ΣπύροςΓ.Δευτεραίος Καρδιολόγος ΚαρδιολογικόΤμήμα,ΓΝΑ«Γ.Γεννηματάς» Κοιλιακές)έκτακτες)συστολές)σε φυσιολογική)καρδιά:)πόσο επικίνδυνες)είναι; 33ΟΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΣΥΝΕΔΡΙΟ,2012
PVCs%σε%υγιείς%ενήλικες,%ένα%όχι%και τόσο%σπάνιο%εύρημα Οιέκτακτεςκοιλιακές συστολές(pvcs) απαντώνταισυχνάστην καθ ημέρακαρδιολογική κλινικήπράξη Συνήθωςεκδηλώνονταισε ασθενείςμεδομική καρδιοπάθεια,όπως ισχαιμικήκαρδιακήνόσο, βαλβιδοπάθειες, *KostisJB,etal.Prematureventricularcomplexes intheabsenceofidentifiableheartdisease. Circulation1981;63:1351g6
Καλοήθεις,+ή+μήπως+όχι πάντα; ΕίναιγνωστόότιοιPVCsσυνδέονταιμε δυσμενήπρόγνωσησεέδαφοςδομικής καρδιοπάθειας Π.χ.είναιγνωστόότιοισυχνέςήσύμπλοκες PVCsμετάαπόΟΕΜσυνδέονταιμεαυξημένη 5ετήκαρδιαγγειακήθνησιμότητα Απότηνάλληπλευρά,στηφυσιολογική καρδιάυπάρχουναντικρουόμεναδεδομένα ΗπαραδοσιακήάποψηείναιότιοιPVCsσε άτομαχωρίςκαρδιακήνόσοείναικαλοήθεις Ωστόσο,υπάρχουνκαικάποιεςμελέτεςπου
Όταν%είναι%πολύ%συχνές Γιαπαράδειγμαέχειδειχθεί ότιοιπολύσυχνέςpvcs συσχετίζονταιμεαυξημένες διαστάσειςτηςακ Πριν%την κατάλυση 6912%μήνες μετά%την κατάλυση καιμεελαττωμένοκλάσμα εξώθησης,τοοποίομάλιστα αποκαθίσταταιμετάαπό κατάλυσητηςεστίαςτων PVCs* *TakemotoM,etal.Radiofrequencycatheterablationofprematureventricularcomplexesfromright ventricularoutflowtractimprovesleftventriculardilationandclinicalstatusinpatientswithoutstructuralheart disease.jamcollcardiol.2005apr19;45(8):1259o65
ΠαλαιότεραυπήρχαναμφιβολίεςότιοισυχνέςPVCsμπορούνναπροκαλέσουνένα είδοςταχυμυοκαρδιοπάθειας. Ταδεδομέναπουέχουνδημοσιευτεί,ιδιαίτερατηντελευταίαδεκαετίαδεν αφήνουνκαιπολλέςαμφιβολίεςότιυπάρχειπράγματιαυτήηπαθολογική οντότητα. Huizaretal.Leftventricularsystolicdysfunctioninducedbyventricular ectopy: a novel model for premature ventricular contractionzinduced cardiomyopathy.circarrhythmelectrophysiol.2011aug;4(4):543z9. Niwano S, et al. Prognostic significance of frequent premature ventricular contractions originatingfromtheventricularoutflowtractinpatientswithnormalleftventricularfunction. Heart.2009;95:1230 1237.
Όταν%είναι%πολύ%συχνές Γενικά,ότανοιPVCsυπερβαίνουντις~10.000;20.000/24ωροήτο~10;20%τωνκαρδιακών συστολώνμπορούνναπροκαλέσουνδυσλειτουργίατηςακχωρίςναυφίσταται υποκείμενηκαρδιοπάθεια Ωστόσο,δενυπάρχεισαφέςόριοπάνωαπότοοποίοπαρατηρείταιηPVC;σχετιζόμενη δυσλειτουργίατηςακ.ορισμένοιμόνοασθενείςμευψηλόφορτίοpvcsπαρουσιάζουν πτώσητουef,ενώάλλοιμεμικρότεροφορτίοπαρουσιάζουνμειωμένοefκαι συμπτώματακαρδιακήςανεπάρκειας Εκτόςαπότησυχνότητάτουςκαιάλλεςπαράμετροιφαίνεταιότιμπορείνασυνδέονταιμε τηνεκδήλωσηpvc;σχετιζόμενηςδυσλειτουργίαςτηςακ,όπωςηδιάρκειατουqrsκαιη επικαρδιακήεντόπισητηςεστίαςτωνpvcs* Επίσης,φαίνεταιότιοιPVCsαπότηδεξιάκοιλίαπροκαλούνδυσλειτουργίατηςΑKσε χαμηλότεροφορτίο(>10%),ενώοιpvcsαπότηνακοδηγούνσεμείωσητουefσε υψηλότεροφορτίο(>20%)** *YokokawaM,etal.HeartRhythm.2012 **Munozetal.JCardiovascElectrophysiol.2011
Όταν%είναι%πολύ%συχνές PVC%σχετιζόμενη μυοκαρδιοπάθεια Δυσυγχρο=νισμός Διαταραχές%της%διακίνησης%του ασβεστίου%και%άλλων%ιόντων Διαταραχές%του%αυτονόμου
Εν#αρχη#ην ημυοκαρδιοπάθεια ήοιpvcs;
Μεβάσηποιαστοιχείαμπορούμε,σεένανασθενήμεέκπτωσητουEFκαισυχνέςPVCs,ναεπιχειρήσουμενα διακρίνουμεανμιαυποκείμενηκαρδιοπάθειαπροκαλείτιςpvcsήτοαντίστροφο; PVCs μυοκαρδιοπάθεια Μυοκαρδιοπάθεια PVCs Χαρακτηριστικάασθενούς Συνοσηρότητες EF ΣυχνότηταPVCs ΜορφήPVCs ΜορφολογίαQRS ΑνταπόκρισησταAADs RFabl. Πιοηλικιωμένοιασθενείςμεγνωστή καρδι0πάθεια Υπέρταση,ΣΝ,μυοκαρδίτιδα,οικογ. ιστορικόμυοκαρδιοπάθειας Συνήθωςσοβαράεπηρεασμένο <5000/24ωρο Πολύμορφες Μηειδική ΠαράτηνκαταστολήτωνPVCs, δενπαρατηρείταιβελτίωσητης μυοκαρδιακήςλειτουργίας Απαραίτητημόνοανπυροδοτούνται συχνέςεκφορτίσειςτουicd,καμία επίδρασηστοef Συνήθωςυγιήκατάταάλλαάτομα Συνήθωςχωρίςπροηγούμενοιστορικό, ατομικόήοικογενειακό Συνήθωςμετρίωςεπηρεασμένο >10.000_20.000/24ωρο Μονόμορφες Μορφολογίαενδεικτικήπροέλευσης απότοχώροεξόδου(lbbbμεκατώτερο άξοναήrbbbμεκατώτεροάξονα) ΑνκατασταλούνοιPVCsβελτιώνεταιη μυοκαρδιακήλειτουργία ΑύξησητουEFεφόσονμειωθούν σημαντικάοιpvcs
Όταν%είναι%πολύ%συχνές Νέαγυναίκα,19ετών,με αίσθημαπαλμώνκαι δύσπνοιαστηνκόπωση: ΣτοΗΚΓσυχνέςPVCsμε μορφολογία υποδεικνύουσα προέλευσηαπότηνlv ΣτοMRI: Χωρίςευρήματααπό τηνrv,χωρίςστοιχεία λιπώδουςδιήθησης ΣτοHolter: 19.000μονόμορφες PVCs/24ωρο Στοecho: LVEF30%(συνολική υποκινησία,χωρίς τμηματικέςδιαταραχές κινητικότητας) ΣτηνΗΦΜ:ΕστίαPVCs στονlvot.έγινε κατάλυση,μεαποτέλεσμα σχεδόνπλήρηεξάλειψη τωνpvcsκαιβελτίωσητων συμπτωμάτωνκαιτουef
Έχουν&προγνωστική&αξία; Απότιςπολυάριθμεςμελέτες πουέχουνγίνειγιατην προγνωστικήσημασίατων PVCsσεάτομαμεφυσιολογική καρδιά,προκύπτειμιαμικτή εικόνα
Έχουν&προγνωστική&αξία; Σεμιαπρόσφατημετα.ανάλυση διαπιστώθηκεότι: LeeV,etal.Theprognosticsignificanceofprematureventricularcomplexesinadultswithoutclinically Σεασθενείςχωρίςεμφανήκαρδιακήνόσο, apparentheartdisease:ameta.analysisandsystematicreview.heart.2012sep;98(17):1290.8
Φυσιολογική*ή*«φυσιολογική»*καρδιά; Όμωςτοερώτημαπουτίθεταιείναι: Ήτανβέβαιοότισεαυτέςτιςμελέτεςόλοιόσοι περιελήφθησανείχαν«φυσιολογικήκαρδιά»; Ηαπάντησηείναιόχι Μάλιστα,φαίνεταιότιηχρήση υπερηχοκαρδιογραφήματοςκαι/ήδοκιμασίας φόρτισηςγιατηντεκμηρίωσητης«φυσιολογικής καρδιάς»συνδέεταιμεαπουσίασυσχέτισηςτων PVCsμετηνπρόγνωση. Δηλαδήμεαπλάλόγια:σεπληθυσμόστον *Kennedyetal.Long\termfollow\upofasymptomatichealthysubjectswithfrequentandcomplex ventricularectopy.nengjmed1985;312:193\7 **LeeV,etal.Theprognosticsignificanceofprematureventricularcomplexesinadultswithoutclinically apparentheartdisease:ameta\analysisandsystematicreview.heart.2012sep;98(17):1290\8
PVCs%στην%άσκηση: μια%διαφορετική%ιστορία PVCsστηνάσκησησεασυμπτωματικούςμεσήλικεςμε ελεύθεροιστορικό: 2,5φορέςμεγαλύτεροςκίνδυνοςθανάτουαπόκαρδιακάαίτια 23#έτη#παρακολούθησης Jouvenetal.LongPtermoutcomeinasymptomaticmenwithexercisePinducedpremature ventriculardepolarizations.nengljmed.2000sep21;343(12):826p33.
Βοηθούν'πιο'προχωρημένες'διαγνωστικές'τεχνικές, όπως'η'μαγνητική'τομογραφία; Σεπολύσυγκεκριμένεςπεριπτώσεις,όπωςπ.χ.σευποψία ARVC: 396άτομαμεφυσιολογικόLVEF,αρνητικήδοκιμασίακόπωσης, ελεύθεροκαρδ/κόhxκαι>1,000pvcsμεμορφολογίαlbbb,χωρίς άλλοδιαγνωστικόκριτήριογιαarvc 126είχανευρήματααπότηνRVστηCMR(τουλάχιστονένααπό: διαταραχέςτοιχωματικήςκινητικότητας,διάτασητηςrv,λιπώδης διήθηση) ΤαάτομαμεευρήματαστηCMRείχαν32φορέςμεγαλύτερο κίνδυνοναεμφανίσουνκαρδιακόσύμβαμασταπερίπου4έτη παρακολούθησης AquaroGDetal.Cardiacmagneticresonancepredictsoutcomeinpatients withprematureventricularcomplexesofleftbundlebranchblock morphology.jamcollcardiol.2010;56:1235x43.
Προέλευση*των*PVCs 2/3τωνιδιοπαθώνPVCs προέρχονταιαπότουςχώρους εξόδουςτωνκοιλιών,κατά πλειονότητααπότονrvot Τουπόλοιπο1/3προέρχεταιαπό άλλεςθέσεις,όπωςτοελύθερο τοίχωματηςδκήτηςακ,τα δεμάτια,τομεσοκοιλιακό διάφραγμακαιοιθηλοειδείςμύες Απόνεκροτομικέςμελέτες,έχει διαπιστωθείότιμυοκαρδιακός ιστόςεπεκτείνεταισυχνάπάνω απότηναορτικήκαιτην πνευμονικήβαλβίδα
RVOT%PVCs ΣυχνέςPVCsαπότοχώροεξόδουτηςRV ΜορφολογίαLBBBμεκατώτεροάξονα Συνήθωςνέαάτομα(20H40ετών) ΣυχνότερηεκδήλωσημεNSVTήκαιμεεμμένουσαVT,αλλάμπορείτο κύριοεύρημαναείναιμεμεμονωμένεςpvcsστοηκγ Συσχέτισημεστρες,καφεΐνη,ορμόνες,άσκηση Συνιστάται(IIa)ΗΦΕσεσυμπτωματικούςασθενείς ΔενεισάγεταιεύκολαVTμεPES Συχνάαπαιτείταιέγχυσηισοπροτερενόληςήburstpacing ΜπορείναανταποκριθούνσεφαρμακευτικήθεραπείαμεBBήCCB Εφόσοντασυμπτώματαείναιενοχλητικά,συνιστάταιθεραπευτική κατάλυσημεrf(υψηλήαποτελεσματικότητα,5%υποτροπή)
RVOT%PVCs ΣυχνέςPVCsαπότοχώροεξόδουτηςRV ΜορφολογίαLBBBμεκατώτεροάξονα Συνήθωςνέαάτομα(20H40ετών) ΣυχνότερηεκδήλωσημεNSVTήκαιμεεμμένουσαVT,αλλάμπορείτο κύριοεύρημαναείναιμεμονωμένεςpvcsστοηκγ Συσχέτισημεστρες,καφεΐνη,ορμόνες,άσκηση Δενοφείλεταισεεπανείσοδο πιθανότεροςμηχανισμόςοιdads (όψιμεςμετεκπολώσεις),λόγωυπερφόρτωσηςσεενδοκυττάριοca2+ καιcamp Συνιστάται(IIa)ΗΦΕσεσυμπτωματικούςασθενείς ΔενεισάγεταιεύκολαVTμεPES Συχνάαπαιτείταιέγχυσηισοπροτερενόληςήburstpacing ΜπορείναανταποκριθούνσεφαρμακευτικήθεραπείαμεBBήCCB Εφόσοντασυμπτώματαείναιενοχλητικά,συνιστάταιθεραπευτική κατάλυσημεrf(υψηλήαποτελεσματικότητα,5%υποτροπή)
Άλλες%ιδιοπαθείς%PVCs ΕστίεςσυχνώνPVCsμπορούνναεντοπίζονταισε πολλάάλλασημείατωνκοιλιών ΜεταξύαυτώνοLVOT,μεPVCsμεμορφολογία RBBBκαικατώτεροάξονα,καθώςκαιτοαριστερό σκέλοςτουδεματίουτουhis(μορφολογίαrbbbμε αριστερόάξονα) Σεκάθεπερίπτωση,τασύγχρονασυστήματα ενδοκαρδιακήςηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης,βοηθούνστηνεντόπισητης εστίαςκαιστηνκατάλυσήτης
Πρέπεινααπαντούμεταεξήςερωτήματαόταν προσεγγίζουμεένανυγιήενήλικαμεpvcs: Είναιπράγματισεέδαφος«φυσιολογικήςκαρδιάς»οι PVCs;
Πρέπεινααπαντούμεταεξήςερωτήματαόταν προσεγγίζουμεένανυγιήενήλικαμεpvcs: Είναιπράγματισεέδαφος«φυσιολογικήςκαρδιάς»οι PVCs; ΜήπωςυπάρχουνστοΗΚΓάλλαευρήματαενδεικτικά υποκείμενηςκαρδιοπάθειας,συμπεριλαμβανομένωντων «ηλεκτρικών»νόσων,όπωςηarvc;
Πρέπεινααπαντούμεταεξήςερωτήματαόταν προσεγγίζουμεένανυγιήενήλικαμεpvcs: Είναιπράγματισεέδαφος«φυσιολογικήςκαρδιάς»οι PVCs; ΜήπωςυπάρχουνστοΗΚΓάλλαευρήματαενδεικτικά υποκείμενηςκαρδιοπάθειας,συμπεριλαμβανομένωντων «ηλεκτρικών»νόσων,όπωςηarvc; ΕίναιτόσοσυχνέςοιPVCsώστεναπροκαλείται δυσλειτουργίατηςακ;
Πρέπεινααπαντούμεταεξήςερωτήματαόταν προσεγγίζουμεένανυγιήενήλικαμεpvcs: Είναιπράγματισεέδαφος«φυσιολογικήςκαρδιάς»οι PVCs; ΜήπωςυπάρχουνστοΗΚΓάλλαευρήματαενδεικτικά υποκείμενηςκαρδιοπάθειας,συμπεριλαμβανομένωντων «ηλεκτρικών»νόσων,όπωςηarvc; ΕίναιτόσοσυχνέςοιPVCsώστεναπροκαλείται δυσλειτουργίατηςακ; Είναιενοχλητικάτασυμπτώματασεβαθμόπουνα επηρεάζουντηνποιότηταζωήςτουασθενούς;
Διερεύνηση)και)αντιμετώπιση)ασθενών)με)PVCs)χωρίς δομική)καρδιοπάθεια Ιατρεί0)αρρυθμιών)«Γ.)Γεννηματάς»
In#a#nutshell Συμπερασματικά,φαίνεταιότιστηνκαθ ημέρακλινικήπράξητοπιο σημαντικόωςπροςτηνπροσέγγισητωνpvcsσε«φυσιολογικήκαρδιά»είναι ναείμαστεβέβαιοιότιπρόκειταιπραγματικάγιαφυσιολογικήκαρδιά,αλλιώς οιpvcsμπορείναμηνείναικαιτόσοαθώες
Σας$ευχαριστώ$για$την$προσοχή$σας