Εκτακτοσυστολική καρδιακή αρρυθμία στην καρδιακή ανεπάρκεια. Πώς την αντιμετωπίζουμε; Βογιατζής Ιωάννης Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Βέροιας
PVCs σε ενήλικες, ένα όχι και τόσο σπάνιο εύρημα Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές (PVCs) απαντώνται συχνά στην καθ ημέρα καρδιολογική κλινική πράξη Συνήθως εκδηλώνονται σε ασθενείς με δομική καρδιοπάθεια, όπως ισχαιμική καρδιακή νόσο, καρδ ανεπ., βαλβιδοπάθειες, μυοκαρδιοπάθειες κτλ * Kostis JB, et al. Premature ventricular complexes in the absence of identifiable heart disease. Circulation 1981;63:1351g6
Τις δεκαετίες 1970-80 έπρεπε να δοθεί φαρμακευτική αγωγή ώστε να εξαφανιστούν οι ΚΕΣ μετά από ΟΕΜ CAST κ άλλες μελέτες
Διάγνωση Δομικές ανωμαλίες που προδιαθέτουν σε ΚΕΣ Εκτίμηση της λειτουργικότητας (ΚΕΑΚ) ECHO Σπινθηρογράφημα Προτιμάται ο ECHO Καλύτερες πληροφορίες για τη λειτουργικότητα
Καλοήθεις, ή μήπως όχι πάντα; Είναι γνωστό ότι οι PVCs συνδέονται με δυσμενή πρόγνωση σε έδαφος δομικής καρδιοπάθειας Π.χ. είναι γνωστό ότι οι συχνές ή σύμπλοκες PVCs μετά από ΟΕΜ συνδέονται με αυξημένη 5ετή καρδιαγγειακή θνησιμότητα Από την άλλη πλευρά, στη φυσιολογική καρδιά υπάρχουν αντικρουόμενα δεδομένα Η παραδοσιακή άποψη είναι ότι οι PVCs σε άτομα χωρίς καρδιακή νόσο είναι καλοήθεις Ωστόσο, υπάρχουν και κάποιες μελέτεςπου υποστηρίζουν ότι συχνές PVCs μπορεί να οδηγήσει σε ΚΑ
Όταν είναι πολύ συχνές Για παράδειγμα έχει δειχθεί ότι οι πολύ συχνές PVCs συσχετίζονται με αυξημένες διαστάσεις της ΑΚ Πριν την κατάλυση 12μήνες μετά την κατάλυση και με ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης, το οποίο μάλιστα αποκαθίσταται μετά από κατάλυση της εστίας των PVCs* * Takemoto M, et al. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 19;45(8):1259o65
Όταν είναι πολύ συχνές Γενικά, όταν οι PVCs υπερβαίνουν τις ~10.000;20.000/24ωρο ή το ~10;20% των καρδιακών συστολών μπορούν να προκαλέσουν δυσλειτουργία της ΑΚ χωρίς να υφίσταται υποκείμενη καρδιοπάθεια Ωστόσο, δεν υπάρχει σαφές όριο πάνω από το οποίο παρατηρείται η PVC;σχετιζόμενη δυσλειτουργία της ΑΚ. Ορισμένοι μόνο ασθενείς με υψηλό φορτίο PVCs παρουσιάζουν πτώση του EF, ενώ άλλοι με μικρότερο φορτίο παρουσιάζουν μειωμένο EF και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Εκτός από τη συχνότητά τους και άλλες παράμετροι φαίνεται ότι μπορεί να συνδέονται με την εκδήλωση PVC;σχετιζόμενης δυσλειτουργίας της ΑΚ, όπως η διάρκεια του QRS και η επικαρδιακή εντόπιση της εστίας των PVCs* Επίσης, φαίνεται ότι οι PVCs από τη δεξιά κοιλία προκαλούν δυσλειτουργία της ΑK σε χαμηλότερο φορτίο (>10%), ενώ οι PVCs από την ΑΚ οδηγούν σε μείωση του EF σε υψηλότερο φορτίο (>20%) ** * Yokokawa M, et al.heart Rhythm. 2012 ** Munoz et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011
Όταν είναι πολύ συχνές PVC σχετιζόμενη μυοκαρδιοπάθεια Δυσυγχρονισμός αταραχές της διακίνησης του ασβεστίου και άλλων ιόντων Διαταραχές του αυτονόμο
η μυοκαρδιοπάθεια ή οι PVCs; Εν αρχη ην
Με βάση ποια στοιχεία μπορούμε, σε έναν ασθενή με έκπτωση του EF και συχνές PVCs, να επιχειρήσουμε να διακρίνουμε αν μια υποκείμενη καρδιοπάθεια προκαλεί τις PVCs ή το αντίστροφο; Χαρακτηριστικά ασθενούς Συνοσηρότητες EF Συχνότητα PVCs Μορφή PVCs Μυοκαρδιοπάθεια PVCs Πιο ηλικιωμένοι ασθενείς με γνωστή καρδι0πάθεια Υπέρταση, ΣΝ, μυοκαρδίτιδα, οικογ. ιστορικό μυοκαρδιοπάθειας Συνήθως σοβαρά επηρεασμένο <5000 /24ωρο Πολύμορφες PVCs Συ μυοκαρδιοπάθεια τομα νήθως υγιή κατά τα άλλα ά Συνήθως χωρίς προηγούμενο ιστορικό, ατομικό ή οικογενειακό Συνήθως μετρίως επηρεασμένο >10.000_20.000 /24ωρο Μονόμορφες Μορφολογία QRS Ανταπόκριση στα AADs RF abl. Μη ειδική Παρά την καταστολή των PVCs, δεν παρατηρείται βελτίωση της μυοκαρδιακής λειτουργίας Απαραίτητη μόνο αν πυροδοτούνται συχνές εκφορτίσεις του ICD, καμία επίδραση στο EF Μορφολογία ενδεικτική προέλευσης από το χώρο εξόδου (LBBB με κατώτερο άξονα ή RBBB με κατώτερο άξονα) Αν κατασταλούν οι PVCs βελτιώνεται η μυοκαρδιακή λειτουργία Αύξηση του EF εφόσον μειωθούν σημαντικά οι PVCs
Όταν είναι πολύ συχνές Νέα γυναίκα, 39 ετών, με αίσθημα παλμών και δύσπνοια στην κόπωση: Στο ΗΚΓ συχνές PVCs με μορφολογία υποδεικνύουσα προέλευση από την LV ΣτοMRI: Χωρίς ευρήματα από την RV, χωρίς στοιχεία λιπώδους διήθησης Στο Holter: 19.000 μονόμορφες PVCs/24ωρο Στοecho: LVEF 30% (συνολική υποκινησία, χωρίς τμηματικές διαταραχές κινητικότητας) Στην ΗΦΜ: Εστία PVCs στον LVOT. Έγινε κατάλυση, με αποτέλεσμα σχεδόν πλήρη εξάλειψη των PVCs και βελτίωση των συμπτωμάτων και του EF
Έχουν προγνωστική αξία; Από τις πολυάριθμες μελέτες που έχουν γίνει για την προγνωστική σημασία των PVCs σε άτομα με φυσιολογική καρδιά, προκύπτει μια μικτή εικόνα
Έχουν προγνωστική αξία; Σε μια πρόσφατη μετα.ανάλυση διαπιστώθηκε ότι: σε ασθενείς χωρίς εμφανή καρδιακή νόσο PVCs συσχετίστηκαν με χειρότερες καρδιαγγειακές εκβάσεις Lee V, et al.the prognostic significance of entricular complexes in adults without premature apparent heart v disease: a meta.analysis and systematic clinically review. Heart. 2012
Αντιμετώπιση Εξαρτάται από την πρωτοπαθή νόσο Σε ΚΑ η αντιμετώπισή τους σχετίζεται με βελτίωση του ΚΕΑΚ, ακόμη και σε παρουσία ουλής. Σε πολλαπλές ΚΕΣ ablation, ιδίως αν υπάρχει σκέψη για CRT
Αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου Παρουσία 2 από τα παρακάτω -ΚΕΑΚ < 40% -Όψιμα μεταδυναμικά -ΚΕΣ 10-12/ώρα Θεραπεία παροδικής ισχαιμίας Κατάλληλη θεραπεία για ΣΚΑ ΣΝ Ηλεκτρολύτες ΑΠ
Θεραπεία Non-antiarrhythmic Φάρμακα Ηλεκτρολύτες: Η χορήγηση Κ και Mg έχουν ευνοϊκή επίδραση στο ηλεκτρικό υπόστρωμα ιδιαίτερα χρήσιμα σε hypomagnesemia και hypokalemia ACE inhibitors και αναστολείς της αλδοστερόνης, βελτιώνουν το μυοκαρδιακό υπόστρωμα μέσω ανάστροφου remodeling και προλαμβάνουν τον SCD Αντιθρομβωτικά και αντιαιμοπεταλιακά: ελαττώνουν τη στεφανιαία θρόμβωση και προλαμβάνουν τον SCD Στατίνες: Έχει δειχτεί ότι ελαττώνουν τις επικίνδυνες ΚΕΣ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ηλεκτρική αστάθεια. ω-3 Λιπαρά οξέα: αντιαρρυθμικές ιδιότητες, αλλά αλληλοσυγκροούμενα δεδομένα για την πρόληψη SCD
In a nutshell στην καθ ημέρα κλινική πράξη το πιο σημαντικό ως προς την προσέγγιση των PVCs σε «φυσιολογική καρδιά» είναι να είμαστε βέβαιοι ότι πρόκειται πραγματικά για φυσιολογική καρδιά, αλλιώς οι PVCs μπορεί να μην είναι και τόσο αθώες
Ευαισθητοποίηση! Επί υποψίας άμεση αναζήτηση εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας αλλά προτιμότερη η ΠΡΟΛΗΨΗ