Βαζικοί ηύποι περιθερικών νεσροπαθειών Υπάξρνπλ δύν βαζηθνί ηύπνη λεπξνπαζεηώλ, νη κνλνλεπξνπάζεηεο (όπνπ

Transcript

1 Τν ζύλδξνκν Guillain-Barre (GBS) πεξηιακβάλεη κηα εηεξνγελή νκάδα πεξηθεξηθώλ λεπξνπαζεηώλ πνπ ζρεηίδνληαη αηηηνπαζνγελεηηθά κε ην αλνζνπνηεηηθό ζύζηεκα. Κνηλό ραξαθηεξηζηηθό όισλ απηώλ ησλ λεπξνπαζεηώλ είλαη ε γξήγνξα εμειηζζόκελε πνιπξηδνλεπξνπάζεηα, ε νπνία ππξνδνηείηαη από έλα πξνεγνύκελν γεγνλόο, ζπλήζσο κηα ινίκσμε. Σε γεληθέο γξακκέο ην GBS ζπληζηά κηα θηλεηηθή παξάιπζε κε ή ρσξίο αηζζεηηθέο θαη δπζαπηνλνκηθέο δηαηαξαρέο. Ιζηορικά ζηοιτεία Η πξώηε αθξηβήο εκθάληζε ηνπ ζπλδξόκνπ Guillain-Barre αλαθέξζεθε ην 1859 από ηνλ Jean Baptiste Octave Landry de Thezillat, ν νπνίνο εμέδσζε κηα αλαθνξά 10 αζζελώλ κε αληνύζα παξάιπζε. Μέρξη ην 1876 ν όξνο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε γηα ηε λόζν ήηαλ «αληνύζα παξάιπζε ηνπ Landry». Οη Jean-Alexander Barre, Georges Charles Guillain θαη Andre Strohl δηεξεύλεζαλ ηε δπλεηηθά ζαλαηεθόξν απηή λόζν θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ 1νπ Παγθνζκίνπ Πνιέκνπ. Καηέγξαςαλ θαη εξκήλεπζαλ ηα κπνηαηηθά αληαλαθιαζηηθά ησλ αζζελώλ ηνπο, ελώ επίζεο αλαγλώξηζαλ ηε ζπζρέηηζε ηεο λόζνπ κε ηα πεξηθεξηθά λεύξα ηα νπνία παξνπζίαζαλ ην Η ζπλεηζθνξά ηνπ Strohl ζηελ έξεπλα δελ αλαγλσξίζηεθε θαη ην όλνκα ηνπ δελ ζπκπεξηιήθζεθε ζην εξεπλεηηθό άξζξν. Τν 1927 δύν ηαηξνί εξγάζηεθαλ ζην θιαζζηθό απηό άξζξν θαη νλόκαζαλ ηελ αλαγλσξηζκέλε πηα λόζν «ζύλδξνκν Guillain-Barre» (GBS). Περιθερικές νεσροπάθειες Αναηομικά και παθολογοαναηομικά ζηοιτεία Τα πεξηθεξηθά λεύξα απνηεινύληαη από λεπξηθέο ίλεο πξνζδεκέλεο κεηαμύ ηνπο κε ζπλδεηηθό ηζηό. Μηθηά λεύξα πεξηέρνπλ θηλεηηθέο θαη αηζζεηηθέο ίλεο ή θαη ίλεο από ην απηόλνκν λεπξηθό ζύζηεκα. Μέζα ζην λεύξν ππάξρνπλ ιεπηά ηξνθνθόξα αγγεία. Οη ίλεο ηύπνπ Α είλαη δηακέηξνπ 2-20mm, είλαη εκκύειεο θαη έρνπλ ιεηηνπξγία θηλεηηθή θαη αηζζεηηθή (παιιαηζζεζία, ελ ησ βάζεη αηζζεηηθόηεηα θαη ιεπηή αθή) κε κεγάιε ηαρύηεηα αγσγήο (10-70 m/sec). Οη ίλεο ηύπνπ Β είλαη δηακέηξνπ 3mm θαη είλαη ιεπηέο, εκκύειεο, κε ιεηηνπξγία θπξίσο από ην απηόλνκν λεπξηθό ζύζηεκα, αιιά άγνπλ ελ κέξεη αίζζεζε πόλνπ, ζεξκνύ- ςπρξνύ κε κέζε ηαρύηεηα αγσγήο (10 m/sec). Τέινο νη ίλεο ηύπνπ Γ είλαη ιεπηέο ίλεο <1mm, ακύειεο, κε ιεηηνπξγία αηζζεηηθή (άιγνο, ζεξκό- ςπρξό) θαη ρακειή ηαρύηεηα αγσγήο (<2 m/sec). Βιάβεο ησλ λεύξσλ κπνξεί λα αθνξνύλ ζηνλ λεπξάμνλα, ην πεξίβιεκα ηεο κπειίλεο κε ηα θύηηαξα ηνπ Schwann, ηα ηξνθνθόξα αγγεία ή ηνλ ζπλδεηηθό ηζηό. Υπάξρνπλ 3 θύξηεο ηζηνπαζνινγηθέο εηθόλεο: 1) Βαιεξηαλή εθθύιηζε: πξόθεηηαη γηα δηαηνκή λεύξνπ πνπ νδεγεί ζε εθθύιηζε ηνπ άμνλα θαη ηεο κπειίλεο πεξηθεξηθά ηεο βιάβεο. Η αλαγέλλεζε ηνπ λεπξάμνλα είλαη εθηθηή, δηόηη δηαηεξείηαη ε βαζηθή κεκβξάλε ησλ θπηηάξσλ Schwann. 2) Τκεκαηηθή εθθύιηζε: πξόθεηηαη γηα θαηαζηξνθή ηεο κπειίλεο ρσξίο ζπλνδό βιάβε ηνπ άμνλα. Η πξσηνπαζήο βιάβε αθνξά ζην θύηηαξν ηνπ Schwann. 3) Αμνληθή εθθύιηζε: βιάβε ηνπ θπηηαξηθνύ ζώκαηνο ή ηνπ λεπξάμνλα. Η βιάβε απηή πξνθαιεί θαηαζηξνθή ηνπ λεπξάμνλα από ηελ πεξηθέξεηα πξνο ην θέληξν θαη δεπηεξνπαζώο πξνζβνιή ηεο κπειίλεο. Η αλαγέλλεζε είλαη εθηθηή, κόλν όηαλ δελ θαηαζηξέθεηαη ην θπηηαξηθό ζώκα. Βαζικοί ηύποι περιθερικών νεσροπαθειών Υπάξρνπλ δύν βαζηθνί ηύπνη λεπξνπαζεηώλ, νη κνλνλεπξνπάζεηεο (όπνπ

2 ζπκπεξηιακβάλνληαη θαη νη πνιιαπιέο κνλνλεπξνπάζεηεο) θαη νη πνιπλεπξνπάζεηεο. Οη πνιιαπιέο κνλνλεπξνπάζεηεο είλαη αζύκκεηξεο ζηελ θαηαλνκή, ελώ νη πνιπλεπξνπάζεηεο πξνζβάιινπλ ζπκκεηξηθά ηα πεξηθεξηθά λεύξα ζηα δύν πιάγηα ηνπ ζώκαηνο. Άιινη ηύπνη είλαη ε ξηδνπάζεηα, πνπ αθνξά ζηελ πξνζβνιή κηαο λσηηαίαο ξίδαο κε ζπρλόηεξε αηηία ηελ θήιε κεζνζπνλδπιίνπ δίζθνπ, ε πνιπξηδνπάζεηα ή πνιπξηδνλεπξνπάζεηα ιόγσ πξνζβνιήο πνιιαπιώλ ξηδώλ ή θαη λεπξώλ αληίζηνηρα, ε πιεγκαηνπάζεηα, όηαλ πξνζβάιιεηαη έλα πιέγκα ή ηκήκα πιέγκαηνο. Τέινο ππάξρεη θαη ε λεπξσλνπάζεηα, όηαλ ε βιάβε πεξηνξίδεηαη θπξίσο ζηα αηζζεηηθά θύηηαξα ησλ λσηηαίσλ γαγγιίσλ ή θαη ζηα θηλεηηθά θύηηαξα ησλ πξνζζίσλ θεξάησλ. Η αηηηνινγία ηεο πεξηθεξηθήο λεπξνπάζεηαο πνηθίιιεη αλάινγα κε ην είδνο απηήο. Σηηο κνλνλεπξνπάζεηεο γηα παξάδεηγκα ζπρλή αηηία απνηειεί ν άκεζνο ηξαπκαηηζκόο, ελώ ζηηο πνιπλεπξνπάζεηεο ζηα ζπρλόηεξα αίηηα ζπγθαηαιέγνληαη κεηαβνιηθά, απηνάλνζα λνζήκαηα θαη ηνμηθέο ή θαξκαθεπηηθέο νπζίεο. Τν ζύλδξνκν Guillain-Barre απνηειεί είδνο πνιπλεπξνπάζεηαο θαη κάιηζηα κε ζπκκεηξηθή θεληξνκειηθή θαη πεξηθεξηθή θαηαλνκή. Σην ζύλδξνκν απηό πξνζβάιινληαη ξίδεο θαη λεύξα θαηά ηξόπν απνκπειηλσηηθό θαη θιεγκνλώδε. Απνηειεί ζπλεπώο κηα νμεία θιεγκνλώδε απνκπειηλσηηθή πνιπξηδνλεπξνπάζεηα. Επιδημιολογία ηοσ ζσνδρόμοσ Guillain-Barre Έρνπλ πξαγκαηνπνηεζεί ζε δηάθνξεο ρώξεο αλά ηνλ θόζκν κειέηεο βαζηζκέλεο ζε πιεζπζκνύο γηα ηνλ πξνζδηνξηζκό ηεο εηήζηαο επίπησζεο ηνπ GBS, νη νπνίεο γεληθά ζπκθσλνύλ ζε κηα εκθάληζε 1-3 πεξηπηώζεσλ αλά θαηνίθνπο αλά έηνο. Τν GBS εκθαλίδεηαη ζε όιεο ηηο ειηθίεο, εληνύηνηο πνιύ ζπάληα ζε βξέθε. Η επίπησζε αλάινγα κε ηελ ειηθία πνηθίιιεη. Μέρξη ηελ ειηθία ησλ 30 εηώλ ε εηήζηα επίπησζε θπκαίλεηαη κεηαμύ πεξηπηώζεηο αλά θαηνίθνπο. Αηρκέο εκθαλίδνληαη ζηελ όςηκε εθεβεία θαη ηελ πξώηκε ελήιηθε δσή, όπσο επίζεο θαη ζηνπο ειηθησκέλνπο. Η πξώηε αηρκή ζρεηίδεηαη κε απμεκέλν θίλδπλν γηα ινηκώμεηο από θπηηαξνκεγαινηό (CMV) θαη θακππινβαθηεξίδην (Campylobacter jejuni). Τν αίηην γηα ηελ αηρκή ζηνπο ειηθησκέλνπο είλαη άγλσζην αιιά έρεη πξνηαζεί ε αλεπάξθεηα ησλ κεραληζκώλ θαηαζηνιήο ηνπ αλνζνπνηεηηθνύ. Έλα άιιν ελδηαθέξνλ επηδεκηνινγηθό ζηνηρείν αθνξά ζηελ πεξηγελλεηηθή πεξίνδν. Σύκθσλα κε επηδεκηνινγηθή κειέηε Σνπεδώλ εξεπλεηώλ, ε επίπησζε είλαη ρακειόηεξε ζηελ εγθπκνζύλε ελώ απμάλεηαη ηνπο πξώηνπο κήλεο κεηά ηνλ ηνθεηό. Από δηάθνξεο κειέηεο επίζεο θαίλεηαη πσο ε επίπησζε ζηνπο άλδξεο είλαη ειαθξώο κεγαιύηεξε από όηη ζηηο γπλαίθεο (αλαινγία αλδξώλ: γπλαηθώλ, :1). Γεληθά ζεσξείηαη όηη ηα εζληθά θαη θπιεηηθά ραξαθηεζηηθά δελ επεξεάδνπλ ηελ επίπησζε, αλ θαη ππάξρνπλ απόςεηο πνπ ππνζηεξίδνπλ ην αληίζεην. Δίλαη γλσζηό γηα παξάδεηγκα πσο κεξηθέο κνξθέο ηνπ GBS εκθαλίδνληαη ζπρλόηεξα ζε νξηζκέλεο πεξηνρέο ηεο Κίλαο. Αμίδεη αθόκε λα αλαθεξζεί πσο παξαηεξείηαη κηα ειαθξά αύμεζε ηεο επίπησζεο ζε παγθόζκην επίπεδν θαηά ην θζηλόπσξν θαη ην ρεηκώλα, ε νπνία επηβεβαηώλεη ηε ζπζρέηηζε ηνπ ζπλδξόκνπ κε ηελ απμεκέλε ζπρλόηεηα ινηκώμεσλ ηνπ αλαπλεπζηηθνύ πνπ παξαηεξείηαη ηηο επνρέο απηέο. Μορθές GBS Τν θιηληθνπαζνινγηθό θάζκα ηνπ GBS εθηείλεηαη από ηελ θιαζζηθή νμεία θιεγκνλώδε απνκπειηλσηηθή πνιπλεπξνπάζεηα (AIDP) (85-90% ησλ πεξηπηώζεσλ GBS), ε νπνία ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλά σο ζπλώλπκν ηνπ GBS, κέρξη ηηο αμνληθέο

3 παξαιιαγέο κε αηζζεηηθή (νμεία αηζζεηηθνθηλεηηθή αμνληθή λεπξνπάζεηα, AMSAN) ή ρσξίο αηζζεηηθή πξνζβνιή (νμεία θηλεηηθή αμνληθή λεπξνπάζεηα, AMAN), θαζώο θαη θιηληθέο παξαιιαγέο όπσο ην ζύλδξνκν Miller Fisher (MFS) (3-5% ηνπ GBS). Σε νξηζκέλεο ζπάληεο πεξηπηώζεηο ηνπ GBS εκθαλίδνληαη θαη δηαηαξαρέο ηνπ απηόλνκνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο νη νπνίεο ζεσξείηαη όηη ζπληζηνύλ δηαθξηηή κνξθή ηεο λόζνπ, ηελ νμεία παλαπηνλνκηθή λεπξνπάζεηα. Οη δηαηαξαρέο ηνπ απηόλνκνπ λεπξηθνύ (δπζαπηνλνκία) απνηεινύλ κηα ζεκαληηθή αηηία ζαλάηνπ ζην ζνβαξό ζύλδξνκν Guillain-Barre. Εηθόλα 1: Ιζηνινγηθή εηθόλα θαη απεηθόληζε κε ειεθηξνληθή κηθξνζθόπεζε ησλ αιινηώζεσλ ηνπ ζπλδξόκνπ Guillain-Barre (βέινο). Η πξνζβνιή ηνπ άμνλα, ηδίσο ζηηο θηλεηηθέο ίλεο, έρεη θαη ηηο βαξύηεξα θιηληθά εηθόλεο ζε ζύγθξηζε κε ηηο λεπξνπάζεηεο πνπ πξνζβάιινπλ θύξηα ηε κπειίλε.

4 Πίλαθαο 1: Μνξθέο ηνπ ζπλδξόκνπ Guillain-Barre. Αιηιοπαθογένεια Πεξίπνπ ζην 75% ησλ πεξηπηώζεσλ πξνεγείηαη ηεο εκθαλίζεσο ηνπ GBS κηα νμεία ινίκσμε, ζπλήζσο ηνπ αλαπλεπζηηθνύ ή ηνπ γαζηξεληεξηθνύ ζπζηήκαηνο. Σύκθσλα κε επηδεκηνινγηθέο κειέηεο, ζην 20-30% ησλ πεξηπηώζεσλ ζηελ Β. Ακεξηθή, Δπξώπε θαη Απζηξαιία πξνεγείηαη κηα ινίκσμε ή επαλαινίκσμε από ην C. jejuni. Σε παξόκνηα πνζνζηά πξνεγείηαη ινίκσμε από εξπεηνηό, ζπλήζσο CMV ή Ebstein-Barr. Καη άιινη ηνί έρνπλ ζπζρεηηζζεί κε ην ζύλδξνκν, θαζώο επίζεο θαη ην κπθόπιαζκα ηεο πλεπκνλίαο. Ο εκβνιηαζκόο έρεη επίζεο ζπζρεηηζζεί κε ην ζύλδξνκν ζε ζπάληεο πεξηπηώζεηο. Τν εκβόιην γηα ηνλ ηό ηεο γξίππεο ησλ ρνίξσλ πνπ ρνξεγήζεθε επξέσο ζηηο ΗΠΑ ην

5 1976 απνηειεί ην ραξαθηεξηζηηθόηεξν παξάδεηγκα. Δληνύηνηο, εκβόιηα έλαληη ηεο γξίππεο ηα νπνία ρξεζηκνπνηήζεθαλ θαηά ηα έηε πξνθάιεζαλ ηελ εκθάληζε κόλν 1 πεξίπησζεο GBS αλά εθαηνκκύξην αηόκσλ πνπ εκβνιηάζηεθαλ. Δπίζεο, παιαηόηεξα εκβόιηα έλαληη ηνπ ηνύ ηεο ιύζζαο, ηα νπνία παξαζθεπάδνληαη ζε λεπξηθό ηζηό έρνπλ ελνρνπνηεζεί γηα ηελ πξόθιεζε ηνπ ζπλδξόκνπ ζε αλαπηπζζόκελεο ρώξεο όπνπ αθόκε ρξεζηκνπνηνύληαη. Τα πην πξόζθαηα παξαδείγκαηα αθνξνύλ ηηο πεξίπνπ 12 πεξηπηώζεηο GBS πνπ εκθαλίζηεθαλ κεηά από εκβνιηαζκνύο έλαληη ηνπ ηνύ ΑΗ1Ν1, κεξηθέο κόλν από ηηο νπνίεο είλαη επηβεβαησκέλα ζπζρεηηδόκελεο κε ηνλ εκβνιηαζκό. Τν GBS εκθαλίδεηαη επίζεο ζπρλόηεξα ζε αζζελείο πνπ πάζρνπλ από ιέκθσκα, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ θαη ηνπ Hodgkin ιεκθώκαηνο, ζε αζζελείο νξνζεηηθνύο γηα ηνλ ηό HIV θαζώο επίζεο θαη ζε αζζελείο πνπ πάζρνπλ από Σπζηεκαηηθό Δξπζεκαηώδε Λύθν. Υπάξρνπλ ηζρπξέο ελδείμεηο ζήκεξα πνπ ππνζηεξίδνπλ κηα απηνάλνζε βάζε γηα ηελ νμεία θιεγκνλώδε απνκπειηλσηηθή πνιπλεπξνπάζεηα (AIDP), ηελ πην ζπρλή θαη θαιύηεξε κειεηεκέλε κνξθή ηνπ GBS. Η πξνζέγγηζε απηή κπνξεί λα επεθηαζεί θαη ζηηο ππόινηπεο κνξθέο GBS. Δίλαη πνιύ πηζαλό όηη ηόζν θπηηαξηθνί όζν θαη ρπκηθνί αλνζηαθνί κεραληζκνί ζπλεηζθέξνπλ ζηελ ηζηηθή θαηαζηξνθή ζηελ AIDP. Η ελεξγνπνίεζε ησλ T- ιεκθνθπηηάξσλ ππνζηεξίδεηαη από ην εύξεκα όηη απμεκέλα επίπεδα θπηνθηλώλ θαη ππνδνρέσλ θπηνθηλώλ είλαη παξόληα ζηνλ νξό (ηληεξιεπθίλε (IL)-2, δηαιπηόο ππνδνρέαο IL-2) θαη ην εγθεθαινλσηηαίν πγξό (IL-6, TNFa, ηληεξθεξόλε-γ). Η AIDP είλαη ζε κεγάιν βαζκό αλάινγε κηαο πεηξακαηηθήο Τ-αλνζνπάζεηαο, ηεο πεηξακαηηθήο αιιεξγηθήο λεπξίηηδαο (experimental allergic neuritis, EAN). Η ΔΑΝ πξνθαιείηαη ζηα πεηξακαηόδσα κε αλνζηαθή επαηζζεηνπνίεζε έλαληη ηκεκάησλ πξσηετλώλ, νη νπνίεο πξνέξρνληαη από πξσηεΐλεο πεξηθεξηθώλ λεύξσλ θαη ηδηαίηεξα έλαληη ηεο πξσηεΐλεο P2. Με βάζε ηελ αλαινγία κε ηελ ΔΑΝ, ζεσξήζεθε αξρηθά πσο ε AIDP είλαη θπξίσο κηα δηαηαξαρή ησλ Τ-ιεκθνθπηηάξσλ. Σήκεξα όκσο, κηα πιεηάδα δεδνκέλσλ ππνδειώλνπλ πσο απηναληηζώκαηα έλαληη κε πξσηετληθώλ ζηνηρείσλ απνηεινύλ θεληξηθό θαηλόκελν ζε πνιιέο πεξηπηώζεηο. Πεξηζηαζηαθά ζηνηρεία ππνδειώλνπλ πσο όιεο νη πεξηπηώζεηο GBS πξνθαινύληαη από αλνζηαθέο απαληήζεηο ζε κε απηναληηγόλα (ινηκώδεηο παξάγνληεο, εκβόιηα) νη νπνίεο όκσο θαηεπζύλνληαη ζηνλ λεπξηθό ηζηό εμαηηίαο κεραληζκνύ πνπ νθείιεηαη ζηελ νκνηόηεηα ησλ επηηόπσλ. Η ηειεπηαία θαιείηαη θαηλόκελν κνξηαθήο κίκεζεο. Οη λεπξηθνί ζηόρνη είλαη θπξίσο γαγγιηνζίδηα. Τα γαγγιηνζίδηα είλαη όμηλα γιπθνθσζθνιηπίδηα, ηα νπνία εληνπίδνληαη ζηελ εμσηεξηθή ζηηβάδα ησλ πιαζκαηηθώλ κεκβξαλώλ θαη πεξηέρνπλ έλα κόξην ζηαιηθνύ νμένο (GM1) είηε δύν (GM2), ζπλήζσο Ν-αθέηπιν-λντξακηληθό νμύ, ζπλδεδεκέλν ζε έλα νιηγν-γιπθνδπιησκέλν θαηάινηπν θαη κηα βάζε θεξακηδίνπ. Τν πδξόθνβν θεξακίδην πνπ βξίζθεηαη αλάκεζα ζηελ ιηπηδηθή κεκβξάλε θαη ην πδξόθηιν θαξβνμπιηθό άθξν, εθηίζεηαη εμσθπηηαξηθά, όπσο ζπκβαίλεη ζηελ πεξίπησζε ησλ πιαζκαηηθώλ κεκβξαλώλ, θαη ιεηηνπξγεί σο ζηόρνο αληηζσκάησλ. Παξόιε ηελ πιεζώξα ζηνηρείσλ γηα ηε δνκή ησλ γαγγιηνζηδίσλ θαη ηνλ κεηαβνιηζκό ηνπο, ιίγα είλαη γλσζηά γύξσ από ηηο ιεηηνπξγίεο ηνπο. Γηάθνξα γαγγιηνζίδηα ζπκκεηέρνπλ ζε θπηηαξν-θπηηαξηθέο αιιειεπηδξάζεηο (ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ απηώλ κεηαμύ λεπξαμόλσλ θαη γινίαο), ζηελ ιεηηνπξγία ππνδνρέσλ θαη ηελ ξύζκηζε ηεο αλάπηπμεο. Βξίζθνληαη ζε πςειέο πνζόηεηεο ζηνλ αλζξώπηλν λεπξηθό ηζηό θαη ζε ζέζεηο θιεηδηά όπσο νη θόκβνη ηνπ Ranvier. Αληηγαγγιηνζηδηθά αληηζώκαηα, ζπλήζσο GM1, αλεπξίζθνληαη ζπρλά ζην GBS (20-50% ησλ πεξηπηώζεσλ), ηδηαίηεξα ζηηο πεξηπηώζεηο πνπ πξνεγείηαη ινίκσμε από C. jejuni. Δπηπιένλ, ην C. jejuni πνπ απνκνλώλεηαη από θόπξαλα αζζελώλ κε GBS

6 πεξηέρεη επηθαλεηαθέο γιπθνιηπηδηθέο δνκέο παξόκνηεο κε απηέο ησλ γαγγιηνζηδίσλ, ηδηαίηεξα ησλ GM1 πνπ βξίζθνληαη ζηα αλζξώπηλα λεύξα (εηθόλα 2). Εηθόλα 2: Μνξηαθή κίκεζε γαγγιηνζηδίσλ θαη ιηπνπνιπζαθραξηδώλ ηνπ C. jejuni. Τα γαγγιηνζίδηα εθθξάδνληαη ζε πςεινύο αξηζκνύο ζηηο κεκβξάλεο ησλ λεπξώλσλ θαη απνηεινύληαη από κηα βάζε θεξακηδίνπ θαη κηα πνιηθή νκάδα πνπ πεξηέρεη γιπθόδε (Glc), γαιαθηόδε (Gal), Ν-αθεηπινγαιαθηνδακίλε (GalNAc) θαη Ν-αθεηπινλεπξακηληθό νμύ (NeuAc). Τα ιηπννιηγνζαθραξηδηθά αλάινγα ηνπ C. jejuni βξίζθνληαη ζην εμσηεξηθό θπηηαξηθό ηνίρσκα ηνπ κηθξνβίνπ. Έλα άιιν ζηνηρείν πξνθύπηεη από ηελ παξεληεξηθή ρνξήγεζε εγθεθαιηθώλ γαγγιηνζηδίσλ γηα ηελ αληηκέησπηζε δηαθόξσλ λεπξνινγηθώλ δηαηαξαρώλ. Μέζα ζε 5-15 εκέξεο από ηελ έλεζε, κεξηθνί αζζελείο αλαπηύζζνπλ νμεία θηλεηηθή αμνληθή GBS κε πςεινύο ηίηινπο αληη-gm1 αληηζσκάησλ, ηα νπνία αλαγλσξίδνπλ επηηόπνπο ζηνπο θόκβνπο ηνπ Ranvier θαη ηελ ηειηθή θηλεηηθή πιάθα. Αμηνζεκείσην είλαη ην ζύλδξνκν Miller Fisher (MFS), ην νπνίν απνηειεί κηα κνξθή ηνπ GBS. Παξνπζηάδεηαη σο ξαγδαίσο εμειηζζόκελε αηαμία θαη αξεθιεμία ησλ άθξσλ ρσξίο αδπλακία θαη κε νθζαικνπιεγία θαη παξάιπζε ηεο θόξεο. Τν MFS απνηειεί πεξίπνπ ην 5% ησλ πεξηπηώζεσλ GBS. Αληη-GQ1b IgG αληηζώκαηα αλεπξίζθνληαη ζε πεξηζζόηεξν από 90% ησλ αζζελώλ κε MFS θαη νη ηίηινη ησλ IgG είλαη πςειόηεξνη λσξίο θαηά ηελ εκθάληζε ηεο λόζνπ. Τα αληηζώκαηα απηά δελ αλεπξίζθνληαη ζε άιιεο κνξθέο ηνπ GBS, εθηόο θη αλ ππάξρεη ζπκκεηνρή ησλ νθζαικηθώλ κπώλ. Οη κύεο απηνί είλαη πινπζηόηεξνη ζε GQ1b γαγγιηνζίδηα ζε ζρέζε κε ηνπο κύεο ησλ άθξσλ. Δπηπιένλ, κνλνθισληθά Αληη-GQ1b αληηζώκαηα έλαληη ηνπ C. jejuni ηα νπνία απνκνλώζεθαλ από αζζελή κε MFS παξεκπόδηζαλ ηε λεπξνκπηθή κεηάδνζε πεηξακαηηθά.

7 Εηθόλα 3: Υπνζεηηθόο κεραληζκόο αλνζνπαζνγέλεηαο ηνπ GBS πνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ ινίκσμε από C.jejuni. Τα Β-ιεκθνθύηηαξα αλαγλσξίδνπλ ηα ιηπνπνιπζαθραξηδηθά αληηγόλα ηνπ C.jejuni (ηξίγσλα), ηα νπνία εκθαλίδνπλ δηαζηαπξνύκελε αληίδξαζε κε ηα γαγγιηνζίδηα ζηελ επηθάλεηα ησλ θπηηάξσλ ηνπ Schwann. Δύν θξίζηκα γεγνλόηα είλαη ε δηαθπγή ησλ Β-ιεκθνθπηηάξσλ από ηηο πιάθεο ηνπ Peyer ζηνπο πεξηθεξηθνύο ιεκθαδέλεο θαη ε δηέιεπζε ηνπ αηκαηνλεπξηθνύ θξαγκνύ από ηα απηναληηζώκαηα. Η δεύηεξε δηαδηθαζία πηζαλόλ ππνβνεζείηαη από ελεξγνπνηεκέλα Τ-ιεκθνθύηηαξα. Σηελ θαηαζηξνθή ηνπ ειύηξνπ ηεο κπειίλεο πηζαλόηαηα ζπκκεηέρεη ην ζπκπιήξσκα θαη ν TNF πνπ εθθξίλεηαη από καθξνθάγα. Σπλνιηθά, νη παξαπάλσ παξαηεξήζεηο παξέρνπλ ηζρπξά, αιιά όρη νξηζηηθά ζηνηρεία πσο ηα απηναληηζώκαηα δηαδξακαηίδνπλ έλα ζεκαληηθό παζνγελεηηθό ξόιν ζην GBS. Παξόιν πνπ ηα αληη-γαγγιηνζηδηθά αληηζώκαηα έρνπλ κειεηεζεί δηεμνδηθά, άιινη αληηγνληθνί ζηόρνη κπνξνύλ επίζεο λα είλαη ζεκαληηθήο βαξύηεηαο. Σε κηα κειέηε π.ρ. αλαγλσξίζηεθαλ IgG αληηζώκαηα έλαληη θπηηάξσλ ηνπ Schwann θαη λεπξώλσλ. Γηα λα απνδεηρζεί πσο ηα αληηζώκαηα απηά είλαη παζνγελεηηθά, ζα πξέπεη λα επάγνπλ ηε λόζν όηαλ ρνξεγνύληαη παζεηηθά ζε πγηείο μεληζηέο. Κάηη ηέηνην δελ έρεη επηηεπρζεί αθόκε. Δληνύηνηο έρνπλ παξαηεξεζεί νξηζκέλεο πεξηπηώζεηο επαγσγήο ηεο λόζνπ πιαθνπληηαθά από ηε κεηέξα ζην έκβξπν.

8 Πίλαθαο 2: Κπξηόηεξα αληηζώκαηα ζε κνξθέο ηνπ GBS. Παθοθσζιολογία Σηηο απνκπειηλσηηθέο κνξθέο GBS, νη θηλεηηθέο θαη αηζζεηηθέο δηαηαξαρέο πξνθύπηνπλ από ηε δηαηαξαρή ζηελ αγσγηκόηεηα. Τν εύξεκα απηό, ην νπνίν ηεθκεξηώλεηαη ειεθηξνθπζηνινγηθά ππνλνεί πσο νη αμνληθέο ζπλδέζεηο παξακέλνπλ αθέξαηεο. Ωο απνηέιεζκα, ε απνθαηάζηαζε κπνξεί λα γίλεη γξήγνξα θαζώο πξνρσξεί ε επαλακπειίλσζε. Σε ζνβαξέο πεξηπηώζεηο GBS ζπκβαίλεη δεπηεξνπαζήο αμνληθή εθθύιηζε, ηεο νπνίαο ν βαζκόο κπνξεί επίζεο λα πξνζδηνξηζηεί ειεθηξνθπζηνινγηθά. Γεπηεξνπαζήο αμνληθή εθθύιηζε ζπλδέεηαη κε βξαδύηεξν ξπζκό απνθαηάζηαζεο θαη κεγαιύηεξν βαζκό λεπξνινγηθώλ ππνιεηκκάησλ. Όηαλ κηα πξσηνπαζήο αμνληθή εθθύιηζε δηαπηζηώλεηαη ειεθηξνθπζηνινγηθά, ηόηε ε εθθύιηζε ησλ αμόλσλ ζεκαίλεη ηελ απνζύλδεζε ηνπο από ηηο λεπξνκπηθέο ζπλάςεηο. Σηηο θηλεηηθέο αμνληθέο πεξηπηώζεηο πνπ ε απνθαηάζηαζε είλαη ηαρεία, ε βιάβε ζεσξείηαη πσο είλαη εληνπηζκέλε ζε πξνηειηθνύο θηλεηηθνύο θιάδνπο, νπόηε ε αλαγέλλεζε θαη επαλαλεύξσζε ιακβάλνπλ ρώξα γξεγνξόηεξα. Ανηιμεηώπιζη Η πξώηε απνηειεζκαηηθή ζεξαπεία πνπ εθαξκόζηεθε γηα ην GBS ήηαλ ε πιαζκαθαίξεζε ε νπνία απνζθνπεί ζηελ απνκάθξπλζε ησλ αλνζνζπκπιεγκάησλ θαη πηζαλώλ ησλ απηναληηζσκάησλ πνπ εκπιέθνληαη ζηελ παζνγέλεηα ηνπ ζπλδξόκνπ. Η παξέκβαζε απηή σζηόζν θξύβεη πςειό θίλδπλν επηπινθώλ, ηδηαίηεξα γηα αηκνδπλακηθά αζηαζείο αζζελείο. Μηα κε επεκβαηηθή ζεξαπεπηηθή αληηκεηώπηζε ηνπ ζπλδξόκνπ ζπλίζηαηαη ζηελ ελδνθιέβηα ρνξήγεζε αλνζνζθαηξηλώλ πνπ θαηαζηέιινπλ ηα απηναληηζώκαηα. Έηζη πεξηνξίδεηαη ηόζν ε δηακεζνιαβνύκελε από ην ζπκπιήξσκα δηαηαξαρή όζν θαη ε θαγνθπηηαξηθή δξάζε ησλ καθξνθάγσλ. Σπγθξηηηθέο κειέηεο απνδεηθλύνπλ παξόκνηα ζπλνιηθή απνηειεζκαηηθόηεηα ησλ δύν ζεξαπεπηηθώλ παξεκβάζεσλ, ε νπνία δελ απμάλεηαη κε ην ζπλδπαζκό ηνπο, αλ θαη ε ρνξήγεζε αλνζνζθαηξηλώλ παξνπζηάδεη κηθξόηεξν θίλδπλν επηπινθώλ θαη ζεσξείηαη αζθαιέζηεξε. Πρόγνωζη Σηηο πεξηζζόηεξεο πεξηπηώζεηο ε αλάξξσζε μεθηλά κεηά ηελ ηέηαξηε εβδνκάδα από ηελ έλαξμε ηεο δηαηαξαρήο. Πεξίπνπ 80% ησλ αζζελώλ έρνπλ αλαξξώζεη πιήξσο κέζα ζε κεξηθνύο κήλεο έσο έλα ρξόλν, αλ θαη θάπνηα επξήκαηα, όπσο ε αξεθιεμία κπνξεί λα επηκείλνπλ. Έρνπλ όκσο αλαθεξζεί πεξηπηώζεηο πνπ παξνπζίαζαλ ηαρύηαηε αλάξξσζε. Σνβαξή αλαπεξία παξακέλεη πεξίπνπ 5-10% ησλ αζζελώλ, ε

9 νπνία αθνξά θπξίσο ζνβαξή εθθύιηζε ηνπ εγγύο θηλεηηθνύ θαη αηζζεηηθνύ άμνλα, κε αδπλακία αλαγέλλεζήο ηνπ. Παξά ηηο βειηησκέλεο ζεξαπεπηηθέο θαη ππνζηεξηθηηθέο κεζόδνπο, ε ζλεηόηεηα ηεο δηαηαξαρήο απηήο παξακέλεη πεξίπνπ ζην 2-3%. Πεξίπνπ 5-10% ησλ αζζελώλ παξνπζηάδνπλ όςηκεο ππνηξνπέο ηεο λόζνπ κεηαπίπηνληαο ζηελ ρξόληα θιεγκνλώδε απνκπειηλσηηθή πνιπλεπξνπάζεηα (CIDP). Παξάγνληεο θησρήο πξόγλσζεο απνηεινύλ 1) ειηθία > 40 έηε, 2) ηζηνξηθό δηαξξντθνύ λνζήκαηνο πξηλ ηελ εκθάληζε ηνπ ζπλδξόκνπ, 3) αλάγθε αλαπλεπζηηθήο ππνζηήξημεο, 4) πςειόο ηίηινο αληη-gm1 αληηζσκάησλ θαη 5) κεησκέλε κπτθή ηζρύο άλσ άθξσλ. Βιβλιογραθία uac=92814en 4. Schott B, (1982) History of Guillain-Barré syndrome Rev Neurol (Paris).138(12): Ang CW, Jacobs BC, Laman JD. (2004) The Guillain-Barre Syndrome: a true case of molecular mimicry. Trends in Immunology. 25(2): Harel M and Yehuda Sheonfeld. (2005) Intravenous Immunoglobulin and Guillain- Barre Syndrome. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 29: Kuwabara S. (2004) Guillain-Barre Syndrome: epidemiology, pathophysiology, and management. Drugs. 64(6): Shahar E. (2006) Current therapeutic options in severe GuiShahar E. (2006) Current therapeutic optionstherapeutic options in severe Guillain-Barre Syndrome. Clinical Neuropharmacology. 29(1):45-51.