Smanjenje adekvatnosti dijalize može biti izazvano pogoršanjem pristupa. Smanjenje brzine krvne pumpe zbog alarma arterijskog ili venskog pritiska, ili povećanje recirkulacije dovodi do smanjenja efikasnosti dijalize. Produženo krvarenje od igala na kraju dijalize je često zbog razvoja suženja odvoda. Najbolje praćenje vaskularnog pristupa je merenje protoka doplerom, posebnom metodom koja koristi ultrazvuk za praćenje krvnih sudova. Dopler je posebno značajan i pre operacije kojom se pravi arteriovenska fistula. Moguće je videti mesto gde su dobri krvni sudovi i osobina arterija i vena. Veća je verovatnoća da operacije ugradnje arteriovenske fistule uspe ako je prečnik arterije veći od 1,6 mm i ako je vena elastična. Iako je arteriovenska fistula najbolji vaskularni pristup postoje kontraindikacije kada se ne koristi. Očekivana dužina života (zbog raka, teških bolesti jetre, srca i drugih bolesti) manja od preostalih 6 meseci života je razlog da se ne planira fistula. Periferna vaskularna bolest može stvoriti značajne probleme sa vaskularnom anastomozom i dolazi do smanjenja prohodnosti pristupa. Takvim bolesnicima se predlaže odvikavanje od pušenja. Vaskularni pristup se ne radi na nogama gde su rađene potkolene ili natkolene amputacije. Bolesnici sa sistemskom hipotenzijom (sistolni krvni pritisak manji 100 mmhg) i/ili bradikardijom (puls manji od 60) obično nisu kandidati za fistulu zbog rizika tromboze. Autonomna neuropatija, srčana insuficijencija, hipertrofija leve komore i mala ejekciona frakcija, dehidracija, ileostoma i druga stanju mogu biti problem. Infekcije kože, ekcemi, psorijaza i koža izmenjena zbog dugotrajne upotrebe steroida se moraju uzeti u obzir. Od komplikacija arteriovenske fistule najčešća je neadekvatno sazrevanje. Oko 20 do 40% fistula ne sazri i ne može se koristiti. Da bi se to izbeglo mora se paziti preoperativno da arterija i vena budu pogodne. Postoperativno pomažu vežbe za gumenom loptom. Infekcija je problem koji se može lečiti antibioticima, ali se nekada mora hirurški odstraniti fistula. Otok šake je dosta čest. Javlja se i suženje odvodne vene. Zbog ponavljanih uboda često se javljaju proširenja vene (aneurizme). Recirkulacija nastaje kada se venska krv vraća iz dijalizatora i dospeva u arterijsku liniju i ponovo ide u dijalizator. Smatra se da je recirkulacija manja od 5% do 10% (zavisno od autora) normalna a nenormalna preko 10% ili 15%. Recirkulacija smanjuje efikasnost dijalize. Kod katetera se kao normalna smatra recirkulacija do 10%. Kod kraćih katetera od 15 cm recirkulacija je 38%, a kod oštećenih katetera može biti i preko 70%. Peritoneumski kateteri imaju problem sa curenjem i infekcijom. Peritoneumski kateteri zavise od nege, veštine i iskustva osobe koja ih postavlja. Često se javlja proširenje fistule i stvaranje aneurizme. Za fistule je vrlo važno izbegavati nizak krvni pritisak (hipotenziju) koji može da dovede do stvaranja tromba u fistuli ili graftu. Stvoreni tromb je moguće rastvoriti određenim lakovima ali odmah nakon stvaranja. Kada prođe više od 48 sati od stvaranja tromba nije moguće ništa postići lekovima. Vrlo je važno na vreme primetiti stvaranje suženja. To se vidi praćenjem venskog pritiska i arterijskog pritiska na aparatu. Povećanje uobičajenih vrednosti znači da dolazi do suženja na krvnim sudovima. Stanje vaskularnih pristupa se dobro procenjuje metodom Dopler ultrazvuka. To je metoda izbora jer se relativno lako obavlja i može se ponoviti. Bolja je procena magnetnom rezonancom, ali je ona nepristupačna i skupa. Nekada je neophodno raditi arteriografiju ili venografiju. To je rendgensko snimanje krvnih sudova (arterija i vena) u koje se ubaci kontrast koji jasno prikazuje unutrašnjost krvnog suda. Neadekvatan, mali protok kroz fistulu ne obezbeđuje dobru dijalizu i znatno povećava rizik od stvaranja tromba. Obično je potrebna hirurška korekcija. Ishemija ruke i prstiju može da bude vrlo ozbiljna i da dovede do trajnog gubitka prstiju ili dela ruke. Češća je kod starijih i dijabetičara, i kod osoba sa više propalih fistula. Bolesnici treba da prijave promene u osećaju, temperaturi ili slabost. Manji stepeni ishemije su uobičajeni i manifestuju se samo kao smanjene temperature ili promene osećaja (parestezije) i ne zahtevaju bilo kakvu intervenciju, i poboljšavaju se sa vremenom. Teža ishemija može zahtevati hitno lečenje zatvaranjem fistule. Formiranje aneurizme (proširenja krvnog suda) je izazvano ponovljenim ubodima igala. Zahteva popravku ako koža postaje istanjena, aneurizma postaje veoma velika, postoji spontano krvarenje iz nje, izaziva pritisak na živce (nervnu kompresiju) ili iz kozmetičkih razloga. Nizak protok u aneurizmi povećava rizik od tromboze. Krvni podlivi se obično javljaju kada se iglom probode zid fistule ili grafta i krv izlazi u okolno tkivo. To može da izazove brzo oticanje udova, trombozu, pritisak na živce, ishemije i zapaljenja. Može biti potrebna hirurška intervencija. Sindrom opstrukcije centralne vene se vidi obično kao grubo otekla ruka sa proširenim venama na grudima, ili na vratu i oticanje lica. Javlja se zbog suženja ili zapušenja vena kod kojih su prethodno bili centralni kateteri. Daju se lekovi protiv zgrušavanja krvi (antikoagulantna terapija) a nekada je neophodna operacija. Privremeni vaskularni pristup Kada je neophodna hitna hemodijaliza brz pristup je od suštinskog značaja. Akutni vaskularni pristup nastaje ubacivanjem katetera u centralnu venu. Kateter je privremen, dok se ne napravi stalni pristup. Nažalost kateteri prvobitno postavljeni privremeno često obezbeđuju pristup mesecima do nekoliko godina. Kateteri moraju biti u stanju da obezbede adekvatnu dijalizu sa niskom stopom komplikacija tokom dužeg perioda vremena. U stvarnosti postoji širok asortiman dostupnih katetera. Kateteri su dizajnirani za lako postavljanje i dobro pozicioniranje, kao i da pružaju maksimum protoka. Privremeni kateteri su prvenstveno od poliuretana koji je krut na sobnoj temperaturi da se olakša ubacivanje ali omekšava na temperaturi tela da se smanji trauma. Dugoročni kateteri su 12 13