Επιμέλεια: Γ Χρήστου. Δρ καρδιολόγος, Πρέβεζα (Μαραθωνοδρόμος) ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΤΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΣΤΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ Sharma et al. J Am Coll Cardiol. 2017:69(8);1057-1075 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το άρθρο αυτό αναφέρεται στις αρχές που θα πρέπει να διέπουν την ερμηνεία του ΗΚΓ σε ασυμπτωματικούς αθλητές ηλικίας 12-35 ετών. Οι οδηγίες του άρθρου αυτού έρχονται να αντικαταστήσουν αυτές της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ΕΚΕ) του 2010, στις οποίες οι ΗΚΓικές ανωμαλίες στους αθλητές διακρίνονταν σε 2 ομάδες, την ομάδα 1 με ΗΚΓικές μεταβολές συνήθεις και
σχετιζόμενες με τη χρόνια άσκηση και την ομάδα 2 με ΗΚΓικές μεταβολές ασυνήθεις και μη σχετιζόμενες με την άσκηση [2]. Είναι γνωστό ότι ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) αποτελεί την πιο συχνή αιτία θανάτου στους αθλητές κατά τη διάρκεια της άσκησης, ενώ η πλειονότητα των διαταραχών που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ΑΚΘ στους αθλητές είναι δυνατό να αναγνωρισθούν από ανωμαλίες στο ΗΚΓ ηρεμίας 12 απαγωγών. Επισημαίνεται ότι παρουσία καρδιακών συμπτωμάτων ή αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό με κληρονομήσιμη καρδιαγγειακή νόσο ή με ΑΚΘ, ένα φυσιολογικό ΗΚΓ δεν θα πρέπει να αποκλείει τη διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων για διερεύνηση. Το ΗΚΓ αποτελεί ένα διαγνωστικό εργαλείο με συγκεκριμένους περιορισμούς όσον αφορά την ευαισθησία και την ειδικότητα. Το ΗΚΓ δεν μπορεί να ανιχνεύσει την ύπαρξη συγγενών ανωμαλιών των στεφανιαίων αρτηριών, πρώιμης Στεφανιαίας Νόσου (ΣΝ) και παθήσεων της αορτής. Συνεπώς, το ΗΚΓ δεν μπορεί
να ανιχνεύσει όλες τις καταστάσεις που προδιαθέτουν σε ΑΚΘ στους αθλητές. ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΗΚΓικώνΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ Σύμφωνα με τις οδηγίες τα ευρήματα του ΗΚΓ στους αθλητές διακρίνονται σε 3 γενικές κατηγορίες: 1) φυσιολογικά, 2) οριακά, 3) παθολογικά (Πίνακας 1). 1) Τα φυσιολογικά ευρήματα της πρώτης κατηγορίας αντιστοιχούν σε φυσιολογικές καρδιακές προσαρμογές ως αποτέλεσμα της συστηματικής άσκησης και δεν χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Δηλαδή, η χρόνια, συστηματική, έντονη άσκηση (τουλάχιστον 4 ώρες την εβδομάδα) συνοδεύεται από συγκεκριμένες ΗΚΓικές εκδηλώσεις οι οποίες αντικατοπτρίζουν την αύξηση των διαστάσεων των καρδιακών κοιλοτήτων και την ενίσχυση του τόνου του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος (ΠΝΣ). 2) Τα οριακά ΗΚΓικά ευρήματα της δεύτερης κατηγορίας χαρακτηρίζονταν ως παθολογικά και μη σχετιζόμενα με την άσκηση (ομάδα 2) με βάση τις προηγούμενες οδηγίες
της ΕΚΕ για την ερμηνεία του ΗΚΓ του 2010 [2], αλλά πρόσφατα δεδομένα υποστηρίζουν ότι αυτά τα ευρήματα πιθανώς να αποτελούν φυσιολογικές καρδιακές προσαρμογές και συνήθως δεν σχετίζονται με την ύπαρξη καρδιακής νόσου. Με την παρουσία ενός μόνο οριακού ΗΚΓικού ευρήματος δεν συστήνεται περαιτέρω έλεγχος, ενώ αν υπάρχουν τουλάχιστον 2 οριακά ΗΚΓικά ευρήματα ενδείκνυται η διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων προς διερεύνηση. 3) Τα παθολογικά ΗΚΓικά ευρήματα της τρίτης κατηγορίας δεν θεωρούνται φυσιολογικές προσαρμογές της άσκησης και η αναγνώρισή τους θα πρέπει πάντα να ωθεί στη διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων για τον αποκλεισμό της ύπαρξης καρδιακής νόσου. Στους αθλητές με παθολογικά ΗΚΓικά ευρήματα αβέβαιης κλινικής σημασίας επιβάλλεται να συστήνεται προσωρινή αποχή από την αθλητική δραστηριότητα μέχρι την ολοκλήρωση των περαιτέρω εξετάσεων που απαιτούνται για τη διερεύνηση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι ο παραπάνω αλγόριθμος της διαχείρισης των αθλητών
ανάλογα με τα ΗΚΓικά ευρήματα αναφέρεται μόνο σε ασυμπτωματικούς αθλητές χωρίς να υπάρχει οικογενειακό ιστορικό με κληρονομήσιμη καρδιαγγειακή νόσο ή με ΑΚΘ. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΗΚΓικά ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ Υπερτροφία αριστερής και δεξιάς κοιλίας Η παρουσία μεμονωμένων κριτηρίων δυναμικού του QRS για υπερτροφία της αριστερής κοιλίας αριστερής (SV1 + RV5 ή RV6 > 3,5 mv) δεν σχετίζεται με καρδιακή παθολογία στους αθλητές και απαντάται σε < 2% των ατόμων με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (Εικόνα 1). Ωστόσο, η παθολογική υπερτροφία του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας συνοδεύεται και από άλλα ΗΚΓικά ευρήματα, όπως αρνητικά T στις κατώτερες και πλάγιες απαγωγές, κατασπάσεις ST και παθολογικά κύματα Q. Τα κριτήρια δυναμικού του QRS για υπερτροφία δεξιάς κοιλίας υφίστανται συχνά στους αθλητές, όπου έως και στο 13% των αθλητών ικανοποιείται το Sokolow-Lyon κριτήριο για υπερτροφία δεξιάς κοιλίας (RV1 + SV5 ή SV6
> 1,1 mv). Η ικανοποίηση των κριτηρίων δυναμικού του QRS για υπερτροφία δεξιάς κοιλίας χωρίς άλλα παθολογικά ΗΚΓικά ευρήματα δεν συσχετίζεται με ύπαρξη υποκείμενης καρδιακής παθολογίας στους αθλητές. Πρώιμη επαναπόλωση Η πρώιμη επαναπόλωση οριζόμενη ως ανάσπαση του σημείου J 0,1 mv απαντάται σε έως 45% των καυκάσιων αθλητών και στο 63-91% των μαύρων αθλητών Αφρικοκαραϊβικής καταγωγής (Εικόνα 1). Μάλιστα στους αθλητές Αφρικοκαραϊβικής καταγωγής συχνά υφίσταται ένα ΗΚΓικό πρότυπο πρώιμης επαναπόλωσης αποτελούμενο από ανάσπαση του σημείου J, ανάσπαση ST με το κυρτό προς τα πάνω και αρνητικά T στις V1-V4, το οποίο θεωρείται φυσιολογική εκδήλωση και δεν θα πρέπει να ωθεί σε περαιτέρω διερεύνηση, εφόσον δεν υπάρχουν άλλα κλινικά ή ΗΚΓικά στοιχεία συμβατά με ύπαρξη μυοκαρδιοπάθειας (Εικόνα 2,4).
«Νεανικό ηλεκτροκαρδιογραφικό πρότυπο» Ο όρος «νεανικό ηλεκτροκαρδιογραφικό πρότυπο» (juvenile electrocardiogram pattern) χρησιμοποιείται για να περιγράψει την παρουσία αρνητικών ή διφασικών T στις προκάρδιες απαγωγές πέρα από την V2 στους εφήβους (Εικόνα 3). Το «νεανικό HKΓ πρότυπο» απαντάται στο 10-15% των εφήβων λευκών αθλητών ηλικίας 12 ετών και στο 2,5% των εφήβων λευκών αθλητών ηλικίας 14-15 ετών. Η ύπαρξη αρνητικών T στις προκάρδιες απαγωγές πέρα από την V2 σε λευκούς αθλητές > 16 ετών είναι σπάνια (0,1%). Έτσι, η παρουσία αρνητικών T στις V1-V3 σε εφήβους λευκούς αθλητές < 16 ετών δεν χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, εφόσον δεν υπάρχουν συμπτώματα, ευρήματα ή οικογενειακό ιστορικό καρδιακής νόσου. Φυσιολογικές αρρυθμίες των αθλητών Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία και η αναπνευστική φλεβοκομβική αρρυθμία παρατηρούνται συχνά στους
αθλητές ως αποτέλεσμα του αυξημένου τόνου του ΠΝΣ. Άλλοι λιγότερο συχνά απαντώμενοι δείκτες της αυξημένης δραστηριότητας του ΠΝΣ είναι κομβικοί ή έκτοποι κολπικοί ρυθμοί, παράταση του PR και Mobitz I. Απουσία συμπτωμάτων ή ύπαρξη φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας 30 bpm θεωρείται φυσιολογική σε καλά προπονημένους αθλητές. Φυσιολογικά θα πρέπει στους αθλητές μετά την έναρξη της άσκησης να εξαφανίζονται οι έκτοποι ρυθμοί με αποκατάσταση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού και να εξαφανίζεται η βραδυκαρδία. ΟΡΙΑΚΑ ΗΚΓ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ Απόκλιση άξονα και διάταση κόλπων Η απόκλιση του άξονα και η ΗΚΓική εικόνα διάτασης των κόλπων απαντώνται μέχρι και στο 43% των ΗΚΓικών ανωμαλιών της ομάδας 2 των οδηγιών της ΕΚΕ του 2010 για την ερμηνεία του ΗΚΓ στους αθλητές. Η μεμονωμένη ύπαρξη απόκλισης του άξονα ή ΗΚΓικής εικόνας διάτασης
των κόλπων δεν φαίνεται να σχετίζεται με καρδιακή παθολογία. Πλήρης αποκλεισμός δεξιού σκέλους Αν και ο ατελής αποκλεισμός του δεξιού σκέλους (RBBB) ανευρίσκεται συχνά στους νέους αθλητές, η σημασία του πλήρη RBBB είναι λιγότερο ξεκαθαρισμένη. Πλήρης RBBB παρατηρείται στο 1% του γενικού πληθυσμού και στο 0,5-2,5% των νεαρών αθλητών. Αθλητές με πλήρη RBBB παρουσιάζουν σε σχέση με αθλητές με φυσιολογικό QRS ή ατελή RBBB αυξημένες διαστάσεις δεξιάς κοιλίας και μειωμένο κλάσμα εξώθησης δεξιάς κοιλίας. Η παρουσία μεμονωμένου πλήρους ή ατελούς RBBB στους αθλητές δεν φαίνεται να σχετίζεται με ύπαρξη δομικής καρδιακής νόσου. Αυτά τα ΗΚΓικά πρότυπα στους αθλητές πιθανώς αντιπροσωπεύουν κάποιου βαθμού φυσιολογική καρδιακή αναδιαμόρφωση, η οποία χαρακτηρίζεται από διάταση της δεξιάς κοιλίας με επακόλουθη διεύρυνση του QRS.
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΗΚΓΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Παθολογικά αρνητικά T Τα παθολογικά αρνητικά T στους αθλητές ορίζονται ως η ύπαρξη αρνητικών T με βάθος 1 mm σε 2 τουλάχιστον γειτονικές απαγωγές, με την εξαίρεση των avr, III και V1. Κατ αναλογία με τα αρνητικά T, η ομάδα ειδικών αυτών των οδηγιών συστήνει τη διενέργεια περαιτέρω διερεύνησης των διφασικών T, όταν το αρνητικό τους τμήμα έχει βάθος 1 mm σε 2 τουλάχιστον γειτονικές απαγωγές. Αρνητικά κύματα T στις πρόσθιες προκάρδιες απαγωγές Ο χαρακτηρισμός των αρνητικών T στις πρόσθιες προκάρδιες απαγωγές (V2-V4) ως παθολογικών δεν περιλαμβάνει τις ακόλουθες περιπτώσεις: 1) μαύροι αθλητές αφρικοκαραϊβικής καταγωγής με ανάσπαση του σημείου J, ανάσπαση του ST με το κυρτό προς τα πάνω και αρνητικά T σε V2-V4 (Εικόνα 2,4), 2) αθλητές < 16
ετών με αρνητικά T σε V1-V3, 3) διφασικά T μόνο στη V3 (Εικόνα 5). Αξίζει να σημειωθεί ότι η παρουσία αρνητικών T σε V1-V3 είναι ένα αναγνωρίσιμο ΗΚΓικό πρότυπο της αρρυθμιογόνου δυσπλασίας της δεξιάς κοιλίας και σπάνια της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας (Εικόνα 6). Σε αυτές τις οδηγίες συστήνεται η διενέργεια περαιτέρω διερεύνησης των αρνητικών T στις πρόσθιες προκάρδιες απαγωγές σε μη μαύρους αθλητές με αρνητικά T πέρα από τη V2, εφόσον δεν υπάρχουν άλλα κλινικά ή ηλεκτροκαρδιογραφικά στοιχεία συμβατά με αρρυθμιογόνο δυσπλασία δεξιάς κοιλίας. Σε μη μαύρους αθλητές 16 ετών με αρνητικά T στις πρόσθιες προκάρδιες απαγωγές πέρα από τη V2, αν συνυπάρχουν ανάσπαση του σημείου J ( 1 mm), ανάσπαση ST ή διφασικά T, πιθανώς πρόκειται για εκδηλώσεις της αθλητικής καρδιάς, ενώ η απουσία ανάσπασης του σημείου J ή η συνύπαρξη κατάσπασης ST εγείρει την υποψία για αρρυθμιογόνο δυσπλασία δεξιάς κοιλίας (Εικόνα 6,9).
Αρνητικά T σε πλάγιες και κατωτεροπλάγιες απαγωγές Υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι η παρουσία αρνητικών T στις πλάγιες (I, avl, V5, V6) ή κατωτεροπλάγιες (II, avf, I, avl, V5, V6) απαγωγές σχετίζεται με την παρουσία λανθάνουσας μυοκαρδιοπάθειας σε ένα σημαντικό ποσοστό των αθλητών (Εικόνα 7). Γι αυτό, σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται η διενέργεια ενός λεπτομερούς ελέγχου για τον αποκλεισμό μυοκαρδιοπάθειας. Συγκεκριμένα, αν ο υπέρηχος καρδιάς δεν είναι διαγνωστικός, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μαγνητική καρδιάς με γαδολίνιο, η οποία αφενός παρέχει καλύτερη εκτίμηση της υπερτροφίας του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα της κορυφής της αριστερής κοιλίας και του ελεύθερου πλάγιου τοιχώματος, αφετέρου είναι δυνατό να δείξει καθυστερημένο εμπλουτισμό με γαδολίνιο, ένα μη ειδικό δείκτη παρουσίας μυοκαρδιακής ίνωσης.. Η δοκιμασία κόπωσης και το Holter ρυθμού θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στη διερεύνηση των
αρνητικών T στις πλάγιες ή κατωτεροπλάγιες απαγωγές, ιδιαίτερα για αθλητές με υπερτροφία στη «γκρίζα ζώνη» (άρρενες με μέγιστο πάχος τοιχώματος αριστερής κοιλίας 13-16 mm) χωρίς όψιμο εμπλουτισμό με γαδολίνιο στη μαγνητική καρδιάς, όπου η διάγνωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας παραμένει αβέβαιη. Η εμφάνιση κοιλιακής ταχυκαρδίας (VT) στη δοκιμασία κόπωσης ή στο Holter ρυθμού υποστηρίζει τη διάγνωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας. Αρνητικά κύματα T σε κατώτερες απαγωγές Η σημασία των αρνητικών T που περιορίζονται μόνο στις κατώτερες απαγωγές (II, avf) δεν είναι γνωστή. Ωστόσο, αυτό το εύρημα δεν μπορεί να αποδοθεί σε φυσιολογική καρδιακή αναδιαμόρφωση και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Κατασπάσεις του διαστήματος ST Η παρουσία κατάσπασης ST (> 0,05 mv) σε 2 τουλάχιστον γειτονικές απαγωγές δεν μπορεί να αποδοθεί
στη χρόνια άσκηση και επιβάλλει τη διενέργεια περαιτέρω διερεύνησης για τον αποκλεισμό υποκείμενης μυοκαρδιοπάθειας. Μέσα στα πλαίσια αυτής της διερεύνησης θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον υπέρηχος καρδιάς και μαγνητική καρδιάς μπορεί να διενεργηθεί ανάλογα με τα υπερηχογραφικά ευρήματα και την κλινική υποψία. Παθολογικά κύματα Q Οι οδηγίες ορίζουν τα παθολογικά Q στους αθλητές ως αυτά με βάθος Q/ύψος ακολουθούντος R 0,25 ή εύρος Q 40 ms σε 2 τουλάχιστον γειτονικές απαγωγές, με την εξαίρεση των III, avr. Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι είναι δυνατό να υπάρξουν παθολογικά ψευδο-q σε V1, V2 σε περίπτωση που τοποθετηθούν τα αντίστοιχα προκάρδια ηλεκτρόδια πιο υψηλά από το τέταρτο μεσοπλέυριο διάστημα. Οπότε, στην περίπτωση που διαπιστωθεί αυτή η ΗΚΓική εικόνα, είναι σωστό να
επαναληφθεί το ΗΚΓ αφού έχουν τοποθετηθεί τα ηλεκτρόδια των V1, V2 στη σωστή θέση. Σε ένα αθλητή με παθολογικά Q θα πρέπει να αποκλεισθεί η ύπαρξη παραπληρωματικού δεματίου. Επίσης, η παρουσία παθολογικών Q στους αθλητές επιβάλλει τη διενέργεια υπερήχου καρδιάς για αποκλεισμό μυοκαρδιοπάθειας. Αν ο υπέρηχος καρδιάς είναι φυσιολογικός και δεν υπάρχουν άλλα ανησυχητικά κλινικά ευρήματα ή ΗΚΓικές ανωμαλίες, δεν χρειάζεται γενικά να πραγματοποιηθούν περαιτέρω εξετάσεις. Ωστόσο, αν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία, θα πρέπει να εκτελεσθεί μαγνητική καρδιάς. Σε αθλητές ηλικίας 30 ετών με παθολογικά Q και υποψία παλαιού εμφράγματος του μυοκαρδίου ή παρουσία παραγόντων κινδύνου για ΣΝ, ενδείκνυται η διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης για αποκλεισμό ύπαρξης ΣΝ. Αποκλεισμός αριστερού σκέλους
Ο αποκλεισμός του αριστερού σκέλους στους αθλητές θα πρέπει να θεωρείται πάντα παθολογικό ΗΚΓικό εύρημα και να ωθεί στη διενέργεια περαιτέρω διερεύνησης για αποκλεισμό καρδιακής νόσου.. Μη ειδική καθυστέρηση της ενδοκοιλιακής αγωγής Επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η μη ειδική καθυστέρηση της ενδοκοιλιακής αγωγής στο γενικό πληθυσμό σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου και απαντά σε ασθενείς με μυοκαρδιοπάθεια. Η σημασία της μη ειδικής καθυστέρησης της ενδοκοιλιακής αγωγής σε ασυμπτωματικούς, υγιείς αθλητές δεν έχει διευκρινισθεί. Οι οδηγίες συστήνουν ότι έντονη μη ειδική καθυστέρηση της ενδοκοιλιακής αγωγής με εύρος QRS 140 ms στους αθλητές, ανεξάρτητα από τη μορφολογία του QRS, είναι παθολογική και επιβάλλει τη διενέργεια περαιτέρω διερεύνησης με τουλάχιστον υπέρηχο καρδιάς. Κοιλιακή Προδιέγερση
Το ΗΚΓικό πρότυπο Wolff Parkinson White (WPW) περιλαμβάνει: 1) PR < 120 ms, 2) κύμα Δ, 3) εύρος QRS > 120 ms. Το ΗΚΓικό πρότυπο WPW ανευρίσκεται σε συχνότητα μέχρι και 1 στους 250 αθλητές. Η παρουσία παραπληρωματικού δεματίου μπορεί να προδιαθέσει σε ΑΚΘ στου αθλητές, επειδή η ταχεία αγωγή της κολπικής μαρμαρυγής (AF) μέσω του παραπληρωματικού δεματίου είναι δυνατό να οδηγήσει σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Ένας ασυμπτωματικός αθλητής με βραχύ PR, χωρίς όμως κύμα Δ ή διευρυσμένο QRS, δεν χρήζει περαιτέρω εξετάσεων. Ωστόσο, η αναγνώριση του ΗΚΓικού προτύπου WPW σε ένα αθλητή επιβάλλει την πραγματοποίηση περαιτέρω εξετάσεων για την αξιολόγηση της ανερέθιστης περιόδου του παραπληρωματικού δεματίου. Η μη επεμβατική εκτίμηση ξεκινάει με μία δοκιμασία κόπωσης, όπου η απότομη εξαφάνιση της προδιέγερσης σε υψηλότερες καρδιακές συχνότητες υποδηλώνει την παρουσία ενός χαμηλού κινδύνου παραπληρωματικού δεματίου. Επίσης, είναι
σωστό να εκτελεσθεί υπέρηχος καρδιάς, λόγω της συσχέτισης του WPW με ανωμαλία Ebstein ή μυοκαρδιοπάθεια. Η διαλείπουσα προδιέγερση στο ΗΚΓ ηρεμίας υποδηλώνει την ύπαρξη ενός χαμηλού κινδύνου παραπληρωματικού δεματίου και σε αυτήν την περίπτωση δεν χρειάζεται να πραγματοποιηθεί δοκιμασία κόπωσης. Αν οι μη επεμβατικές εξετάσεις δεν μπορούν να πιστοποιήσουν την ύπαρξη ενός χαμηλού κινδύνου παραπληρωματικού δεματίου με βεβαιότητα, θα πρέπει να εκτελεσθεί ΗΦΜ, προκειμένου να καθορισθεί το βραχύτερο προδιεγερμένο RR διάστημα κατά τη διάρκεια AF. Αν το βραχύτερο προδιεγερμένο RR διάστημα είναι 250 ms, τότε το παραπληρωματικό δεμάτιο θεωρείται υψηλού κινδύνου και ενδείκνυται ο διαδερμικός καυτηριασμός του. Μερικοί ιατροί ενδέχεται να επιλέξουν να υποβάλλουν όλους τους ανταγωνιστικούς αθλητές που ασχολούνται με μέτριας ή υψηλής έντασης αθλήματα σε ΗΦΜ ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της δοκιμασίας κόπωσης ή του Holter ρυθμού, με τη λογική ότι η πολύ
υψηλή συγκέντρωση κατεχολαμινών κατά τη διάρκεια της πολύ έντονης άσκησης μπορεί να τροποποιήσει την ανερέθιστη περίοδο ενός παραπληρωματικού δεματίου με τρόπο που δεν μπορεί να προβλεφθεί από τις εργαστηριακές δοκιμασίες. Παράταση QT Η δια χειρός μέτρηση του διορθωμένου ως προς την καρδιακή συχνότητα QT (QTc) από τον ίδιο τον ερμηνευτή του ΗΚΓ και η επιβεβαίωση της ακρίβειας του αυτόματου υπολογισμού από το ΗΚΓικό μηχάνημα είναι σημαντική, αφού η ακρίβεια του αυτόματου υπολογισμού του είναι 90-95%. Η δια χειρός μέτρηση του QTc πρέπει να διέπεται από τις εξής αρχές: 1) Υπολογισμός του QTc από τον τύπο του Bazzet (QTc = QT/ RR) 2) Ο τύπος του Bazzet υποεκτιμά το QTc σε καρδιακές συχνότητες (ΚΣ) < 50 bpm και το υπερεκτιμά σε ΚΣ > 90 bpm. Συνεπώς, συστήνεται επανάληψη του ΗΚΓ μετά από ήπια αερόβια άσκηση σε περίπτωση ΚΣ < 50 bpm και μετά από επιπρόσθετη
ανάπαυση του εξεταζόμενου σε περίπτωση ΚΣ > 90 bpm, προκειμένου να επιτευχθεί ΚΣ στο επιθυμητό εύρος 50-90 bpm για εκτίμηση του QTc. 3) Σε περίπτωση βλεβοκομβικής αρρυθμίας θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν το μέσο QT και το μέσο διάστημα RR. 4) Στις απαγωγές II, V5 συνήθως το κύμα T διαγράφεται καλύτερα και συνεπώς προτιμώνται για τη μέτρηση του QT. 5) Για τη μέτρηση του QT θα πρέπει να χρησιμοποιείται η μέθοδος της «αποφυγής της ουράς» (avoid the tail/teach the tangent). Δηλαδή, το τέλος του διαστήματος QT θα προσδιορίζεται ως το σημείο τομής της ευθείας που διέρχεται από το κατιόν σκέλος του T και της ισοηλεκτρικής γραμμής (Εικόνα 10). Τα χαμηλού δυναμικού κύματα U δεν θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη μέτρηση του QT. 6) Εκτός από το διάστημα QT, η μορφολογία του T είναι δυνατό να υποδηλώσει την παρουσία συνδρόμου μακρού QT. Έτσι, ένα κομβωμένο κύμα T στις πλάγιες προκάρδιες απαγωγές, όπου το δυναμικό του δεύτερου τμήματος του T μετά την κόμβωση είναι μεγαλύτερο από το δυναμικό του πρώτου τμήματος μπορεί να αντιπροσωπεύει την παρουσία συνδρόμου μακρού QT 2, ακόμα και απουσία έκδηλης παράτασης του QT.
Αν η απόκλιση στην εκτίμηση του QT μεταξύ της δια χειρός μέτρησης από τον ίδιο τον ερμηνευτή του ΗΚΓ και του αυτόματου υπολογισμού από το ΗΚΓικό μηχάνημα είναι έως 10 ms, τότε κάποιος μπορεί να εμπιστευτεί ότι ο αυτόματος υπολογισμός του QT χρησιμοποιεί μία ακριβή εκτίμηση του μέσου διαστήματος RR. Αν η απόκλιση είναι > 10 ms, τότε το μέσο RR θα πρέπει να εκτιμηθεί από τον ίδιο τον ερμηνευτή και μετά να υπολογιστεί το QTc χρησιμοποιώντας τον τύπο του Bazzet. Οι οδηγίες συστήνουν τα εξής όρια παρατεταμένου QT για τους αθλητές τα οποία χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης: 470 ms για τους άνδρες και 480 ms για τις γυναίκες. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί ότι ένας αθλητής ή μία αθλήτρια ικανοποιεί αυτά τα όρια σε ένα ΗΚΓ, δεν θα πρέπει να υποστηριχθεί αβασάνιστα η διάγνωση του συνδρόμου μακρού QT με βάση μία μόνο μέτρηση QT, αλλά να διεξαχθεί περαιτέρω έλεγχος. Συγκεκριμένα, θα χρειαστεί αφενός να επαναληφθεί το ΗΚΓ ηρεμίας (κατά προτίμηση μία διαφορετική ημέρα από
το πρώτο ΗΚΓ) προκειμένου να επιβεβαιωθεί η παράταση QT, αφετέρου να αποκλεισθεί ότι το άτομο έχει καταστάσεις (π.χ. υποκαλιαιμία) ή λαμβάνει φάρμακα που παρατείνουν το QT. Έτσι, αφού επιβεβαιωθεί η πραγματική ύπαρξη παράτασης του QT, προκειμένου να διερευνηθεί αν το άτομο έχει σύνδρομο μακρού QT, θα πρέπει να αξιολογηθεί αν το άτομο έχει συμπτώματα (συγκοπή, σπασμοί, ανεξήγητο αυτοκινητιστικό ατύχημα, ανεξήγητος πνιγμός, ανεξήγητος ΑΚΘ σε ηλικία < 50 ετών) ή οικογενειακό ιστορικό συμπτωμάτων και να πραγματοποιηθεί ΗΚΓ στους γονείς και τα αδέλφια του. Αν υπάρχει υψηλή υποψία για ύπαρξη συνδρόμου μακρού QT, τότε το άτομο θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό ηλεκτροφυσιολόγο. Επισημαίνεται ότι σε περίπτωση QTc 500 ms, συστήνεται άμεση παραπομπή σε ειδικό ηλεκτροφυσιολόγο, καθώς τότε ύπαρχει πολύ υψηλή πιθανότητα ύπαρξης συνδρόμου μακρού QT και μελλοντικών συμβαμάτων. Επιπλέον, εξετάσεις που μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση του συνδρόμου
μακρού QT είναι δοκιμασία κόπωσης (διαπίστωση παράδοξης παράτασης QT με την άσκηση) και ο γενετικός έλεγχος. Bruganda τύπου I Αν και υπάρχουν 3 τύποι ΗΚΓικών προτύπων Bruganda, μόνο ο τύπος I θεωρείται διαγνωστικός. Αυτός ο τύπος χαρακτηρίζεται από rsr, ανάσπαση ST 2 mm και αρνητικά T σε V1-V3 (Εικόνα 8). Η κοίλη ανάσπαση ST στο σύνδρομο Bruganda δίνει την εικόνα ενός ευρέος r και θα πρέπει να διακριθεί από την πρώιμη επαναπόλωση στους αθλητές. Σε αυτήν την διάκριση μπορεί να βοηθήσει ο «δείκτης Corrado», ο οποίος ορίζεται ως ο λόγος STJ/ST80 (STJ: ανάσπαση ST στο σημείο J, ST80: ανάσπαση ST 80 ms μετά το J). Στο Bruganda ισχύει STJ/ST80 > 1, ενώ στην πρώιμη επαναπόλωση STJ/ST80 < 1 (Εικόνα 11). Αν το ΗΚΓικό πρότυπο Bruganda δεν είναι σαφές, μπορεί να γίνει επανάληψη του ΗΚΓ με υψηλή τοποθέτηση των ηλεκτροδίων των V1, V2 στο 2 ο ή
3 ο μεσοπλεύριο διάστημα, ώστε να αναδειχθεί το παθολογικό πρότυπο με μεγαλύτερη σαφήνεια. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή πρώτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία και η μέτρια παράταση του PR (200-400 ms) είναι αναγνωρίσιμα χαρακτηριστικά των αθλητών. Αν και η παρουσία καρδιακής συχνότητας (ΚΣ) < 30 bpm και PR > 400 ms ενδέχεται να παρατηρηθούν και φυσιολογικά στους αθλητές, η διαπίστωση της ύπαρξής τους πρέπει να ωθεί σε περαιτέρω διερεύνηση. Μέσα στα πλαίσια αυτής της διερεύνησης είναι αναγκαίο να διενεργηθεί δοκιμασία κόπωσης, οπότε αν δια πιστωθούν κατά την άσκηση χρονότροπη επάρκεια με φυσιολογική αύξηση της ΚΣ, καθώς και βράχυνση του PR, δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας εφόσον ο αθλητής είναι ασυμπτωματικός. Mobitz II και Πλήρης Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός
Η ύπαρξη Mobitz II ή πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού αποτελούν παθολογικά ευρήματα στους αθλητές. Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός δεν θα πρέπει να συγχέεται με τον κολποκοιλιακό διαχωρισμό χωρίς αποκλεισμό, όπου ο βηματοδότης του κολποκοιλιακού κόμβου είναι ταχύτερος του βηματοδότη του φλεβόκομβου, οδηγώντας σε μεγαλύτερη συχνότητα των QRS σε σχέση με τη συχνότητα των P. Η διαπίστωση διαλείπουσας κοιλιακής σύλληψης από φλεβοκομβικά P αποκλείει τον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Ο κολποκοιλιακός διαχωρισμός δεν αποτελεί παθολογικό εύρημα στους αθλητές και ενδεικτικό της ύπαρξής του είναι η επίδειξη της εξαφάνισής του κατά τη διάρκεια της άσκησης. Υπερκοιλιακές ταχυαρρυθμίες Η φλεβοκομβική ταχυκαρδία είναι η πιο συχνή υπερκοιλιακή ταχυκαρδία στους αθλητές, αλλά σπάνια οφείλεται σε καρδιακή νόσο. Σε περίπτωση που
διαπιστωθεί φλεβοκομβική ταχυκαρδία με ΚΣ > 120 bpm στην ηρεμία, θα πρέπει να διενεργηθεί ένα δεύτερο ΗΚΓ μετά από μια περίοδο ανάπαυσης, καθώς προηγηθείσα άσκηση ή το άγχος μπορεί να είναι αιτία της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας. Η παροξυσμική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, ο κολπικός πτερυγισμός και η κολπική μαρμαρυγή απαντώνται σπάνια στους αθλητές και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Κοιλιακές αρρυθμίες Πολλαπλές έκτακτες κοιλιακές συστολές (PVC), οριζόμενες ως τουλάχιστον 2 PVC σε καταγραφή 10 s, είναι ασυνήθεις και εμφανίζονται σε < 1% στο ΗΚΓ 12 απαγωγών στους αθλητές. Αν και οι πολλαπλές PVC είναι συνήθως καλοήθεις, η παρουσία μπορεί να είναι εκδήλωση υποκείμενης καρδιοπάθειας. Σε περίπτωση πολλαπλών PVC στους αθλητές θα πρέπει να διενεργείται περαιτέρω έλεγχος για τον αποκλεισμό υποκείμενης καρδιοπάθειας. Αν το Holter ρυθμού και ο υπέρηχος
καρδιάς είναι φυσιολογικά και οι PVC καταστέλλονται με την άσκηση, τότε δεν συστήνεται περαιτέρω έλεγχος σε ένα ασυμπτωματικό ασθενή. Έχει βρεθεί ότι το 30% των αθλητών με > 2000 PVC/24ωρο έχουν υποκείμενη καρδιοπάθεια, ενώ τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 3% και 0% για < 2000 PVC/24ωρο και < 100 PVC/24ωρο αντίστοιχα. Επομένως, σε αθλητές με > 2000 PVC/24ωρο ή με επεισόδια μη εμμένουσας VT ή με αυξανόμενο φορτίο PVC κατά τη διάρκεια προοδευτικά αυξανόμενης έντασης άσκησης χρειάζεται μαγνητική καρδιάς με γαδολίνιο και ΗΦΜ. Τα ζεύγη PVC και τα επεισόδια μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας (VT) χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης, αφενός γιατί μπορεί να αποτελούν δείκτες υποκείμενης καρδιακής παθολογίας, αφετέρου επειδή είναι δυνατό να οδηγήσουν σε εμμένουσα VT, η οποία μπορεί να προκαλέσει ΑΚΘ. Η διερεύνηση των παθολογικών κοιλιακών αρρυθμιών στους αθλητές θα πρέπει να περιλαμβάνει: αναλυτικό οικογενειακό ιστορικό,
υπέρηχο καρδιάς για τον αποκλεισμό δομικής καρδιοπάθειας, μαγνητική καρδιάς για την πιθανή ύπαρξη αρρυθμιογόνου δυσπλασίας δεξιάς κοιλίας ή άλλων μυοκαρδιοπαθειών, Holter ρυθμού και δοκιμασία κόπωσης. Ανάλογα με τα ευρήματα αυτών των εξετάσεων ενδέχεται να απαιτηθεί ΗΦΜ ή γενετικός έλεγχος. ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΗΚΓ ΣΕ ΑΘΛΗΤΕΣ 30 ΕΤΩΝ Σε αθλητές 30 ετών η πιο συχνή αιτία ΑΚΘ είναι η ΣΝ. Ο κύριος ρόλος του ΗΚΓ σε αυτούς τους αθλητές είναι η αναγνώριση αυτών που έχουν υψηλή πιθανότητα για ύπαρξη ΣΝ και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Η αρχική αξιολόγηση αυτών των αθλητών θα πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο ΗΚΓ ηρεμίας, αλλά επιπλέον δοκιμασία κόπωσης και εκτίμηση των κλασσικών παραγόντων κινδύνου για ΣΝ. ΗΚΓΙΚΑ ΠΡΟΤΥΠΑ ΠΟΥ ΕΠΙΒΑΛΛΟΥΝ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Αρκετές κληρονομήσιμες μυοκαρδιοπάθειες είναι δυνατό να παρουσιάσουν ΗΚΓικές ανωμαλίες πριν την έναρξη της εκδήλωσης της παθολογίας του μυοκαρδίου. Συνεπώς, αθλητές με παθολογικά ΗΚΓικά ευρήματα που υποδηλώνουν την πιθανή ύπαρξη μυοκαρδιοπάθειας και φυσιολογική αρχική κλινική αξιολόγηση θα πρέπει να παρακολουθούνται με επανεκτιμήσεις όχι μόνο κατά τη διάρκεια, αλλά και μετά το τέλος της αθλητικής τους καριέρας.. Σε αυτούς τους αθλητές είναι δυνατό να επιτραπούν ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες χωρίς περιορισμούς κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.
Εικόνα 1. Πρώιμη επαναπόλωση και υπερτροφία αριστερής κοιλίας σε υγιή αθλητή Εικόνα 2. Πρώιμη επαναπόλωση σε υγιή μαύρο αθλητή
Εικόνα 3. Αρνητικά T σε V1-V3 σε υγιή αθλητή 12 ετών (νεανικό ΗΚΓικό πρότυπο) Εικόνα 4. Αρνητικά T σε V1-V4 σε υγιή 17χρονο μαύρο αθλητή (πρώιμη επαναπόλωση)
Εικόνα 5. Διφασικά T σε V3 σε 31 ετών υγιή μαύρο αθλητή Εικόνα 6. Παθολογικά αρνητικά T σε V1-V6 σε ένα ενήλικα ποδοσφαιριστή με αρρυθμιογόνο δυσπλασία δεξιάς κοιλίας
Εικόνα 7. Παθολογικά αρνητικά T και κατασπάσεις ST στις κατωτεροπλάγιες απαγωγές σε ένα ποδοσφαιριστή 31 ετών. Τα ευρήματα αυτά χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης για αποκλεισμό μυοκαρδιοπάθειας. Εικόνα 8. Bruganda τύπου I με ανασπάσεις ST και αρνητικά T σε V1, V2.
Εικόνα 9. Α) Φυσιολογικά αρνητικά T σε V1-V4 με συνοδό ανάσπαση του σημείου J και κυρτή προς τα πάνω ανάσπαση ST (πράσινοι κύκλοι). B) Παθολογικά αρνητικά T σε V1-V6 χωρίς ανάσπαση του σημείου J και με παρουσία κατασπάσεων ST (κόκκινοι κύκλοι).
Εικόνα 10. Μέθοδος της «αποφυγής της ουράς» στη δια χειρός μέτρηση του QT. Εικόνα 11. Διάκριση μεταξύ Bruganda τύπου I (αριστερά) και πρώιμη επαναπόλωση με κυρτή προς τα πάνω ανάσπαση ST (δεξιά) στους αθλητές.
Πίνακας 1. Ταξινόμηση των ηλεκτροκαρδιογραφικών ευρημάτων στους αθλητές ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΟΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αυξημένα δυναμικά QRS για Αριστερή απόκλιση του άξονα (- Αρνητικά T ( 1 mm σε τουλάχιστον υπερτροφία αριστερής (SV1 + RV5 ή 30 έως -90 ) RV6 > 3,5 mv) 2 γειτονικές απαγωγές, εκτός II, avr, V1) ή δεξιάς (RV1 + SV5 ή SV6 > 1,1 mv) κοιλίας Ατελής αποκλεισμός δεξιού σκέλους Διάταση αριστερού κόλπου Κατάσπαση ST ( 0,5 mm σε (εύρος P > 120 ms σε I, II τουλάχιστον 2 γειτονικές απαγωγές) ή αρνητικό τμήμα του P στη V1 με βάθος 1 mm και εύρος 40 ms) Πρώιμη επαναπόλωση Δεξιά απόκλιση του άξονα (> Παθολογικά κύματα Q (Q/R 0,25 ή 120 ) εύρος Q 40 msσε 2 τουλάχιστον
γειτονικές απαγωγές, εκτός III, avr) Ανάσπαση ST (κυρτό προς τα πάνω) Διάταση δεξιού κόλπου (ύψος P Πλήρης αποκλεισμός αριστερού με αρνητικά T σε V1-V4 σε μαύρους 2,5 mm σε II, III, avf) σκέλους αθλητές Αρνητικά T σε V1-V3 σε αθλητές < 16 Πλήρης αποκλεισμός δεξιού Διάρκεια QRS 140 ms ετών σκέλους Φλεβοκομβική βραδυκαρδία > 30 bpm Κύματα ε ή αρρυθμία Έκτοπος κολπικός ή κομβικός ρυθμός Κοιλιακή προδιέγερση PR = 200-400 ms Παράταση QT (άνδρες: 470 ms, γυναίκες: 480 ms) Mobitz I Brugada τύπου 1 Φλεβοκομβική βραδυκαρδία < 30 bpm ή φλεβοκομβικές παύσεις 3 s
PR 400 ms Mobitz II Πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός 2 PVCs σε καταγραφή 10 s Κολπικές ταχυαρρυθμίες (υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή, κολπικός πτερυγισμός) Κοιλιακές αρρυθμίες (ζεύγη, μη εμμένουσα VT)