ΥΠΟΔΟΡΙΟΙ ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ: ΝΕΟΙ ΟΡΙΖΟΝΤΕΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ

ΥΠΟΔΟΡΙΟΙ ΑΠΙΝΙΔΩΤΕΣ: ΝΕΟΙ ΟΡΙΖΟΝΤΕΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ Στέφανος Αρχοντάκης, Καρδιολόγος, Επικουρικός Επιμελητής Β, Γενικό Νοσοκομείο-Μαιευτήριο Αθηνών Έλενα Βενιζέλου & Επιστημονικός Συνεργάτης Καρδιολογικού Τμήματος, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών Σκεύος Σιδερής Καρδιολόγος-Ηλεκτροφυσιολόγος, Διευθυντής, Καρδιολογικό Τμήμα, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών ΕΙΣΑΓΩΓΗ Παρά τη σημαντική μείωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας τα τελευταία 20 χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου (ΑΚΘ) στο γενικό πληθυσμό εκτιμάται σήμερα σε 300.000 θανάτους στις ΗΠΑ ετησίως με ανάλογους αριθμούς και στην Ευρώπη. Τη δεκαετία του 1980, η εισαγωγή στην κλινική πράξη των εμφυτεύσιμων απινιδωτών (ΕΑ) είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική βελτίωση της επιβίωσης των ατόμων με αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου αρρυθμικού θανάτου. Παρά τα σημαντικά αυτά οφέλη, ωστόσο, η διάδοση της χρήσης του συμβατικού ΕΑ έχει συσχετιστεί με σημαντικές επιπλοκές που σχετίζονται κυρίως με την παρουσία των βηματοδοτικών καλωδίων μέσα στις καρδιακές κοιλότητες (δεξιά κοιλία) (εικόνα 1). Σε αυτές περιλαμβάνονται ο πνευμοθώρακας από τρώση του πνεύμονα κατά την εμφύτευση του βηματοδότη, ο τραυματισμός του καρδιακού τοιχώματος ή και η διάτρηση του από την αιχμηρή άκρη του καλωδίου κατά την προσπάθεια σταθεροποίησης αυτού στο τοίχωμα της καρδιάς, η έκχυση αίματος στον περικαρδικό χώρο με επακόλουθη συμπίεση της καρδιάς (επιπωματισμός), η παρεκτόπιση του καλωδίου από την αρχική θέση εμφύτευσης, η δυσλειτουργία του καλωδίου λόγω φθοράς του είτε κατά τους χειρισμούς της εμφύτευσης είτε λόγω της μακροχρόνιας παραμονής του στον οργανισμό ή τέλος οι ιδιαίτερα επικίνδυνες και απειλητικές για τη ζωή επιμολύνσεις των διαφόρων στοιχείων του βηματοδοτικού συστήματος δηλαδή των καλωδίων, της συσκευής ή της βηματοδοτικής θήκης (δηλ. των ιστών μέσα στους οποίους τοποθετείται η συσκευή). Μια πρόσφατη μελέτη κατέγραψε μια συχνότητα μείζονων επιπλοκών 1.5% σε ασθενείς στους οποίους εμφυτεύεται μόνιμος βηματοδότης. Η επίπτωση των επιπλοκών φαίνεται να είναι υψηλότερη στον παιδιατρικό πληθυσμό και σε νεότερους ασθενείς οι οποίοι, επιπλέον, αναμένεται να υποβληθούν σε πολλαπλές επεμβάσεις αντικατάστασης της γεννήτριας (μπαταρίας) του βηματοδότη κατά τη διάρκεια του βίου τους. Τα πρόσφατα δεδομένα καταγράφουν σημαντική μείωση της διάρκειας ζωής του καλωδίου του βηματοδότη από 91-99% στα 2 πρώτα χρόνια από την εμφύτευση σε 60-72% μετά 8 χρόνια. Πρέπει να σημειωθεί ακόμα ότι η διαδικασία της εξαγωγής του βηματοδοτικού συστήματος από την καρδιά για οποιοδήποτε λόγο είναι μια διαδικασία ιδιαίτερα δύσκολη που συνδέεται με σημαντικούς κινδύνους, αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Προκειμένου να ξεπεραστούν πολλά από αυτά τα προβλήματα, πρόσφατα, έχει αναπτυχθεί, εναλλακτικά προς τους συμβατικούς διαφλέβιους ΕΑ, ένα πλήρως

υποδόριο σύστημα απινιδωτή (ΥΑ) το οποίο τοποθετείται εκτός του καρδιαγγειακού συστήματος. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΟΔΟΡΙΩΝ ΑΠΙΝΙΔΩΤΩΝ (ΥΑ) Το σύστημα του ΥΑ αποτελείται από δύο βασικά συστατικά, δηλαδή μια γεννήτρια και ένα απινιδωτικό καλώδιο τα οποία εμφυτεύονται αμφότερα στον υποδόριο χώρο του θώρακα (εικόνα 2). Η απινιδωτική γεννήτρια τοποθετείται στο ύψος του 5 ου με 6 ου μεσοπλεύριου διαστήματος στο αριστερό πλάγιο τοίχωμα του θώρακα (εικόνα 3). Η συσκευή αυτή είναι μεγαλύτερη από τον συμβατικό διαφλέβιο απινιδωτή και έχει βάρος 145g δηλαδή περίπου το διπλάσιο αυτού. Η γεννήτρια είναι ικανή να χορηγεί έως και πέντε απινιδωτικά shocks των 80 Joules. Η εκτιμώμενη διάρκεια ζωής ήταν 5 έτη για τους πρώτους ΥΑ, ωστόσο, υπερβαίνει τα 7 έτη στα μοντέλα νέας γενιάς. Η παρακολούθηση και ανάλυση της συσκευής πραγματοποιείται ασύρματα με τη βοήθεια ειδικών συσκευών-αναλυτών που ονομάζονται προγραμματιστές, παρομοίως με τους συμβατικούς απινιδωτές και βηματοδότες. Το καλώδιο του ΥΑ τοποθετείται έτσι ώστε το περιφερικό του μέρος να διατρέχει παράλληλα και 1 έως 2cm από το αριστερό χείλος του στέρνου. Σε αυτό είναι ενσωματωμένα τα ηλεκτρόδια μέσω των οποίων γίνεται η αίσθηση του αυτόχθονα καρδιακού ρυθμού αλλά και το πηνίο για τη χορήγηση του ηλεκτρικού ρεύματος προκειμένου να γίνει η ανάταξη της αρρυθμίας εφόσον αυτή διαπιστωθεί. Η εμφύτευση εκτελείται μέσω 3 τομών: μία στο σημείο της εμφύτευσης της γεννήτριας και δύο ακόμα τομών παραστερνικά αριστερά. Το καλώδιο προωθείται στο υποδόριο με τη βοήθεια ειδικά σχεδιασμένων καθετήρων από το σημείο της βηματοδοτικής θήκης προς την κατώτερη παραστερνική τομή αρχικά και στη συνέχεια προς την άνω παραστερνική τομή, καθοδηγούμενο μόνο από ανατομικά σημεία χωρίς τη χρήση της ακτινοσκόπησης, όπου και καθηλώνεται (εικόνα 4, 5 και 6). Τελευταία, εναλλακτικά, έχει αναπτυχθεί μια τεχνική διπλής τομής που αποφεύγει την ανώτερη παραστερνική τομή, η οποία αποδείχθηκε εξίσου ασφαλής και αποτελεσματική με την τεχνική των τριών τομών. Ο ΥΑ ανιχνεύει αυτόματα τον καρδιακό ρυθμό και εφόσον διαπιστωθεί απειλητική για τη ζωή καρδιακή αρρυθμία δυνητικά ανατάξιμη με shock, χορηγεί ηλεκτρικό ρεύμα. Η συσκευή μπορεί να χορηγήσει έως και 5 shock των 80 Joules. Εάν το πρώτο shock δεν είναι επιτυχές, η πολικότητα αντιστρέφεται αυτόματα για κάθε διαδοχικό shock. Προ της εμφύτευσης ΥΑ ο ασθενής υποβάλλεται σε σειρά εξετάσεων προκειμένου να εξασφαλιστεί ότι αυτός είναι κατάλληλος για την συσκευή. Σημαντικότερες είναι οι μετρήσεις στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ώστε να διασφαλιστεί ότι σε περίπτωση αρρυθμίας η συσκευή θα μπορέσει να ανιχνεύσει σωστά τον παθολογικό καρδιακό ρυθμό (screening electrocardiograpic (ECG) template) (εικόνα 7). Έχει αποδειχθεί ότι ένα 15% των υποψηφίων δεν πληροί τις προϋποθέσεις για το σύστημα ΥΑ λόγω μη επαρκών ηλεκτροκαρδιογραφικών μετρήσεων. Μετά την επιτυχή εμφύτευση της συσκευής, συνιστάται να ελέγχεται πάντοτε την αποτελεσματικότητα του συστήματος στο εργαστήριο μέσω δοκιμαστικής απινίδωσης (DFT). Σε αποτυχία είναι απαραίτητη η επανατοποθέτηση της γεννήτριας ή του ηλεκτροδίου και στη συνέχεια η δοκιμή απινίδωσης επαναλαμβάνεται έως ότου το πρωτόκολλο ολοκληρωθεί επιτυχώς.

Το σύστημα του ΥΑ είναι σε θέση να χορηγεί βηματοδότηση έως και 30 δευτερόλεπτα μετά από κάθε shock, ωστόσο, δεν παρέχει μακροπρόθεσμη βηματοδότηση και συνεπώς δεν επαρκεί για ασθενείς με συμπτωματική βραδυκαρδία ή συχνά επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας που πιθανόν να επωφεληθούν από βηματοδότηση. ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΥΑ Παρά το γεγονός ότι τα δεδομένα και η εμπειρία εξακολουθούν να είναι περιορισμένα σε σύγκριση με τους συμβατικούς ενδοφλέβιους ΕΑ, η τεχνολογία των ΥΑ επεκτείνεται παγκοσμίως μετά την αρχική έγκριση της δοκιμαστικής χρήσης τους στην Ευρώπη το 2009. Τα πρώτα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν το 2010 από τους Bardy et al, αποδεικνύοντας την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των ΥΑ για ένα, όμως, βραχύ διάστημα παρατήρησης μετά την εμφύτευση. Στην μελέτη αυτή συμπεριλαμβάνονταν 6 ασθενείς στους οποίους ανιχνεύθηκαν και απινιδώθηκαν με επιτυχία 18 επεισόδια καρδιακών ταχυαρρυθμιών. Στη συνέχεια ακολούθησαν οι μελέτες Investigational Device Exemption (IDE) και EFFORTLESS (Evaluation of FactORs ImpacTing CLinical Outcome and Cost EffectiveneSS) S-ICD Registry. Πρόκειται για δύο πολυκεντρικές, διεθνείς μελέτες από τις οποίες μέχρι σήμερα αντλήθηκαν τα περισσότερα δεδομένα σε σχέση με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των υποδόριων απινιδωτών. Τα μέχρι σήμερα δημοσιευμένα αποτελέσματα των μελετών αυτών καταδεικνύουν την αποτελεσματικότατα των ΥΑ, με υψηλότατα ποσοστά ανάταξης των επικίνδυνων για τη ζωή καρδιακών αρρυθμιών παρόμοια ή και καλύτερα σε σχέση με τους συμβατικούς απινιδωτές, αλλά και την ασφάλεια της χρήσης τους. Η μελέτη IDE ήταν αυτή που πρώτη άνοιξε το δρόμο για την έγκριση της χρήσης των ΥΑ στην κλινική πράξη στις ΗΠΑ τον Σεπτέμβριο του 2012. Μια μετα-ανάλυση των μελετών IDE και EFFORTLESS που περιλάμβανε 882 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εμφύτευση ΥΕ και παρακολουθήθηκαν για κατά μέσο όρο 651 ημέρες κατέγραψε τερματισμό των επικίνδυνων για τη ζωή αρρυθμιών σε ποσοστό 90,1% μετά 1 shock και 98,2% μετά τα 5 διαθέσιμα shock, αποδεικνύοντας ότι ο ΥΑ είναι ένα σύστημα υψηλής αποτελεσματικότητας. ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Δεδομένου ότι τα αποτελέσματα των μελετών καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα των ΥΑ στην πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, οι περισσότεροι ασθενείς με ένδειξη εμφύτευσης απινιδωτή θα μπορούσαν ενδεχομένως να θεωρηθούν κατ αρχήν υποψήφιοι για την τοποθέτηση ΥΑ. Στις Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (European Society of Cardiology) για την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου συνιστάται η χρήση του συστήματος YA εναλλακτικά προς τους συμβατικούς διαφλέβιους απινιδωτές όταν στον ασθενή δεν απαιτείται θεραπεία με βηματοδότηση για αντιμετώπιση συνυπάρχουσας βραδυκαρδίας, δεν υπάρχει ένδειξη για τοποθέτηση ειδικών αμφικοιλιακών βηματοδοτών στα πλαίσια της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας και δεν απαιτείται η ανάταξη απειλητικών καρδιακών αρρυθμιών με χρήση ειδικών πρωτοκόλλων (αντιταχυκαρδιακής) βηματοδότησης. Οι περιορισμοί αυτοί αποτελούν ουσιαστικά και τις αντενδείξεις για την χρήση των ΥΑ.

Εκτός από τις παραπάνω αντενδείξεις, επί του παρόντος, μπορούν να γίνουν μόνο εικασίες σχετικά με την καταλληλότητα του υποδόριου συστήματος σε διάφορες ομάδες ασθενών. Φαίνεται ωστόσο ότι η τεχνολογία αυτή μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη και να αποτελέσει αξιόπιστη θεραπευτική εναλλακτική λύση όταν συνυπάρχουν σοβαρά αγγειακά προβλήματα τα οποία καθιστούν την εμφύτευση των καλωδίων διαμέσου του φλεβικού δικτύου τεχνικά δυσχερή όπως είναι οι ασθενείς με συγγενή καρδιακή νόσο, ασθενείς με αγγειακή νόσο και αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς. Ακόμα ασθενείς με ιστορικό προηγούμενης επιμόλυνσης ενός συμβατικού συστήματος ή ασθενείς όπου είχε εμφυτευτεί αρχικά ένα βηματοδοτικό σύστημα το οποίο χρειάστηκε να αφαιρεθεί στη συνέχεια θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για νέα επιμόλυνση και θα μπορούσαν να λάβουν ένα υποδόριο απινιδωτικό σύστημα εναλλακτικά. Ακόμα, ανοσοκατασταλμένα άτομα για διάφορους λόγους (πχ αιματολογικά νοσήματα) τα οποία εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο λοιμώξεων σε περίπτωση εμφύτευσης ενός συμβατικού διαφλέβιου συστήματος θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν με τοποθέτηση ΥΑ. Μια ακόμα κατηγορία που ενδεχομένως υπερτερεί ο ΥΑ είναι οι νέοι ασθενείς στους οποίους θα απαιτηθούν κατά τη διάρκεια του βίου τους πολλές αντικαταστάσεις της γεννήτριας, με αποτέλεσμα αύξηση (θεωρητικά τουλάχιστον) του κινδύνου επιπλοκών λόγω των πολλαπλών επεμβάσεων, ενώ το σύστημα έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και σε παιδιά. Τέλος ασθενείς που πάσχουν από κάποια συγκεκριμένα νοσήματα, όπως κανναλαπάθειες και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, στους οποίους ο μηχανισμός του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου συνήθως εμπλέκει αρρυθμίες που θα μπορούσαν εύκολα να αναταχθούν μέσω του ΥΑ θεωρητικά αποτελούν ομάδα όπου η συσκευή αυτή μπορεί να είναι η προτιμώμενη επιλογή. Από την άλλη πλευρά, στην κλινική πράξη, η πλειονότητα των ασθενών με ένδειξη απινιδωτή πάσχουν από ισχαιμική ή ιδιοπαθή διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Κλινικές μελέτες κατέδειξαν σημαντική ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του ΥΑ και σε αυτούς τους ασθενείς κυρίως στο πλαίσιο της πρωτογενούς πρόληψης του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Ωστόσο, οι ασθενείς που ήδη έχουν εμφανίσει στο ιστορικό τους απειλητικές για τη ζωή καρδιακές αρρυθμίες (δευτερογενής πρόληψη) είναι προτιμότερο να λαμβάνουν ένα συμβατικό σύστημα ΕΑ. Εκτός από τη δευτερογενή πρόληψη, η εμφύτευση ΥΑ δεν ενδείκνυται επίσης σε σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΑ ΜΕ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΥΑ Παρά το ότι η ανάπτυξη και η διάδοση τα τελευταία χρόνια των ΕΑ έχει οδηγήσει σε αύξηση της επιβίωσης των ασθενών με καρδιοπάθειες, δεν λείπουν και τα προβλήματα που σχετίζονται με τις συσκευές αυτές. Η εσφαλμένη αναγνώριση αρρυθμιών που απαιτούν ανάταξη μέσω απινιδωτή και η χορήγηση απρόσφορων shock (δηλαδή shock που δεν χρειάζονται) παραμένει ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα, η επίπτωση του οποίου κυμαίνεται μεταξύ 12-17%. Στην περίπτωση των ΥΑ τα δεδομένα από τις μελέτες κατέδειξαν παρόμοια ποσοστά απρόσφορων shock όπως και στα συμβατικά συστήματα ΕΑ που κυμαίνονται μεταξύ 7% και 16%. Στη μελέτη IDE η επίπτωση χορήγηση απρόσφορων shock ήταν 13,1% ενώ στη μελέτη EFFORTLESS ήταν 7%. Πάντως ο κατάλληλος προγραμματισμός μπορεί έχει ως αποτέλεσμα μικρότερα ποσοστά απρόσφορων shock. Το βασικό πλεονέκτημα του συστήματος ΥΑ σε σύγκριση με τους συμβατικούς ΕΑ είναι το γεγονός ότι αποφεύγει την αγγειακή πρόσβαση με αποτέλεσμα οι περιεγχειρητικές επιπλοκές να είναι σπάνιες, ενώ εξαλείφονται εντελώς πολλές επιπλοκές

που σχετίζονται με τη διαδικασία εμφύτευσης ενός συμβατικού συστήματος ΕΑ όπως ο πνευμοθώρακας, η καρδιακή διάτρηση και ο τραυματισμών των αγγείων. Στην μελέτη IDE, το 92,1% των ασθενών δεν εμφάνισε καμία επιπλοκή, ποσοστό παρόμοιο με αυτό σε εμφυτεύσεις συμβατικών συστημάτων. Είναι επίσης ενδιαφέρον ότι σε μια ολλανδική μελέτη οι ερευνητές παρατήρησαν ότι σχετικά πιο συχνές ήταν οι επιπλοκές στους πρώτους ασθενείς, ενώ τα ποσοστά επιπλοκών στη συνέχεια βελτιώνονται όσο αυξάνονταν η εμπειρία του ιατρού. Οι κύριες επιπλοκές ήταν η λοίμωξη και η μη βέλτιστη θέση του καλωδίου. Ο ρυθμός μόλυνσης της θήκης όπου τοποθετείται η γεννήτρια κυμαίνονταν σε διαφορετικές μελέτες μεταξύ 2 και 10% και περιστασιακά οδηγεί σε ανάγκη αφαίρεσης του ΥΑ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ο Υποδόριος Απινιδωτής αποτελεί μια υποσχόμενη εναλλακτική λύση σε σχέση με τα συμβατικά συστήματα εμφυτεύσιμων απινιδωτών, η οποία αποφεύγει τις πιθανές επιπλοκές που θεωρητικά μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας εμφύτευσης αλλά και πιο μακροχρόνιων επιπλοκών και σχετίζονται κυρίως με την εμφύτευση των απινιδωτικών καλωδίων. Τα έως τώρα δεδομένα καταδεικνύουν ότι ο ΥΑ αποτελεί μια εξαιρετικά αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος με συγκρίσιμο ποσοστό επιτυχίας απινίδωσης σε τους συμβατικούς ΕΑ. Οι υπό εξέλιξη κλινικές μελέτες θα συμβάλλουν στην τεκμηρίωση της μακροχρόνιας ασφάλειας και αποτελεσματικότητας του συστήματος και στην καλύτερη οριοθέτηση των ομάδων των ασθενών που θα ωφεληθούν περισσότερο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Authors/Task Force Members, Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J. 2015; [Epub ahead of print] 2. Fishman GI, Chugh SS, Dimarco JP, et al. Sudden cardiac death prediction and prevention: report from a National Heart, Lung, and Blood Institute and Heart Rhythm Society Workshop. Circulation. 2010; 122: 2335 2348. 3. Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med. 1980; 303: 322 324. 4. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med. 1996; 335: 1933 1940. 5. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 1997; 337: 1576 1583. 6. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Multicenter Automatic Defribbrilator Implantation Trial II (MADIT II) Investigators. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002; 346: 877 883. 7. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverterdefibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005; 352: 225 237. 8. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000; 21: 2071 2078. 9. Alter P, Waldhans S, Plachta E, Moosdorf R, Grimm W. Complications of implantable cardioverter defibrillator therapy in 440 consecutive patients. Pacing Clin Electrophysiol. 2005; 28: 926 932. 10. Curtis JP, Luebbert JJ, Wang Y, et al. Association of physician certification and outcomes among patients receiving an implantable cardioverter-defibrillator. JAMA. 2009; 301: 1661 1670. 11. Maisel WH, Kramer DB. Implantable cardioverter-defibrillator lead performance. Circulation. 2008; 117: 2721 2723. 12. Bardy GH, Smith WM, Hood MA, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med. 2010; 363: 36 44. 13. Knops RE, Olde Nordkamp LR, de Groot JR, Wilde AA. Two-incision technique for implantation of the subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. Heart Rhythm. 2013; 10: 1240 1243. 14. Lambiase PD, Barr C, Theuns DA, et al. EFFORTLESS Investigators: Worldwide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: early

results from the EFFORTLESS S-ICD Registry. Eur Heart J. 2014; 35: 1657 1665. 15. Patel KH, Lambiase PD. The subcutaneous ICD-current evidence and challenges. Cardiovasc Diagn Ther. 2014; 4: 449-459. 16. Weiss R, Knight BP, Gold MR, et al. Safety and efficacy of a totally subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator. Circulation. 2013; 128: 944-953. 17. Burke MC, Gold MR, Knight BP, et al. Safety and efficacy of the totally subcutaneous implantable defibrillator: 2-year results from a pooled analysis of the IDE Study and EFFORTLESS Registry. J Am Coll Cardiol. 2015; 65: 1605 1615. 18. Olde Nordkamp R, Dabiri Abkenari L, Boersma LV, et al. The entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator: initial clinical experience in a large Dutch cohort. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1933 1939. 19. Jarman JW, Todd DM. United Kingdom national experience of entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator technology: important lessons to learn. Europace. 2013; 15: 1158 1165. 20. Köbe J, Reinke F, Meyer C, et al. Implantation and follow-up of totally subcutaneous versus conventional implantable cardioverter-defibrillators: a multicenter case-control study. Heart Rhythm. 2013; 10: 29-36. 21. Dabiri Abkenari L, Theuns DA, Valk SD, et al. Clinical experience with a novel subcutaneous implantable defibrillator system in a single center. Clin Res Cardiol. 2011; 100: 737 744. 22. Sideris S, Archontakis S, Gatzoulis KA, et al. The subcutaneous ICD as an alternative to the conventional ICD system: Initial experience in Greece and a review of the literature.hellenic J Cardiol 2017;58:4-16. 23. Aydin A, Hartel F, Schlüter M, et al. Shock efficacy of subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator for prevention of sudden cardiac death: initial multicenter experience. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 913 919. 24. de Bie MK, Thijssen J, van Rees JB, et al. Suitability for subcutaneous defibrillator implantation: results based on data from routine clinical practice. Heart. 2013; 99: 1018 1023. 25. Lambiase PD, Srinivasan NT. Early experience with the subcutaneous ICD. Curr Cardiol Rep. 2014; 16: 516. 26. Knops RE, Brouwer TF, Barr CS, et al; IDE and EFFORTLESS investigators. The learning curve associated with the introduction of the subcutaneous implantable defibrillator. Europace. 2015. [Epub ahead of print]

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Εικόνα 1 Εικόνα 2 Εικόνα 3

Εικόνα 4 Εικόνα 5

Εικόνα 6 Εικόνα 7