ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΩΤΟΔΙΑΓΝΩΣΘΕΙΣΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ. ΜΕΤΑ ΤΟ ECHO, TI? Νίκος Θ. Κουρής, MD, FESC Γ.Ν. Ελευσίνας «Θριάσιο»
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΣΥΜΦΕΡΟΝ ΚΑΝΕΝΑ
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Άνδρας 55 χρόνων Χωρίς Κ/Λ ιστορικό, ασαφές ΟΙ ΣΝ Καπνιστής ΤΕΠ λόγω δύσπνοιας από µηνός, νυχτερινή παροξυσµική προσπάθειας NYHA III ΗΚΓ: ΦΡ, ΕΚΣ, QRS-LBBB Rö θώρακα: ΚΘΔ Εργαστηριακά: ήπια hsctnt, SGOT-SGPT, pro-bnp
ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Παρά τις σηµαντικές προόδους στην εκτίµηση, στη διαχείριση και στη θεραπεία των ασθενών µε ΚΑ, η θνητότητα παραµένει υψηλή, µε το 50% αυτών να πεθαίνει σε 5 χρόνια.
ΑΝΑΙΜΑΚΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑ (µετά το echo) RNV SPECT gspect CTA CMR Νεώτερες τεχνικές Διάγνωση Αιτιολογία Βαρύτητα Επιπρόσθετοι επιβαρυντικοί παράγοντες Διαχείριση ασθενών Βελτίωση συµπτωµάτων Πρόληψη επιπλοκών Συχνότητα εισαγωγών Σοβαρές αρρυθµίες
ΟΤΑΝ ΤΟ ECHO ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ (?) RNV, ειδικά όταν δεν απαιτείται µελέτη αιµάτωσης ACC/AHA/ASNC Guidelines 2003
Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΑΣ
Gated SPECT
ΓΙΑΤΙ Gated SPECT?
ΟΡΙΣΜΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗΣ ΜΥΟ Συµπτωµατική ΚΑ σε ασθενείς µε ΚΕ < 40% Ισχαιµική: Ιστορικό ΕΜ ή επαναιµάτωσης ΚΑΙ 75% στένωση LM ή εγγύς LAD ή 75% στένωση 2 ή περισσότερων αγγείων Μη-ισχαιµική: Όχι ιστορικό ΕΜ ή επαναιµάτωσης Νόσος 1 αγγείου Felker et al JACC 2002; 39: 210
Felker et al JACC 2002; 39: 210
COR. ANGIO IN HF Andreini et al JACC 2007; 49: 2044
WHAT ABOUT CTCA?
ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ Βιώσιµο µυοκάρδιο: µυοκάρδιο σοβαρά ή µη υποκινητικό, αλλά µπορεί να αναλάβει αυτόµατα ή µετά από επαναιµάτωση Allman et al JACC 2003
ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΕ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑΣ Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) Ακρίβεια (%) Tl-201 Rest- Redistribution Tl-201 Stress- Redistr-Reinj Tc-99m Sestamibi PET F-18 DGL 86 58 73 87 50 66 79 58 69 92 57 76 DSE 81 80 81 Bax et al JACC 1996
ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΒΙΩΣΙΜΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΜΕ ΣΑΜ
ΠΩΣ ΑΝΙΧΝΕΥΕΤΑΙ ΤΟ ΒΙΩΣΙΜΟ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟ ΜΕ ΤΟ ΣΑΜ Μερικώς αναστρέψιµα ελλείµµατα στο Tl-201 µε µελέτη ηρεµίας επανακατανοµής ή κόπωσης επανακατανοµής επαναχορήγησης Πιο σύνθετη οµάδα ασθενών που ανιχνεύονται µόνο µε το ΣΑΜ Η πρόσληψη του ρ/φ > 50% της έκτασης του τοιχώµατος Τα τοιχώµατα αυτά δεν ανακτούν συσταλτικότητα (µη διατοιχωµατικά ΕΜ)
ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ? Πόσα τµήµατα βιώσιµα, 4,6 ή 7;? Πόσα από τα δυσλειτουργούντα τµήµατα τελικά αναλαµβάνουν;? Πότε αναλαµβάνουν τα χειµάζοντα τµήµατα;? Η βελτίωση της επιβίωσης καθορίζεται από τη βελτίωση του ΚΕ µετά την επαναιµάτωση;? Μήπως οι σύγχρονες θεραπευτικές παρεµβάσεις έχουν παρόµοια αποτελεσµατικότητα µε τις επεµβατικές θεραπείες; Stirrup, Anagnostopoulos, Br Med Bull 2009
S T I C H ( em high)!!!! Bonow et al NEJM 2011
123 I-MIBG Η/Μ προγνωστικά ανεξάρτητος και ανώτερος δείκτης από ΤΔΔ και ΚΕ της ΑΚ σε ασθενείς µε NYHA Class II-III ΚΑ και ΚΕ<40% Merlet et al JNuclCard 1992
123 I-MIBG in ADMIRE-HF pts Η/Μ < 1,6 >2πλάσια επιδείνωσης ΚΑ, επικίνδυνων αρρυθµιών και καρδιακού θανάτου. H/M < 1,2 θάνατος λόγω επιδείνωσης ΚΑ H/M=1,2-1,6 αρρυθµιολογικός θάνατος Η/Μ: προγνωστικός παράγοντας θανάτου ανεξάρτητα από ηλικία, ΚΕ ή ΒΝΡ. Travin et al Circulation 2009
Boogers et al Heart Fail Rev 2011 123 I-MIBG
ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΛΙΠΑΡΩΝ ΟΞΕΩΝ 123 I-BMIPP Χρησιµοποιείται κυρίως για ανίχνευση ισχαιµίας ή για διάγνωση της αγγειοσυσπαστικής στηθάγχης (MIBG) Η παρουσία και η έκταση της δυσαρµονίας µεταξύ ευρηµάτων του ΣΑΜ Tl-201 ή Tc-99m και του BMIPP αποτελεί καλό προγνωστικό δείκτη λειτουργικής βελτίωσης µετά επαναιµάτωση Stirrup, Anagnostopoulos, Br Med Bull 2009
PET Nitrogen 13NH 3 απαιτεί on-site cyclotron Γεννήτρια ρουβιδίου (~1 µήνα) ~ 30.000!!! Bax et al, Curr Probl Cardiol 2001
PET
ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ?
ΑΥΛΟ-ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ!!! Ακολουθεί διερεύνηση βιωσιµότητας (??) Περαιτέρω αιτιολογική διερεύνηση ΚΑ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Η ραδιοϊσοτοπική απεικόνιση της καρδιάς έχει ευρεία εφαρµογή στην ΚΑ. Λαµβάνοντας υπόψη τα αναγνωρισµένα προβλήµατα των κατευθυντήριων οδηγιών, µια απλή απεικονιστική µέθοδος θα βοηθούσε πιο αποτελεσµατικά στη διαχείριση των ασθενών µε ΚΑ. Πέρα από την απεικόνιση της αιµάτωσης, οι ραδιοϊσοτοπικές τεχνικές µε ιχνηθέτες για το ΑΝΣ ( 123 I-MIBG), θα µπορούσε να βοηθήσει ουσιαστικά προς αυτή την κατεύθυνση.