Διαδερμικές Στεφανιαίες Παρεμβάσεις σε Ειδικές Υποομάδες - Νεφροπαθείς

Transcript

1 7ο Συνέδριο Επεμβατικής Καρδιολογίας & Ηλεκτροφυσιολογίας, Θεσσαλονίκη, 9-11 Οκτωβρίου 2014 Διαδερμικές Στεφανιαίες Παρεμβάσεις σε Ειδικές Υποομάδες - Νεφροπαθείς Αθηνόδωρος Ν. Νικητόπουλος Επεμβατικός Καρδιολόγος Επιστημονικός Συνεργάτης Β ΚΚ ΑΠΘ Euromedica-Γενική Κλινική, Θεσσαλονίκη

2 Δεν έχω να δηλώσω κάποια αντίθεση συμφερόντων

3 Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η μόνιμη, και συνήθως προοδευτική, επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. GFR<60 ml/min συνεπάγεται την εμφάνιση βλαπτικών συνεπειών για τον ασθενή 10% του ενήλικα πληθυσμού (500 εκ.) έχει κάποια μορφή χρόνιας νεφρικής νόσου

4 Εξισώσεις υπολογισμού GFR Cockcroft-Gault formula C cr (ml/min) = (140-age) x weight *0.85 if female MDRD Study equation 72 S cr GFR (ml/min/1.73 m 2 ) = 186 x (S cr ) x (age) x (0.742 if female) x (1.210 if African American)

5 Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Ασθενείς με ΧΝΑ θα πρέπει να θεωρούνται ως ομάδα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου για 2γενη επεισόδια καρδιαγγειακής νόσου Η ΧΝΑ θεωρείται ανεξάρτητος και σημαντικός παράγοντας κινδύνου αθηροσκλήρωσης Αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα όλων των καρδιαγγειακών επεισοδίων (ΟΣΣ, PCI, CABG) Η επίπτωση της καρδιαγγειακής θνητότητας είναι κατά 1,5-3 φορές υψηλότερη από τον γενικό πληθυσμό

6 Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου Η συχνότητα των καρδιαγγειακών νοσημάτων είναι σημαντικά αυξημένη Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου, με ποσοστό 55% Η καρδιαγγειακή θνητότητα υπολογίζεται φορές υψηλότερη, σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό

7 Παλιότερες μελέτες κατέδειξαν ότι οι γνωστοί παράγοντες κινδύνου, δεν αποτελούν καλούς προγνωστικοί δείκτες της καρδιαγγειακής νόσου στη ΧΝΑ Η μέτρηση του φορτίου ασβεστίου βρέθηκε ότι προβλέπει καλύτερα τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου, σε σχέση με IMT και ABI, και ιδιαίτερα την ύπαρξη ΣΝ και ΚΑ, ανεξαρτήτου σταδίου της ΧΝΑ Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis Kunihiro Matsushita, MD, PhD, assistant scientist, Department of Epidemiology, Johns Hopkins

8 ΟΣΣ στη ΧΝΑ

9 In-hospital mortality SWEDEHEART Registry J Inten Med 2010; 268: 40-49

10

11

12 ΧΝΑ & NSTEMI-ACS (Πρόγνωση) Ενδονοσοκομειακή θνητότητα Θνητότητα στις 30 μέρες Arch Inten Med 2010; 170:

13 CABG vs PCI

14 Event Free Survival (%) ARTS Trial (CABG v. PCI with BMS) Three year Follow-up % % 87.8% 73.5% 85.0% 83.6% CABG % Death AMI CVA CABG Re-PCI 65.7% p=0.005 Log Rank p=0.006 Fisher PCI Days since randomization

15 ARTS II: MAACE at 6 months and 1 year and repeat revascularization at 1 year (Sirolimus DES)

16 ASCERT trial (2009)

17 CABG vs PCI στη ΧΝΑ

18 Enrico Romagnoli-Study period PCI group 724 patients with CKD (<60 CrCl mil/min) CABG group patients with ESRD or dialysis patients with valvulopathy patients without LAD disease patients with previous PCI or CABG patients included in the final analysis Interventional Cardiology Unit Policlinico Casilino, Rome, Italy

19 Results: in-hospital outcome P=0.02 primary end-points P=0.44 P=0.33 P=0.03 P= n.s. 16.1% 6.5% 1.4% 3.6% 5.8% 9.5% 0% 4.4% 0% 0% Death MI TIA/Stroke Death MI TIA/Stroke PCI TVR/TLR CABG

20 Results: in-hospital outcome P=<0.01 P=<0.01 P=0.027 P=0.99 P=0.02 P= % 35.7% secondary end-points 16.0% 8.0% 7.2% 2.9% 10.2% 2.2% 2.9% 0.7% 9.5% 1.4% MAE GFR >25% GFR >50% GFR>75% (dialysis) SepsisMajor bleeding PCI CABG

21 Results: 1-year follow up P=0.73 primary end-points P=0.99 P=0.98 P=0.07 P=< % 19.7% 23.2% 8.0% 7.3% 10.9% 10.2% 5.1% 0.7% 2.2% Death MI TIA/Stroke Death Cum MI PCI TIA/Stroke Repeat Revascularization CABG

22 Results: long term follow up primary end-points (median 38 months) P=0.86 P=0.98 P=0.97 P=0.21 P=< % 27.0% 29.0% 15.2% 14.6% 11.6% 10.9% 2.2% 5.8% 4.4% Death MI TIA/Stroke Death Cum MI PCI TIA/Stroke Repeat Revascularization CABG

23 PCI vs CABG in Patients with End-Stage Renal Disease Requiring Dialysis CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort 2: 388 patients with multivessel and/or left main disease who underwent PCI (n = 258) or CABG (n = 130) between 2005 and Year Follow-up: PCI vs. CABG a HR 95% CI P Value Cardiac Death Any Coronary Revascularization a Propensity-matched analysis <.001 In all, 47% of deaths were due to non-cardiac causes. Conclusion: With half of dialysis patients dead at 5 years, the choice between PCI and CABG for complex CAD should be individualized. Marui A, et al. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

24 CABG vs PCI σε ΧΝΑ τελικού σταδίου CREDO-Kyoto PCI/CABG Registry Cohort ασθενείς με πολυαγγειακή νόσο και/ή στέλεχος, σε αιμοδιήθηση 5ετής παρακολούθηση Θνητότητα στις 30 μέρες για PCI και CABG 2,7% και 5,4% Στη 5ετία, CABG υπερτερεί της PCI στη μείωση του καρδιακού θανάτου, του ξαφνικού θανάτου, του ΕΜ, και ειδικά της επαναγγείωσης (σημαντική διαφορά) Στη συνολική θνητότητα δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ PCI and CABG (52,3% και 49.9%). Χρήση Taxus stent! American Journal of Cardiology Volume 114, Issue 4, Pages , August 15, 2014

25 CABG vs PCI for AKI

26 PCI σε ΧΝΑ

27 DES vs BMS

28 DES vs BMS σε ΧΝΑ

29 DES vs BMS σε ΧΝΑ τελικού σταδίου

30 Επαναστένωση σε ΧΝΑ; Risk of bleeding and restenosis among chronic kidney disease patients undergoing percutaneous coronary intervention, (Clin Nephrol Dec;64(6):412-8) CONCLUSION: Worsening of CKD is associated with progressively increased risk of minor and major bleeding, restenosis and death during and after PCI. Coronary revascularization in patients with renal insufficiency: restenosis rate and cardiovascular outcomes, (Am J Kidney Dis Oct;44(4):627-35) CONCLUSION: Patients with renal insufficiency do not show an increased incidence of restenosis after coronary revascularization. Risk of target lesion revascularization after coronary stenting in patients with and without chronic kidney disease, (Nephrol Dial Transplant Sep;22(9): Epub 2007 May 21) CONCLUSIONS: Coronary stenting appears to be similarly effective in patients with mild to moderate CKD and patients with normal renal function. While target lesion revascularization is rarely needed beyond the first year after revascularization, long-term results of coronary stenting may be less-favourable in patients with CKD. Impact of moderate renal insufficiency on restenosis and adverse clinical events after paclitaxel-eluting and bare metal stent implantation: results from the TAXUS-IV Trial, (Am Heart J Dec;150(6): ) CONCLUSIONS: The polymer-based paclitaxel-eluting TAXUS stent safely reduces clinical and angiographic restenosis in patients with preserved as well as moderate impairment of baseline renal function.

31 The Impact of Renal Impairment on Long-Term Safety and Effectiveness of Drug-Eluting Stents Giulio G. Stefanini, Masanori Taniwaki, Bindu Kalesan, Lorenz Ra ber, Stefan Stortecky,Thomas Pilgrim, Yoshinobu Onuma, Sigmund Silber, Patrick W. Serruys, Bernhard Meier,Peter Ju ni, Stephan Windecker Conclusions: Renal function does not affect clinical and angiographic effectiveness of DES. However, prognosis remains impaired among patients with moderate/severe RI PLOS ONE Published: September 03, 2014

32 Επαναστένωση ενδοστεφανιαίων προθέσεων (DES) 1. Θεραπεία επαναστένωσης παλιότερης πρόθεσης 2. Επιδιόρθωση στομιακής βλάβης 3. Σακχαρώδης Διαβήτης 4. Μεγάλο μήκος πρόθεσης 5. Μικρή διάμετρος αγγείου 6. Αγγεία πέραν του LAD Στη ΧΝΑ σε αιμοδιήθηση, η διάγνωση της επαναστένωσης μπορεί να αποτελεί δύσκολο έργο

33 Moderate-severe renal insufficiency is a risk factor for sirolimus-eluting stent thrombosis. The RIFT study 1174 ασθενείς με GFR 60ml/min/1,73m² PCI με Sirolimus-DES Θρόμβωση στους 9 μήνες: 5,5% με ΧΝΑ και 1,7% χωρίς ΧΝΑ Το αποτέλεσμα ήταν ανεξάρτητο από: Αριθμό αγγείων Φορτίο ασβεστίου Βλάβες διχασμού Cardiology. 2009;112(3): doi: / Epub 2008 Aug 1.

34 ΧΝΑ και ειδικά η Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου, αποτελούν προθρομβοτικές καταστάσεις, όπου η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων παίζει κριτικό ρόλο.

35 Impact of Clopidogrel Loading Dose in Patients with CKD Undergoing Primary PCI for STEMI Registry study of 1,457 Korean patients who received either a 300-mg (n =596) or 600-mg (n = 861) loading dose of clopidogrel. 600-mg vs. 300-mg, Multivariate Analysis OR 95% CI P Value 1-Month MACE Month MACE Results were unchanged in propensity-score matching analysis. Conclusion: A 600-mg loading dose of clopidogrel was not effective in reducing MACE, but also did not increase in-hospital major bleeding. Kim JY, et al. Am J Cardiol. 2012;Epub ahead of print.

36 Prasugrel PK/PD in moderate to ESRD 60mg loading dose End Stage renal Disease Moderate renal impairment J Clin Pharm Therap 2009; 34:

37 CV death, MI or stroke (%) Renal function and outcomes in PLATO: Primary composite endpoint CKD Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.77( ) 22.0% 17.3% p for interaction = Days after randomisation CI, confidence interval; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction. James S, et al. Circulation 2010;122: ; Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361: % 7.9% Normal renal function Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.90( ) Primary endpoint benefit with ticagrelor was consistent with the overall PLATO trial results No interaction between treatment and renal function (p=0.13)

38 All-cause mortality (%) Renal function and outcomes in PLATO: All-cause mortality CKD Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.72( ) Normal renal function Ticagrelor Clopidogrel HR (95% CI) = 0.89( ) 14.0% % 5 p for interaction = % 3.1% Days after randomisation All-cause mortality benefit with ticagrelor was consistent with the overall PLATO trial results No interaction between treatment and renal function (p=0.16) CI, confidence interval; CKD, chronic kidney disease; HR, hazard ratio. James S, et al. Circulation 2010;122: ; Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:

39 Αντιαιμοπεταλιακά Συμπερασματικά! Συνολικά, η επιλογή του κατάλληλου αντιαιμοπεταλιακού φαρμάκου, θα πρέπει να εξατομικεύεται, με βάση τους παράγοντες κινδύνου, την ανεκτικότητα και τα υπόλοιπα κλινικά χαρακτηριστικά του ασθενούς.

40

41

42 Νεφροπάθεια από Σκιαγραφικά

43

44 gf

45 Risk Factors for CIN Patient-related Risk Factors Renal insufficiency Diabetes mellitus with renal insufficiency Age Volume depletion Hypotension Low cardiac output Class IV CHF Other nephrotoxins Renal transplant Hypoalbuminemia (<35 g/l) Procedure-related Risk Factors Multiple contrast media injection within 72 hrs Intra-arterial injection site High volume of contrast media High osmolality of contrast media

46 Scheme to Define CIN Risk Score Risk Factors Integer Score Hypotension 5 IABP 5 CHF 5 Age >75 years Anemia Diabetes Risk Score Risk of CIN Risk of Dialysis 5 7.5% 0.04% Contrast media volume 1 for each 100 cc 3 Calculate 6 to % 0.12% Serum creatinine > 1.5mg/dl 4 OR egfr <60ml/min/1.73 m 2 2 for for for < 20 egfr < 60ml/min/1.73 m 2 = 186 x (SCr) x (Age) X (0.742 if female) x (1.210 if African American) 11 to % 1.09% % 12.6% Mehran et al. JACC 2004;44:

47 gf

48 gf

49 Does Access site impact AKI? Population 82,225 procedures across 47 hospitals in Michigan TRI use 10.8% Contrast use clinically similar (189 versus 191 ml) Predicted risk of AKI (2% versus 3%) Unadjusted Outcomes Kooiman et al Circ Cardiovasc Interv Apr;7(2):190-8

50 Incidence, % Optimal Hydration 0.9% NS vs 0.45% NS 3 0.9% Saline 0.45% Sodium Chloride P=.04 2 P=.93 P= CN Mortality Vascular Mueller et al Arch Intern Med 2002

51 Sodium Bicarbonate Hydration p = 0.97 p = 0.82 Brar S, et al. JAMA 2009

52 Relative Risk for Developing CIN after NAC Review: Acetylcysteine and CIN Comparison: 01 NAC on CIN Outcome: 01 CIN Study or substury NAC n/n Control n/n RR (Random) 95% Cl Risk Ratio (Random) 95% Cl Allaqaband et al 8/45 6/ (0.45, 3.12) Briguori et al 6/92 10/ (0.23, 1.57) Diaz-Sandoval et al 2/25 13/ (0.04, 0.72) Durham et al 10/38 9/ (0.55, 2.63) Goldenberg et al 4/41 3/ (0.30, 5.31) Gomes et al 8/78 8/ (0.40, 2.53) Kay et al 4/102 12/ (0.11, 0.96) Nguyen-Ho et al 9/95 19/ (0.20, 0.89) Oldemeyer 4/49 3/ (0.30, 5.41) Pate et al 57/238 50/ (0.82, 1.60) RAPIDO 2/41 8/ (0.05, 1.05) Shyu 2/60 15/ (0.03, 0.57) Fung et al 8/46 6/ (0.49, 3.46) Total: (95% Cl) (0.46, 1.02) Total events: 124 (NAC), 162 (Control) Test for heterogenety: Ch=27.54 (P0.005), 1 2 =56.4% Test for overall effect: Z=1.88 (P=0.05) Favors treatment Favors control Zagler et al. Am Heart J 2006;151:

53 Meta-analysis: High vs. Low Osm Contrast Media 39 Trials patients CIN > 0.5 mg/dl CIN in 7% of all patients CIN in 30% of CRI patients For CRI, NNT=8 (treat 8 to prevent 1 CIN case) Low osmolal group included Ioxaglate (Hexabrix); Iodixanol (Visipaque) not studied Relative Risk of CIN 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1,0 High Osm 0,61 Low Osm Barrett and Carlisle J Am Soc Nephrol 92;

54 MYTHOS Study Consecutive CKD patients (egfr<60ml/min/1.73m 2 ) undergoing coronary angiography between September 1, 2008 and September 15, 2010 Elective Procedures n= pts Urgent (<24 hrs) procedures (NSTEMI) n= 63 RenalGuard n=80 Standard i.v. hydration (1 ml/kg/hr) for 12 hrs before and after procedure n=77 Primary end point: CIN (>0.5 mg/dl or >25% scr increase during first 72 hrs) Secondary end points: In-hospital MACE (acute pulmonary edema, cardiogenic shock, MI, need for RRT, severe arrhythmias, and death) Bartorelli A. JACC Int

55 The PLC Solution RenalGuard enables the benefits of high urine flows while preventing the negative effects of dehydration. RenalGuard Therapy : Provides automated matched fluid replacement in real-time Reduces risk of over- or under-hydration Creates and maintains high urine output Prevents contrast agents from clogging tubules Limits toxin exposure in kidneys

56 Incidence of CIN % P= % P=0.03 Controls RenalGuard 20 16% -69% -80% P NS 15-60% % 6% 10% 4% 0 All patients NSTEMI Elective procedures

57 Minimizing Contrast Usage Insights from NCDR Cath-PCI Registry 1 Iodinated contrast hypothesized to cause AKI/CIN Increasing contrast volume increases risk of AKI/CIN Data suggest minimizing contrast dose Tsai, et al. JACC, Jan 2014, 1-9

58 Impact of renal impairment and major bleeding complications in patients after PCI in acute coronary syndromes - Results of the Euro Heart Survey PCI registry B. Klein1, A. K. Gitt1,2, M. Hochadel2, R. Zahn1, F. Weidinger³, J. Marco4, U. Zeymer1,2 1Herzzentrum Ludwigshafen, Medizinische Klinik B, Ludwigshafen, Germany 2Institut für Herzinfarktforschung Ludwigshafen an der Universität Heidelberg 3Krankenanstalt Rudolfstiftung, 2. Med. Abteilung, Wien,Austria 4Centre Cardio-Thoracique de Monaco, Monte Carlo

59

60

61 Συμπεράσματα Σε ασθενείς με ΧΝΑ, η συνολική θνητότητα μετά από PCI είναι παρόμοια σε σχέση με αυτή μετά από CABG, με το ποσοστό επαναγγείωσης να είναι σημαντικά υψηλότερο DES > BMS Αν και η χρήση των DES βελτίωσε την πρόγνωση, αυτή παραμένει χειρότερη σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς ΧΝΑ Επαναστένωση/Θρόμβωση μετά από PCI είναι υψηλότερη στη ΧΝΑ Μελέτες για εκτίμηση των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων σε ΧΝΑ, λόγω υψηλότερων ποσοστών θρόμβωσης και μείζονων αιμορραγιων

62 Συμπεράσματα Για τον κίνδυνο CIN: Ενυδάτωση προ-pci (σύσταση για 12 ώρες) Ο ρόλος της ακετυλο-κυστεΐνης είναι αμφισβητήσιμος Περιορισμός του όγκου του σκιαστικού μέσου Διακοπή των νεφροτοξικών φαρμάκων (ΜΣΑΦ, αντιβιοτικά, κτλ) Χρήση μη ιονισμένων χαμηλής ωσμοτικότητας σκιαστικών μέσων

63 Σας ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας

64

65

66 There appears to be little or no advantage in the prevention of contrast nephropathy when compared with ionic hyperosmolal agents in patients with normal renal function, a group that is at low risk. In studies of patients with moderate renal insufficiency (serum creatinine concentration between 1.4 and 2.4 mg/dl [123 to 211 micromol/l]), some nonionic, lowosmolality agents, compared with hyperosmolal agents, have been associated with a reduced incidence of a mild to moderate decline in renal function CRI is one of the most important independent predictors of poor outcome post PCI

67 Συμπεράσματα Because CKD patients are at higher risk for not only thrombotic but also bleeding events, there is an urgent need for future trials to guide APA therapy in CKD patients Although PCI is being used with increasing frequency as initial treatment for multivessel CHD, our findings suggest a significantly lower adjusted risk of death, acute coronary syndrome, and repeat revascularization with CABG in patients with multivessel CHD and CKD

68 Administer 0.9% saline solution intravenously from 12 hours before through 12 hours after angiography Administer acetylcysteine (600 mg orally twice daily) from 1 day before through 1 day after angiography Use nonionic, iso-osmolar or low-osmolality contrast medium Reduce contrast medium volume to <150 ml Delay angiography >24 hours after myocardial infarction or while patient has circulatory collapse Optimize hemodynamic status in patients with congestive heart failure After recent intravascular contrast medium exposure: Delay angiography until serum creatinine level has peaked and stabilized and In patients with no risk factors, delay angiography >48 hours In patients with diabetes and renal disease, delay angiography >72 hours Discontinue angiotensin-converting enzyme inhibitors, nonsteroidal antiinflammatory medications, and diuretics gf 1-2 days before angiography

69

70

71 Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery versus Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stents in Patients with Chronic Kidney Disease Enrico Romagnoli Interventional Cardiology Unit Policlinico Casilino, Rome, Italy